CC BY
26
Терещенко А.В., Белый Ю.А.,
Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.
Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ, ЛЕЧЕНИЮ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ
За 2007 год в Калужской, Тульской, Орловской и Брянской областях проведено 62 скрининговых осмотра недоношенных детей: в Калуге - 29, в Брянске - 12, в Орле — 11, в Туле — 10. Общее количество осмотренных -1332. Преретинопатия выявлена у307 младенцев, РН I стадии — у 152, II — у 64, III - у 33, IV -у 2, задняя агрессивная РН - у 10. На диагностику и лечение в Калужский филиал направлено 128 детей из обследованных в регионах. Процент приехавших детей по всем областям
- 70,6%. Проведено 75 лазерных и хирургических вмешательств. Регресс заболевания произошел на 62 из 67 глаз. Общая эффективность лечения - 92,5%.
Актуальность
Отсутствие в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по ретинопатии недоношенных (РН) приводит к серьезным недостаткам в диагностике и лечении данной патологии. Выявляемость РН по-прежнему остается низкой, о чем свидетельствует увеличение количества детей с тяжелыми и далекозашедшими формами заболевания.
Совершенно очевидно, что для предотвращения тяжелых исходов необходима своевременная диагностика РН на ранних сроках развития и проведение оптимального лечения при выявлении признаков вероятного прогрессирования заболевания. Согласно данным современной литературы, единственным способом ранней диагностики РН выступает активный скрининг [3-5]. Во многих странах мира скрининговые программы являются государственными и направлены на выявление тяжелых форм и обеспечение своевременного лечения РН [7-9]. Однако эти проекты являются дорогостоящими, трудоемкими и требуют высокой квалификации врача.
Цель
Оценка эффективности созданной нами межрегиональной офтальмологической службы по раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению детей с ретинопатией недоношенных.
Материал и методы
С 2003 года в Калужской области оказывается офтальмологическая помощь недоношенным детям. Подготовленные врачи-специалисты Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» регулярно выезжают в отделение выхаживания недоношенных детей детской больницы г. Калуги, где дети находятся на выхаживании от 4 до 8 недель после рождения. Проводятся скрининговые обследования детей из группы риска развития РН (недоношенные дети с гестационным сроком менее 35 недель и массой тела менее 2500 грамм).
Первичный осмотр осуществляется в сроки с 3-ей до 6-ой недели жизни и определяется соматическим состоянием детей. Частота последующих осмотров зависит от выявленных признаков РН и составляет, как правило, 1 раз в 7-14 дней при обнаружении преретинопатии и I стадии РН, 1 раз в 7 дней - при II стадии РН, 1 раз в 3-5 дней - при III стадии и задней агрессивной РН. Таким образом, каждый ребенок за время пребывания в отделении выхаживания осматривается от 2 до 6 раз.
Пациенты с признаками РН переводятся в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для детального диагностического обследования, по результатам которого определяется частота и тактика дальнейшего мониторинга и лечения. При наличии показаний производится лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки (ЛК) с возвращением ребенка в отделение патологии недоношенных в тот же день, или если ребенок уже выписан из отделения, с курсом долечивания. В случаях прогрессирования заболевания после ЛК проводятся витре-альные вмешательства. В дальнейшем осуществляется длительное диспансерное наблюдение, при необходимости - коррекция офтальмологических нарушений и нервно-психического развития ребенка.
Учитывая серьезные недостатки в оказании офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России, с сентяб-
ря 2006 года отработанная в Калужской области модель реализуется в Тульской, Орловской и Брянской областях. Работа проводится на базе отделений выхаживания недоношенных детских больниц гг. Брянска, Орла, Тулы, куда регулярно осуществляются выезды специалистов Калужского филиала с целью скрининговых осмотров. Обследование детей заключается в проведении обратной бинокулярной офтальмоскопии в условиях максимального медикаментозного мидриаза. При выявлении прогностически неблагоприятных признаков, свидетельствующих о высоком риске развития РН, детям назначаются инстилляции антиоксидантов (гистохром, эмоксипин) и планируется осмотр при следующем выезде специалиста. Таким образом, при каждом выезде в регионы в отделениях выхаживания недоношенных проводятся осмотры первичных детей и детей, осмотренных ранее. Ввиду того, что дети находятся на лечении в отделениях не менее 4-5 недель, а в некоторых, например в Тульском, не менее 7-9 недель, каждый ребенок с выявленными неблагоприятными признаками заболевания осматривается не менее 2-х раз. Дети со II, III стадиями РН и задней агрессивной РН направляются в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», куда они поступают при нормализации общего соматического состояния. Дальнейшая работа с пациентами осуществляется по отработанной и описанной выше схеме.
Результаты
За 2007 год проведено 62 скрининговых осмотра детей в отделениях патологии недоношенных, из них в Калуге - 29 (2-3 выезда в месяц), в Брянске - 12 (1 выезд в месяц), в Орле - 11 (1 выезд в месяц), в Туле - 10 (1 выезд в месяц).
Общее количество осмотренных недоношенных детей составило 1332, из них по областям: Калужская - 319, Брянская - 454, Орловская - 206, Тульская - 353.
Количество первично осмотренных детей -933, проведение повторных осмотров потребовалось 377 детям (по Калужской области - 191 и 128, по Брянской - 330 и 124, по Орловской -166 и 40, по Тульской - 228 и 125, соответственно), что в процентном соотношении составило 69,5% и 30,5%, соответственно (по Калужской области - 60% и 40%, по Брянской - 72,7% и 27,3%, по Орловской - 80% и 20%, по Тульской -
65,5% и 34,5%). Высокий процент повторных пациентов в Калужской области (40%) объясняется частыми выездами вследствие территориальной близости, в Тульской (34,5%) - длительным нахождением пациентов в отделении выхаживания. Низкий процент повторных пациентов в Орловской области (20%) объясняется краткосрочным пребыванием пациентов в отделении выхаживания.
За 2007 год преретинопатия была выявлена у 307 младенцев, ретинопатия недоношенных I стадии - 152, II - 64, III - 33, IV - 2, задняя агрессивная РН - 10. Таким образом, общее количество детей с различными стадиями РН -266, что составляет 20,72% детей группы риска. По Калужской области этот показатель равен 21%, по Брянской -26,4%, по Орловской - 18,5%, по Тульской - 17%. Самые низкие показатели заболеваемости выявлены в Тульской (17%) и Орловской (18,5%) областях, что связано с достаточно высоким материально-техническим оснащением отделений. Это подтверждает общепризнанное мнение, что уровень заболеваемости РН напрямую зависит от уровня выхаживания недоношенных детей [11].
На диагностику и лечение в Калужский филиал было направлено 128 детей из обследованных в регионах. Процент приехавших детей по отношению к общему количеству направленных детей составил в среднем 70,6% по всем областям. По Калужскому региону этот показатель значительно выше (86,3%), что связано с территориальной близостью.
Проведен анализ причин, по которым дети, направленные в Калужский филиал, не приехали на диагностику и лечение: 21 ребенок (55,26%) - родители отказались от ребенка, 9 детей (23,68%) - тяжелое соматическое состояние, 8 детей (21,55%) - бедственное материальное положение родителей.
Из всех 266 детей с выявленной РН у 199 произошел регресс заболевания, 38 детям потребовалось проведение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Всего произведено 67 ЛКС (67 глаз 38 детей), из них детям Калужской области - 11, Тульской - 12, Брянской - 27, Орловской - 17.
Процент детей, которым проведена ЛКС, в общем количестве осмотренных недоношенных младенцев группы риска по РН в среднем по областям составил 5,31%. По данным зарубежных источников литературы этот показатель
составляет 3,46% [10]. В Калужском и Тульском регионах - 3,44% и 3,62%, соответственно, что незначительно выше такового по зарубежным данным. В Брянской и Орловской областях процент детей, которым проведена ЛКС, выше -5,94% и 8,25%, соответственно, что по-видимому, связано с тяжелым соматическим состоянием детей, а следовательно, и с тяжелым течением РН.
Средний срок гестации детей, которым проведена ЛКС, составил 29,4 недель (28,1 недель
- по Тульской, 28,9 недель - по Калужской, 30,1 недель - по Орловской, 30,3 недель - по Брянской области), что сравнимо с данными ряда отечественных авторов [1, 2]. По данным зарубежной литературы, этот показатель меняется от 24-27 недель в странах западной Европы и Америки до 29-30 недель в странах с низким уровнем социально-экономического развития [12].
Среднее значение массы тела младенцев при рождении по регионам составляет 1310 гр, что несколько больше, чем за рубежом (в развитых странах масса тела при рождении детей, которым проводилась ЛК, - от 700 до 1200 гр). Данный показатель у детей в Калужской области - 1210 гр, в Тульской - 1260 гр, в Орловской
- 1280 гр, в Брянской - 1500 гр.
Таким образом, необходимо отметить, что в Брянской области дети с РН более зрелые и полновесные, и развитие заболевания связано с тяжестью соматического состояния младенцев (респираторный дистресс-синдром, гипоксичес-кое и геморрагическое поражения ЦНС) и уровнем их выхаживания (длительное пребывание на ИВЛ, в кювезе и т. д.).
Проанализирован возраст детей на момент лазеркоагуляции сетчатки. В среднем по регионам он составляет 8,6 недель (Калужская область - 7,4, Брянская - 8,5, Орловская - 8,6, Тульская - 10,8). Оптимальный показатель отмечен в Калуге, что связано с отсутствием длительного пребывания младенца в отделении выхаживания и близостью районов Калужской области.
Требуется более раннее (в срок 5-6 недель жизни ребенка) поступление детей на лечение из соседних регионов, что не всегда возможно по ряду причин. Немалую роль в решении этой проблемы играет работа офтальмолога и нео-натолога в разъяснении родителям тяжести офтальмологического статуса их ребенка и срочности проведения ЛКС.
В процессе дальнейшего мониторинга после ЛК выявлено, что эффективность ее зависит от течения РН. Из 67 лазеркоагуляций 56 было проведено на глазах с классическим течением РН, 12 - на глазах с задней агрессивной РН.
Так, в группе с классическим течением заболевания полный регресс РН достигнут в 96,4% случаев (54 глаза). Прогрессирование заболевания отмечено лишь у одного ребенка с локализацией РН в 1 зоне через 4 недели после ЛК. Ему была произведена ранняя витрэктомия на обоих глазах. В итоге: на одном глазу заболевание регрессировало, на парном глазу развилась 4 рубцовая стадия РН. Таким образом, общая эффективность лечения при классическом течении РН составила 98,2% (55 глаз), что значительно выше данных ряда авторов [3, 13].
При задней агрессивной РН (12 глаз) полный регресс заболевания после ЛК достигнут на 4-х глазах. На 8-ми глазах в связи с дальнейшим прогрессированием заболевания проводились различные виды комбинированного лечения.
На 5-ти глазах была проведена ранняя витрэктомия. В результате лечения на 2-х глазах заболевание регрессировало, на 3-х глазах развилась 5 рубцовая стадия РН.
В 3 случаях с дальнейшим прогрессированием заболевания после ЛК был интравитре-ально введен авастин. На 2 глазах отмечен регресс задней агрессивной РН, на 1 глазу развилась 4 рубцовая стадия РН. Регресс заболевания при задней агрессивной РН произошел на 8-ми из 12-ти глаз, что составляет 66,6%.
Всего за 2007 год детям с РН из Калужской, Тульской, Орловской и Брянской областей проведено 75 различных хирургических вмешательств (67 лазеркоагуляций сетчатки, 5 ранних витрэктомий, 3 интравитреальных введения авастина). Регресс заболевания произошел на 62-х из 67-ми глаз. Общая эффективность лечения составила 92,5%.
Заключение
Таким образом, внедренная модель единой системы выявления лечения и диспансерного наблюдения, позволяет обеспечить полный цикл диагностических и лечебных мероприятий детям с РН.
Частота РН напрямую связана с уровнем выхаживания младенцев в неонатальных отделениях. Эффективность реабилитации детей с
РН зависит от сроков выявления заболевания и от качества оказываемой лечебной помощи.
Разработанные нами методики лечения обеспечивают регресс заболевания в 92,5% случаев, что позволяет снизить процент инвалидов с детства по зрению.
Целесообразно создание аналогичных структур во всех округах Российской Федерации.
Список использованной литературы:
1. Асташева И.Б, Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазерко-агуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных. // Вестн. офтальмол. - 2005. - №2. - С. 31-34.
2. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Любименко В.А. Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Мат. научно-практ. конф. - М., 2004. - С. 275-278.
3. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Профилактика и лечение РН: Материалы симпозиума. - М., 2000. - С. 3-16.
4. Brennan R, Gnanaraj L, Cottrell DG. Retinopathy of prematurity in practice. I: screening for threshold disease // Eye. - 2003. - Vol. 17. - P. 183-188.
5. Ells A., Holmes J., Astle W. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - P. 2113-2117.
6. Foroozan R., Connoly B., Tasman W. Outcomes after laser therapy for threshold retinopathy of prematurity // Ophthalmology. - 2001.- Vol. 108. - No. 9. - P. 16441646.
7. Gomes M., Pacheco T., Parriera R., Lopes N. Retinopathy of prematurity: the experience of the last decade // World ROP meeting “Retinopathy of Prematurity” - is Blindness Preventable?: Final program and abstract book. - Vilnius, 2006. - P.79.
8. Holmstrom G. Screening for ROP // World ROP meeting “Retinopathy of Prematurity” - is Blindness Preventable?: Final program and abstract book. - Vilnius, 2006. - P.69.
9. Javitt J, Dei Cas R, Chiang YP. Cost-effectiveness of screening and cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 1993. Vol. 91. - No. 5. - P. 859-66.
10. Moshfeghi D.M. Retinopathy of prematurity in the United States // Br J Ophthalmol. - 2008. - Vol. 92. - No. 3. - P. 320-5.
11. Seiberth V., Lindercamp O. Risk factor in retinopathy of prematurity // Br J Ophthalmol. - 2000. - Vol. 214. - P. 131-135.
12. Trifanenkova I.G., Tereshchenko A.V., Belyy Yu.A. et al. Slit-lamp argon-laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity // World ROP meeting “Retinopathy of Prematurity” - is Blindness Preventable?: Final program and abstract book. - Vilnius, 2006. - P. 89.
13. Tsitsis T., Tasman W., McNamara J. et al. Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1997. - Vol. 95. - P. 231-236.
Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л.
Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ
Цель - оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной РН. 38 младенцам (76 глаз) с задней агрессивной РН проведена лазеркоагуляция сетчатки: в 1 подгруппе (23 младенца (46 глаз)) - на 5,7±0,5 неделе жизни, во 2 подгруппе (15 младенцев (30 глаз))
- на 6,8±0,4 неделе жизни. Эффективность ла-зеркоагуляции сетчатки в 1 подгруппе составила 78,2%. При проведении лазеркоагуляции во 2 подгруппе на 1-1,5 недели позже эффективность лечения снизилась до 46,7%.
Актуальность
Частота развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН), по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 6080% [1-3,7]. По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% [6,8].
Поэтому, по нашему мнению, по-прежнему актуален вопрос раннего выявления и своевременного и адекватного лечения задней агрессивной РН, что позволит снизить риск развития тяжелых инвалидизирующих форм заболевания.
На сегодняшний день среди офтальмологов нет четкой ясности в показаниях к лазер-коагуляции сетчатки при задней агрессивной РН, а также не определены оптимальные сроки проведения лазерного вмешательства. Кроме того, не выявлены объективные критерии оценки эффективности лазеркоагуляции сетчатки при ЗА РН и не отработана тактика ведения пациентов при дальнейшем прогрессировании задней агрессивной РН после лазер-коагуляции.
Цель
Оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной РН.
