CC BY
203
72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 616.3-006-089-06:616.381-002 Е.К. САЛАХОВ1, К.К. САЛАХОВ2
1Менделеевская ЦРБ МЗ Республики Татарстан, 423650, г. Менделеевск, ул. Северная, д. 7 2Закамская БСМП, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18
Распространенный перитонит как осложнение абдоминальных онкологических операций
Салахов Ерикен Калымгиреевич — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, тел. +7-917-399-89-54, e-mail: eriken@yandex.ru
Салахов Калымгирей Кусманович — врач хирургического отделения, тел. +7-917-396-68-60, e-mail: Kalymgirey@mail.ru.
Проблема распространенного перитонита у онкологических больных является одной из наиболее острых в современной абдоминальной хирургии, поскольку данное осложнение ассоциировано с неприемлемо высокой летальностью пациентов, достигающей в послеоперационном периоде 90%. В статье представлены данные литературы, касающиеся частоты распространенного перитонита у онкологических больных с заболеваниями органов брюшной полости, особенностей его этиологии, патогенеза, выбора хирургической тактики.
Ключевые слова: распространенный перитонит, послеоперационный перитонит, опухоли органов брюшной полости, рак желудка, колоректальный рак.
E.K. SALAKHOV1, K.K. SALAKHOV2
1Mendeleyevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya St., Mendeleyevsk, Russian Federation, 423650
2Zakamskaya Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation,
423803
Generalized peritonitis as a complication of abdominal oncologic operations
Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54, e-mail: eriken@yandex.ru Salakhov K.K. — surgeon of Surgery Department, tel. +7-917-396-68-60, e-mail: Kalymgirey@mail.ru.
The problem of peritonitis in cancer patients is one of the most pressing in modern abdominal surgery, since this complication is associated with unacceptably high mortality rate of patients, up to 90% in the postoperative period. The article presents the review of literature on the frequency of peritonitis in cancer patients with diseases of the abdominal organs, features of its etiology, pathogenesis, and surgical strategy.
Key words: diffuse peritonitis, postoperative peritonitis, tumors of the abdominal organs, stomach cancer, colorectal cancer.
Распространенный перитонит является одной из наиболее острых проблем хирургии, в первую очередь в связи с высокой летальностью, достигающей при послеоперационном перитоните 90% [1, 2]. Особую актуальность данная проблема имеет у онкологических больных из-за имеющейся у них им-муно- и миелосупрессии в результате как самого опухолевого процесса, так и химиолучевого лечения. Тяжесть основного заболевания требует тщательного выбора тактики и подхода к лечению таких пациентов и обусловливает огромные материальные, интеллектуальные и технические затраты [2].
По литературным данным, распространенный перитонит не является частым осложнением хирургического лечения онкологических больных, однако его развитие всегда сопряжено с высоким риском осложнений и вероятностью летального исхода. В
исследовании В.И. Невожай и соавт., изучавших результаты хирургического лечения пациентов с раком желудка, среди 1115 больных распространенный перитонит был диагностирован всего у 5,4% пациентов. Чаще всего распространенный перитонит развивался после гастрэктомий и экстирпаций культи желудка, при этом почти в половине случаев его причиной явилась несостоятельность анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки [3]. Авторами отмечено, что увеличение объема операции значительно повышало риск возникновения распространенного перитонита. Так, в 67% случаев несостоятельность швов анастомоза и развившийся на этом фоне перитонит отмечались у пациентов, которым были выполнены комбинированные операции, при этом у 75% больных в дальнейшем случился летальный исход. Еще у 16,7%
пациентов перитонит развился на фоне панкреоне-кроза. У 2,8% оперированных был диагностирован распространенный гнойный перитонит, причиной появления которого стало формирование абсцессов брюшной полости. Факторами, способствующими возникновению данного осложнения, стали трав-матичность вмешательства у ослабленных онкологических больных и неадекватное дренирование брюшной полости [4].
В работе И.Ф. Шишло был проведен анализ особенностей распространенного перитонита при типичных абдоминальных операциях. Было установлено, что гастрэктомия, включая экстирпацию резецированного желудка, являлась наиболее частым вмешательством, с которым ассоциировалось развитие данного осложнения. Частота распространенного перитонита после гастрэктомии составила 32,0% от общего числа операций, после которых развился перитонит. Летальность при распространенном перитоните после субтотальной дистальной резекции желудка была 50,0% [5].
У пациентов колопроктологического профиля наиболее часто распространенный перитонит возникал после проведении чрезбрюшной и брюшно-анальной резекции — доля таких пациентов составила 25,0%. Доля пациентов с правосторонней и левосторонней гемиколонэктомией и резекцией поперечно-ободочной и сигмовидной кишок в структуре перитонита была сопоставимой и не превышала 22%. Реже всего перитонит наблюдался у пациентов после проведения субтотальной колэк-томии и эвисцерации органов малого таза — у 3,1 и 2,3% пациентов соответственно. Летальность при перитоните после вмешательств на толстой кишке составила 28,1% и не различалась при поражении ободочной — 28,6% и прямой кишок — 27,3% [6].
По данным Е.А. Ерохиной и соавт., среди 1355 пациентов, оперированных по поводу колоректально-го рака, перитонит развился у 7,2%, при этом его частота была несколько выше у пациентов, оперированных в экстренном порядке по сравнению с плановыми. Также было отмечено, что при экстренных операциях летальность вследствие поле-операционного перитонита достоверно выше, чем при плановых: 8,3 и 4,3% соответственно ^<0,05) [7, 8].
А.Х. Керимов и М.Ч. Велибекова, анализируя результаты хирургического лечения рака прямой кишки, выявили, что при радикальных операциях по поводу осложненного течения заболевания распространенный перитонит возникал почти в два раза чаще, чем при симптоматических операциях. Чаще всего послеоперационные осложнения отмечались после проведения операций Иноятова и Гартмана — Иноятова. Авторами также отмечено, что перитонит в качестве причины летального исхода в основном наблюдался после симптоматических операций при неудаленном опухолевом процессе [9].
Таким образом, у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости на развитие распространенного перитонита и его исход влияют тип операции, ее срочность, наличие предоперационной подготовки.
В патогенезе заболевания известно, что распространенный перитонит вызывает страдание основных органов и систем — мультисистемную дисфункцию [10-12]. Особую озабоченность вызывают пациенты с наибольшей ее выраженностью, при которой устранение источника поражения брюшины не приводит к выздоровлению [13]. Тяжелое течение
перитонита обусловлено стремительной каскадно прогрессирующей системной воспалительной реакцией и развитием полиорганной недостаточности, являющейся причиной летальных исходов [9]. Важнейшим компонентом полиорганной недостаточности считается дисфункция системы иммунитета [14, 15]. Прогрессирующий микроциркуляторно-мито-хондриальный дистресс-синдром служит причиной снижения синтеза АТФ в иммунокомпетентных клетках, что приводит к дисфункции внутриклеточных ферментных систем, гипоэргозу иммуноцитов с дальнейшим нарушением их работы [15, 16]. Нарушение клеточной иммунореактивности неизбежно влечет за собой появление структурных дефектов в иммунной системе [17]. Прогрессирование иммунных нарушений сопровождается ростом эндотокси-коза, развитием тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности [18-20].
Наличие выраженных морфологических, биохимических и патофизиологических сдвигов в организме онкологических больных обуславливают трудности в выборе оптимальной хирургической тактики [21]. При этом важно подчеркнуть, что положительный результат лечения больных с распространенным перитонитом лишь на 20% зависит от интенсивной терапии, и на 80% определяется выбором оптимальной хирургической тактики [22, 23].
Современная хирургическая концепция подразумевает следующие задачи при ведении пациентов с распространенным перитонитом: устранение или изоляция его источника, интраоперационная санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия пареза кишечника, создание условий для пролонгированной санации брюшной полости и влияния на пути проникновения и распространения токсинов в послеоперационном периоде [24].
При распространенном перитоните выделяют следующие способы (методы) ведения брюшной полости: закрытый, лапароскопический, полузакрытый, полуоткрытый и открытый [24]. В настоящее время применяются в основном три из них: полузакрытый, комбинированный и полуоткрытый [25, 26]. Полузакрытый метод (лапаротомия, устранение источника перитонита, санация, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны наглухо) лечения распространенного перитонита является наиболее распространенным и часто используемым. Однако, несмотря на давнее применение этого способа, особенности выполнения отдельных его этапов вызывают разногласия между специалистами [27]. Среди преимуществ данного способа — снижение риска присоединения внутрибольничной инфекции по сравнению с другими способами. Из недостатков можно назвать ограниченные возможности контроля за воспалительно-инфекционным процессом в брюшной полости и трудности в активном воздействии на него влекут за собой повышенную вероятность интраабдоминальных осложнений и развитие дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде [27, 28].
При комбинированном способе на первом этапе выполняется традиционное хирургическое вмешательство, целью которого является устранение источника перитонита, а на втором — программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Имеющийся опыт использования данного способа свидетельствует о следующих преимуществах данной технологии: малая травматичность, возможность динамического контроля за воспали-
Х
74 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
тельным процессом в брюшной полости, низкая частота релапаротомий, ранняя реабилитация пациента [27, 28].
Многие исследователи говорят о комбинированном способе как об альтернативе программируемым ревизиям брюшной полости. Однако использование лапароскопии при перитоните имеет определенные ограничения из-за невозможности проведения адекватной санации при массивной бактериальной контаминации, также при данной методике затруднительно удаление массивных фибриновых отложений на брюшине и выполнение манипуляций при парезе кишечника [28, 29].
Сравнивая эффективность релапаротомии и инструментальных методов лечения, стоит подчеркнуть, что вовремя проведенная лапаротомия, несмотря на ее радикальность, при развитии послеоперационного перитонита из-за несостоятельности кишечного шва является практически единственным спасительным средством. Однако травматич-ность хирургического доступа ассоциирована с целым рядом тяжелых осложнений и, соответственно, увеличением длительности реабилитации больных и частоты неблагоприятных исходов [29].
Все более широкое применение в последнее время получает полуоткрытый способ. В его основе проведение первичной операции с устранением источника перитонита, временном закрытии лапаро-томной раны с помощью «застежки молнии» и выполнение нескольких повторных ревизий и санаций брюшной полости до полной ликвидации симптомов внутрибрюшной инфекции. Применение данного способа показано при распространенном перитоните с высокой бактериальной контаминацией аэробно-анаэробной микрофлоры, при наличии формирующихся абсцессов брюшной полости; сложностях одномоментного устранения источника воспаления, крайне тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению одномоментной операции; при сомнениях в состоятельности кишечных швов и анастомозов [29]. Среди преимуществ полуоткрытого способа — качественная санация и динамический контроль состояния органов брюшной полости, благодаря чему появляется возможность препятствовать развитию внутрибрюшных осложнений [30]. Однако необходимость повторных вмешательств обуславливает и ряд серьезных недостатков методики: неоднократные операционные травмы, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, высокая вероятность присоединения внутрибольничной инфекции, риск развития рецидивирующих кровотечений и формирования кишечных свищей [30, 31].
Несмотря на обилие хирургических методик при распространенном перитоните, его исход у онкологических больных во многом определяется качеством хирургической санации брюшины и ликвидацией источника инфицирования. Необходимым условием радикальности санирующей операции при распространенном перитоните являются: ранняя диагностика перитонита; своевременная и адекватная санация брюшной полости; полное устранение источника инфицирования брюшины. Основным методом санации брюшной полости считается ее промывание различными растворами, в результате чего вредоносные микроорганизмы, токсические вещества, инородные тела и др. удаляются механическим путем. При помощи промывания значительно уменьшается количество бактерий в экссудате, благодаря чему создаются благоприятные условия
I ХИРУРГИЯ_
для полного устранения инфекции [31]. Однако до сих пор не создан «идеальный» антисептик, использование которого ликвидировало бы гнойно-воспалительный процесс при однократном применении в качестве завершающего этапа хирургической операции [32, 33].
Использование ультразвука для интраоперацион-ной санации брюшной полости, лазерного облучения брюшной полости, озонотерапии, гипербарической оксигенации, а также длительного послеоперационного промывания брюшной полости (ла-важа) и др. тоже не до конца оправдало надежды клиницистов [33].
Многолетний опыт свидетельствует, что квалифицированно выполненное оперативное вмешательство в сочетании с комплексом органо-реанимаци-онных мер в абдоминально-спланхнической сфере может оказать решающее влияние на развитие болезни и ее исход.
Появляющиеся на страницах медицинской литературы многочисленные дискуссии о различных видах санирующих растворов, различных способах завершения операций (в том числе санаци-онных релапаротомиях, лапаротомии) свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов результатами однократных санаций брюшной полости при тяжелых формах перитонита. В связи с чем было введено понятие достаточной и недостаточной санации.
«Достаточная санация» — адекватно проведенная операция, после которой для устранения воспалительных изменений достаточно консервативных мероприятий. «Недостаточная санация» — адекватно проведенная операция, при которой требуются повторные оперативные вмешательства из-за ярко выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Важно отметить, что в обеих ситуациях оперативное вмешательство проведено правильно и адекватно. Недостаточность санации обусловлена тем, что при серьезном перитонеальном процессе сама брюшина способствует прогрессированию процесса и становится главным источником эндо-токсикоза, при этом ликвидация этого источника является невозможной, поэтому даже при проведении оперативного вмешательства бригадой высококлассных хирургов однократной санации может быть недостаточно. Понимание этого факта является весьма значимым для разрушения психологического барьера, с которым сталкиваются хирурги при использовании метода программируемых санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита [34].
В целом нельзя не отметить, что своевременная диагностика осложнений и адекватно выполненное санирующее вмешательство позволяет повысить удельный вес радикальных санаций и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения распространенного перитонита при абдоминальной онкологической патологии.
Обязательной составляющей полуоткрытого метода является кишечная декомпрессия. При выполнении данной манипуляции предпочтение отдается интестинальным, которые оставляются на период восстановления двигательной функции кишечника. Применение декомпрессии дает возможность снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить внутрибрюшное давление, улучшить кровообращение и микроциркуляцию в кишечной стенке, содействует предотвращению несостоятельности кишечных анастомозов [35].
Таким образом, распространенный перитонит у онкологических больных является грозным осложнением хирургического вмешательства по поводу основного заболевания и ассоциирован с высокой летальностью пациентов в послеоперационном периоде. Прогноз больных определяется множеством факторов, среди которых тяжесть состояния, локализация опухоли, выбор хирургической методики ведения перитонита и способов санации. Именно поэтому при ведении таких пациентов перед хирургами стоит множество технических задач, что требует серьезных интеллектуальных затрат и высокого профессионализма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерохина Е.А. Комплексная диагностика внутрибрюшных осложнений в хирургии колоректального рака / [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. М.И. Мечникова. - 2014. - Т. 6, №2. - С. 73-77.
2. Здзитовецкий Д.Э. Анализ частоты распространенного перитонита и результатов его лечения в многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. — 2012. — №2. — Режим доступа: http://wmv.science-education.ru/102-5771/.
3. Булыгин Г.В. Возможности повышения эффективности терапии гнойной хирургической инфекции / Г.В. Булыгин, Н.В. Кам-залакова, Ю.Р. Солончук // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — №5. — С. 65-71.
4. Савельев В.С. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургии. — 2009. — №4. — С. 5-10.
5. Robledo F.A. Open versus closed management of the abdomen in the surgical treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial / F.A. Robledo // Surg. Infect. — 2007. — Vol. l. — P. 68-72.
6. Вишневская А.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний,
B.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — №1. — С. 34-36.
7. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli [et al.] // World J Emerg Surg. — 2013 Jan 3. — Vol. 3, N8. — P. 12-19.
8. Гаврилюк В.П. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, А.В. Караулов, А.И. Конопля // Иммунология. — 2011. — №4. —
C. 213-216.
9. Керимов А.Х. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненного рака прямой кишки / А.Х. Керимов, М.Ч. Велибекова // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — №5(41). — С. 59-63.
10. Малков И.С. Диагностика и лечение послеоперационных ин-траабдоминальных осложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин, Е.К. Салахов // Практическая медицина. — 2010. — №8(47). — С. 66-69.
11. Койчев Е.А. Применение раствора октенисепта как санаци-онной среды в хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита / Е.А. Койчев // Украинский журнал хирургии. — 2014. — №2(25). — С. 118-123.
12. Utzolino S. Postoperative sepsis: diagnosis, special features, management / S. Utzolino, U.T. Hopt, M. Kaffarnik // Zentralbl Chir. — 2010 Jun. — Vol. 135, №3. — P. 240-244.
13. Ларичев А.Б. Результаты лечения распространенного гнойного перитонита с декомпенсацией полиорганной дисфункции // А.Б. Ларичев, Е.Ж. Покровский, А.А. Дыленок // Новости хирургии. — 2013. — Т. 21, №5. — С. 50-57.
14. Rakic M. Comprassin of On-demand vs Planned Relaarotomy for treatment of Severe Intra-abdominal / M. Rakic // Infections. Croat. Med. J. — 2005. — Vol. 6. — P. 957-963.
15. Лубянский В.Г. Основные патогенетические механизмы развития перфорации кишечника у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4(86). - С. 51-55.
16. Невожай В.И. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко, Е.В. Худченко // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2014. — №1. — С. 52-55.
17. Плоткин Л.Л. Релапаротомия у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессологии / Л. Л. Плоткин // Вестник хирургии.— 2008. — №3. — С. 11-15.
18. Байчоров Э.Х. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. — 2009. — №11. — С. 18-22.
19. Байчоров Э.Х. Прогнозирование гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2014. — Т. 9, №3. — С. 231-234.
20. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. — 2007. — №2. — С. 24-28.
21. Галимаянов Ф.В. Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом / Ф.В. Галимаянов, М.И. Прудков, Т.М. Богомягкова // Инфекции в хирургии. — 2010. — №1. — С. 19-21.
22. Basic principies of diagnosis and treatment of secondary secondary peritonitis — recommendations of experts with the support of SIS / R. Gürlich [et al.] // Rozhl Chir. — 2014. — Vol. 93, N6. — P. 334-352.
23. Жидков С.А. Прогнозирование необходимости повторной санации брюшной полости при лечении распространенного перитонита / [ и др.] // Новости хирургии. — 2010. — Т. 18, №2. — С. 50-55.
24. Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. Варианты тактических решений [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2009. — №4. — С. 26-31.
25. Secondary peritonitis prognosis assessment / P. Novák [et al.] // Rozhl Chir. — 2011. — Vol. 90, №10. — P. 543-548.
26. Сараев А.Р. Современные аспекты диагностики перитонитов // А.Р. Сараев, К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов // Известия Академии наук Республики Таджикистан. — 2010. — №2(171). — С. 83-88.
27. Рябков М.Г. Структура периоперационных осложнений распространенного перитонита / [и др.] // Медицина и образование в Сибири. — 2014. — №4. — С. 38-42.
28. Суковатых Б.С. Новый подход к выбору способа лечения распространенного гнойного перитонита // Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. — 2011. — Т. 19, №3. — С. 51-56.
29. Суковатых Б.С. Новые способы лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2014. — №2. — С. 165-176.
30. Тимербулатов Ш.В. Реперфузионный синдром в абдоминальной хирургии / Ш.В. Тимербулатов, М.В. Тимербулатов,
A.У. Султанбаев // Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. — №5. — С. 145-151.
31. Шишло И.Ф. Типичные абдоминальные онкологические операции и исход послеоперационного перитонита / И.Ф. Шишло // Новости хирургии. — 2010. — №6. — С. 66-74.
32. Analysis of organ failure and mortality in sepsis due to secondary peritonitis / J. Hernández-Palazón [et al.] // Med Intensiva. — 2013. — Vol. 37, №7. — P. 461-67.
33. Bacteriological aspects implicated in abdominal surgical emergencies / Israil A.M. [et al.] // Chirurgia (Bucur). — 2010. — Vol. 105. — P. 779-787.
34. Матусевич Е.А. Метаболическая коррекция T-клеточного иммунитета и эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните / Е.А. Матусевич // Новости хирургии. — 2015. — Т. 23, №1. — С. 77-84.
35. Косинец А.В. Патогенетические аспекты комплексного лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом /
B.А. Косинец // Вестник ВГМУ. — 2014. — Т. 13, №4. — С. 63-69.
Х
