CC BY
8РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЖЕЛТУШНОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ПЕРВОГО ПРИКЛАДЫВАНИЯ К ГРУДИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ СОСАНИЯ ГРУДИ МАТЕРИ
Ходжиметова Шахноза Хасановна Гулямова Муяссар Абдусаттаровна Ходжиметов Хасан Аббасович Асланова Садокат Наимжановна Ташкентский педиатрический медицинский институт
Под нашим наблюдением находилась 66 новорожденных детей в неонатальном периоде. Всем включенным в исследование новорожденным детям проводились стандартное клиническое обследование. Регистрацию темпов становления лактации у матерей.
Раннее первое прикладывание к груди и эффективное грудное вскармливание являются важной мерой профилактики гипербилирубинемии новорожденных и одной из самых необходимых составляющих ее лечения. При невозможности обеспечения ребенка грудным молозивом/молоком в достаточном для него объеме допустимо назначать на короткое время докорм смесью с проведением в это время лечебных мероприятий по устранению гипогалактии. Раннее прогнозирование недостаточной лактации и выделение среди женщин групп риска имеет существенное значение в организации мероприятий по профилактике и коррекции гипогалактии и поддержке грудного вскармливания, что является залогом высокого качества жизни ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие годы.
Ключевые слова: физиологическая гипербилирубинемия, неонатальная гипербилирубинемия, новорожденные дети, грудное вскармливание, лактация.
PREVALENCE OF ICTERUS SYNDROME IN NEWBORN DEPENDING ON THE TIME OF THE FIRST LETTING TO THE BREAST AND EFFECTIVENESS
Under our supervision there were 66 newborns in the neonatal period. All newborns included in the study underwent a standard clinical examination. Registration of the rate of development of lactation in mothers.
Early first breastfeeding and effective breastfeeding are an important measure for the prevention of neonatal hyperbilirubinemia and one of the most essential components of its treatment. If it is impossible to provide the child with breast colostrum / milk in sufficient volume for him, it is permissible to prescribe supplementary feeding with a mixture for a short time, while taking therapeutic measures to eliminate hypogalactia at this time. Early prediction of insufficient lactation and the identification of risk groups among women is essential in organizing measures to prevent and correct hypogalactia and support breastfeeding, which is the key to a high quality of life for a child not only at an early age, but also in subsequent years.
Key words: physiological hyperbilirubinemia, neonatal hyperbilirubinemia, newborns, breastfeeding, lactation.
ЯНГИ ТУFИЛГАН ЧАЦАЛОЦЛАРДА САРИЦЛИК СИНГДРОМИНИ БИРИНЧИ КУКРАККА ЦУЙИШВАЦТИДАНВА САМАРАДОРЛИГИГА НИСБАТАН
ТАРЦАЛГАНЛИГИ
Бизнинг куригимиз остида неонатал даврда 66 та янги тугилган чацалоц булган. Барча текширув остидаги янги тугилган чацалоцларга стандарт клиник текширув утказилди. Оналарда лактация %осил булиш темплари урганилди.
Эрта биринчи кукракка цуйиш ва самарадор кукрак сути билан боциш янги тугилган чацалоцларда гипербилирубинемияни олдини олишда ва давосида асосий урин тутади. Болани етарлича она сути билан таъминланиб берилмаганда цисца вацтга цушимча
аралашма тавсия этилиб бир вацтнинг узида гипогалактияни олдини олиш учун даво муолажалари утказилади. Лактация етишмовчилигини эрта башорат цилиш ва аёллар уртасида хавф гуру^ларини ажратиш гипогалактияни олдини олиш ва коррекция цилишда ва кукрак билан боциш афзалигини тадбиц этишда асосий ауамиятга эга, бу эса болани фацат эрта ёшда эмас балки кейинги даврларида %аёт сифатини гарови щсобланади.
Калит сузлар: физиологик гипербилирубинемия, неонатал гипербилирубинемия, янги тугилган чацалоцлар, кукрак сути билан эмизиш, лактация.
Частота гипербилирубинемии новорожденных колеблется подданным разных авторов от 58% - до 80%. Гипербилирубинемия в неонатальном периоде является наиболее частым состоянием у новорожденных. Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные изучению причин желтушного синдрома, в периоде новорожденности, актуальность данной проблемы не уменьшается. Это связано и с большой, частотой физиологической гипербилирубинемии на протяжении десятилетий, и с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови, и с увеличением частоты затяжного течения желтухи. Вопросы потенциально вредного влияния повышенного уровня билирубина, возможных неблагоприятных последствий гипербилирубинемии и тактике лечения продолжают вызывать дебаты.
В литературе периодически поднимается вопрос о связи физиологической гипербилирубинемии со вскармливанием ребенка Работ о связи характера вскармливания с уровнем билирубина у доношенных новорожденных крайне мало. Исследование клиники гипербилирубинемии в зависимости от уровня билирубина (ФГ и НГ) в сыворотке крови и углубленное изучение факторов риска в условиях свободного грудного вскармливания являются все еще актуальной научной проблемой, имеющее важное практическое значение.
Цель. Изучить распространенность желтушного синдрома у новорожденных в зависимости от времени первого прикладывания к груди и эффективности сосания груди матери .
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилась 66 новорожденных детей в неонатальном периоде. Все новорожденные были условно разделены на 3 группы в зависимости от вида вида гипербилирубинемии: 1-я (22) — новорожденных, детей с физиологической гипербилирубинемией (ФГ); 2-я (24) — новорожденных детей с неонатальной гипербилирубинемией (НГ); 3-я, сравнения (20) — новорожденных детей, без развития гипербилирубинемии). Всем включенным в исследование новорожденным детям проводились стандартное клиническое обследование. Регистрацию темпов становления лактации у матерей.
Результаты и обсуждения. Все обследуемые нами новорожденные дети родились в сроке 38-41 неделя гестации, которые были приложены к груди в родильном зале. Новорожденные с физиологической гипербилирубинемией сосали эффективно (Р1<0,01), им требовалась небольшая помощь при первом прикладывании к груди, однако достоверных различий в поведении в первые часы жизни у детей группы сравнения и детей с ФГ не было выявлено.
Дети, перенесшие тяжелый родовой процесс, хуже адаптировались к внеутробным условиям. Они были более вялыми, к груди прикладывались позже 30 минут жизни (Р<0,001), в основном с помощью медицинской сестры (Р2<0,01), в родильном зале сосали вяло и непродолжительно (Р<0,01), нередко только «слизывали» молозиво (Р<0,01) (табл.1).
Среди всех обследованных новорожденных в первые 30 минут жизни были приложены к груди 74,2%, из них эффективное вскармливание в родильном доме получили 67,3%, остальные дети были приложены к груди матери позднее 30 минут жизни (по состоянию матери или ее новорожденного ребенка) и/или по разным причинам
вскармливание их проходило неэффективно (вялое сосание, редкое прикладывание, синдром срыгивания, позднее становление лактации у матери).
Таблица 1.
Активность сосание новорожденного ребенка в родильном зале
Параметры I группа с Ф Г (n=22) II группа с Н Г (n=24) III группа сравнения (n=20) Р1 Р2
Abs % abs % Abs %
Приложены к груди первые 30 мин 16 72,6 13 54,1 16 80 >0,5 <0,01
30-60 мин 6 27,2 4 18,1 3 15 <0,01 <0,01
> 60 мин 2 9 5 20,8 1 5 <0,001
Слизывание 2 9 2 8,3 - -
Сам взял 12 54,5 10 41,7 12 60 <0,01
С помощью м/с 10 45,5 12 50 8 40 - <0,01
В родильном зале активное сосание 21 95,5 16 66,6 19 95 <0,01
вялое сосание 1 4,5 8 33,3 1 5 <0,001
Позднее становление лактации у матери 1 4,5 4 16,1 - -
У детей, приложенных в первые 30 минут после рождения и эффективно сосущих грудь матери, частота желтушного синдрома составила 45,4%, из них у 86,6% была ФГ, у 13,3% - НГ. У новорожденных с поздним первым прикладыванием к груди и неэффективным грудным вскармливанием, желтуха наблюдалась в 92,6%; из них ФГ зафиксирована у 29,0%, НГ - у 70,9% детей (р<0,01).
5 10 15 20 25 30 35
III группа СНГ (п=24) % В I группа с Ф Г (п=22) %
Рис. 1. Время появления желтушного окрашивания кожных покровов (визуально)
Время появления желтушного окрашивания кожных покровов __(визуально) _
сутки I группа с Ф Г (n=22) II группа с Н Г (n=24)
Abs % abs %
2 сутки 2 9 5 20,8
3 сутки 8 36,6 5 20,8
4 сутки 9 40,9 8 33,3
5 сутки 2 9 3 12,5
6 сутки 1 4,5 2 8,3
7 сутки 1 4,1
При исследовании динамики желтушного синдрома визуально - субиктеричность кожных покровов у детей с физиологической гипербилирубинемией чаще появлялась на 3-4 сутки жизни (36,6%, 40,9%) соответственно. У незначительного количества новорожденных отмечено появление желтухи на второй и на пятый день жизни (по 9,0%) и в единичном случае на шестой (4,5%).
У новорожденных с неонатальной гипербилирубинемией визуально субиктеричность кожных покровов наблюдалась на второй день в 2,5 раза
чаще (20,8%), чем у детей физиологической гипербилирубинемией. Визуальное появление желтухи на 3-6-е сутки также существенного отличия не имели. (рис. 1).
Таблица 2.
Степень иктеричности кожных покровов
Степень иктеричности по Крамеру I группа с Ф Г (n=22) II группа с Н Г (n=24) Р
Abs % abs %
1 2 9 2 8,3
2 12 54,5 1 4,1 <0,001
3 7 31,8 15 62,5 <0,001
4 1 4,5 6 25 <0,001
При оценке степени иктеричности по таблице Крамера среди новорожденных детей с ФГ наибольшая часть (54,5%) составила вторую степень иктеричности кожи и 1/3 часть их третья степень (31,8%).
ВРЕМЯ МАКСИМАЛЬНОГО ВИЗУАЛЬНОГО ПРОЯВЛЕНИЕ ЖЕЛТУХИ
—Ф—I группа с Ф Г (п=22) % Ш II группа с Н Г (п=24)%
60 50 40 30 20 10 О
2 С
Рис. 2. Время максимального визуального проявления желтухи (день жизни)
В группе новорожденных с НГ значительная часть детей при максимальном уровне билирубина имела третью (62,5%) и четвертую (25%) степени иктеричности кожных покровов по Крамеру.
сутки I группа с Ф Г (n=22) II группа с Н Г (n=24)
Abs % abs %
2 сутки 1 4,5 1 4,1
3 сутки 11 50 5 20,8
4 сутки 9 40,9 13 54,1
5 сутки 1 4,5 4 18,2
6 сутки 1 4,1
Визуально максимальный уровень желтухи у большинства новорожденных (54,1%) с неонатальной гипербилирубинемией был на 4 сутки, что не отличается от данных у детей с физиологической гипербилирубинемией (40,9%). (рис 2.) Но в отличие от первой группы, где максимально желтуха проявилась на 3-4 сутки (90,9% от общего количества физиологической гипербилирубинемии), у новорожденных с неонатальной гипербилирубинемией выраженные проявления желтухи отодвинуты на более позднее время: на 3 сутки желтуха появилась у 20,8% (Р2<0,001), на 4 - ые у 54,1% (Р2<0,005), на 5-ые - у 18,2% (Р2<0,001), на 6-ые - у одного - 4,1% (Р2<0,001).
Таблица 2.
Характер стула у новорожденных
Характер стула I группа с Ф Г (n=22) II группа с Н Г (n= 24) III группа сравнения (П=20) Р1 Р2
Abs % abs % Abs %
Меконий 10-12 час 19 86,7 18 75,5 19 95
1 сутки 22 100 24 100 20 100
2 сутки - - 20 83,3 - -
3 сутки - - 2 8,3 - -
Переходный стул 2сутки 20 90 1 4,1 19 50 <0,001
3 сутки 21 95,4 23 95,8 20 100
4 сутки 21 95,4 22 91,6 18 90
5 сутки 20 90 22 91,6 19 95
6 сутки 22 100 22 91,6 20 100 <0,01
7 сутки 22 100 23 95,8 - -
8 сутки - - 23 95,8 - -
9 сутки - - 1 4,1 - -
10 сутки - - 1 4,1 - -
Желтый на 3 сутки - - - - 1 5
4 сутки 1 4,5 1 4,1 - -
5 сутки 20 90 8 33,3 20 100 <0,001
6 сутки 21 95,4 21 87,5 - - <0,01
7 сутки: 22 100 22 91,6 - -
8 сутки - - 23 95,8 - -
9 сутки - - 24 100 - - <0,05
Об активности и эффективности вскармливания кроме наблюдения за новорожденным, активностью сосания и бесед с мамой о достаточности питания судили по физиологическим отправлениям: стулу и моче.
У всех новорожденных меконий отходил самостоятельно в первые 10-12 часов жизни, возможно это связано это с активацией рефлекторных механизмов при прикладывании новорожденного к груди матери. У всех обследованных новорожденных было самостоятельное отхождение мекония в первые сутки жизни. У новорожденных с физиологической гипербилирубинемией к концу вторых суток отмечалось появление переходного стула в 90% случаев, и к 6 суткам уже у 100% наблюдается стул переходного характера (табл. 2.).
Желтый стул у детей с ФГ в 90% появляется к пятому дню жизни, в 100% -к 7 дню. У новорожденных с НГ мекониальный стул сохраняется до 3 суток у 8,3% детей, переходный -до 8 суток у 95,8%, до 10 дня жизни - у 4,1%.
Частота мочеиспусканий у доношенных новорожденных коррелирует с эффективностью сосания и становлением лактации у матерей и увеличивается чаще на третьи сутки жизни. Эффективное частое сосание новорожденного обеспечивает учащение количества мочеиспусканий и/или увеличение их объема в конце 3 суток при условии появления «прилива» молока у мамы (Р<0,001) и снижает риск развития желтушного синдрома (Р<0,001).
С момента рождения ребенка проводилась беседа с родителями и родственниками о вскармливании новорожденного, обучение правильному
прикладыванию к груди, уходу за молочной железой для обеспечения эффективного и продолжительного кормления.
Проведенный углубленный анализ вскармливания показал, что значительная часть новорожденных с НГ получала недостаточное питание в первые двое суток. Эти дети достоверно чаще вяло или редко сосали грудь матери (Р2<0,001), часто сосание было неэффективным (Р2<0,001); достоверно чаще отмечено позднее становление лактации у их мам (Р2<0,01).
Дети с ФГ сосали грудь достаточно активно и эффективно (Р1>0,5), но среди них было достоверно больше, чем в группе сравнения, крупных новорожденных с массой 4000 г и более (Р1<0,01).
Дети с недостаточным питанием в первые дни жизни составили 59% (39 ребенка). С целью уточнения взаимосвязи недостаточного питания и гипербилирубинемии было сформировано две группы: 1) дети с недостаточным питанием без докорма (п=21); 2) дети с недостаточным питанием, своевременно получавшие докорм (п=18). Дети второй группы докармливались молозивом/молоком матери при неэффективном сосании и адаптированной смесью при недостаточной лактации или позднем ее становлении. Назначение докорма проводилось только строго по показаниям.
Докармливались новорожденные только после прикладывания к груди, соски не применялись, докорм проводился из стаканчиков.
Желтушное окрашивание кожных покровов у новорожденных с синдромом дезадаптации, не получавших докорм молозивом в первые двое суток, появлялось раньше, как правило, на вторые сутки (Р<0,01) и сохранялось более длительно. В группе детей без докорма желтуха развилась у 95,2% детей, а с докормом — у 72,2% (Р<0,001). Уровень билирубина до 230,0 мкмоль/л наблюдался у 42,8% новорожденных без докорма и лишь у 9% - с докормом (Р<0,001). Длительность желтушного синдрома до 21 дня была у 28,5% детей без докорма и у 9% - с докормом (Р<0,001), что позволило сделать вывод о том, что недостаточность питания способствует развитию желтухи, а кратковременное введение докорма с последующим полным восстановлением, грудного вскармливания является средством профилактики высокой гипербилирубинемии. Продолжительность грудного вскармливания в обеих группах осталась высокой. То есть, частое прикладывание новорожденного к груди, и (при необходимости) кратковременный докорм сцеженным молозивом/молоком, а при недостаточности лактации - смесью, значительно уменьшают частоту и уровень гипербилирубинемии (Р<0,001).
Эффективное частое сосание новорожденного снижает риск развития и выраженность гипербилирубинемии (Р<0,001). Кратковременное введение докорма в первые 2-3 дня жизни в дальнейшем не отразилось на эффективности и продолжительности грудного вскармливания.
Таким образом, раннее первое прикладывание к груди и эффективное грудное вскармливание являются важной мерой профилактики гипербилирубинемии новорожденных
и одной из самых необходимых составляющих ее лечения. При невозможности обеспечения ребенка грудным молозивом/молоком в достаточном для него объеме допустимо назначать на короткое время докорм смесью с проведением в это время лечебных мероприятий по устранению гипогалактии. Раннее прогнозирование недостаточной лактации и выделение среди женщин групп риска имеет существенное значение в организации мероприятий по профилактике и коррекции гипогалактии и поддержке грудного вскармливания, что является залогом высокого качества жизни ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие годы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аверьянова Н.И., Морозова Я.С, Никитина И.Л., Швабский О.Р. Характеристика периода адаптации при раннем прикладывании новорожденного к груди // Материалы Вторых Пичугинских чтений, г. Пермь, 2002. - С. 165-168.
2. Брязгунов И.П! Желтуха, связанная с грудным вскармливанием..// Вопросы охраны материнства и детства; - 1989. - №3. - С.54-57. 3.Гулямова М. А. и др.
3. Володин- Н:Н, Корнюкин Mi А., Медведев/ М;Щ Горбунов А.В: Желтухи новорожденных //Российский вестник перйнатологии и педиатрии. - 2000. - №4:'-G. 13-16:
4. Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н. Основные причины желтух у новорожденных и принципы дифференциальной диагностики // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. - №5. -С. 18-23.
5. Дегтярев Д.Н. Желтуха новорожденных: принципы диагностики, профилактики и лечения гипербилирубинемии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003.- № З.-С. 9-13.
6. Карташова Н.С, Зивенко А.И., Тузов С.Л. Актуальные вопросы охраны и поддержки грудного вскармливания // Материалы IV конгресса педиатров России. - 2007. - С. 286.
7. Прокопенко Т.В., Мингулова Л.К., Смаковская Т.Ф. Значимые факторы, в развитии гипербилирубинемии у новорожденных // Материалы IV конгресса педиатров России. - 2007. - С.554..
8. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие, в 2-х томах. 3 издание исправл. и допол. М.: МЕДпресс-информ, 2020.- 640с.
9. Croen L. A., Yoshida C. K., Odouli R. Neonatal Hyperbilirubinemia and Risk of Autism Spectrum Disorders // Pediatrics.- 2005. Vol.115, N.2.-P.135 138
10. Hyperbilirubinemia in the term newborn / M.L. Porter, B.L. Dennis et al. //Am. Fam. Physician. 2012. - Vol.65, №4. - P.599 - 606.
11. Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn / J.T. Blackwell et al. //J. Am. Acad. Nurse Pract. 2013. - Vol.15, №5.-P. 194- 198.
12. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2014, pp. 297-316
13. Prolonged unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and mutation of the bilirubin uridin diphosphat-glucuronosyltransferase gen / Y.Maruo, K. Nishizawa, .H. Sato et al. // Pediatrics. 2010. - Vol.106, №5. - P.59.
