CC BY
79
Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С.
РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Гриненко Е.А.1, Кульчиков А.Е.2, Мусин Р.С.3
1ФГБУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН
2 ФГБУ НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН
3 МГМСУим. А.И. Евдокимова, Лечебный факультет, кафедра неврологии
Резюме
Выполнено обследование 339 пациентов с цефалгиями на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника. Ретроспективная группа состояла из 83 человек, проспективная - из 256. Показана важность развернутого клинико-инструментального обследования для выявления особенностей мозгового кровотока у этих пациентов, различных механизмов патогенеза цефалгий. Адекватность мозгового кровотока оценивали с помощью ультразвуковых (регистрации систолической линейной скорости кровотока в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейна) и нейрофизиологических методов обследования. Интактный кровоток выявлен у 13,9% обратившихся за медицинской помощью, у 86,1% - варианты нарушений, затрагивающие артериальное и/или венозное колено вертебро-базилярной системы.
Ключевые слова: цефалгия, нестабильность шейного отдела позвоночника, вертебро-базилярная недостаточность, паравертебральная венозная дисциркуляция.
Как пишет в своих трудах Валентин Нахманович Шток, «головная боль является единственным или ведущим признаком, по меньшей мере, 45 болезней» [9]. В настоящее время головная боль (ГБ) - не только медицинская, но и важная социальная проблема. Согласно сообщениям ученых Великобритании, сделанным еще в 70-е годы XX века, когда-либо в стране ГБ страдали около 73% мужчин и 81% женщин. По этой причине было потеряно свыше 362 000 рабочих дней (цитата по Newland C.A. et all., 1978) [9], а более 60% пациентов, находившихся на листе нетрудоспособности, составили население молодого и среднего возраста (цитата по Raskin N. H., Appenzeller O., 1980) [9]. Причины возникновения ГБ различны. Механизмы ее формирования многообразны. Не последнее место среди них занимают сосудистые расстройства в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника (ШОП) [1, 2]. Начальные признаки вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) выявляют даже у пациентов трудоспособного возраста, рентгенологические признаки остеохондроза у которых выражены не ярко или отсутствуют, а нестабильность ШОП стала нередкой в настоящее время находкой. Частота встречаемости спинальной нестабильности (М 53.2) особенно увеличилась в последние 30 лет. И хотя функциональное рентгенологическое исследование (ФРИ) ШОП часто выявляет взаимное смещения позвонков всего на 1-2 мм, цефалгический синдром, вегетативные расстройства и симптомы ВБН могут быть представлены развернутой клинической картиной. ГБ, обусловленные межсегментарной нестабильностью ШОП, могут быть приняты за ГБ напряжения (G 44.2), мигрень (G 43.0), уводя врача
EXTENDED STUDY OF PATIENTS WITH CERVICAL INSTABILITY CEPHALGIA
Grinenko E.A., Kulychikov A.E., Musin R.S.
339 patients with cervical instability cephalgia were examined. Retrospective group consisted of 83 patients, prospective group - 256 patients. We showed importance of extended examinations for cephalgia pathogenesis. We estimated cerebral circulation by ultrasound (cerebral blood flow registration) and elecrophysiological methods. We founded normal cerebral blood flow only in 13,9% cases. 86,1% patients had vertebra-basilar system arterial and/or venous disorders.
Keywords: cephalgia, cerebral instability, vertebra-basilar insufficiency, vertebral venous circulation disordes.
по ложному пути. И только тщательное и развернутое клинико-инструментальное обследование позволит правильно поставить диагноз и соответственно ему провести лечение. Лечебные мероприятия при цефалгиях на фоне нестабильности ШОП не ограничено обезболивающей терапией в силу сложности патогенеза таких ГБ, их тесной связи с сосудистыми расстройствами в артериальном и венозном колене ВББ. Стато-кинетические нарушения на фоне неадекватной функции мышечно-связочного аппарата при нестабильности ШОП является причиной затруднению венозного оттока. Компенсаторный гипертонус, необходимый для защиты шейных позвонков от избыточного скольжения, может компремировать позвоночные венозные сплетения (ПВС), вызывать повышение давления в венах с его преобладанием над интрастициаль-ным. Это способствует выходу жидкости в межклеточное пространство мозгового вещества и на фоне мнимой компенсации формирует состояние «предотечного мозга» с последующей внутричерепной гипертензией (ВЧГ). По данным ультразвуковой допплерографии (УЗД) у «беспробудно» спящих пациентов положение головы и шеи оказывает влияние не только на артериальный приток, но и на венозный отток. Нестабильность ШОП - социально значимая проблема, затрагивающая не только осевой скелет, но и мозговое кровообращение (МК). Как показывают исследования И.Д. Стулина и Е.Т. Хоревой, положение головы и длительность стереотипных поз, играют значимую роль, в т. ч. во время сна у больных с ВБН [8]. Отсутствие квалифицированной медицинской помощи способствует усугублению патологии. Сначала расстройства кровообращения в ВББ носят функциональных характер с приходящей неврологической
Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С. РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
симптоматикой. Длительная механическая компрессия ПА и ПВС приводит к морфологическим изменениям в сосудистой стенке, стойким нарушениям кровообращения с признаками хронической ВБН и угрозой острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у лиц трудоспособного возраста.
Материалы и методы
Обследовано 339 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине упорных ГБ. Из них женщин 260 (76,7%) и мужчин 79 (23,3%). Средний возраст пациентов - 36,25 ± 11,5 годам.
Исследование состояло из 2-х этапов: ретроспективного (83 пациента - 24,5%) и проспективного (256 пациентов - 75,5%) и включало ФРИ-скрининг и развернутое клинико-инструментальное обследование. Критерием включения стали жалобы на ГБ с признаками вегетативной дисфункции, симптомами ВБН, анамнестическими данными о предобморочных и обморочных состояниях и установленный факт нестабильности ШОП. В ретроспективной группе жалобы и клиническую картину оценивали по амбулаторным картам. Обследование включало осмотр невролога, офтальмолога и ФРИ. Проспективную группу составили пациенты, последовательно обращавшиеся с жалобами на ГБ. Их обследовали по расширенной программе, включавшей кроме всего прочего диагностику сосудистых расстройств с помощью ультразвуковых и электрофизиологических методов. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, предъявляемым жалобам, симптомам и данным функциональной рентгенографии ШОП (p > 0,05).
На этапе скрининга отбор обратившихся к неврологу или терапевту за медицинской помощью по причине интенсивной ГБ проводили по факту установленной нестабильности ШОП. Иные жалобы соответствовали контексту ВБН и вегетативной дисфункции. При расспросе пациенты обращали внимание на утренние отеки лица или век, не связанные с приемом жидкости на ночь, инъецированность склер, утреннюю слабость, снижение трудоспособности, которая нивелировалась ко второй половине дня и сопровождалась уменьшением или полным исчезновением пастозности лица и век. В ходе неврологического осмотра выявляли и оценивали симптомы ВБН: наличие и характер нистагма, точность выполнения координаторных проб, удержание равновесия в простой или усиленной позе Ромберга, походку. Офтальмологическое обследование включало оценку остроты зрения, полей зрения, состояния глазного дна (изменения диска зрительного нерва, особенность хода артерий и вен). Диагностику нестабильности ШОП осуществляли с помощью обзорной ФРИ, которой придают особое значение в выявлении неустойчивого смещения позвонков [3, 4, 5, 6, 7, 10]. Исследование проводили на цифровом рентгенологическом аппарате «Axiom Iconos R 200» фирмы Siemens (Германия). Метод не требовал специальной подготовки пациента и дополнительных рекомендаций. Лучевая
нагрузка соответствовала 0,384 мЗв и не превышала допустимую при медицинских исследованиях (1 мЗ в/год), помимо естественного излучения (2 мЗ в/год).
После отбора пациентов для расширенного обследования на втором этапе осуществляли диагностику недостаточности МК и косвенных признаков ВЧГ. Для оценки влияния смещения шейных позвонков на кровоток в ВББ на экстракраниальном уровне регистрировали изменения систолической линейной скорости кровотока (ЛСК сист.) в V2- и V3- сегментах ПА на аппарате «Angiodin» фирмы БИОСС (Россия) в состоянии покоя и после выполнения функциональных проб с поворотом головы. Структуру брахиоцефальных сосудов (БЦС) изучали с помощью дуплексного сканирования (ДС) на аппарате «Antaros» фирмы Siemens (Германия) с регистрацией кровотока в V2 - сегменте ПА и устанавливали вероятное вертеброгенное влияние на ПА по перепаду скоростных показателей между поперечными отростками позвонков. Кроме локации артериального кровотока в системе каротидных и ПА, осуществляли регистрацию венозного оттока в ПВС для диагностики паравертебральной венозной дисцикуляции (ВД) в проекции V2- и V3-сегментов ПА. Наличие диссонанса клинической картины и МК в ВББ, представленного нормативными показателями ЛСК сист. в ПА у пациентов с нистагмом, неустойчивостью в позе Ромберга, неуверенностью при выполнении координаторных проб, потребовало диагностики скрытых признаков недостаточности МК с помощью ЭЭГ на 16-тиканальном аппарате фирмы MBN (США). А при затрудненном венозном оттоке предположения о формировании «предотечного мозга» и ВЧГ исключали или подтверждали по косвенным признакам при ЭхоЭГ - исследовании на аппарате «Angiodin - Эхо/М» фирмы БИОСС (Россия).
Полученные результаты
Клинические признаки ВБН установлены у пациентов обеих групп: горизонтальный мелкоразмашистый одно- или двусторонний нистагм, неудовлетворительное выполнение пальце - носовой пробы с промахиванием с одной или обеих сторон, неустойчивость с отклонением корпуса вправо и/или влево не только в сенсибилизированной, но и в простой пробе Ромберга. Нистагм был отмечен у большинства пациентов, как в период обострения, так и после купирования болевого синдрома. Степень выраженности иных клинических проявлений (неуверенность при выполнении координаторных проб, неустойчивость положения тела в позах Ромберга, шаткость походки) варьировала в зависимости от сроков осмотра: в момент болевого приступа, его стихания, на фоне субъективного удовлетворительного состояния. В ряде случаев обращала на себя внимание одутловатость лица и пастозность век.
Офтальмологическое обследование у большинства пациентов показало признаки ангиопатии сетчатки: ан-гиоспазм артериол, их извитости (во всех клинических
Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С.
РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
наблюдениях), расширение, извитость, напряженность / атония венул, что коррелировало с данными ДС и УЗДГ о паравертебральной ВД. Признаки застойного диска зрительного нерва не было выявлено ни в одном клиническом наблюдении.
В ретроспективной группе пациентов ФРИ в позе сгибания выявило нестабильность ШОП в 29 наблюдениях (34,9%): антелистезы у 17 пациентов, ретролистезы - у 12. При разгибании межсегментарная нестабильность установлена в 32 случаях (38,6%): ретролистезы - в 31 наблюдении, антелистезы - только в 1ом. Нестабильность ШОП при сгибании и разгибании - у 22 пациентов (26,5%). В 11 случаях она представлена комбинацией ан-телистезов и ретролистезов, в 10 - только ретролистезами и в 1 - антелистезами. Степень смещения и количество смещенных позвонков показаны в таблицах (табл. 1, 2).
Учитывая схему обследования (рис. 1), для лечения были традиционно рекомендованы обезболивающие препараты, в ряде наблюдений - вазоактивные без уточнения причину болевого синдрома и не дифференцируя степень участия венозных или артериальных расстройств в дисфункции МК у этих пациентов.
Результаты ФРИ - скрининга ретроспективной группы пациентов и клинические признаки ВБН потребовали расширения диагностики причин возникновения цефал-гий для повышения качества лечебных мероприятий. В проспективной группе в ходе ФРИ смещение позвонков только при сгибании выявлено у 75 пациентов (29,3%), а при разгибании - у 95 (37,1%). Признаки нестабильности ШОП в положении флексии и в положении экстензии диагностированы в 86 наблюдениях (33,6%). Сравнительный анализ показал равную встречаемость нестабильных ретролистезов - 79 (30,9%) и антелистезов - 81 (31,6%) в положении сгибания. При разгибании значительно чаще встречались нестабильные ретролистезы - у 177 человек (69,1%), а нестабильные антелистезы - только у 5 пациентов (1,9%). Амплитуда смещения позвонков и частота вовлеченности нескольких позвонков показано в таблицах (табл. 3, 4).
Исследование кровотока на экстракраниальном уровне показало соответствие норме скоростных показателей в каротидном бассейне. Независимо от направления
Головная боль
Неврологический осмотр (цефалгический синдром,признаки ВБН)
Офтальмологический осмотр (признаки ангиопатии)
ФРИ
Рис. 1.
Табл. 1. Степень смещения шейных позвонков в позах максимального сгибания и разгибания (ретроспективная группа пациентов, N = 83)
Поза ФРИ Сгибание значения(мм) Разгибание значения (мм)
Позвонки Средние Средние
С2 2,2 ± 0,6 1-3 2,3 ± 0,7 1-4
С3 2,3 ± 0,7 1-3 2,4 ± 0,6 2-4
С4 2,3 ± 0,6 1-3 2,5 ± 0,6 1-3
С5 2,7 ± 0,6 2-4 2,3 ± 0,6 1-3
С6 2,8 ± 0,4 2 2,0 ± 0 2
Табл. 2. Число смещенных позвонков при выполнении ФРИ (ретроспективная группа пациентов, N = 83)
Поза ФРИ Сгибание Разгибание
Число позвонков Число пациентов % Число пациентов %
N1 14 16,9 18 21,7
N2 22 26,5 18 21,7
N3 14 16,9 12 14,5,1
N4 1 1,2 6 7,2
N5 1 1,2 0 0
Примечание: * - общее число пациентов в таблице, у которых выявлено смещение позвонков, не соответствует общему числу пациентов, участвующих в исследовании, т.к. у ряда пациентов смещение позвонков диагностировано и в позе сгибания и в позе разгибания.
Табл. 3. Степень смещения шейных позвонков в позах максимального сгибания и разгибания (проспективная группа пациентов, N = 256)
Поза ФРИ Сгибание значения в мм Разгибание значения в мм
Позвонки Средние Средние
С2 2,3 ± 0,6 1-4 2,2 ± 0,6 1-5
С3 2,5 ± 0,7 1-5 2,4 ± 0,6 1-4
С4 2,5 ± 0,6 1-4 2,4 ± 0,7 1-4
С5 2,5 ± 0,6 1-3 2,5 ± 0,6 1-4
С6 2,75 ± 0,45 2-3 2,25 ± 0,9 1-3
Табл. 4. Число смещенных позвонков при выполнении ФРИ (проспективная группа пациентов, N = 256)
Поза ФРИ Сгибание Разгибание
Число позвонков Число пациентов % Число пациентов %
N1 49 19,1 55 21,5
N2 54 21,1 59 23
N3 39 15,2 54 21,1
N4 12 4,7 14 5,5
N5 1 0,4 1 0,4
Примечание: * - общее число пациентов в таблице, у которых выявлено смещение позвонков, не соответствует общему числу пациентов, участвующих в исследовании, т.к. у ряда пациентов смещение позвонков диагностировано и в позе сгибания и в позе разгибания.
и степени смещения шейный позвонков, 36 пациентов (13,9%) не имели симптомов ВБН на фоне интактного кровотока в ПА. У остальных (86,1%) ЛСК сист. в обеих ПА в среднем была ниже нормы (табл. 5) и коррелировала с клиническими признаками ВБН.
Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С. РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Табл. 5. Скоростные показатели и индексы кровотока экстракраниальных сосудов (проспективная группа пациентов, N = 256)
Сосуды ЛСК сист. d (см/сек) ПИ d ЛСК сист. s (см/сек.) ПИ s
ОСА 85,1 ± 19,9 0,7 ± 0,06 84,9 ± 19,8 0,7 ± 0,06
НСА 72,9 ± 13,7 0,56 ± 0,06 73,4 ± 14,7 0,55 ± 0,05
ВСА 79,9 ± 17,4 0,76 ± 0,07 80,3 ± 17,8 0,76 ± 0,07
ПА 37,6 ± 7,9 0,54 ± 0,06 38,2 ± 7,1 0,55 ± 0,07
На фоне снижения ЛСК сист. в обеих ПА в целом в группе у 89 пациентов (34,7%) отметили вертеброгенное влияние на экстракраниальную часть ПА при поворотах головы, у 66 (25,8%) - зарегистрирована асимметрия кровотока независимо от диаметра ПА, хотя не у всех пациентов имела место непрямолинейность хода V2-сегмента. У большинства асимметрия ЛСК сист. установлена при практически равных диаметрах правой и левой ПА и при их прямолинейном ходе в канале поперечных отростков шейных позвонков. В 5 наблюдениях (1,95%) выявлено увеличение ЛСК сист. >50 см/сек по типу спазма ПА, а в 17 (6,6%) - снижение ЛСК сист. <30 см/сек. В ряде наблюдений при сопоставлении клинической картины и ЛСК сист. в ПА, мы отметили диссонанс. У 13,6% пациентов были зарегистрированы нормативные показатели кровотока и в каротидном бассейне и в ВББ. При этом в клинической картине присутствовали симптомы ВБН. Особенностью кровотока стала выявленная ВД. Дополнительно проведенная ЭЭГ диагностировала скрытые признаки недостаточности МК, подтверждающие клинические данные. У 101 пациента (39,5%) кроме снижения ЛСК сист. в ПА были установлены особенности венозного оттока в виде паравертебральной ВД. Полученные результаты коррелировали с данными офтальмологического обследования, которое показало изменения вен глазного дна. Регистрация электропотенциалов головного мозга выявила электрофизиологические (косвенные) признаки недостаточности МК. При анализе причин недостаточности МК мы установили, что у 13,6% пациентов ЛСК сист. в обоих бассейнах соответствовала нормативным показателям, хотя эти пациенты страдали ВД. У 39,5% пациентов были отмечены не только особенности артериального притока в виде его снижения в ПА, но и затруднения венозного оттока в ПВС. На ЭЭГ у всех этих пациентов удалось зарегистрировать косвенные признаки недостаточности МК. У 33% пациентов нами было установлено снижение ЛСК сист. в ПА и по данным ЭЭГ априори ожидалось выявить косвенные признаки недостаточности МК. Как известно, вне острой ситуации кровоток каротидного бассейна не смешивается с кровотоком ВББ и снижение ЛСК сист. в ПА заведомо должно привести к появлению симптомов ВБН. Но по данным ЭЭГ было установлено правильное распределение зональных различий, соответствие нормативным данным альфа-ритма, его депрессия при открывании глаз. Таким образом, даже сниженные скоростные показатели кровотока в ПА могут быть расценены как нормативные в отдельных клинических случаях,
Обращение пациента в амбулаторное медицинское учреждение
Жалобы (головные боли) Анамнез
Неврологический осмотр
Нет клинических признаков НМК Клинические признаки НМК
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника
Отсутствие признаков нестабильности ШОП
Пациентам проводят диагностические и лечебные мероприятия по общей схеме
Признаки
нестабильности ШОП
I
Оценка МК на экстракраниальном уровне с помощью УЗДГ БЦА, ДС БЦА
Нет УЗ-признаков НМК
УЗ-признаки недостаточности артериального притока
УЗ-признаков паравертебральной ВД
Применение вазоактивных препаратов
ЭЭГ-исследование
Нет ЭЭГ-признаков НМК
Наблюдение
ЭЭГ-признаки НМК
Нет косвенных ЭхоЭГ-признаков ВЧГ
А
ЭхоЭГ
Косвенные ЭхоЭГ-признаки ВЧГ
Неинвазивная оценка ВЧД с позиционными пробами (УЗИ ЛСК сист. в прямом синусе)
-Щг
Отсутствие явных признаков ВЧГ Признаки ВЧГ
1. Применение венотоников МРТ исследование головного
2. Применение вазоактивных мозга и ШОП
препаратов (в т.ч. в сосудистом режиме)
Без объемной патологии мозга
1. Одновременное применение диуретиков и венотоников
2. Применение вазоактивных препаратов
Рис. 2. Алгоритм расширенного клинико-инструментального обследования пациентов с нестабильностью ШОП
Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С.
РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
если отсутствуют симптомы ВБН и по данным ЭЭГ не регистрируют косвенные признаки недостаточности МК. Надо отметить, что эти пациенты не имели ультразвуковых признаков паравертеабльной ВД. Из чего мы сделали предположение о значимой роли нарушения венозного оттока из полости черепа в формировании клинических признаков ВБН. Установленные клинические признаки ВД, данные УЗД, подтверждающие затруднение венозного оттока из полости черепа, косвенные ЭЭГ - признаки недостаточности МК потребовали дополнительно проведения ЭхоЭГ, которая позволила установить косвенные признаки «предотечного мозга» и доброкачественной ВЧГ. Подобные изменения были диагностированы у 53,1% пациентов с паравертебральной ВД в виде большого количества дополнительных Эхо-сигналов и в ряде случаев - расширения 3 желудочка.
Заключение
Нестабильность ШОП - частая экстравазальная причина нарушения кровотока в ВББ, затрагивающая и артериальное, и венозное звено ВББ. Диссонанс между артериальным притоком и венозным оттоком способствует развитию венозного застоя и формированию доброкачественной ВЧГ. Поэтому обследование пациентов с нестабильностью ШОП и клиническими признаками ВД требует проведения ЭхоЭГ. Отсутствие ультразвуковых признаков снижения ЛСК сист. в ПА не исключает ВБН у пациентов с нестабильностью ШОП. Тогда как скрытые признаки недостаточности МК для данного индивидуального случая можно диагностировать с помощью ЭЭГ-ис-следования. Комплексный клинико-инструментальный подход позволит установить патогенез цефалгий, их связь с сосудистыми нарушениями и подойти к вопросу лечения с учетом механизма формирования этих расстройств.
Литература
1. Верещагин Н.В. Роль поражения экстракраниального отдела позвоночных артерий в нарушении мозгового кровообращения // Журнал Невропатологии и психиатрии. - 1962. - № 11. - С. 1654-1660.
2. Мицкевич В.А. Патология шейного отдела позвоночника. Нестабильность шейного отдела позвоночника // Consilium Medicum. - 2004. - Т.6. - №8. (http:// old.consilium-medicum.com/media/consilium/04_08/578.shtml).
3. Павелеску Г.В. Диагностика и принципы консервативного лечения дегенеративной нестабильности при поясничном остеохондрозе: Дисс. .. .канд. мед. наук. - Харьков, 1989. - 262 с.
4. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика смещения поясничных позвонков / Тагер И.Л., Mазо И.С. - M.: Mедицина, 1979. - 160 с.
5. Тиссен Т.П. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение артерио - венозных аневризм спинного мозга: дисс. ... д-р. мед. наук. / НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко АMН .- 1992. - 307 с.
6. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: дисс.....д-р.
мед. наук. - Харьков, 1977. - 472 с.
7. Хвисюк Н.И. Нестабильность позвоночника / Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Mаковоз E.M. - Ортопедическая травматология. - 1984. - №3. - С.1-7.
8. Хорева Т.А. Влияние привычного положения головы во время сна на показатели церебральной гемодинамики у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью: Дисс.. канд. мед. наук. / MrMCy. - 2006. - 123 с.
9. Шток В.Н. Головная боль.- M.: Mедицинское информационное агентство, 2007427 с.
10. Hirsch Р. Instabiliten in lumbar disc degeneration. En anatomic studie // Nord. Med. - 1948. -V.38, №26. - P.1252-1254.
Выводы
1. Проведенное исследование показало важность расширенного диагностического поиска у пациентов с цефалгиями на фоне нестабильности ШОП для выяснения ведущей причины головной боли. Свыше 80% пациентов с цефалгиями при нестабильности ШОП имеют клинико-инструментальные признаки недостаточности МК в ВББ. Основными причинами недостаточности МК при нестабильности ШОП является снижение артериального притока в системе ВББ и/или затруднение венозного оттока по ПВС (53,1%).
2.
3.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Гриненко Е.А.
тел.:+7 (916) 848-00-18
e-mail: [email protected]
