CC BY
24
Распространенность носительства Streptococcus pneumoniae среди медицинских работников и оценка эффективности вакцинопрофилактики
С.О. Голоднова1 (epidperm@mail.ru), И.В. Фельдблюм1, В.В. Семериков2, В.В. Николенко1, Ю.А. Захарова1
1ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
2ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России
Резюме
В сравнительном выборочном скрининговом эпидемиологическом исследовании изучена распространенность носительства S. pneumoniae среди медицинских работников (n = 130) и доноров (n = 204). В группе медицинских работников S. pneumoniae выделялся в 2,4 раза чаще по сравнению с донорами.
В условиях эпидемиологического экспериментального проспективного сравнительного рандомизированного клинического исследования подтверждена принадлежность медицинских работников к группе риска по заболеваемости ОРЗ и латентной сенсибилизации. Установлены высокий профиль безопасности, достаточная иммуногенность (величина среднего геометрического титров антител после иммунизации увеличилась в 2,3 раза) и высокая профилактическая эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины (индекс эффективности - 1,8) при иммунизации медицинских работников.
Сделан вывод о целесообразности вакцинации медицинских работников как группы риска по распространенности S. pneumoniae. Ключевые слова: носительство S. pneumoniae, медицинские работники, полисахаридная пневмококковая вакцина, реактоген-ность, безопасность, иммуногенность, профилактическая эффективность
The Prevalence of Carriage of Streptococcus pneumoniae among Medical Specialists and Evaluation of their Vaccination
S.O. Golodnova1 (epidperm@mail.ru), I.V. Feldblium1, V.V. Semerikov2, V.V. Nikolenko1, Yu.A. Zakharova1
1Perm State Medical Academy named after academician E.A. Wagner State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2Perm State Pharmaceutical Academy, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare
of the Russian Federation
Abstract
In a comparative selective screening epidemiological study was investigated the prevalence of carriage of S. pneumoniae among medical specialists (n = 130) and donors (n = 204). In the group of medical specialists S. pneumoniae was isolated in 2.4 times more than in the group of donors.
In prospective comparative experimental randomized epidemiological clinical trial was confirmed ownership of medical specialists as risk group of acute respiratory diseases and latent sensitization. It was established a high level profile of safety, sufficient immunogenicity (the average geometric antibody's titer after immunization increased in 2.3 times) and high preventive efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccine (index of preventive efficacy - 1.8) in immunization of medical specialists. In conclusion, it was showed the expediency of vaccination of medical specialists as a risk group for prevalence of S. pneumoniae. Key words: carrier of S. pneumoniae, medical specialists, pneumococcal polysaccharide vaccine, reactogenicity, safety, immunogenicity, preventive efficacy
Введение
Болезни пневмококковой этиологии - серьезная медико-социальная проблема для многих стран мира, особенно экономически неустойчивых [1]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это одна из наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека. Ежегодно в мире от пневмококковой инфекции умирает 1,6 млн человек, среди которых 0,7 - 1 млн - дети, не достигшие возраста 5 лет
[2, 3]. По данным, публикуемым Центром по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), в США ежегодно регистрируются 100 - 135 тыс. случаев госпитализаций больных с пневмонией, обусловленной Streptococcus pneumonia, и 6 млн случаев - со средним отитом. При этом свыше 60 тыс. случаев относят к категории инвазивных форм инфекции, в их числе 3300 случаев менингита [2]. Заболеваемость инвазивными формами пневмокок-
ковой инфекции в Европе составляет от 10 до 100 на 100 тыс. населения.
В Российской Федерации частота случаев ин-вазивных пневмококковых инфекций точно не известна, однако предполагают, что уровень заболеваемости такой же, как в США.
До недавнего времени официальной регистрации пневмококковой инфекции в России не проводилось. Лишь в 2006 году постановлением Федеральной службы государственной статистики (Постановление Росстата от 21 сентября 2006 г. № 51) было предписано проводить учет пневмококковой пневмонии (согласно МКБ-10, входящей в рубрику J13) [1]. Сравнение показателей заболеваемости по данным официальной статистики с результатами отдельных исследований, проведенных в различных регионах России, позволило сделать вывод, что данные статистики не отражают истинной картины распространенности пневмококковой инфекции.
К группам риска по заболеваемости пневмококковой инфекцией относят: недоношенных детей; детей в возрасте до 5 лет и взрослых старше 65 лет; а также лиц, страдающих хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и печени, функциональной или анатомической аспле-нией, сахарным диабетом, иммунодефицитами; больных с травмами черепа и позвоночника.
Как известно, медицинские работники представляют собой иммунологически компрометированную популяцию по причине нахождения под воздействием множества агрессивных факторов больничной среды (контакт с инфекционными больными, ионизирующим излучением, антибактериальными и другими лекарственными препаратами, химическими веществами и пр.) [4 - 6]. Как следствие, заболеваемость инфекционными болезнями в этой профессиональной группе превышает аналогичный показатель среди взрослого населения более чем в 7 раз [6].
Именно поэтому медицинские работники нуждаются в первоочередной защите и от пневмококковой инфекции. Как известно, наиболее перспективным мероприятием по борьбе с ней является вакцинация.
В настоящее время отечественный рынок медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) представлен широким спектром пневмококковых зарубежных вакцин, характеризующихся безопасностью и высокой иммунологической эффективностью. Между тем исследований по оценке эффективности пневмококковых вакцин при иммунизации когорты медицинских работников в доступной нам литературе мы не встретили.
Цель настоящего исследования - изучение распространенности носительства S. pneumoniae среди медицинских работников, а также оценка безопасности, реактогенности, иммуногенности и профилактической эффективности полисаха-ридной пневмококковой вакцины при их иммунизации.
Материалы и методы
Распространенность носительства S. pneumoniae была изучена в сравнительном выборочном скри-нинговом эпидемиологическом исследовании по результатам бактериологичеких обследований медицинских работников (130 человек) и доноров крови (204 человека). Всего обследовано на носи-тельство S. pneumoniae 334 человека.
Забор биологического материала из назофа-рингеальной области осуществляли на транспортную среду Амиеса. Для выделения S. pneumoniae использовали кровяной агар с добавлением 5%-ной дефибринированной крови человека. Инкубацию посевного материала проводили при повышенном содержании CO2 в эксикаторе в режиме термостатирования 35 0С в течение 24 часов. Идентификацию чистой культуры осуществляли на основании морфотинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств.
Оценку реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности вакцины проводили в условиях эпидемиологического экспериментального проспективного сравнительного рандомизированного клинического исследования.
В изучении приняли участие 308 добровольцев. Все они были рандомизированы в группу наблюдения и две группы сравнения. Группу наблюдения составили 145 медицинских работников, включая врачей и медицинских сестер стационаров, амбу-латорно-поликлинических учреждений и клинических лабораторий. Первая группа сравнения (n = 49) была представлена преподавателями профессионального училища (ПУ) г. Перми (для оценки реактогенности, безопасности и иммуногенности вакцины). Вторая группа сравнения (n = 114) была сформирована из непривитых медицинских работников (для оценки профилактической эффективности вакцины). Группы были однородны по возрасту и состоянию здоровья.
После подписания информированного согласия на участие в исследовании участники группы наблюдения и первой группы сравнения были привиты полисахаридной пневмококковой вакциной в соответствии с инструкцией по применению препарата. Вакцина вводилась внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча в дозе 0,5 мл.
Реактогенность вакцины оценивали по наличию и степени выраженности поствакцинальных реакций - как местных, так и общих - и поствакцинальных осложнений. Наблюдение за привитыми лицами осуществлял врач-терапевт в течение 30 минут после введения вакцины, в дальнейшем в течение 28 дней пациенты сами вели дневники самонаблюдения. Оценку выраженности местных реакций проводили по величине инфильтрата и степени гиперемии. Слабой реакцией считали гиперемию в месте введения вакцины диаметром до 5 см или наличие инфильтрата до 2,5 см в диаметре; средней реакцией - гиперемию диа-
метром более 5 см или инфильтрат диаметром от 2,6 до 5 см и сильной - гиперемию 8 см и более, инфильтрат более 5 см.
Степень выраженности общих реакций оценивали по уровню повышения температуры и появлению симптомов интоксикации (кратковременное недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита и др.). К слабой реакции на вакцину относили суб-фебрильную температуру тела до 37,5 0С при отсутствии симптомов интоксикации; к средней - температуру тела от 37,6 до 38,5 0С с умеренной интоксикацией; к сильной - температуру выше 38,6 0С с выраженными симптомами интоксикации.
Безопасность вакцины оценивали на основании динамики изменения показателей гематологического (концентрация гемоглобина, оценка цветового показателя, изучение скорости оседания эритроцитов, характеристика форменных элементов, подсчет лейкоцитарной формулы) и биохимического (содержание билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)) анализов крови, общего анализа мочи, а также по уровню в сыворотке крови IgE до иммунизации и спустя 28 дней после введения вакцины.
Иммуногенность вакцины оценивали путем определения в сыворотке крови IgG-антител (IgG-АТ) к смеси полисахаридов (СП) S. pneumoniae, входящих в состав вакцины, методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) на твердофазном носителе до иммунизации и спустя 28 дней после введения вакцины. Планшеты производства ВНИИ «Медполимер» (Москва), разработанные для ИФА, сорбировали вакциной. Исследования проводились на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН.
Профилактическую эффективность вакцины оценивали по количеству случаев заболевания острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) (синуситы, бронхиты и др.) в группе привитых и непривитых лиц за 12 месяцев (6 месяцев до и 6 месяцев после вакцинации).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (компьютерная программа Statistica (версия 6.0)). При анализе полученных результатов определяли средние величины и стандартное отклонение (M ± m). Достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Фишера.
Результаты и обсуждение
Распространенность носительства S. pneumoniae среди медицинских работников составила 22,3 ± 3,6%, превысив в 2,4 раза уровень носительства среди доноров (9,3 ± 2,0%) (х2 = 9,9, P = 0,002). Полученные результаты позволили нам отнести их к группе повышенного риска инфицирования.
Сравнительная оценка состояния здоровья привитых медицинских работников и педагогов в поствакцинальный период выявила достоверные различия в частоте поствакцинальных реакций. В группе медицинских работников доля лиц с поствакцинальными реакциями составила 47,6 ± 4,1%, что в 3,9 раза выше, чем в группе преподавателей ПУ (12,2 ± 4,6%) (х2 = 17,8, P = 0,000). В структуре поствакцинальных реакций как у медицинских работников, так и у преподавателей ПУ преобладали местные реакции (44,9 ± 4,0% и 50,0 ± 7,1% соответственно). При этом следует заметить, что число местных реакций в группе медицинских работников (21,4 ± 3,4%) достоверно превысило число таковых в группе сравнения (6,1 ± 3,4%) (х2 = 6,5, P = 0,011). У всех привитых группы сравнения были зафиксированы местные реакции легкой степени, в то время как у 4-х (2,8 ± 1,3%) медицинских работников были отмечены местные реакции средней степени выраженности (табл. 1).
Местные реакции были представлены жалобами на боль в месте инъекции (продолжительностью от 1 до 5 дней), развитием гиперемии в месте введения вакцины (размером 30 - 40 мм и продолжитель-
Таблица 1.
Характеристика местных и общих реакций, зарегистрированных на введение полисахаридной пневмококковой вакцины в группе медицинских работников и работников сферы образования
Местные реакции общие реакции Комбинированные реакции
Группы легкие средние тяжелые легкие средние тяжелые легкие средние тяжелые
наблюдения абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1 абс. £ +1
Медицинские работники, п =145 31 21,4 ± 3,4* 4 2,8 ± 1,3 - - 12 8,3 ± 2,3 - - - - 26 17,9 ± 3,1* 4 2,8 ± 1,3 - -
Работники
сферы образования, п = 49 3 6,1 ± 3,4* - - - - 1 2,0 ± 2,0 - - - - 2 4,1 ± 2,8* - - - -
* Достоверность между группами наблюдения (Р < 0,05).
ностью 2 - 5 дней) и появлением уплотнения (диаметром до 30 мм и продолжительностью 1 - 3 дня).
Общие реакции были выявлены у 12 (8,3 ± 2,3%) привитых медицинских работников основной группы и только у одного (2,0 ± 2,0%) привитого преподавателя группы сравнения (см. табл. 1). Отметим, что все они были слабой степени выраженности и характеризовались субфебрильной температурой тела, кашлем, гиперемией зева, головной болью, незначительной миалгией, артралгией и утомляемостью продолжительностью от 2 до 7 дней.
Комбинированные реакции были зафиксированы у 26 (17,9 ± 3,1%) привитых медицинских работников и двух (4,1 ± 2,8%) преподавателей ПУ. В группе сравнения все они были представлены сочетанием слабовыраженных местных и общих реакций, в группе наблюдения у 4-х (2,8 ± 1,3%) медицинских работников - сочетанием местных реакций средней степени выраженности и общих реакций легкой степени (см. табл. 1).
Все поствакцинальные реакции в обеих группах носили временный характер и исчезали без применения лекарственных средств. Местных и общих реакций тяжелой степени, а также поствакцинальных осложнений в процессе наблюдения выявлено не было.
Показатели общего анализа крови как в группе наблюдения, так и в группе сравнения соответствовали нормативным значениям и не имели достоверных различий до и после вакцинации. Фоновые показатели биохимического анализа крови также соответствовали нормативным значениям и не имели достоверных различий в группах наблюдения и сравнения (табл. 2).
Показатели общего анализа мочи в основной группе и в группе сравнения после вакцинации по отношению к фоновым величинам статистически значимо не изменились и не выходили за пределы физиологической нормы.
Средние значения исходного уровня общего ^Е в крови у привитых лиц в обеих группах находились в пределах физиологической нормы.
Однако следует заметить, что в группе медицинских работников среднее значение сывороточного IgE в 1,7 раза превышало исходное значение IgE в группе сравнения (71,0 ± 5,6 МЕ/л против 41,1 ± 4,1 МЕ/л). Полученные результаты свидетельствуют о латентной сенсибилизации организма медицинских работников, которая, как известно, является фактором риска развития аллергических заболеваний [7].
Динамическое наблюдение за привитыми лицами в процессе иммунизации не выявило достоверных различий показателей общего IgE как в группе наблюдения (t = 0,5, P = 0,586), так и в группе сравнения (t = 0,2, P = 0,848), что свидетельствует об отсутствии у вакцины аллергизирующих свойств.
При определении содержания в сыворотке крови привитых IgG к S. pneumoniae до иммунизации было установлено, что в основной группе среднее геометрическое титров до прививки составило 65,9 ± 4,4 у.е., в группе сравнения - 62,1 ± 6,5 у.е. (t = 0,4, P = 0,686). Серонегативных лиц в обеих группах наблюдения выявлено не было. После проведения профилактической прививки концентрация специфических антител возросла в группе как медицинских работников, так и преподавателей ПУ в 2,3 раза (t = 9,3, P = 0,000) и 2,4 раза (t = 5,2, P = 0,000) соответственно и составила 152,1 ± 3,9 и 149,8 ± 4,1 соответственно. Уровень специфических антител после вакцинации в основной группе достоверно не отличался от такового в группе сравнения.
Заболеваемость ОРЗ за 6 месяцев до иммунизации в основной группе медицинских работников составила 68,8 ± 3,8 на 100, в группе сравнения - 59,8 ± 4,6, превысив в 1,9 раза (t = 4,2, P = 0,000) и 1,6 раза (t = 2,7, P = 0,006) соответственно аналогичный показатель среди преподавателей (36,6 ± 6,8 на 100). На фоне иммунизации заболеваемость привитых медицинских работников и преподавателей ПУ снизилась в 1,6 и 1,9 раза (41,6 ± 4,1; t = 4,9, P = 0,000 и 18,9 ± 5,6; t = 2,0, P = 0,047 на 100). В группе непривитых медицин-
Таблица 2.
Показатели биохимического анализа крови у привитых полисахаридной пневмококковой вакциной в группе медицинских работников и работников сферы образования до и после иммунизации
Показатели (норма) Медицинские работники, n = 145 работники сферы образования, n = 49
до вакцинации на 28-й день после проведения вакцинации до вакцинации на 28-й день после проведения вакцинации
АЛТ (до 40,0 Ед/л) 29,2 ± 5,2 26,4 ± 1,4 32,1 ± 5,2 30,2 ± 1,4
АСТ (до 40,0 Ед/л) 28,4 ± 2,5 27,8 ± 1,1 29,6 ± 2,5 28,9 ± 1,1
Билирубин общий (до 20 мкм/л) 11,5 ± 0,4 11,2 ± 0,8 13,5 ± 0,4 12,4 ± 0,8
Креатинин (44,0 - 100,0 мкм/л) 74,7 ± 1,6 73,6 ± 1,2 72,2 ± 1,6 71,9 ± 1,2
Мочевина (2,2 - 7,2 ммоль/л) 5,4 ± 0,1 5,6 ± 0,1 4,9 ± 0,1 5,0 ± 0,1
Общий белок (65,0 - 85,0 г/л) 71,4 ± 0,6 70,4 ± 0,5 69,9 ± 0,6 70,0 ± 0,5
ских работников заболеваемость за этот же период увеличилась в 1,3 раза (75,4 ± 5,2 на 100, t = 2,5, P = 0,010). Коэффициент профилактической эффективности среди медицинских работников составил 44,8%. Отношение шансов - 4,3.
Проведенные нами исследования подтвердили принадлежность медицинских работников к группе риска по заболеваемости ОРЗ (фоновый уровень заболеваемости медицинских работников был достоверно выше аналогичного показателя работников сферы образования), а также установили их принадлежность к группе риска инфицирования S. pneumoniae (уровень носительства среди медицинских работников в 2,4 раза выше, чем среди взрослого населения).
Активное наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде показало, что среди медицинских работников общие и местные, а также комбинированные реакции регистрировались достоверно чаще и были более выраженными, что также подтверждает их принадлежность к группе риска по возникновению поствакцинальных реакций. Однако реакций тяжелой степени выраженности и поствакцинальных осложнений зарегистрировано не было. Никто из медицинских работников не предъявлял каких-либо жалоб на ухудшение самочувствия в динамике иммунизации, что свидетельствует о хорошей переносимости вакцины.
Несмотря на иммунологическую компрометиро-ванность медицинских работников [3, 5], установлена высокая иммуногенность вакцины при их иммунизации: среднее геометрическое титров антител к Б. рпеитопае после иммунизации увеличилось в 2,4 раза и не отличалось от таковой в группе сравнения.
Выводы
1. Распространенность носительства Б. рпеитопае среди медицинских работников составила 22,3 ± 3,6%, превысив в 2,4 раза уровень носительства среди доноров, что позволяет отнести медицинских работников к группе риска инфицирования Б. рпеитопае.
2. Результаты клинического исследования показали, что полисахаридная пневомококковая вакцина при иммунизации медицинских работников безопасна и хорошей переносится (реакций тяжелой степени выраженности и поствакцинальных осложнений среди медицинских работников зарегистрировано не было) и достаточно имму-ногенна (среднее геометрическое титров антител после иммунизации увеличилось в 2,3 раза).
3. Установлена высокая профилактическая эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины при вакцинации медицинских работников (индекс эффективности составил 1,8). ш
Литература
1. Ряпис Л.А., Брико Н.И. Проблема пневмококковой инфекции в России. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010; 1: 4 - 8.
2. Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Баранова Л.С. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика пневмококковых инфекций. Лечащий врач. 2012; 4: 79 - 82.
3. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization - WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2007; 82 (12): 93 - 104. Available at: http://www.who.int/wer/2007/wer8212.pdf
4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Заболеваемость медицинских работников. Санитарный врач. 2010; 7: 26 - 30.
5. Оборина С.В., Харунжин В.В., Телешева Л.Ф. Принципы оценки иммунной системы работников клинико-лабораторной службы в зависимости от факторов производственной среды. Вестник ЮУрГУ Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. 2010; 19: 60 - 63.
6. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва; 2004.
7. Slavin R.G. Occupational allergies. In: Fireman P., Slavin R.G., eds. Atlas of Allergies. 2nd edn. Mosby-Wolfe, Barcelona, Spain. 1999: 109 - 119.
References
i. 2.
Rjapis L.A., Briko N.I. The problem of pneumococcal disease in Russia. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. 2010; 1: 4 - 8 (in Russian).
Baranov A.A., Briko N.I. Namazova-Baranova L.S. Modern clinical and epidemiological characteristics of pneumococcal infections. Lechashhij vrach. 2012;
4: 79 - 82 (in Russian).
Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization - WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2007; 82 (12): 93 - 104. Available at: http://www.who.int/wer/2007/wer8212.pdf
Kosarev V.V., Babanov S.A. Morbidity of medical workers. Sanitarnyj vrach. 2010; 7: 26 - 30 (in Russian).
Oborina S.V., Harunzhin V.V., Telesheva L.F. Principles of immune status estimation of clinical and laboratorial service employees depending on working environment factors. Vestnik JuUrGU. Serija: Obrazovanie, zdravoohranenie, fizicheskaja kul'tura. 2010; 19: 60 - 63 (in Russian). Hrapunova I.A. Sanitary and epidemiological surveillance of nosocomial infections of medical staff: PhD of med. sci. diss. Moscow; 2004 (in Russian). Slavin R.G. Occupational allergies. In: Fireman P., Slavin R.G., eds. Atlas of Allergies. 2nd edn. Mosby-Wolfe, Barcelona, Spain. 1999: 109 - 119.
