CC BY
38
Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Кашура О.И.
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ
В работе представлены данные распространенности, структуры и результатов лечения РН в Хабаровском крае за 3 года по данным обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». Установлен ежегодный рост числа случаев РН в связи с выхаживанием детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Разработан алгоритм действий заинтересованных служб с целью своевременной диагностики и проведения адекватного лечения РН. Филиал имеет все технические возможности для своевременной диагностики и оказания современной квалифицированной помощи при любой стадии РН.
Актуальность
Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелая витреоретинальная патология. По данным ВОЗ, в мире ежегодно рождается 7-15% недоношенных детей. Заболеваемость РН в развитых странах среди недоношенных колеблется от 3 до 13%. В России РН выявляется у 9,4 - 37,4% недоношенных детей. В структуре детской инвалидности по зрению РН и другая патология сетчатки в 2006 году составили 16,6% случаев.
В последнее десятилетие регистрируется нарастание офтальмопатологии среди недоношенных детей. Такая тенденция обусловлена возрастанием количества преждевременных родов, совершенствованием методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (1500 и менее граммов). Согласно Национальному проекту выхаживания недоношенных в связи с совершенствованием методик реанимации число родившихся раньше срока будет возрастать с каждым годом. Так, в Санкт-Петербурге в 2007 году выживаемость детей с массой при рождении 1000-1500 г составила 89,6%, с массой менее 1000 г - 80-82% [5]. Именно в этой группе в последующем развиваются заболевания, ведущие к стойкой инвалидизации детей. Высокий риск РН характерен и для недоношенных с гестационным сроком при рожде-
нии < 35 недель, с массой тела при рождении < 2250 г.
Таблица 1. Динамика рождаемости детей в Хабаровском крае и городе Хабаровске в 2005-2007 гг.
2005 . 2006 . 2007 .
15197 14969 16184
. ., 6255 6119 6353
449 477 453
В Хабаровском крае ежегодно рождается 15-16 тысяч детей, среди которых 13-15% - недоношенные дети (таблица 1). За последние 3 года это количество стабильно, но в структуре недоношенности значительно возросло число детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Так, по данным ГУЗ «Перинатальный центр» (ПЦ) Хабаровска число таких детей, находившихся на реабилитации в отделении для недоношенных ПЦ, возросло в 2 раза (2006 год - 37 детей, 2007 год - 72 ребенка).
По инициативе и при непосредственном участии администрации Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в 2007 году разработан и с 2008 года внедряется в практику алгоритм действий детских офтальмологов городских поликлиник и соответствующих подразделений филиала с целью ранней диагностики и лечения РН.
Для этого в филиале:
1) прошли соответствующее обучение врачи детского и лазерного отделов;
2) приобретена цифровая педиатрическая система для ретиноскопии ИЕТ-САМ-П (США);
3) налажена методика транспупиллярной ла-зеркоагуляции сетчатки врачами лазерного отдела и анестезиологической службой филиала;
4) детское отделение филиала взяло на себя роль центра по диагностике, лечению и диспансеризации детей с активными и рубцовыми стадиями РН;
5) проведено заседание Краевого офтальмологического общества по проблеме ранней диагностики и лечения РН.
Результатом организационной работы явился приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края №200 от 07.05.08 «Об оказании медицинской помощи детям группы риска развития ретинопатии недоношенных», опре-
деливший тактику действий всех заинтересованных служб города и края.
Согласно современным представлениям скрининговые осмотры недоношенных начинаются в отделениях выхаживания недоношенных не позднее чем в возрасте 3-4 недель жизни. Последующие осмотры осуществляются офтальмологом каждые 2 недели до достижения посткон-цептуального возраста в 40-42 недели. При выявлении РН осмотры продолжаются в детском отделе Хабаровского филиала каждые 3-10 дней в зависимости от стадии и активности заболевания [2, 6]. Известно, что активные манифестные стадии РН диагностируются уже на 4-5 неделях жизни ребенка. Однако недостаточная настороженность неонатологов, окулистов поликлиник и родителей часто приводит к позднему обращению на инкурабельных стадиях болезни.
В Хабаровском крае ранее не проводились исследования по частоте и структуре РН, хотя очевидно, что данная проблема актуальна для выработки стратегии и тактики ведения этой категории пациентов.
Цель
Изучить распространенность, структуру, результаты лечения РН в Хабаровском крае для выработки адекватной схемы наблюдения и лечения.
Материал и методы
В настоящее время в детском отделении Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» налажено сотрудничество с Перинатальным центром, откуда систематически направляются на профилактические осмотры маловесные и недоношенные дети из группы риска [4]. Нами был проведен анализ всех случаев наличия РН у детей первых месяцев жизни по данным обращаемости в Хабаровский филиал
МНТК «Микрохирургия глаза» в течение последних 3-х лет (таблица 2).
Всего за 2005-2007 гг. осмотрено 372 ребенка (744 глаза) из группы риска, из них впервые
- 183 ребенка (366 глаз), что составило 33,4% от всех нуждавшихся в динамическом наблюдении и только 68% детей - из наиболее уязвимой группы риска (дети, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела).
Кратность осмотров составила 2-4 раза за время наблюдения (до достижения пост-концептуального возраста 40-42 нед.). В структуре осмотренных 48% - девочки, 52% - мальчики. По степени недоношенности: 1степень (масса при рождении от 2500 г до 2001 г) - 9 детей (5%), 2 степень (масса при рождении от 2000 г до 1501 г) - 64 ребенка (35%), 3 степень (масса при рождении от 1500 г до 1001 г) - 92 ребенка (50%), 4 степень (масса при рождении менее 1000 г) - 18 детей (10%). Гестационный возраст детей при рождении варьировал от 27 до 32 недель, средний срок гестации - 29,1 ±2,1 недель. Масса тела при рождении - от 900 до 2250 г, средняя масса тела - 1250± 350 г. Срок постконцептуального возраста на начало наблюдения составил 32-34 недель.
Методы исследования включали в себя оценку остроты зрения по поведенческим реакциям фиксации и слежения, по реакции зрачков на свет и, в ряде случаев, на основании данных пороговых зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в ответ на реверсию шахматных паттернов. Осмотры осуществлялись с применением векорас-ширителей под местной анестезией. Проводились обратная бинокулярная офтальмоскопия («Скепенс»), биомикроскопия, скиаскопия, ультразвуковая биометрия (А-, В - сканирование), по показаниям - тонометрия (тонометр Макла-кова). С 2008 года осуществляется цифровая ре-тиноскопия с применением ретинальной педиатрической системы ИЕТ-СЛМ-П (США).
Таблица 2. Структура выявленной РН по стадиям заболевания в 2005-2007 гг. Международная классификация РН (1984, 2005)
( .) , ( ) ( ) (1-5 .)
1 . 2 . 3 . 4 . 5 .
2005 92 (46) 50 (61%) 22 (52%) 10 (24%) 4 (9,5%) 2 (5%) 4 (9,5%) 42 (39%)
2006 116(58) 66 (57%) 24 (48%) 12 (24%) 7 (14%) 4 (8%) 3 (6%) 50 (43%)
2007 168 (84) 92 (55%) 40 (52%) 15 (20%) 8 (11%) 5 (6,5%) 8 (9,5%) 76 (45%)
366(183) 208 (57%) 86 (51%) 37 (22%) 21 (12,5%) 11 (6,5%) 13 (8%) 168 (43%)
2008 ( .- .) 80 (40 .) 32 (40%) 14 (29%) 14 (29%) 8 (16%) 5 (6,5%) 3 (6%) 48 (60%)
ЛР-ИОР 4 (8, 3%)
Проводился ретроспективный анализ сведений из «Истории развития новорожденного» или справки-выписки: особенности течения беременности, родов; наличие соматической патологии у ребенка, выявленной при рождении; результаты неврологического обследования, проводимого после рождения, а также данные последующих исследований.
Результаты и обсуждение
На момент первичного осмотра и при динамическом наблюдении в 208 глазах (57%) РН не было; в 168 (43%) глазах она была диагностирована. Структура выявленной РН: 1 стадия (демаркационная линия) - 86 глаз (51%), 2 стадия (демаркационный вал) - 37 глаз (22%); 3 стадия (экстра-ретинальная пролиферация) -в 21 глазу (12,5%); 4 стадия (локальная отслойка сетчатки) - в 11 глазах (6,5%); 5 стадия (тотальная отслойка сетчатки с выраженным фиброзом стекловидного тела) диагностирована в 13 глазах (8,5%). Тотальная отслойка сетчатки (10 глаз - 77%) была диагностирована при первичном, позднем обращении в возрасте 5-8 месяцев (РН 5 стадии).
Таким образом, РН выявлена в 43% случаев обследованных детей из группы риска. У детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, РН встречалась в 84% случаев.
В процессе динамического наблюдения (каждые 7-14 дней) при 1 стадии произошел спонтанный регресс в 84% случаев, при 2-й -регресс наступил в 75% случаев, при 3-й - в 65% случаев, при 4 стадии регресс в виде стабильной серповидной отслойки сетчатки отмечен в 50% случаев. В среднем, 42% случаев РН заканчивались самопроизвольным регрессом без остаточных изменений на глазном дне, в 37% случаев на фоне лечения достигнута стабилизация процесса с наличием рубцовых изменений на глазном дне; в 21% наблюдалось прогрессирование патологического процесса в течение 1-2 недель до следующей стадии [3].
Всем детям, находящимся под динамическим наблюдением, при появлении признаков активности процесса (расширение сосудов, увеличение площади аваскулярной зоны, геморрагии, экссудация в стекловидное тело) назначалось соответствующее лечение в зависимости от стадии РН (медикаментозное при 1-2 стадии, криопексия либо лазеркоагуляция сетчатки при
активных 2-3 стадиях, витреоретинальные операции - при 4-5 стадиях).
С 2008 года в Хабаровском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» проводится лазеркоа-гуляция (ЛК) сетчатки при 2-3 активных стадиях и задней, агрессивной форме ретинопатии (АР-ИОР) [1]. За 5 месяцев 2008 года сделано 13 ЛК (7 детей). Обратное развитие РН наступило в 11 глазах (84,6%), прогрессирование до
4-5 стадий отмечено в 2-х глазах.
Изменения в структуре хирургических методов лечения (таблица 3) свидетельствуют о превалировании в 2007-2008 гг. крио- либо ла-зеркоагуляции сетчатки в связи с выявлением РН на более ранних стадиях.
Таблица 3. Хирургическое лечение 3-5 стадий РН у детей до 3 лет (глаз) в 2005-2007 гг.
- ( )
2005 4 20 1 25
2006 4 19 3 26
2007 10 7 10 27
18 46 14 78
По данным обращаемости недоношенных детей в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в 2005-2007 гг. можно сделать следующие выводы:
- показатель распространенности РН (1-5 стадии) составил 36,2% случаев на 1000 недоношенных новорожденных, что несколько выше, чем в других регионах России;
- РН выявлена в 43% случаев у детей из группы риска; у детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, РН встречалась в 84% случаев;
- максимальная частота РН (78%) наблюдалась в постконцептуальном возрасте 32-36 недель;
- структура РН по стадиям при первичном обращении: 1стадия - 51%, 2 стадия - 22%; 3 стадия - 12,5%; 4 стадия - 6,5%; 5 стадия - 8,0%;
- недостаточная настороженность неона-тологов, окулистов и родителей приводит к позднему обращению на инкурабельных стадиях болезни: только 33,4% детей из группы риска РН регулярно наблюдались в период, угрожаемый возникновением РН;
- своевременно начатое лечение позволяет в 85-90% случаев предотвратить переход РН в инвалидизирующие 4-5 стадии;
- с целью эффективного выявления и своевременной реабилитации детей с РН необходимо строго придерживаться установленного алгоритма действий неонатологов и офтальмологов. Направление детей с активными стадиями РН в специализированный центр не позднее
5-6 недель жизни позволяет надеяться на успешные результаты лечения данной патологии;
- Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имеет все технические возможности для диагностики и оказания своевременной соответствующей квалифицированной помощи при любой стадии РН.
Список использованной литературы:
1. Крио- и лазеркоагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных: Метод. рекомендации /Е.И. Сидоренко, И.И Аксенова., И.Б. Асташева и др. - М., 2004.- 28 с.
2. Ретинопатия недоношенных: Метод. рекомендации Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины / Под ред. Н.Н. Володина. - М., 2003. - 27 с.
3. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - СПб., 2006. -С. 127-187.
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Роль межрегиональной офтальмологической службы по ретинопатии недоношенных в центральном регионе России //Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: Сб. науч. ст. юбил. науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2008. - С. 180-183.
5. Фоменко Н.В. Анализ заболеваемости и исходов активной фазы ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 750 г.) / /Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. -№4. - С.10 - 12.
6. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Активные и рубцовые стадии ретинопатии недоношенных. Диагностика и контроль лечения: Метод. руководство. - М., 1998.
Жукова О.В.
Самарская клиническая офтальмологическая больница им. ТИ. Ерошевского
НОВЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦАХ
Форникальный хирургический доступ к глазодвигательным мышцам использовался при операциях по поводу косоглазия и нистагма у 1269 детей в возрасте от 3,5 до 16 лет. По сравнению с прямым и лимбальным доступами форникальный доступ менее травматичен, не требует наложения и последующего снятия швов. В послеоперационном периоде отсутствует дискомфорт, значительно меньше выражены раздражение конъюнктивы и субконъюнктивальные кровоизлияния. В отдаленном периоде конъюнктивальные рубцы не видны. Средний койко-день сократился с 7,6 до 3,4.
Актуальность
Операции на глазных мышцах - хорошо изученная и детально описанная область офтальмохирургии. Из всего многообразия хирургических вмешательств на самих мышцах (теноррафия, удлинение, создание дупликату-ры сухожилия и т. п.) чаще всего применяются рецессия мышц и резекция сухожилий мышц -как наиболее эффективные и легко дозируемые. Что же касается хирургического доступа к глазодвигательным мышцам, то в отечественной практике традиционно используются прямой и лимбальный хирургические доступы (1). Эти подходы обеспечивают хорошую доступность мышц при операции и удобство работы с ними. Недостаток данных хирургических доступов заключается в том, что они нуждаются в обязательном наложении швов, что создает дискомфорт для пациента, требует неприятной процедуры снятия швов и удлиняет период реабилитации после операции. Отрицательным аспектом также является то, что после операций, произведенных этими доступами, остаются видимые рубцы на конъюнктиве склеры. В зарубежной литературе описан форникальный хирургический доступ к глазодвигательным мышцам (3). В отечественной литературе нам не встретилось упоминаний об использовании этого хирургического доступа в практике российских офтальмохирургов.
