Научная статья на тему 'Рассеянный склероз. Современное представление'

Рассеянный склероз. Современное представление Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1501
289
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Т. В. Байдина,, Н. В. Сурсякова

Рассеянный склероз хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы вследствие поражения миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга, с вариабельностью неврологических симптомов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Т. В. Байдина,, Н. В. Сурсякова

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Рассеянный склероз. Современное представление»

КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ

№ 7 (157) сентябрь, 2017

PfMEOLIUM

привслжье

Т.В. БАЙДИНА, Н.В. СУРСЯКОВА, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Рассеянный склероз. Современное представление

Рассеянный склероз - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы вследствие поражения миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга, с вариабельностью неврологических симптомов.

вает дифференцировку Т-лимфоцитов в

Количество пациентов с рассеянным склерозом неуклонно растет. Распространенность рассеянного склероза в Российской Федерации составляет около 40-60 случаев на 100 000 населения. Возрастает соотношение частоты заболеваний у женщин и мужчин (2,3 к 1), доля раннего рассеянного склероза с дебютом до 15 лет (10%).

Выделяют следующие формы рассеянного склероза:

1. Церебральную, когда очаги находятся только в головном мозге.

2. Спинальную, если очаги наблюдаются только в спинном мозге.

3. Цереброспинальную, наиболее часто встречающуюся, когда очаги деми-елинизации распространяются на всю центральную нервную систему.

Течение рассеянного склероза может изменяться с прогрессированием заболевания.

1. Рецидивирующе-ремиттирующий тип течения характеризуется наличием стадии ремиссии и экзацербации (обострения). В начале заболевания у пациентов наблюдается именно такой тип течения, но позднее он переходит в следующий вариант.

2. Вторично-прогрессирующий тип, при котором состояние пациентов постепенно ухудшается, исчезает стадия ремиссии.

3. Первично-прогрессирующий тип рассеянного склероза, когда прогрессия симптомов возникает сразу же после их дебюта, ремиссии отсутствуют. Подобный вариант болезни, по-видимому, можно считать самостоятельным заболеванием.

Патогенез рассеянного склероза. В основе патогенеза рассеянного склероза, как любого аутоиммунного заболевания, лежит расстройство аутотолерантности иммунной системы.

Первым этапом патогенеза является презентация клетками аутоантигенов миелина наивным Т-хелперам, что вызы-

провоспалительные аутоиммунные субпопуляции. Зрелые Т-лимфоциты, компетентные против белков миелина, вызывают увеличение проницаемости гемато-энцефалического барьера, а вырабатывая цитокины привлекают в очаги воспаления другие провоспалительные клетки: макрофаги, Т-киллеры, В-клетки, вызывают их дифференцировку. Особую роль в поддержании воспаления играют интерферон у фактор некроза опухоли а (ФНО-а) и интерлейкин 6. Интерферон у активирует макрофаги и клетки, пре-зентирующие аутоантигены. ФНО-а увеличивает образование макрофагами свободных радикалов, поражающих миели-новую оболочку, а также приводит к усилению катаболических процессов в клетках. Интерлейкин 6 стимулирует пролиферацию В- и Т-лимфоцитов. В совокупности эти клетки и цитокины приводят к разрушению миелиновой оболочки, вызывая процесс демиелинизации. Патоморфологический очаг рассеянного склероза называется «бляшка». Импульс через нервные волокна с бляшками движется медленнее и теряет способность к сальтаторной передаче. Бляшки рассеянны по белому веществу всей нервной системы, что приводит к нарушению в нескольких функциональных системах. Помимо демиелинизации в нервной системе происходит и процесс ремиели-низации, в результате чего скорость проведения импульса по волокнам может восстанавливаться, что приводит к купированию симптомов и обусловливает волнообразное течение заболевания на ранних его этапах. Основную роль в ремиелинизации играют Т-регуляторные клетки, которые подавляют воспалительную реакцию, продуцируют интерлей-кин 10 и трансформирующий ростовой фактор в (ТРФ-в). Эти субстанции приводят к подавлению воспаления и восстановлению олигодендроцитами миелина.

проф. Т.В. Байдина

Кроме воспалительных процессов в центральной нервной системе с прогрессией заболевания возникают нейродегене-ративные изменения. Атрофии подвергаются не только волокна с пораженной миелиновой оболочкой, но и серое вещество мозга. Эти атрофические процессы лежат в основе клинических проявлений заболевания на поздних его стадиях.

Клиническая картина. Клиническая картина рассеянного склероза соответствует принципу «рассеянности» и «множественности». Поражаются сразу несколько проводящих путей нервной системы. Наиболее часто у пациентов возникают симптомы, связанные с нарушением проведения по наиболее миели-низированным волокнам. Это поражение черепных нервов, особенно зрительного, пирамидных путей, системы чувствительности и мозжечка, проводников, обеспечивающих функцию тазовых органов. Нередко возникает нарушение когнитивных и психических функций.

В дебюте заболевания у пациента может наблюдаться поражение только одной функциональной системы. Такое явление называется клинически изолированный синдром (КИС).

Для оценки клинического состояния пациентов с рассеянным склерозом используются специальные шкалы, разработанные J.F. Kurtzke - Function Systems Score (FSS) и Expanded Disability Status Scale (EDSS). FSS используется для оценки функций нервной системы и включает

_привслжье

№ 7 (157) сентябрь, 2017

КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ

в себя оценку зрительного нерва, черепных нервов, пирамидной системы, мозжечка, чувствительности, функций тазовых органов, когнитивных и психических нарушений. EDSS - более расширенный вариант, включающий, помимо FSS, еще и оценку возможностей передвижения пациента. EDSS широко используется для оценки инвалидизации пациента, динамики заболевания, эффективности терапии.

Диагностика рассеянного склероза. В диагностике рассеянного склероза могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы.

Среди лабораторных методов используется определение олигоклональных антител к миелину в цереброспинальной жидкости. В качестве инструментальных методов обследования применяются МРТ и исследование вызванных потенциалов.

В настоящее время для установления диагноза рассеянного склероза используются критерии, рекомендованные европейской коллаборативной исследовательской сетью по изучению магнитно-резонансной томографии при рассеянном склерозе (MAGNIMS). Согласно этим критериям, диагноз рассеянного склероза должен основываться на доказательстве диссеминации патологических изменений в пространстве и времени. Для выполнения критерия диссеминации в пространстве требуется соблюдение хотя бы двух из следующих условий: ♦ Три или более пери-вентрикулярных очага. ♦ Один или более инфратенториальный очаг.

♦ Один или более очаг с локализацией в спинном мозге. ♦ Один или более очаг с поражением зрительного нерва.

♦ Один или более кортикальный или юкстакортикальный очаг.

Диссеминация во времени подтверждается появлением новых Т2-очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, а также одновременным выявлением накапливающих и ненакапливающих парамагнитный контраст очагов на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

Иногда у клинически здоровых пациентов наблюдается наличие характерных очагов на томограммах мозга. В таком случае говорят о радиологически изолированном синдроме (РИС). Существуют и другие состояния, которые по клинической и радиологической картине схожи с рассеянным склерозом. Поэтому диагностика с помощью метода МРТ требует проведения тщательного дифференциального диагноза.

Лечение рассеянного склероза включает в себя 3 основных направления.

♦ Прежде всего, это использование специфических препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Они используются для предотвращения обострений и прогрессии заболевания. Именно благодаря изобретению первого ПИТРС - интерферона в, появилась возможность не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и значительно улучшить их качество жизни. ПИТРС применяются только после установления диагноза рассеянного склероза, так как все они относятся к иммунномодуляторам. Выделяют 2 линии ПИТРС. К первой линии относятся препараты группы интерферона в и глатирамера ацетат. Интерферон в является антагонистом провоспалительных цитокинов, а главное - интерферона у Глатирамера ацетат сходен по своему строению с основным белком миелина, оказывает терапевтический эффект, притягивая на себя иммунный ответ. Препараты первой линии используются в дебюте заболевания, они наиболее безопасны и хорошо переносятся пациентами. Препаратами второй линии являются митоксантрон, финголимод и натализу-маб. Митоксантрон относится к цито-статикам, подавляет пролиферацию T-и B-лимфоцитов, секрецию интерферона у и ФНО-а. Финголимод обладает способностью удерживать иммунные клетки в лимфатических узлах, не давая им оказывать свое влияние на периферии, в том числе и в нервной системе. Натализумаб - это моноклональное антитело, которое подавляет адгезию Т-клеток к гематоэн-цефалическому барьеру и, следовательно, препятствует их проникновению в нервную ткань. Эти препараты использу-

ются при неэффективности препаратов первой линии, так как, несмотря на высокую эффективность, они обладают большим количеством побочных эффектов. Спектр ПИТРС постоянно расширяется, что позволяет выбирать более подходящую тактику лечения для каждого пациента. В Российской Федерации в скором времени могут быть разрешены и внедрены в практику такие препараты, как диметил фумарат, алемтузумаб, пегили-рованные интерфероны, даклизумаб, офатумумаб, окрелизумаб.

♦ Вторым направлением в лечении рассеянного склероза является купирование обострения. Для этих целей используют глюкокортикоидные гормоны в высоких дозах или плазмаферез. Глюкокортикоидные гормоны оказывают комплексное противовоспалительное действие: снижают дифференцировку лимфоцитов, активность макрофагов и, главное, восстанавливают непроницаемость гематоэнцефалического барьера. Плазмаферез помогает выведению вместе с плазмой провоспалительных субстанций.

♦ Важный аспект лечения рассеянного склероза - это симптоматическое лечение, направленное на коррекцию симптомов, оказывающих существенное негативное влияние на повседневную жизнь больного или могущих принести вред здоровью больного в будущем. Наиболее часто требуют коррекции нарушение двигательных функций, поверхностной и глубокой чувствительности, функций тазовых органов, высших психических функций, болевые ощущения, пароксизмальные состояния, головокружения, расстройства эмоционально-волевой сферы, артрозы, контрактуры и вегетативно-трофические нарушения. Симптоматическое лечение включает не только медикаментозные, но и немедикаментозные методы: лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, психотерапию.

Таким образом, изучение и лечение рассеянного склероза - это междисциплинарная деятельность, требующая участия не только невролога, но и иммунолога, терапевта, психиатра или психолога, реабилитолога.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.