CC BY
26
РШШ1ШМ 2004 октябрь Н
С.В.ШИШКИН, Г.Е.БЕССТРЕМЯННАЯ, Независимый институт социальной политики
Распространенность платежей населения
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (ЧАСТЬ 2)*
Результаты исследования, выполненного Независимым институтом социальной политики, позволяют сделать следующие выводы о платежах населения за медикаменты, а также о сложившейся практике неформальной оплаты медицинских услуг. Оплата лекарств и медицинских материалов является наиболее распространенным видом расходов домохозяйств при оказании скорой и стационарной помощи и вторым по распространенности видом расходов при оказании помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Среди домохозяйств, имевших расходы на медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях, 49% платили за медицинские материалы. В случае стационарной помощи 95% домохозяйств платили за медикаменты. Приоритетность этого направления расходов среди затрат домохозяйств на медицинскую помощь заставляет подробнее проанализировать формальные условия лекарственного обеспечения при лечении в медицинских учреждениях.
ний лекарственных средств, является обладатель патентных прав на лекарственное средство или авторских прав на результаты доклинических исследований. Таким образом, в случае, если обладателем патентных/авторских прав является лицо, отличное от головного офиса иностранной компании (например, исследовательский центр или иная компания группы), деятельность представительства по организации клинических исследований может быть рассмотрена как приводящая к созданию постоянного представительства в РФ. Такая ситуация может сложиться, например, в случае, если клинические испытания проводятся от имени торговой компании (что в общем случае, как правило, не должно приводить к созданию постоянного представительства), а результаты исследований и соответствующая отчетность передаются представительством другому юридическому лицу в рамках группы (например, научно-исследовательскому центру). В указанном случае деятельность представительства торговой компании в отношении клинических исследований будет считаться оказанной в пользу научно-исследовательского центра, а потому приведет к созданию постоянного представительства. Суммируя вышесказанное, ответ на вопрос, является ли деятельность иностранных компаний по организации клинических исследований приводящей к созданию постоянного представительства, зависит от конкретных обстоятельств, при которых осуществляется указанная деятельность. При решении этого вопроса особое внимание следует обратить на то, в чьих интересах осуществляется данная деятельность, и является ли она основной или вспомогательной по отношению к основному виду деятельности иностранной компании. В зависимости от конкретных обстоятельств также будет определяться и метод расчета налогооблагаемой прибыли постоянного представительства.
Ф
ПОРЯДОК БЕСПЛАТНОГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ
Принцип бесплатности медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, означает, что лекарства и медицинские материалы должны ими предоставляться пациентам бесплатно. Этот принцип предполагает, что бесплатно должны предоставляться любые медикаменты, необходимые по медицинским показаниям. Вместе с тем Правительством РФ утверждается «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий». Органы управления здравоо-
хранением субъектов Российской Федерации формируют соответствующие перечни субъектов Российской Федерации, которые должны содержать ассортимент лекарственных средств не менее федерального ПЖНВЛС. После этого экспертные комитеты региональных и муниципальных органов управления здравоохранением разрабатывают формулярные списки («формуляры») для лечебно-профилактических учреждений разных типов на основе территориального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, с учетом про-фильности учреждений и спектра заболеваний, при которых оказывается медицинская помощь.
* Продолжение, начало см. в журнале «Ремедиум» №7-8, 2004 г.
The research of The Independent Institute of Social Politics showed that payments for drugs in medical care, including emergency aid, which must be free of charge, is a common household expenditure. 49% of the recipients paid for medicine products during out-patient care, 95% paid for drugs in hospitals.
S.V. Shishkin, G.E.Besstremyannaya, The Independent Institute of Social Politics. Informal payments of the population for medical services and medicines: current patterns and recommendations for the state policy.
66
2004 октябрь рсмшиим
Фактически, при оказании помощи в стационарах бесплатная лекарственная помощь осуществляется в соответствии с имеющимися в ЛПУ лекарствами и медицинским материалами, объем которых должен быть не меньше, чем в ПЖНВЛС, утверждаемом органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Чаще всего этот объем соответствует формуляру.
РЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
таблица 1| Осведомленность респонденто в* о необходимости расходов 1
на медикаменты при лечении в больнице, в % от числа покупавших их
во время последнего случая госпитализации
Варианты ответов Регион А Регион В
Знали, что это обычное явление 79,2 70,5
Слышали, что такое случается 17,5 21,3
Это было полной неожиданностью для них 2,9 8,2
Другое 0,4
Всего 100 100
* В целевой группе домохозяйств, имевших расходы на стационарную помощь.
таблица г| Средние расходы домохозяйства* на официальную
и неофициальную оплату медицинских услуг и медикаментов, руб. в месяц
Регион А Регион В
в кассу в руки в кассу в руки
Амбулаторно-поликлинические услуги 54,6 27,8 55,3 24,9
Стоматологические услуги 31,5 4,5 30,8 14,8
Стационарные услуги 33,3 21,2 16,4 14,0
Остальным медицинским работникам - 9,6 - 5,9
Лекарства для лечения дома 288,4 - 448,8 -
Медицинские материалы для лечения в поликлинике 11,7 2,4 13,4 0,4
Лекарства для лечения в больнице 30,4 3,6 22,8 2,0
Всего 449,9 69,1 587,5 62,0
* В целевой группе домохозяйств, имевших расходы на амбулаторно-поликлиническую или стационарную помощь.
Практика покупки медикаментов при лечении в медицинских учреждениях стала уже привычной для большинства населения. Только для 4,5% респондентов, отвечавших о последнем случае госпитализации, когда им приходилось платить деньги, было полной неожиданностью то, что им придется покупать лекарства и прочие медицинские материалы при лечении в больнице или платить за них; 76,5% знали, что это обычное явление, а 18,7% слышали, что такое случается. Показатели распределения ответов по регионам близки друг к другу (табл. 1). Население вынуждено оплачивать медикаменты при лечении в ЛПУ по следующим причинам: 1. Недостаточность финансирования ЛПУ для обеспечения пациентов в нужных объемах даже теми медикаментами, которые включены в вышеуказанные перечни. Разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением является главной причиной нехватки в ЛПУ лекарств и медицинских материалов. Руководители и врачи ЛПУ предлагают пациентам самостоятельно приобретать нужные для их лечения препараты, прежде всего высокоэффективные, мотивируя это недостаточностью государственного финансирования бесплатного обеспечения медикаментами. Если больной не платит, когда ему об этом прямо сказали или намекнули, то он рискует не получить необходимых современных лекарств; скорее всего, его будут лечить теми дешевыми препаратами, которые в избытке имеются
в больнице. В то же время «высокопоставленные» пациенты, в которых заинтересована администрация ЛПУ, получают современные и дорогие препараты. Фактически лечение указанных лиц происходит за счет перераспределения государственного финансирования ЛПУ в их пользу. Приведем в качестве иллюстрации слова заместителя главного врача городской больницы: «Меня вызывает главный врач: «Этот от этого, другой от третьего, их надо положить, ничего не брать». — «А можно предложить им купить антибиотики?» — спрашиваю я. — «Нет-нет, ни в коем случае». — У меня 15—20 трубок интубационных, я бы их истратил на неимущих, а тут блатные — причем состоятельные, и все им бесплатно. Тот, кто может платить, стремится все сделать на халяву».
2. Отсутствие в стационарах высокоэффективных лекарств из-за политики минимизации расходов на меди-
каменты, проводимой руководством стационара.
Поясним суть такой политики на конкретном примере. Руководство одной из больниц в регионе А предпочитало тратить деньги на покупку дорогостоящего современного медицинского оборудования, не закупая в необходимых объемах достаточно простые и недорогие препараты. Больные были вынуждены покупать за свой счет не только лекарства, но даже физиологический раствор и перевязочные материалы. Больницы действительно заинтересованы в первую очередь в использовании более современных медицинских технологий, которые не только существенно повышают эффективность лечения, но и создают возможность расширения платных услуг, а также повышения неформальных платежей. Отличительной особенностью ЛПУ, проводящих такую политику, является наличие на территории больницы сети ап-
РШШи U M 2004 октябрь
течных киосков, финансово контролируемых руководством больницы.
3. Отсутствие медикаментов из-за искусственного создания их дефицита самими врачами.
Отдельные врачи и, реже, руководители отделений утаивают препараты, закупленные за государственные средства для последующей продажи их пациентам под видом оказания содействия в поиске дефицитных лекарств. Приведем несколько примеров таких действий: 4 врачи формируют запас наркотических лекарств путем подмены их другими, менее эффективными при обеспечении тех больных, которым они были первоначально выписаны, и затем предлагают их за деньги другим пациентам;
+ больным продают лекарства, полученные по линии гуманитарной помощи; главный врач одной частной клиники в своем интервью комментирует эту ситуацию следующим образом: «Сегодня 90% гуманитарной помощи, которая приходит в виде дорогостоящих препаратов, оседает у врачей. Я прихожу и покупаю это лекарство у врача. А он говорит: «Я его тебе по блату достал»;
4 интересный пример создания мнимого дефицита привел один из респондентов: «Сейчас человек приходит в больницу, ему говорят: лекарств нет. Он начинает свои покупать. ...У меня был прокурор знакомый, у него жена бесплодием страдала. Заказали лекарство, он достал его по блату. Его заело, и он проследил цепочку, по которой пришло лекарство. Оказалось — оно из той больницы пришло, где лежала жена. Лекарство есть, но его продают налево за деньги».
4. Желание пациентов, их родственников лечиться более эффективными современными препаратами.
Такое желание вызывается тем, что имеющиеся в больнице лекарства чаще всего малоэффективны. Данные исследования свидетельствуют о прямой зависимости доли пациентов, покупающих лекарства за свой счет, и размеров этих платежей от: + размеров государственного финансирования затрат на приобретение медикаментов;
« региональной политики лекарственного обеспечения.
С точки зрения развития вышезаме-ченных тенденций, можно предположить, что прогресс в фармацевтической науке и промышленности постоянно будет способствовать возникновению новых видов лекарственных препаратов и медицинских материалов. В этом прямо заинтересованы субъекты фармацевтического рынка — производители и дистрибьюторы, — для которых появление новых товаров является инструментом извлечения доходов из несовершенств этого рынка (прежде всего асимметрии информации между продавцами и покупателями медикаментов). При ограниченности у медицинских учреждений средств для закупки медикаментов они во многих случаях не имеют и не будут иметь возможности закупать более дорогие, но и более эффективные медикаменты в объемах, достаточных для лечения всех нуждающихся в них пациентов. Поэтому ситуации, когда пациентам предлагают самим заплатить за более действенные препараты или за более качественные медицинские материалы (протезы, кардиостимуляторы и т. п.), будут неизбежно воспроизводиться. Однако масштабы их воспроизводства и масштабы участия пациентов в оплате медикаментов, как показало наше исследование, в высокой степени зависят от размеров государственного финансирования расходов медицинских учреждений на медикаменты. Рассмотрим теперь данные об объеме и распределении средних затрат официальных и неофициальных расходов (табл. 2). В обоих регионах оплата в кассу в среднем на одно платившее домохозяйство в абсолютном выражении выше, чем оплата в руки. Затраты на покупку медикаментов составляют 64% официальных расходов в регионе А и 76% — в регионе В.
НЕФОРМАЛЬНАЯ ОПЛАТА | МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПЛАТИЛИ И БУДЕМ ПЛАТИТЬ?
Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о многообразии
ситуаций, в которых взаимодействие медицинских работников и пациентов (членов их семей) включает неформальные платежи за медицинскую помощь. Решив обратиться за медицинской помощью, люди могут оказаться в следующих ситуациях выбора между:
1) лечением или неполучением медицинской помощи (в ряде случаев это может стать выбором между жизнью и смертью);
2) быстрым или отсроченным оказанием медицинской помощи;
3) разными методами лечения;
4) услугами медицинских работников разной квалификации; за этим выбором реально стоит выбор между разным риском неблагоприятного исхода или разной вероятностью скорейшего излечения;
5) разным отношением медицинских работников к пациенту: между обычным, принятым уровнем внимания и повышенным вниманием;
6) различными бытовыми условиями лечения.
Неформальные платежи выступают средством реализации более предпочтительной для больного альтернативы в каждой из таких ситуаций. Предметом неформальных платежей могут выступать:
« обычные медицинские услуги; « дополнительные медицинские услуги сверх формально определенного или фактически сложившегося стандарта оказания помощи; « новые методы лечения; + время оказания услуг; + лекарственные средства и медицинские материалы, обладающие более высокой клинической эффективностью по сравнению с обычно применяемыми;
« внимание медицинских работников к пациенту;
+ установление длительных доверительных отношений с лечащим врачом.
Для понимания мотивов обращения пациентов к неформальным платежам воспользуемся ответами членов домо-хозяйств на вопрос о ее причинах (табл. 3).
Прежде всего, следует отметить, что ответы на поставленный вопрос свиде-
68 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЛАТЕЖЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
2004 октябрь ремодшм
таблица з| Причины неформальной оплаты медицинской помощи, в % от плативших неформально
Варианты ответа на вопрос о причинах неформальной оплаты В амбулаторно-поликлинических учреждениях (139) В стационарах (123)
Иначе было бы трудно или невозможно попасть в это медицинское учреждение (или пришлось бы долго ждать госпитализации) 1,4 8,1
Иначе было бы трудно или невозможно попасть к тому врачу, которого рекомендовали 1,4 4,1
Иначе вообще нельзя было бы получить необходимые услуги (нужное лечение, операцию) 28,1 26,8
Иначе нужно было бы долго ждать необходимые услуги 39,6 -
Рассчитывали на более внимательное отношение и более качественное лечение 34,5 67,5
Хотели отблагодарить медицинского работника за успешно проведенное лечение и оказанное внимание 16,5 38,2
По иной причине 2,2 2,4
* Этот вариант предлагался только в вопросе об оплате услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
тельствуют о наличии у многих респондентов одновременно нескольких мотивов неформальной оплаты. И уже этот факт говорит в пользу высокой устойчивости мотивационной основы рассматриваемой ситуации. Обратимся теперь к ответам на вопрос о причинах неформальной оплаты, который задавался респондентам, имевшим возможность платить либо в кассу, либо в руки и выбравшим второе. Доля таких респондентов среди тех, кто неформально оплачивал ам-булаторно-поликлинические услуги, составила 25%, а среди плативших за лечение в стационарах — 13%. Попутно отметим, что значительная часть пациентов (37% в случаях амбулаторного лечения и 45% — стационарного) не знала, могла бы она получить услуги без оплаты в руки или нет. И это тоже служит индикатором укорененности практики неформальных платежей.
Рассмотрим причины выбора пациентами формы оплаты в руки, а не в кассу (табл. 4).
Как видно из полученных ответов, большинство респондентов, выбирая неформальную оплату в амбулаторно-поликлинических учреждениях, делали это ради ускорения сроков получения нужных услуг. А при выборе оплаты в руки работникам стационаров равнозначными причинами были желание быстрее получить услуги и расчет на более внимательное отношение.
Проделанный анализ позволяет сделать важный вывод: население в значительной своей части, действительно, готово неформально платить деньги медицинским работникам. Выявленные причины неформальных платежей в случаях, когда у респондента был выбор между оплатой в кассу и в руки и когда такого выбора не было, свидетельствуют, что такие платежи реализуют мотивы, которые трудно или невозможно реализовать посредством официальных платежей. Мотивационные структуры пациентов, прибегающих к оплате в руки, являются факторами устойчивого воспроизводства практики неформальной оплаты.
Отношение самих медиков к неформальным платежам очень дифференцировано, но опереться на коллективные нормы в регулировании этой практики вряд ли удастся. Категорических противников платежей в руки примерно 10%. Есть действительно кристально чистые люди. Есть много сожалеющих, потому что они брали бы, но им не дают. Таких — 10—15%. Есть те, которые берут, но испытывают при этом угрызения совести — их больше всего, 45—50%. Но есть и новая формация — те, кто ставит это целью своей деятельности, их пока 20—25%. Среди них — многие молодые врачи и высококвалифицированные специалисты, и если им не заплатят, то они и не станут работать. Корпоративные нор-
мы, которыми руководствуются медицинские работники, выполняют роль скорее стимулятора, чем ограничителя неформальных платежей.
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ
Данные, полученные в исследовании, приводят к следующим выводам о направлениях государственной политики в области финансирования здравоохранения.
1. Необходимо уточнение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи с учетом реальных возможностей государства финансировать здравоохранение. Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи должна определять не только объемы разных видов медицинской помощи в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе), но и включать клинико-экономические стандарты оказания медицинской помощи при разных видах заболеваний. Они должны отражать тот уровень качества оказания медицинской помощи, который реально возможно обеспечить для всех соответствующих пациентов при существующих ресурсных ограничениях.
Размеры программы государственных гарантий должны быть строго сбалансированы с источниками ее
таблица 4| Причины неформальной оплаты медицинской
помощи респондентами, имевшими выбор между оплатой
в руки и в кассу, в % от плативших
Варианты ответа на вопрос о причинах неформальной оплаты В амбулаторно-поликлинических учреждениях (46) В стационарах (19)
Рассчитывали на более внимательное отношение и более качественное обслуживание 30,4 47,4
Это было дешевле, чем платить в кассу 10,9 5,3
Это позволило быстрее получить услуги 58,7 47,4
По иной причине - -
Всего: 100 100
финансирования. Предоставление медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами должно быть либо полностью бесплатным для населения, либо предусматривать фиксированные соплате-жи пациентов, размеры которых дифференцированы в зависимости от средней стоимости выполнения соответствующего медико-экономического стандарта и вида медицинского учреждения, в котором предоставляется помощь. Использование соплатежей является менее предпочтительным вариантом изменения государственных гарантий. Без четких оснований для разграничения финансовой ответственности государства и населения за оплату медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий, у государственных органов будет неизбежно возникать стремление переместить бремя финансирования гарантий с государства на самих пациентов.
2. Ключевую роль в уменьшении существующих территориальных различий в доступности медицинской помощи, необходимости и бремени участия населения в ее оплате будет играть изменение механизмов перераспределения между регионами государственных средств, направляемых на финансирование выполнения государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской
помощи. Для более справедливого распределения средств между регионами необходимо увеличение доли финансовых средств системы здравоохранения, централизуемых на федеральном уровне для последующего территориального выравнивания.
3. Предоставление медицинской помощи с использованием иных видов услуг, технологий, медикаментов, чем те, которые предусмотрены стандартами, включенными в программу государственных гарантий, должно полностью или в значительной части оплачиваться за счет самих пациентов или добровольно страхующих их работодателей.
4. При любом варианте реформирования государственных гарантий, кроме легализации оплаты всех или большей части видов медицинских услуг населением, что неприемлемо с точки зрения принципов социальной справедливости и социальной солидарности, практика неформальной оплаты сохранится. Нерационально ставить задачу повсеместного искоренения такой практики. Однако можно и нужно пытаться влиять на теневой рынок, ограничивая его развитие и его влияние на усиление различий в доступности медицинской помощи для разных социально-экономических групп населения. Инструментами такого влияния выступают содействие развитию частного сектора в здравоохранении, укрепля-
РШШи и М 2004 октябрь
ющего институты легальной оплаты медицинской помощи и создающего ограничения росту масштабов неформально оплачиваемой медицинской помощи в государственных учреждениях, а также совершенствование ценообразования на легальном рынке платных услуг.
5. Нуждаются в серьезном изменении методические принципы формирования цен на платные медицинские услуги. Они должны иметь более дифференцированный характер и точнее отражать различия в качестве (клиническом эффекте) предоставляемых услуг. Затраты на оплату труда, включаемые в стоимость медико-экономических стандартов и в цену услуг, предоставляемых за плату, должны отражать реальную рыночную цену труда медицинских работников соответствующей квалификации.
6. Целесообразно легализовать и развивать механизмы альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, обеспечивающие повышение доступности медицинских услуг высокого качества для семей, готовых затратить на это дополнительные средства из своего бюджета. В числе возможных вариантов создания таких механизмов следует в первую очередь указать на разрешение добровольного выхода из системы ОМС с частью взносов при условии заключения договоров добровольного медицинского страхования. Возможен также зачет части взносов на обязательное медицинское страхование при заключении договора добровольного медицинского страхования. Итак, проведенное исследование показывает, что картина участия населения в оплате медицинской помощи многокрасочна. Платят, но не все. Платят, но по-разному. Есть пациенты, которые готовы платить. Есть врачи, которые берут и будут брать. Не пытаться решать назревшие проблемы неверно и даже опасно. Улучшить ситуацию, сделать качественную медицинскую помощь более доступной для населения и рационализировать формы его участия в ее оплате не просто, но возможно.
Ф
