CC BY
29
2004 июль-август Р{М€1ШиМ
С.В.ШИШКИН, Г.Е.БЕССТРЕМЯННАЯ, Независимый институт социальной политики
Распространенность платежей
НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ
Г ПОМОЩЬ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
Тот факт, что наше здравоохранение перестало быть бесплатным, что и население в широких масштабах оплачивает свое лечение в медицинских учреждениях и через кассу и в руки медицинским работникам, давно является общеизвестным. Целый ряд проведенных ранее исследований позволил оценить размеры участия населения в финансировании медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется государством. Но множество вопросов оставалось без ответов. Как на распространенность формальных и неформальных платежей влияют уровень обеспеченности здравоохранения государственными финансовыми средствами и уровень доходов населения? Кто, как и почему платит медперсоналу в обычных больницах и поликлиниках? Вынужденно или по собственному желанию? Существуют ли какие-то правила теневой оплаты? Готовы ли пациенты и дальше платить в руки медикам? Довольны ли происходящим врачи? Какие возможны перемены? Имеет ли смысл легализовать часть этих платежей, установить новые правила на рынке медицинских услуг, и как к этому отнесутся обе стороны?
Этим вопросам было посвящено двухлетнее исследование, выполненное Независимым институтом социальной политики в 2002—2003 гг. На первом этапе работы выяснялось отношение самих медиков к реалиям «бесплатного» здравоохранения. На втором этапе изучались практики оплаты медицинской помощи домохозяйствами. Исследование проводилось в двух регионах (субъектах Российской Федерации), значительно отличающихся друг от друга по экономическим и социально-демографическим характеристикам: + регион А — реципиент дотаций из федерального бюджета, бюджетная обеспеченность ниже среднероссийской, относительно невысокий уровень среднедушевых доходов населения; + регион В — донор федерального бюджета, бюджетная обеспеченность выше среднероссийской, относительно высокий уровень среднедушевых доходов. Полученные результаты опроса работников здравоохранения и домохозяйств свидетельствуют: оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы, но не стала повсеместно необходимым условием ее получения. Сегодня платить за лечение, бесплатность которого гарантирова-
✓
на Конституцией России, вынуждена треть домохозяйств, обращавшихся за ам-булаторно-поликлинической помощью, и половина — за стационарной. У наименее обеспеченных семей официальные и неофициальные расходы на медицинскую помощь, формально гарантированную государством, забирают более значительную долю дохода, чем у семей состоятельных. Причем в «бедном» регионе эта социальная дискриминация выражена сильнее, чем в «богатом».
Данные государственной статистики, как в России, так и в других странах, дают весьма неполную картину распространенности платежей населения за медицинскую помощь, фиксируя лишь общие объемы расходов населения на медицинские услуги и медикаменты, производимые в легальных формах. При этом доля потребителей медицинской помощи, прибегающих к оплате услуг и лекарств, которые должны предоставляться бесплатно, достаточно высока. Снижение государственных гарантий произошло во многих странах, в т. ч. в Азербайджане, Армении, Грузии, Молдавии, Таджикистане. Это государства, пережившие вооруженные конфликты, сильный экономический спад и большое сокращение государственных бюджетов. Однако в
большинстве стран с переходной экономикой гарантии бесплатного получения медицинской помощи либо не менялись, либо были лишь незначительно модифицированы. В Албании, Болгарии, Киргизии, Македонии, Словении, Хорватии, Чехии, Эстонии были введены фиксированные соплатежи пациентов за предоставляемые им медицинские услуги, но размеры этих соплатежей незначительны по сравнению со стоимостью предоставляемых услуг. Основной целью введения со-платежей было уменьшение так называемого морального риска в потреблении бесплатной медицинской помощи, т. е. противодействие стремлению отдельных граждан к перепотреблению медицинских услуг сверх их реальных нужд. За исключением этих нововведений, государственные гарантии предоставления медицинской помощи населению не менялись.
С началом экономических преобразований во всех постсоциалистических странах происходил экономический спад и сокращение государственных расходов, в том числе и на здравоохранение. Это повлекло увеличение расходов населения на медицинскую помощь, осуществляемых и в легальных и в теневых формах. С последующим экономическим ростом и увеличением расходов государства на здравоохранение, практики теневой оплаты медицинской помощи не исчезли, хотя и имеют разную степень развитости в различных странах. Неформальные платежи присутствуют во всех этих странах. В Закавказье и Средней Азии доля пациентов, платящих за свое лечение подарками или деньгами непосредственно врачам, превышает 50% и достигает в отдельных странах 91%. В центрально-европейских странах, за исключением Словакии, эта доля составляет в последнее время не более 20%. Наименьшее значение данного показателя зафиксиро-
79
РШШ1ШМ 2004 июль-август
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
таблица 1| Доля пациентов, плативших за получение медицинской помощи, в %
Название исследования или организации Место и год проведения Размер выборки Амбулатор-но-поли-клиническая помощь Диагностические исследования Стоматологическая помощь Стационарная помощь
Институт социальных исследований (Москва) и Центр международного здравоохранения Бостонского университета Общероссийская выборка, 1997 3000 домохозяйств 30 — — 71
ИСЭПН РАН Таганрог, 1998 22 — — 60
Кемеровский государственный университет Кемерово, 1998 18—38 45 84 51
ВЦИОМ Общероссийская выборка, 1999 1600 человек 4—20 44 80 34—37
Фонд «Российское здравоохранение» Новгородская область, 2000 1061 человек, 450 домохозяйств 24 — 59 46
Фонд «Российское здравоохранение» Новгородская область, 2001 1061 человек, 450 домохозяйств 18 — — 94
Фонд «ИНДЕМ» Общероссийская выборка, 1999-2001 2017 человек 34 — — —
РМЭЗ Общероссийская выборка, 2001 (9 раунд) 4006 домохозяйств, 10 976 человек 10 21 — 15
Центр экономико-социальных исследований Белгородская, Вологодская, Самарская, Челябинская области, Хабаровский край, Республика Чувашия, 2000-2001 562 человека 41 36 — 48
ОАО «РОСНО» Москва, С.-Петербург, Саратов, 2000 10 000 человек 81 — — —
СПбГУ «Центр исследования проблем государственного и муниципального управления» С.-Петербург, 2002 1502 человека 12* 34 29 18*
Независимый институт социальной политики 2 региона России, ноябрь-декабрь 2002 3299 человек 30 — 65 53
* Только услуги врачей.
—» ■
МОНУРАЛ
®
МОНУРАЛ-И
Высокоэффективный антибиотик для лечения инфекций нижних мочевых путей
МЗ РФ П № -ИИ1
Прс,питл]игг.пы=гвл АО "Здибсн Груп С.ПА" IЛ \ иии:и: Н|>г.-к':ч I Г=|М2 Miv ■ 111. i 11 n пгр. я 7. йфнс. 17 Т^л.: (WÍI ЯЭ-ЭВ-ЭР.АН-ЗЭ-Зг. а>якС 933-36-31
Zambón Group
80
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЛАТЕЖЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
2004 июль-август Р{М€1ШиМ
рисунок 1| Структура официальных платежей
домохозяйств за медицинскую помощь в стационарах
3 1
о
V
1 — Оплата лечения в целом и врачебных услуг, 45% 2 — Оплата услуг медсестер и нянечек, 4% 3 — Расходы на лекарства и медицинские материалы, 51%
рисунок 2| Структура неформальных платежей
домохозяйств на медицинскую помощь в стационарах
2 3
1 — Оплата лечения в целом и врачебных услуг, 79% 2 — Оплата услуг медсестер и нянечек, 7% 3 — Расходы на лекарства и медицинские материалы, 14%
вано для Чехии — 5%. Это напрямую связывается с высоким по сравнению с другими рассматриваемыми странами уровнем государственного финансирования здравоохранения.
В странах со средним и низким уровнем экономического развития доля пациентов, оплачивающих получение медицинской помощи, высока, поскольку государственные гарантии в них гораздо меньше, чем в странах с переходной и развитой экономикой. При этом практики неформальных платежей в одних странах весьма незначительны (Парагвай — 9% пациентов, Перу — 3%, Таиланд — 2%), а в других — весьма распространены (Боливия — 38%, Гана — 26%, Индонезия — 42%). Интересно, что, например, в соседних странах, но с разными по типу культурами — Индии и Пакистане — показатели распространенности неформальных платежей среди пациентов стационаров диаметрально противоположны: 25 и 96% соответственно. В большинстве стран с развитой рыночной экономикой неформальная оплата медицинских услуг отсутствует.
В России проведен уже целый ряд исследований, позволяющих оценить масштабы распространенности практик оплаты медицинской помощи населением. Долю населения, прибегающего к оплате (легальной и неформальной) медицинских услуг, можно представить по данным опроса ВЦИОМ 2000 г.: она превышает 50%.
таблица 2
Доля домохозяйств, плативших за различные виды медицинской помощи, среди обратившихся за ними, в %
Виды помощи В кассу В руки В кассу и в руки Всего
Амбулаторно-поликлиническая 19,8 4,1 6,1 30,0
Стоматологическая 49,7 12,4 3,3 65,4
Cтационарная 35,8 7,3 10,3 53,5
Скорая помощь и помощь на дому — — — 10,5
✓
Сопоставимые друг с другом данные других исследований приведены в таблице 1. Сравнивая эти показатели с другими странами, можно видеть, что Россия занимает промежуточное положение между странами Центральной Европы, с одной стороны, и странами Закавказья и Средней Азии — с другой, по распространенности практик оплаты медицинской помощи населением.
Данные имеющихся исследований показывают, что степень участия пациентов в оплате медицинской помощи существенно различается в зависимости от типа помощи. Наблюдаются и существенные различия в оплате разных видов медицинских услуг.
В исследованиях расходов населения на медицинскую помощь большое внимание уделяется анализу причин, порождающих оплату услуг, которые согласно государственным гарантиям должны предоставляться гражданам бесплатно. К их числу относят, прежде всего, социально-эконо-
мические и культурные факторы функционирования систем здравоохранения: + низкую заработную плату медицинских работников;
+ дисбаланс в системе здравоохранения между государственными гарантиями оказания медицинской помощи и имеющимися ресурсами для их выполнения, между врачебной этикой и реальными экономическими интересами медицинских работников, порожденные недостаточным государственным финансированием здравоохранения и неэффективным использованием имеющихся средств;
+ недостаток информации о финансировании деятельности медицинских организаций; незнание пациентами своих прав на получение конкретных видов медицинской помощи;
« недостаток предложения медицинских услуг в частном секторе, сужающий выбор состоятельных людей пределами государственного сектора;
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
РШШ1ШМ 2004 июль-август
таблица з| Доля домохозяйств, плативших в кассу и в руки
за различные виды медицинской помощи, в числе домохозяйств,
обращавшихся за ними, в %
Виды помощи В кассу В руки В кассу и в руки Всего платили
Регион А
Амбулаторно-поликлиническая 20,2 5,8 10,2 36,2
Стоматологическая 57,8 12,1 4,7 74,6
Стационарная 41,0 10,6 17,6 69,2
Регион В
Амбулаторно-поликлиническая 19,3 2,1 2,0 23,3
Стоматологическая 43,0 12,7 2,2 57,9
Стационарная 28,5 3,4 2,7 34,5
таблица 4| Структура расходов домохозяйств, плативших
за медицинскую помощь, в %
Виды помощи Оплата услуг в кассу Оплата услуг в руки Приобретение медикаментов
Амбулаторно-поликлиническая
Регион А 56 29 15
Регион В 59 26 15
Стационарная
Регион А 38 24 38
Регион В 30 25 45
Стоматологическая
Регион А 88 12 —
Регион В 68 32 —
4 распространенность представлений о необходимости для пациентов платить медицинским работникам за качественное лечение; восприятие получения качественного медицинского обслуживания не как права каждого гражданина, платящего налоги, из которых финансируется здравоохранение, а как блага, предоставляемого благодаря личным связям или оплате; в публикациях о неформальных платежах (НП) в странах Центральной и Восточной Европы отмечается, что они стали составной частью традиций получения медицинской помощи, сложившихся в период социализма. В числе причин НП отмечается и использование этих институтов по инициативе самих пациентов. При этом мотивами обращения к НП являются: + стремление гарантировать получение желаемых медицинских услуг или лечение в желаемом медицинском учреждении; 4 стремление получить качественное лечение; НП рассматривается как гарантия
получения специального или просто лучшего по качеству лечения, чем то, на которое можно рассчитывать, ничего не платя медицинским работникам; « предоплата возможного лечения в будущем; желание инвестировать в будущие отношения с медицинским работником, персонализировать их, сделать доверительными, и тем самым гарантировать его внимание при обращении к нему в будущем;
« желание получить дополнительные услуги;
Ф желание избежать очереди на получение нужных услуг, сократить время ожидания их получения; « выражение благодарности, признательности медицинским работникам за их усилия.
При обсуждении причин НП отмечается отсутствие серьезной заинтересованности субъектов системы здравоохранения в приостановлении практик НП, поскольку большинство из этих субъектов имеют те
или иные выгоды от этих практик. А пациенты, которые могут себе это позволить, предпочитают платить за более быстрое и качественное лечение, за лучшие оборудование и условия госпитализации, чем получать стандартное бесплатное лечение. Страдает от НП по преимуществу лишь беднейшая часть общества, которая не имеет средств для оплаты своего лечения.
Неформальные платежи отражают наличие серьезных дисбалансов в системе здравоохранения: между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением, между распределением общественных средств на возмещение расходов по оказанию различных видов медицинских услуг и спросом на эти услуги и др. НП не являются причинами этих дисбалансов, но содействуют их воспроизводству и углублению.
Практики НП обесценивают любые государственные усилия по совершенствованию управления оказанием медицинской помощи. С экономической точки зрения, наличие НП означает, что эти финансовые потоки не могут быть учтены при определении приоритетов государственной политики финансирования здравоохранения. Наличие развитых практик НП препятствует пониманию реального распределения финансовых средств в здравоохранении. Соответственно общественные ресурсы не направляются туда, где предельная эффективность их использования выше. Система здравоохранения не получает эффективного финансирования. Ведь в ситуации классического рынка именно структура платежеспособного спроса потребителей (т. е. возможности и желание пациентов платить за конкретные виды медицинских услуг) должна определять направления перераспределения ресурсных потоков между видами деятельности и производителями. При теневых сделках такого эффективного перераспределения ресурсов происходить не будет.
Вместе с тем практики НП позволили сохранить медицинский персонал в государственной системе здравоохранения, предотвратить ее развал в условиях сокращения государственного финансирования, обеспечить выравнивание доходов работников здравоохранения с доходами в других отраслях и дифференциацию
✓
✓
81
82
2004 июль-август ршшиим
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЛАТЕЖЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
реальных доходов в зависимости от квалификации и спроса на услуги. Практики НП препятствуют не только улучшению дел внутри государственной системы здравоохранения, но и развитию частной системы как конкурентной альтернативы государственной системе. В условиях существования развитых практик НП медицинские работники предпочитают продолжать использовать помещения и оборудование государственных медицинских учреждений для извлечения личных доходов, нежели предпринимать усилия по открытию и развитию легальных частных медицинских практик. Практика неформальной оплаты медицинских услуг препятствует развитию частного медицинского страхования, поскольку пациенты считают более надежным заплатить лично врачу, чем какому-то третьему лицу.
Вместе с тем НП являются механизмом, обеспечивающим для потребителей медицинских услуг возможность влиять на их производителей и обеспечивать учет ими своих запросов. Анализ практик НП естественным образом ставит вопрос о том, какое влияние они оказывают на качество лечения тех, кто платит, и тех, кто не платит.
Если анализировать НП с точки зрения их влияния на доступность, то исследования показывают, что в восточно-европейских странах НП не выступают императивным условием получения медицинских услуг, когда пациент госпитализируется в порядке неотложной помощи. Неспособность пациента заплатить не лишает его доступа к медицинской помощи в большинстве неотложных и наиболее тяжелых случаях. Другими словами, некоторый минимальный стандарт бесплатного оказания медицинской помощи соблюдается. Другое дело, что этот стандарт существенно уже по объему услуг, чем декларируемые государственные гарантии, различается в разных странах. Вместе с тем спрос на НП со стороны и врачей, и части пациентов имеет следствием исключение из числа потребителей качественных медицинских услуг тех, кто не способен заплатить, т. е. бедных и хронически больных.
Предметом исследования Независимого института социальной политики в России выступают формальные и неформальные
✓
платежи населения за медицинскую помощь и правила их осуществления. Под формальными (официальными, легальными) платежами населения за медицинскую помощь в данном исследовании понимаются все виды платежей за лекарства, изделия медицинского назначения, медицинские услуги, которые пациенты или члены их домохозяйств производят в кассу медицинского учреждения, аптеки и т.п.
В качестве неформальных (неофициальных, теневых) платежей рассматриваются все виды оплаты лечения, лекарств, изделий медицинского назначения, производимые пациентами или членами их домохозяйств в руки медицинским работникам.
Исследование дало возможность получить оценки распространенности официальных, неофициальных платежей и их смешанной формы, когда наряду с оплатой в кассу деньги платятся также и в руки, — для разных видов медицинской помощи (табл. 2).
В оплате всех видов медицинской помощи чаще используются платежи в кассу. Платежи в руки (включая оплату только в руки, плюс и смешанную оплату) наиболее распространены в стационарах. Наименьшая распространенность официальных и неофициальных платежей отличает амбулаторно-поликлиническую помощь, но смешанная форма оплаты встречается здесь чаще, чем в стоматологической помощи, где, в свою очередь, наиболее высокая доля оплаты только в руки.
Таким образом, в стоматологической помощи более четко проявляется альтернативность официальной и неофициальной форм оплаты. В амбулаторно- поликлинической и, в особенности, в стационарной помощи смешанная форма оплаты встречается чаще, чем оплата только в руки. Таким образом, здесь официальная и неофициальная оплата чаще не замещают друг друга, а дополняют. Следует только отметить, что этот вывод справедлив для всей выборки и для региона А В регионе В эти соотношения выражены в меньшей степени. Там показатели распространенности оплаты в руки и смешанной оплаты примерно одинаковы в амбулатор-но-поликлинической помощи и в стационарной помощи.
Целый ряд результатов исследования оказался неожиданным. Изначально казалось, что неформальные платежи чаще и больше там, где у населения больше денег, т. е. в экономически более благополучном регионе. На самом деле, в более бедном регионе и в кассу, и в руки платит больше пациентов, чем в более богатом (табл. 3).
Вопреки мифу о том, что население платит за медицинскую помощь в основном в руки, оказалось, что в оплате всех видов медицинской помощи официальные платежи используются в несколько раз чаще, чем неформальные платежи. Еще одно открытие: регионы — экономически разные, но при оплате лечения в поликлиниках пропорции между платежами в кассу, в аптеки за лекарства, в руки врачам и другому персоналу — в обоих регионах оказались очень близкими. То же самое — в больницах. Это значит, что есть системные факторы, которые действуют независимо от доходов населения и обеспеченности финансами здравоохранения (табл. 4).
В общих расходах населения на лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях примерно 15%, а в стационарах — до 40% составляют расходы на медицинские материалы. Если же мы отдельно рассмотрим размеры оплаты в кассу (рис. 1), то больше половины из них связаны с покупкой медикаментов. А среди неформальных платежей в стационарах (рис. 2) четыре пятых составляет оплата лечения в целом и врачебных услуг Полученные результаты исследования свидетельствуют оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы. Сегодня платить за лечение, бесплатность которого гарантирована Конституцией России, вынуждена треть домохозяйств, обращавшихся за амбулатор-но-поликлинической помощью, и половина — за стационарной. У наименее обеспеченных семей официальные и неофициальные расходы на медицинскую помощь, формально гарантированную государством, забирают более значительную долю дохода, чем у семей состоятельных Причем в «бедном» регионе эта социальная дискриминация выражена сильнее, чем в «богатом».
✓
Окончание см. в «Ремедиум» №9
