CC BY
29
УДК 616.379-008.64:612.17
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21 -7-15-19
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Есина М.В., Ямашкина Е.И., Прекина В.И., Ефремова О.Н., Ивлиева Е.Н., Зорькин М.В.
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет
им. Н.П. Огарёва», Саранск, Россия
THE PREVALENCE OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN PATIENTS WITH IMPAIRED CARBOHYDRATE METABOLISM
Esina M.V., Yamashkinа Е.I., Prekina V.I., Efremova O.N., Ivlieva E.N., Zorkin M.V.
National Research Mordovia State University, Saransk, Russia
Аннотация. Целью исследования явилась оценка распространённости различных форм неалкогольной жировой болезни печени среди пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями, имеющих нарушение углеводного обмена. В настоящее время очевидна тесная взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Неалкогольная жировая болезнь печени является предиктором сердечно-сосудистых событий. Результаты: Выявляемость неалкогольной жировой болезни печени среди пациентов отделения нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «РКБ №4» составила 29%, распространенность нарушений углеводного обмена - 32%. Среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа неалкогольная жировая болезнь печени встречалась у 44% (из них у 61% была представлена стеатозом, у 39% -стеатогепати-том), у пациентов с нарушенной гликемией натощак неалкогольная жировая болезнь печени выявлялась у 31% (в 57% случаев - стеа-тоз, в 43% - стеатогепатит), при нарушенной толерантности к глюкозе неалкогольная жировая болезнь печени встречалась у 29% (в 67% - стеатоз, в 33% - стеатогепатит). В последние годы наблюдается рост заболеваемости неалкогольной жировой болезнью печени при различных нарушениях углеводного обмена, поэтому актуальным является поиск причинно-следственных связей данных комор-бидных заболеваний, новых направлений их диагностики и методов лечения.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, гепатит, стеатогепатоз,
Annotation. The aim of the study was to assess the prevalence of various forms of non-alcoholic fatty liver disease among patients with cardiovascular diseases who have impaired carbohydrate metabolism. At present, the close connection between non-alcoholic fatty liver disease and a high risk of cardiovascular diseases and their complications is obvious. Non-alcoholic fatty liver disease is a predictor of cardiovascular events. Results: The detectability of non-alcoholic fatty liver disease among patients of the rhythm and conduction department of the health care center of the Republic of Belarus was 29%, the prevalence of carbohydrate metabolism disorders was 32%. Among patients with type 2 diabetes, nonalcoholic fatty liver disease occurred in 44% (of which 61% was represented by steatosis, 39% was steatohepatitis), in patients with impaired blood glucose, fasting nonalcoholic fatty liver disease was detected in 31% (in 57% cases - stea-tosis, in 43% - steatohepatitis), with impaired glucose tolerance non-alcoholic fatty liver disease occurred in 29% (in 67% - steatosis, in 33% - ste-atohepatitis). In recent years, there has been an increase in the incidence of non-alcoholic fatty liver disease in various disorders of carbohydrate metabolism, therefore, it is important to search for causal relationships of these comorbid diseases, new directions for their diagnosis and treatment methods.
Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, hepatitis, steatohepatosis, diabetes mellitus, hyper-glycemia, carbohydrate metabolism._
сахарный диабет, гипергликемия, углеводный обмен.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Sanyal AJ. NASH: A global health problem. Hepatol Res. 2011;41(7):670-674. doi: 10.1111/j.1872-034X.2011.00824.
[2] Chalasani N, Younossi Y, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterol-ogy, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-2023. doi: 10.1002/hep.25762.
[3] Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования наблюдения DIREGL 01903) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2014. Т. 24. №4. С. 32-38.
[4] Pagadala MR, McCullough AJ. The relevance of liver histology to predicting clinically meaningful outcomes in nonalcoholic steatohepati-tis. Clin Liver Dis. 2012;16(3):487-504. doi: 10.1016/j.cld.2012.05.006.
[5] Rinella M. E. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review // JAMA. - 2015. Vol. 313 (22). P. 2263-2273.
[6] Ekstedt M, Franzen LE, Mathiesen UL et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. // Hepatology. 2006. - 44: 865-873.
[7] Sinner M.F., Wang N. et al. Relation of circulating liver transaminase concentrations to risk of newonset atrial fibrillation // Am J Cardiol. 2013. Vol. 111. P. 219-224.
[8] Мосина Л.М., Столярова В.В., Есина М.В., Чегодаева Л.В., Гераськин А.Е., Титойкина Ю.В. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов неалкогольной жировой болезнью печени //Медицинский алфавит. №22/2018. Том №2. Практическая гастроэнтерология. С. 33-36.
[9] Lonardo A, Ballestri S, Marchesini G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: A precursor of the metabolic syndrome. Dig Liver Dis. 2015;47(3):181-190. doi: 10.1016/j.dld.2014.09.020.
[10] Haas J.T., Francque S., Staels B. Pathophysiology and Mechanisms of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Annu. Rev. Phisiol. 2016. Vol. 78. P. 181-205.
[11] Мишина Е.Е., Майоров А.Ю., Богомолов П.О., Мациевич М.В., Кокина К.Ю.,
REFERENCES
[1] Sanyal AJ. NASH: A global health problem. Hepatol Res. 2011;41(7):670-674. doi: 10.1111/j.1872-034X.2011.00824.
[2] Chalasani N, Younossi Y, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastro-enterology, and the American Gastroentero-logical Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-2023. doi: 10.1002/hep.25762.
[3] Drapkina OM, Ivashkin V.T. Epidemiological features of non-alcoholic fatty liver disease in Russia (results of the open multicenter prospective study of observation DIREGL 01903) // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2014. T. 24. №4. P. 32-38.
[4] Pagadala MR, McCullough AJ. The relevance of liver histology to predicting clinically meaningful outcomes in nonalcoholic steato-hepatitis. Clin Liver Dis. 2012;16(3):487-504. doi: 10.1016/j.cld.2012.05.006.
[5] Rinella M. E. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review // JAMA. 2015. Vol. 313 (22). P. 2263-2273.
[6] Ekstedt M, Franzen LE, Mathiesen UL et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. // Hepatology. 2006.- 44:865-873.
[7] Sinner M.F., Wang N. et al. Relation of circulating liver transaminase concentrations to risk of newonset atrial fibrillation // Am J Cardiol. 2013. Vol. 111. P. 219-224.
[8] Mosina L.M., Stolyarova V.V., Esina M.V., Chegodaeva L.V., Geraskin A.E., Titoykina Yu.V. Analysis of heart rate variability in patients with non-alcoholic fatty liver disease // Medical Alphabet. - №22 / 2018. -Tom number 2. Practical gastroenterology. - p. 33-36.
[9] Lonardo A, Ballestri S, Marchesini G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: A precursor of the metabolic syndrome. Dig Liver Dis. 2015;47(3):181-190. doi: 10.1016/j.dld.2014.09.020.
[10] Haas J.T., Francque S., Staels B. Pathophysiology and Mechanisms of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Annu. Rev. Phisiol. 2016. Vol. 78. P. 181-205.
[11] Mishina E.E., Mayorov A.Yu., Bogomolov P.O., Macievich M.V., Kokina K.Yu., Bo-golyubova A.V. Non-alcoholic fatty liver
Боголюбова А.В. Неалкогольная жировая disease: a cause or consequence of insulin
болезнь печени: причина или следствие ин- resistance? //Diabetes. 2017; 20 (5): 335-
сулинорезистентности? //Сахарный диа- 342.
бет. 2017;20(5):335-342.__
Введение. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным хроническим заболеванием печени и приняла масштаб эпидемии, так же как ожирение и сахарный диабет (СД) 2 типа [1].
Распространенность НАЖБП широко варьирует в зависимости от изучаемой популяции и от используемого метода диагностики. Распространенность гистологически подтвержденной НАЖБП составляет от 20 до 51%, однако, по данным ультразвукового метода исследования, НАЖБП встречается реже, от 17 до 46% [2]. Спектр изменений печеночной ткани при НАЖБП варьирует от доброкачественного стеатоза гепатоцитов до неалкогольного стеатоге-патита, фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
По данным рекомендаций Американской Ассоциации изучения заболеваний печени 2012 г., распространенность НАЖБП в мире составляет от 6,3 до 33%, неалкогольного стеа-тогепатита - от 3 до 5%, а частота цирроза на фоне НАЖБП неизвестна в общей популяции [2].
В 2007 г. в Российской Федерации (РФ) проведено открытое многоцентровое проспективное исследование DIREGL 01903 [3], согласно которому, распространенность НАЖБП среди взрослого населения составила 27% (80,3% случаев приходилось на стеатоз печени, 16,8% - на стеатогепатит и 2,9% - на цирроз печени).
Печеночный стеатоз связан с кардиоваскулярными заболеваниями и изменениями, включая увеличение толщины комплекса интима-медиа, нарушенную вазодилатацию, увеличение жесткости артериальной стенки, увеличение кальцификации коронарных артерий. Наиболее частыми причинами смерти на фоне НАЖБП являются сердечно - сосудистые заболевания (смертность от 13 до 30%), онкологические заболевания (смертность от 6 до 28%) и смерть, связанная с заболеваниями печени (заболеваемость от 2,8 до 19%) [4].
Установлено, что у пациентов с НАЖБП распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистая смертность выше, чем у больных, не имеющих НАЖБП [5]. Наличие НАЖБП коррелирует с риском развития хронической сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка и аритмических осложнений [6]. М. Ekstedt и со-авт. (2006) установили, что 14-летний риск смерти от ССЗ при НАЖБП был выше в 2 раза, чем в общей популяции, а наличие фиброза печени коррелирует с кардиоваскулярным риском, и смертностью как общей, так и сердечно - сосудистой.
По результатам исследования Sinner M.F. et al. [7] было показано, что повышение активности печеночных ферментов - аспарагиновой и аланиновой трансаминаз у пациентов с НАЖБП явилось независимым фактором риска формирования пароксизмов фибрилляции предсердий.
По данным исследования [8] у пациентов с НАЖБП и СД 2 типа наблюдается снижение общей вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует об увеличении у них риска внезапной сердечной смерти, может являться предиктором развития и прогрессирования сердечно - сосудистых заболеваний.
Причинно-следственная связь НАЖБП и СД 2-го типа давно является предметом многочисленного обсуждения среди эндокринологов и гастроэнтерологов. Связующим патогенетическим звеном данных заболеваний является инсулинорезистентность.
В настоящее время появились убедительные доказательства того, что часто НАЖБП предшествует развитию СД 2 типа. НАЖБП можно рассматривать как ранний предиктор и решающий фактор в развитии диабета и других клинических проявлений метаболического синдрома [9].
Абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность приводят к избыточному отложению триглицеридов в гепатоцитах. Наблюдается низкая чувствительность жировой висцеральной ткани к антилиполитическому действию инсулина и высокая - к действию липолити-ческому катехоламинов [10].
Присутствие НАЖБП ухудшает контроль метаболических показателей у пациентов с СД, а наличие СД при НАЖБП увеличивает риск развития более тяжелого поражения печени.
Наличие НАЖБП позволяет клиницисту заподозрить различные нарушения углеводного обмена, при которых развиваются специфические метаболические изменения и макро - и микрососудистые осложнения [11].
Цель работы: Изучить распространённость различных форм неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с нарушением углеводного обмена, находившихся на стационарном лечении в отделении нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «РКБ №4» г. Саранска.
Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализировано 590 историй болезни пациентов отделения нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «РКБ №4», г. Саранска.
У всех больных были оценены атропометрические данные: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ); биохимические показатели: глюкоза натощак и прандиальная в ммоль/л, липиды плазмы крови: общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности ЛПНП в ммоль/л, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы (АсТ и АлТ) в ЕД/л, данные холтеровского мониторирования ЭКГ и ультразвукового исследования печени.
Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних арифметических величин (m). При сравнении двух величин с целью оценки достоверности различий использовали параметрический критерий Сть-юдента (t).
Результаты и обсуждение. Среди пациентов, находившихся на лечении в отделении нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «РКБ №4», нарушение углеводного обмена фиксировалось у 32% пациентов, из них у 25% был диагноз - СД 2 типа, у 5% - нарушенная гликемия натощак, у 2% - нарушенная толерантность к глюкозе. У 8% пациентов в историях болезней не было данных о содержании глюкозы.
Выявляемость НАЖБП среди пациентов отделения нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «РКБ №4» составила 29%. При СД 2 типа НАЖБП наблюдалась у 44%, из них стеа-тоз у 61% пациентов, стеатогепатит у 39%. У пациентов с нарушенной гликемией натощак НАЖБП встречалась у 31%, из них у 57% - стеатоз, у 43% - стеатогепатит. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе НАЖБП встречалась у 29%, из них у 67% - стеатоз, у 33% - стеатогепатит. У пациентов без нарушения углеводного обмена НАЖБП была выявлена у 30%, из них у 72% стеатоз, 28% - стеатогепатит. Среди пациентов в группе без измерения глюкозы крови НАЖБП встречалась у 24%, у 87% - стеатоз, у 13% - стеатогепатит. Цирроза печени во всех группах выявлено не было.
Средний уровень АЛТ и АСТ у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП составил 44,52±1,93 и 38,78±1,86 ЕД/л соответственно, у пациентов с нарушенной гликемией натощак и НАЖБП -51,46±1,82 и 40,72±2,34 ЕД/л соответственно, в группе с нарушенной толерантностью к глюкозе и НАЖБП - 43,49±2,01 и 36,83±2,15 ЕД/л соответственно, без нарушения углеводного обмена 29,42±1,56 и 22,37±2,84 ЕД/л. В группе пациентов, где глюкоза крови не определялась показатели АЛТ и АСТ составили 28,45±1,73 и 24,29±1,85 ЕД/л (табл. 1.). Показатели углеводного и липидного обменов пациентов представлены в таблице 1.
По оценке ИМТ установлено, что при СД 2 типа и НАЖБП у 27% пациентов наблюдалась избыточная масса тела, ожирение 1 степени у 55%, 2 степени у 14%, 3 степени у 4%. При нарушенной гликемии натощак и НАЖБП избыточная масса тела была у 70% пациентов, ожирение 1 степени у 26%, 2 степени у 4%. При нарушенной толерантности к глюкозе и НАЖБП избыточная масса тела выявлена у 44%, ожирение 1 степени у 56%. Избыточный вес у пациентов без нарушения углеводного обмена наблюдался у 63%, ожирение 1 степени у 30%, 2 степени у 6% и 3 степени у 1%.
Таблица 1.
Биохимические показатели плазмы крови (M±m)
Показатели Пациенты с Пациенты с Пациенты с нару- Пациенты без
СД 2 типа нарушенной гли- шенной толерант- нарушения угле-
кемиеи натощак ностью к глюкозе водного обмена
Глюкоза натощак, моль/л 9,41 ±0,52* 6,62±0,46 6,43±0,81 5,32±0,71
Глюкоза прандиальная, ммоль/л 11,42±1,81* 7,36±0,63 9,32±0,79* 7,21 ±0,63
ОХС, ммоль/л 6,08±1,11 6,24±0,68 5,86±0,82 5,64±0,92
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,98±0,39 4,08±0,41 3,68±0,48 3,57±0,29
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,07±0,32 1,16±0,26 1,21 ±0,29 1,23±0,24
ТГ, ммоль/л 2,21±0,46 1,98±0,29 1,87±0,42 1,78±0,34
АЛТ, ЕД/л 44,52±1,93* 51,46±1,82* 43,49±2,01* 29,42±1,56
АСТ, ЕД/л 38,78±1,86* 40,72±2,34* 36,83±2,15* 22,37±2,84
Примечание: * достоверность различий (P<0,05) в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена.
Среди нарушений ритма и проводимости у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП наблюдалась пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) у 15%, наджелудочковая экстрасисто-лия (ЭС) у 24% , желудочковая ЭС у 20%, постоянная форма трепетания предсердий (ТП) у 4%, постоянная форма ФП у 9%, пароксизмы ТП у 1%, синусовая брадикардия у 3%, атрио-вентрикулярная (у 9%) и синоатриальная (у 6%) блокады, синдром слабости синусового узла у 5% и блокада левой ножки пучка Гиса у 4%.
Заключение. Выявляемость НАЖБП среди пациентов отделения нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «РКБ №4» составила 29%, распространенность нарушений углеводного обмена - 32%, из них у 25% - диагноз СД 2 типа, у 5% - нарушенная гликемия натощак, у 2% - нарушенная толерантность к глюкозе. Среди пациентов с СД 2 типа НАЖБП встречалась у 44% (из них у 61% была представлена стеатозом, у 39% -стеатогепатитом), у пациентов с нарушенной гликемией натощак НАЖБП выявлялась у 31% (в 57% случаев - стеатоз, в 43% -стеатогепатит), при нарушенной толерантности к глюкозе у 29% (у 67% - стеатоз, у 33% - сте-атогепатит), в группе пациентов без определения глюкозы крови НАЖБП наблюдалась у 24% (у 87%- стеатоз, у 13% - стеатогепатит), у пациентов без нарушения углеводного обмена НАЖБП встречалась у 30% (у 72% был стеатоз, у 28 % - стеатогепатит).
