CC BY
6МЕДИЦИНА. ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ
Распространенные локализации первично-множественных раков кожи
Белоус Владимир Владимирович,
соискатель, кафедра онкологии, УО ВГМУ, врач-онколог-хирург
E-mail: arhangelskaya.silver@yandex.ru
Проблема первично-множественных злокачественных новообразований чрезвычайно сложна и многогранна. Несмотря на тот факт, что изучение первично-множественных опухолей находится в фокусе внимания современных исследователей, статистические данные по локализации первично-множественных злокачественных раков кожи существенно разнятся. Типичные локализации первично-множественных раков кожи - подверженные инсоляции части тела. Множественные раки кожи зачастую имеют место на голове и на лице; обнаружена частотность таких локализаций, как нос - крылья носа и верхняя часть переносицы; носогубная складка, периор-битальная и периаурикулярная области, уши - внешняя часть ушной раковины, волосистая часть головы, шея, ключицы, затылочная область. Реже первично-множественные раки кожи локализируются на туловище и конечностях. Редкими локализациями считаются аксиллярные складки, подошвы, ладони, ягодицы, анус. Наиболее рискогенным фактором выступает чрезмерная инсоляция излучением УФ-спектра - натуральная и искусственная. Факторами, влияющими на локализацию очагов при первично-множественных раках кожи, выступают биологический пол, фенотип, страна и климат проживания, род профессиональной деятельности, образ жизни.
Ключевые слова: рак кожи, меланома, опухоль, первично-множественный рак, полинеоплазия, локализация, очаг.
е
CJ
Проблема первично-множественных злокачественных новообразований чрезвычайно сложна и многогранна. Изучение предпосылок, причин, факторов их развития, способов профилактики, оптимальных методов диагностики и лечения крайне актуально: медицина существенно продвинулась в лечении онкологических заболеваний, выживаемость онкобольных повысилась, увеличилась продолжительность жизни и, следовательно, повысилась вероятность повторного возникновения опухоли.
Как ни парадоксально, но само по себе лечение онкологического заболевания повышает риск возникновения онкологии в последующем: как указывает В.М. Зиневич, развитие множественных опухолей у множества пациентов связано с интенсивным химио- и лучевым лечением, канцерогенным, им-мунодепрессивным действием подобного лечения [4, с. 30-31]. Соответственно, можно предположить, что в будущем доля первично-множественных раков будет постепенно увеличиваться.
Первично-множественные злокачественные опухоли (полинеоплазия) представляет собой одновременное (синхронное) или поочередное (асинхронное, последовательное) формирование очагов злокачественного роста, которые развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Первично-множественные злокачественные опухоли - один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологических пациентов, частотность наступления которого, как правило, находится в пределах от 2 до 5% от общего числа диагностированных злокачественных новообразований [6, с. 39].
Как указывает В.Ю. Скоропад с соавт., развитие первично-множественных опухолей - постоянно возрастающее по частоте явление; именно поэтому, а также по причине исключительной сложности и комбинированного характера лечения, изучение первично-множественных опухолей крайне актуально [10, с. 21].
Несмотря на то, что, как отмечено выше, увеличение случаев полинеоплазии является современной тенденцией (ранее пациенты просто не доживали до момента развития вторичной опухоли), данное явление было известно уже достаточно давно. Первое упоминание о первично-множественных опухолях зафиксировано более 1000 лет назад в трудах медика Авиценны. Научный фундамент для исследования феномена первичной множественности опухолей был сформирован немецким
нейрохирургом Т. Биллротом около 100 лет назад [6, с. 39]. С тех пор наука существенно продвинулась в рассмотрении вопроса о первично-множественных злокачественных новообразованиях; сегодня их исследуют исходя из конкретного типа опухолей.
В мире существует несколько классификаций первично-множественных онкологий. В русскоязычной медицинской и научно-исследовательской среде принято использовать классификацию, представленную В.Г. Бебякиным в диссертационном исследовании (1974 г.) [1]. На основании критерия сочетания характера новообразования автор выделял: (1) множественную онкологию, где все новообразования имеют доброкачественный характер;
(2) смешанный тип; (3) множественную онкологию, где все опухоли протекают злокачественно. На основании критерия хронологии диагностики принято выделять: (1) обнаруженные одновременно -синхронные первично множественные опухоли, (2) диагностированные с интервалом в полгода или более - метахронные; (3) метахронно-синхронные и синхронно-метахронные раки; по критерию функциональных взаимосвязей различают: (1) гормо-нальнозависимые, (2) функциональнозависимые,
(3) несистематизированные; на основании критерия типа ткани происхождения новообразования выделяют: (1) опухоли одинакового происхождения и (2) опухоли разного происхождения; гистологический критерий позволяет говорить об опухолях: (1) имеющих одинаковую гистологическую структуру, (2) разную гистологическую структуру. Наконец, по параметру локализации первично-множественные опухоли разделяются на локализованные (1) в одном органе, (2) в парных органах, (3) в органах одной системы, (4) в органах разных систем [6, с. 39]; [1]. Д.Е. Кузьмичев с соавт. указывает, что причинами множественных неоплазий выступают, во-первых, спонтанные соматические мутации, во-вторых, индуцированные (спровоцированные) соматические мутации, и, наконец, генетические мутации [6, с. 39].
Кожа - наиболее частая локализация первично-множественных опухолей. Ученые и практикующие врачи из разных стран констатируют рост данной патологии. В структуре онкологических заболеваний большинства стран мира лидируют именно новообразования кожи, в США и Австралии, к примеру, доля рака кожи в общем объеме диагностированных случаев онкологических заболеваний превышает 50% [7, с. 42]. В России каждый год фиксируют более 10 тыс. случаев заболевания раком кожи (если включить в статистику заболевших бессимптомно, то данный показатель увеличится на 20% [2]).
При этом однозначной, точной оценки или статистики распространенности типов и локализаций раков кожи первично-множественного характера нет как по странам, так и в глобальном контексте. Н.А. Огнерубов и А.Ю. Панова, обобщив существующий научный массив по рассматриваемой нами предметной области, говорят о суще-
ственной вариации показателей у разных авторов: первично-множественный рак кожи составляет от 4,2% до 24% от всех случаев рака кожи [8, с. 65] (по указанию Г.В. Гончаренко - 4-21% [3, с. 60]).
В работе Г.В. Гончаренко представлены аналогичные сведения: по мнению автора, несмотря на то, что изучение первично-множественных опухолей находится в фокусе внимания современных исследователей, налицо колоссальная вариабельность статистических данных по первично-множественным злокачественным опухолям в структуре онкологической заболеваемости [3, с. 60]. По нашему мнению, причиной вариабельности и фактического отсутствия сводной или, по крайней мере, показательной репрезентативной статистики, является то, что ее подготовка потребует длительного наблюдения за одним и тем же контингентом пациентов, репрезентативности выборки - большого количества пациентов разных возрастных когорт, рас, в также в тендерном разрезе, при учете социально-экономического статуса и профессионального профиля пациентов. Проанализировать действительную картину заболеваемости первично-множественными раками кожи практически невозможным. Для этого учреждение здравоохранение должно иметь компьютеризированную карту, на которой информация о пациентах, даже снятых с учета у онколога, сохраняется на серверах. В таком случае можно провести анализ динамики и локализаций повторных опухолей пациентов, и выявленную в дальнейшем повторную опухоль классифицировать в качестве первично-множественного рака [3, с. 61].
М.И. Курдина с соавт. говорит о том, что повторный и множественных рак кожи изучен крайне мало, что обусловлено плохой организацией диспансерной системы обслуживания больных, отсутствием преемственности, несоблюдением сроков проведения медицинских осмотров самими пациентами [7, с. 42]. Имеет место также низкая онко-настороженность в отношении метахронного рака кожи как среди врачей, так и среди пациентов. Длительный мониторинг лиц, излеченных от рака кожи, в России еще не проводился [7, с. 42].
Тем не менее, можно однозначно сказать, что абсолютное большинство случаев первично-множественных новообразований кожи относится к базально-клеточному типу рака (80% - 96,8%) [8, с. 65]. По данным Г.В. Гончаренко, базально-клеточный рак кожи составляет 80% от всех случаев злокачественных поражений кожи, причем от 10% до 25% пациентов с базально-клеточным раком кожи имеют несколько очагов новообразований. В выборке из 132 пациентов онкологического профиля с базально-клеточным раком у 77 пациентов было диагностировано одиночное новообразование (58,3%), у 52 пациентов - двойная локализация очагов (39,9%), у троих пациентов (2,3%) было найдено три локализации [3, с. 61]. Как показывает обзор современных исследований по рассматриваемой тематике, подобное распределение пациентов по количеству очагов в целом присуще и иным разновидностям рака кожи [3; 5; 6; 8; 11; 14; 16].
сз о
о Л о
о сз о в
Локализация первично-множественных раков кожи тесным образом связана с факторами, провоцирующими возникновение онкологии такого рода. Как известно, факторами, способствующими возникновению множественного рака кожи, выступают интенсивные и продолжительные инсоляции (УФ-спектра излучения), географическое расположение (место постоянного проживания пациента), контакт больного с онкогенными субстанциями (к примеру, с нефтепродуктами); кроме того, как отмечает Н.А. Огнерубов, множественный рак кожи также часто возникает на местах послеожоговых рубцов, механических повреждений или хронического воспаления [8, с. 65]. Как отмечено выше, первично-множественные опухоли в тканях кожи могут быть индуцированными - и далеко не последняя роль отводится химиолучевому воздействию на первичную опухоль, которое провоцирует формирование злокачественных новообразований в последующем [8, с. 65]. Ю.Ю. Сергеев с соавт. говорит, что факторами возникновения первично-множественных опухолей выступают увеличение средней продолжительности жизни, ранняя диагностика или успешное лечение онкологических заболеваний, приводящее к иммуносупрессии [9, с. 78].
Описанные выше факторы позволяют, в целом, получить представление о типичных локализациях множественных опухолей на коже. Такие раки, как правило, развиваются на открытых, подверженных инсоляции частях тела. Локализации множественных раков кожи, описанные в российских и зарубежных исследованиях, позволяют понять, что наиболее рискогенным фактором выступает инсоляция УФ-спектра. М. Фиджаковска, М. Козей и Б. Анто-жевски указывают, что в 89,9% рассмотренных ими пациентов очаги первично-множественных раков кожи были локализированы на голове [14].
При этом, если рассматривать отдельно части тела, подверженные излучению более других, можно отметить внутренние закономерности. В частности, множественные базально-клеточные раки кожи зачастую имеют место на голове и на лице в частности - в тех областях, на которые обычно попадает наибольшее количество солнечного света. Практически любое исследование, посвященное рассматриваемой нами тематике, обнаруживает частотность таких локализаций, как нос - крылья носа и верхняя часть переносицы; носогубная складка, периорбитальная и периаурикулярная области, уши - внешняя часть ушной раковины, чуть реже -волосистая часть головы, шея, ключицы, затылочная область и практически никогда - среднее ухо. А.Н. Хлебникова, изучившая особенности локализации различных клинических форм солитарной ба-залиомы, указывает, что при поверхностной форме опухоли у женщин наиболее частой локализацией в области головы и шеи была кожа носа (24,1%), е у мужчин - кожа виска (13,7%). На коже туловища М и конечностей локализовались 27,4% поверхност-£3 ных базалиом. Среди поверхностных базалиом еЗ опухолевые очаги, локализированные на закрытых Ц участках кожи (туловище), составили 22,1% [11 ].
Первично-множественные раки кожи реже локализируются на туловище и конечностях. Наиболее подверженными областями конечностей являются кисти рук и стопы (что, собственно, подтверждает вышеизложенный тезис о превалировании инфляционного фактора в генезисе раков кожи).
Редкими локализациями считаются аксилляр-ные складки, подошвы, ладони, ягодицы, анус. Следует сказать, что в случае первично множественного базальноклеточного рака кожи вероятность нетипичной локализации 2-го, 3-го и последующих очагов новообразований резко повышается (по некоторым данным, составляет 39%).
Типичные локализации первично-множественных базально-клеточных раков кожи в целом совпадают с локализациями мела-ном (кожа конечностей, области головы и шеи). Большинство случаев первично-множественных меланом, по данным Ю.Ю. Сергеева, приходится на поверхностно-распространяющуюся форму опухоли или лентиго-меланому [9, с. 80].
В клинических рекомендациях «Рак кожи ба-зальноклеточный и плоскоклеточный», опубликованных Минздравом России в 2017 г., указано, что первично-множественные раки кожи располагаются также в местах, подверженных облучению искусственным ультрафиолетом (в том числе в ходе PUVA-терапии) [5].
Схожие данные представлены в исследовании А.Р. Фернандес, А.С. Сантос, Е. Санчез-Лопез и др.: немеланомные первично-множественные опухоли чаще всего возникают на частях тела, которые подвергаются регулярному воздействию солнца - уши, лицо, шея и предплечья, и поражают они в основном лиц со светлой кожей и голубыми глазами, которые при воздействии солнечного света обгорают. Длительное многократное воздействие УФ-излучения - как солнечного, так и искусственного - является фактором генезиса практически 90% немеланомных первично-множественных раков кожи [13, с. 61].
Локализация первично-множественных раков кожи, по данным ВОЗ, П. Букампа, Л. Налди и др., связана с фенотипом пациента, а также обнаруживает корреляцию с возрастом, полом, цветом кожи и глаз (I тип кожи по классификации Фитцпатрика); локализация опухолей может повторять локализацию тяжелых солнечных ожогов, если таковые имеются в анамнезе пациента, и кроме того, располагаться на меланоцитарных невусах и в областях скопления веснушек [12, 15, 16].
Исследователи М. Фаджиковска, М. Козей и Б. Антожевски также приходят к выводу о том, что локализации первично-множественных раков кожи связаны, помимо прочего, со страной проживания пациентов: в южных странах (Бразилия, Греция) очаги новообразований чаще располагаются на туловище, так как население носит открытую одежду большую часть года и проводит много времени на открытом воздухе, в т.ч. на пляжах, тогда как у пациентов из Польши характерны локализации очагов на голове, кистях рук - тех
частях тела, которые остаются открытыми у жителей стран с прохладным континентальным климатом [14].
Как отмечено выше, фактором, индуцирующим возникновение первично-множественных опухолей тканей кожи, выступает профессиональная деятельность в условиях контакта с токсичными и онкогенными субстанциями. Так, в тексте клинических рекомендаций «Рак кожи базальноклеточ-ный и плоскоклеточный» указывается, что локализация подобных раков обусловлена характером профессиональной деятельности и местом, вступающим в контакт с канцерогеном (как правило, кисти рук) [5].
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. Несмотря на тот факт, что изучение первично-множественных опухолей находится в фокусе внимания современных исследователей, налицо колоссальная вариабельность статистических данных по первично-множественным злокачественным опухолям в структуре онкологической заболеваемости.
2. Типичные локализации первично-множественных раков кожи - подверженные инсоляции части тела. Множественные раки кожи зачастую имеют место на голове и на лице в частности - в тех областях, на которые обычно попадает наибольшее количество солнечного света. Обнаружена частотность таких локализаций, как нос - крылья носа и верхняя часть переносицы; носогубная складка, периорби-тальная и периаурикулярная области, уши -внешняя часть ушной раковины, и практически никогда - среднее ухо, волосистая часть головы, шея, ключицы, затылочная область. Реже первично-множественные раки кожи локализируются на туловище и конечностях. Редкими локализациями считаются аксиллярные складки, подошвы, ладони, ягодицы, анус.
3. Локализации множественных раков кожи, описанные в российских и зарубежных исследованиях, позволяют заключить, что наиболее ри-скогенным фактором выступает чрезмерная инсоляция излучением УФ-спектра - натуральная и искусственная.
4. Дополнительными факторами, детерминирующими локализацию очагов при первично-множественных раках кожи, выступают биологический пол, фенотип, страна и климат проживания, род профессиональной деятельности, образ жизни.
Литература
1. Бебякин, В.Г. Первично-множественные опухоли по материалам Башкирского онкодиспан-сера: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1974. - 19 с.
2. Более 10 тыс. случаев рака кожи фиксируется в России ежегодно // Тасс. - 2022. [Электрон-
ный ресурс]. - Режим доступа: https://tass.ru/ob-schestvo/13570679. - Дата доступа: 25.07.2023.
3. Гончаренко, Г.В. Первично-множественные злокачественные опухоли наиболее распространенных локализаций - статистика онкологического кабинета поликлиники / Г.В. Гончаренко // Research>n Practical Medicine Journal. -2015. - № 4. - С. 59-65.
4. Зиневич, В.М. О проблеме первично-множественных злокачественных опухолей /
B.М. Зиневич // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2003. -№ 1. - С. 30-35.
5. Клинические рекомендации. Рак кожи ба-зальноклеточный и плоскоклеточный МКБ 10: С44. - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2017. - 31 с.
6. Кузьмичев, Д.Е. Первично-множественный рак / Д.Е. Кузьмичев, Р.В. Скребов, П.В. Мисников, И.М. Вильцев // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. - 2019. - № 4. - С. 38-41.
7. Курдина, М.И. Роль длительного наблюдения в выявлении первично-множественных опухолей кожи / М.И. Курдина, Н.Н. Виноградова, С.Н. Заев, Е.Ю. Лапина // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2010. - № 3. - С. 4248.
8. Огнерубов, Н.А. Первично-множественный синхронный рак кожи у мужчин / Н.А. Огнеру-бов, А.Ю. Панова // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 5. - С. 65-69.
9. Сергеев, Ю.Ю. Первично-множественный рак кожи: описание клинического случая и обзор литературы / Ю.Ю. Сергеев, В.В. Мордовцева, О.Р. Катунина, В.Ю. Сергеев // Медицинский алфавит. - 2019. - № 1(7). - С. 78-82.
10. Скоропад, В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли трех и более локализаций у больных раком желудка и толстой кишки / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Г.О. Ру-хадзе, Л.В. Евдокимов // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2012. - № 1(3). - С. 16-21.
11. Хлебникова, А.Н. Особенности локализации различных форм базалиомы / А.Н. Хлебникова [и др.] // Альманах клинической медицины. -2007. - C. 295-298.
12. Boukamp, P. Non-melanoma skin cancer: what drives tumor development and progression? / P. Boukamp // Carcinogenesis. - 2005. - #26. -
C.1657-1667.
13. Fernandes, A.R. Neoplastic Multifocal Skin Lesions: Biology, Etiology, and Targeted Therapies for Nonmelanoma Skin Cancers. / A.R. Fernandes,
A.C. Santos, E. Sanchez-Lopez, A.B. Kovacevic, M. Espina, A.C. Calpena, F.J. Veiga, M.L. Garcia, E.B. Souto // Skin Pharmacol Physiol. - 2018. -№ 28. - С. 59-73.
14. Fijatkowska, M. Detailed head localization and incidence of skin cancers / M. Fijatkowska, M. Koziej,
B. Antoszewski // Sci Rep. - 2021. - #11. - C. 12391.
СЭ
о
о Л о
о сз о в
15. Naldi, L. Host-related and environmental risk factors for cutaneous basal cell carcinoma: evidence from an Italian case-control study / L. Naldi, A. Di-Landro, B. D'Avanzo, F. Parazzini // J Am Acad Dermatol. - 2000. - #42. - C. 446-452.
16. WHO: Skin cancers. - 2016. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.who.int/uv/ faq/skincancer/en/index1.html. - Дата доступа: 25.07.2023.
COMMON LOCALIZATIONS OF MULTIPLE PRIMARY SKIN CANCER
Belous V.V.
VSMU
The problem of primary multiple malignant neoplasms is extremely complex and multifaceted. Despite the fact that the study of primary multiple tumors is the focus of attention of modern researchers, there is a variability in statistical data on the localization of primary multiple malignant skin cancers. Typical localizations of primary multiple skin cancers are sun-exposed parts of the body. Multiple skin cancers often occur on the head and face. The frequency of such localizations as the nose - wings of the nose and the upper part of the bridge of the nose was found; nasolabial fold, periorbital and periauricular regions, ears - t he outer part of the auricle, scalp, neck, collarbones, occipital region. Less commonly, primary multiple skin cancers are localized on the trunk and extremities. Axillary folds, soles, palms, buttocks, anus are considered rare localizations. The most riskogenic factor is excessive insolation by UV radiation - natural and artificial. The factors influencing the localization of foci in primary multiple skin cancers are the biological sex, phenotype, country and climate of residence, type of professional activity, lifestyle.
Keywords: skin cancer, melanoma, tumors, multiple primary cancer, polyneoplasia, localization, focus.
References
1. Bebyakin, V.G. Primary multiple tumors based on the materials of the Bashkir Oncology Center: Abstract of the thesis. dis. ... cand. honey. Sciences. - Ufa, 1974. - 19 p.
2. More than 10 thousand cases of skin cancer are recorded in Russia annually // Tass. - 2022. [Electronic resource]. - Access mode: https://tass.ru/obschestvo/13570679. - Access date: 07/25/2023.
3. Goncharenko, G.V. Primary multiple malignant tumors of the most common localizations - statistics of the oncological of-
fice of the polyclinic / G.V. Goncharenko // Research'n Practical Medicine Journal. - 2015. - No. 4. - S. 59-65.
4. Zinevich, V.M. On the problem of primary multiple malignant tumors / V.M. Zinevich // Bulletin of the Smolensk State Medical Academy. - 2003. - No. 1. - S. 30-35.
5. Clinical guidelines. Skin cancer basal cell and squamous cell ICD10: C44. - Ministry of Health of the Russian Federation, 2017. - 31 p.
6. Kuzmichev, D.E. Primary multiple cancer / D.E. Kuzmichev, R.V. Skrebov, P.V. Misnikov, I.M. Viltsev // Public Health of Yu-gra: experience and innovations. - 2019. - No. 4. - S. 38-41.
7. Kurdina, M. I., Vinogradova, N. N., Zaev, S. N., and Lapina, E. Yu., The role of long-term follow-up in the detection of primary multiple skin tumors, Vestn. RONTS im. N.N. Blokhin RAMS. -2010. - No. 3. - S. 42-48.
8. Ognerubov, N.A. Primary multiple synchronous skin cancer in men / N.A. Ognerubov, A. Yu. Panova // Fundamental research. - 2009. - No. 5. - P. 65-69.
9. Sergeev, Yu. Yu. Primary multiple skin cancer: a description of a clinical case and a review of the literature / Yu. Yu. Sergeev, V.V. Mordovtseva, O.R. Katunina, V. Yu. Sergeev // Medical Alphabet. - 2019. - No. 1 (7). - S. 78-82.
10. Skoropad, V. Yu. Primary multiple malignant tumors of three or more localizations in patients with cancer of the stomach and colon / V. Yu. Skoropad, B.A. Berdov, G.O. Rukhadze, L.V. Evdokimov // Oncology. Journal them. P.A. Herzen. -2012. - No. 1 (3). - S. 16-21.
11. Khlebnikova, A.N. Features of localization of various forms of basalioma / A.N. Khlebnikova [et al.] // Almanac of Clinical Medicine. - 2007. - C. 295-298.
12. Boukamp, P. Non-melanoma skin cancer: what drives tumor development and progression? / P. Boukamp // Carcinogenesis. -2005. - #26. - C. 1657-1667.
13. Fernandes, A.R. Neoplastic Multifocal Skin Lesions: Biology, Etiology, and Targeted Therapies for Nonmelanoma Skin Cancers. / A.R. Fernandes, A.C. Santos, E. Sanchez-Lopez, A.B. Kovacevic, M. Espina, A.C. Calpena, F.J. Veiga, M.L. Garcia, E.B. Souto // Skin Pharmacol Physiol. - 2018. - No. 28. -S. 59-73.
14. Fijatkowska, M. Detailed head localization and incidence of skin cancers / M. Fijatkowska, M. Koziej, B. Antoszewski // Sci Rep. - 2021. - #11. - C. 12391.
15. Naldi, L. Host-related and environmental risk factors for cutaneous basal cell carcinoma: evidence from an Italian case-control study / L. Naldi, A. DiLandro, B. D'Avanzo, F. Parazzini // J Am Acad Dermatol. - 2000. - #42. - C. 446-452.
16. WHO: Skin cancers. - 2016. [Electronic resource]. - Access mode: http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html. -Access date: 07/25/2023.
e
u
