CC BY
72
УДК 616.62-003.7-053.2:574.24
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ В ГОРОДАХ ПРИМОРСКОГО КРАЯ С РАЗЛИЧНОЙ АНТРОПОТЕХНОГЕННОЙ НАГРУЗКОЙ
© 2014 г. О. В. Семешина, *В. Н. Лучанинова, *В. К. Ковальчук, Е. А. Мельникова
Краевая детская клиническая больница № 1, "Тихоокеанский государственный медицинский университет, г. Владивосток
По мнению некоторых исследователей, антропотехногенные загрязнители представляют особую опасность для здоровья детей, которые в силу своих анатомо-физиологических особенностей отличаются повышенной чувствительностью к ним [7—9, 11]. Предполагается, что рост заболеваний органов мочевой системы (ОМС) в детской популяции в большей мере обусловлен факторами окружающей среды [6]. Заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ, уролитиаз) детей в районах Приморского края в последние десятилетия возросла в 4—9 раз [5, 7, 8, 10]. Чаще всего конкременты в мочевых органах у детей развиваются на фоне дисметаболических нефропатий (ДМН) [1, 2, 3, 13, 15].
Цель нашего исследования заключалась в изучении воздействия антропотехногенного фактора на распространенность ДМН и МКБ у детского населения Приморского края.
Методы
Работа проводилась в три последовательных этапа: гигиенический, эпидемиологический и клинический с использованием математико-статистических методов обработки на всех этапах. В качестве районов наблюдения были выбраны города Владивосток, Дальнегорск и Партизанск, имеющие различный уровень антропотехногенной нагрузки. Расчеты степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации выполнены на кафедре коммунальной гигиены и медицинской экологии Тихоокеанского государственного медицинского университета по данным лабораторного исследования объектов окружающей сферы (гигиенический этап) [5]. Подбор детского населения для медицинского обследования в районах наблюдения осуществлялся выборочным методом с элементами рандомизации (эпидемиологический этап). При этом проводилась 2-этапная простая рандомизация с применением компьютерной программы генератора случайных чисел. Клинический этап исследовательской программы включал в себя оценку жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, методов объективного, лабораторного и инструментального исследований по известным в педиатрии методикам [4, 7, 12, 14].
Обследовано 513 детей 3—14 лет, родившихся и постоянно проживающих во Владивостоке (215 человек), Дальнегорске (200) и Партизанске (98). Все дети посещали детские коллективы и считались здоровыми (имели I и II группы здоровья). При объективном исследовании дети самостоятельно жалоб не предъявляли и не имели клинической симптоматики заболеваний органов мочевыделительной системы. Во всех трех районах наблюдения возрастно-половой состав детей был репрезентативен. При распределении детей на клинические группы нами использовались классификационные критерии согласно МКБ-10.
Изучено воздействие антропотехногенного фактора на распространенность дисметаболических нефропатий (ДМН) и мочекаменной болезни (МКБ) у детского населения Приморского края. Дизайн исследования включал гигиенический, эпидемиологический и клинический этапы. Обследовано 513 детей 3-14 лет, родившихся и постоянно проживающих в трех городах края (Владивосток, Дальнегорск и Партизанск), имеющих различную степень напряжения антропотехногенной нагрузки. Наиболее высокий уровень нагрузки за счет антропотехногенного загрязнения воды и атмосферного воздуха установлен во Владивостоке. В Дальнегорске вода и атмосферный воздух загрязнены меньше, зато в городе самый высокий уровень загрязнения почвы (4,0 против 1,0 и 2,0 во Владивостоке и Партизанске), значимо чаще, чем в двух других городах (р < 0,001), в нем встречались ДМН и МКБ. Доказано, что антропотехногенный фактор не является приоритетным фактором риска развития ДМН и МКБ в Приморском крае. Достоверно выявить эти заболевания у обследуемых детей позволило использование неинвазивной и легковыполнимой системы «Литос-тест».
Ключевые слова: дети, мочекаменная болезнь, дисметаболическая нефропатия, антропотехногенный фактор
Гомеостатические функции почек оценивались на основе следующих показателей: концентрация и экскреция неорганического фосфора (стандартный набор «Фосфор-ново», Новосибирск) и кальция (стандартный набор «Кальций-ново», Новосибирск); мочевая кислота (стандартный набор «Агат», Москва); тест на кальцифилаксию, на антикри-сталлообразующую способность мочи к оксалатам, фосфатам, трипельфосфатам, перекиси в моче (Э. Ю. Юрьева с соавт., 1985); соли оксалатов в суточной моче (Г. А. Сивориновский, 1969); степень камнеобразования (система «Литос-тест», В. Н. Ша-балина с соавт., 1996). Данный метод предназначен для диагностики мочекаменной болезни в стадии активности с использованием рентгенспектрального микроанализа камнеобразующих солей высушенного образца мочи. Нами «Литос-тест» был применен как скрининговое исследование здоровых детей с целью выявления у них процессов камнеобразования. Метод является неинвазивным, легковоспроизво-димым и не требующим специальной аппаратуры. Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ IBM с использованием статистического пакета SAS. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась по закону нормального распределения с использованием параметрических методов — гауссово распределение. В итоге были получены основные статистические характеристики: для каждой группы — средние величины признаков (М) и относительные величины (р в %), ошибки средних величин (+ тм) и ошибки относительных величин (+ тр%). На основе доверительного коэффициента t, используя число степеней свободы или число наблюдений, по таблицам Стьюдента — Фишера определяли коэффициент вероятности ошибки (статистическая значимость р) между двумя средними и относительными величинами. Степень вероятности безошибочного прогноза (Р) соответствовала 95 %, при критерии Стъюдента (t) равной 2 (р < 0,05), Р = 99 % - (р < 0,01, t = 2,7), Р = 99,9 % (р < 0,001, t = 3). Для определения наличия статистической связи между распространенностью заболеваний (ДМН и МКБ) у детского населения в районах наблюдения и местом проживания применялся хи-квадрат Пирсона (х2).
Результаты
Города Владивосток, Партизанск и Дальнегорск расположены на разных территориях Приморского края и имеют различную степень напряжения антро-потехногенной нагрузки (КАтН). Наиболее высокий уровень КАтН отмечался во Владивостоке (7,4) за счет антропотехногенного загрязнения воды и атмосферного воздуха (2,63 и 3,77). В Дальнегорске (уровень КАтН 7,1) вода и атмосферный воздух загрязнены меньше (0,88 и 2,21), зато он имеет самый высокий уровень загрязнения почвы (4,0 против 1,0 и 2,0 во Владивостоке и Партизанске). Это объяс-
нимо, ведь Дальнегорск является центром цветной и горнохимической промышленности. Партизанск (уровень КАтН 6,1) — более благоприятный в экологическом отношении район (рисунок).
Частота встречаемости степеней камнеобразования в популяции детей, родившихся и постоянно проживающих в городах Приморского края с разной антропотехногенной нагрузкой (на 100 обследованных детей)
В результате изучения анамнеза, комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований во всех городах дети были разделены на три клинические группы: 1 группа — дети без метаболических нарушений (контрольная) — 146 человек, 2 группа — дети с ДМН — 334 человека, 3 группа — дети с МКБ или/уролитиазом — 33 человека. Из данных табл. 1 видно, что количество детей с ДМН в Дальнегорске больше, чем во Владивостоке и Партизанске (в 1,2 и 1,3 раза соответственно). Количество детей с уролитиазом в Дальнегорске также больше по сравнению с вышеуказанными территориями (в 4,6 и 1,5 раза соответственно).
Таблица 1
Распределение детей популяции районов наблюдения на клинические группы
Клиническая группа Владивосток Дальнегорск Партизанск Всего
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Дети без ДМН (1 группа) 77 35,8 32 16,0 37 37,8 146 28,5
Дети с ДМН (2 группа) 133 61,9 147 73,5 54 55,1 334 65,1
Дети с МКБ (3 группа) 5 2,3 21 10,5 7 7,1 33 6,4
Всего 215 100 200 100 98 100 513 100
Критерием наличия дисметаболических нефропатий у детей считается появление кристаллурий [6, 10]. При биохимическом исследовании мочи у обследованных детей Дальнегорска дисметаболические нарушения встречались чаще, чем у детей Партизанска (р < 0,001) и Владивостока (р < 0,001). В популяции детей
Владивостока оказалось меньше дисметаболических нефропатий, чем в двух других районах наблюдения (табл. 2).
Таблица 2
Частота кристаллурий у детей популяции районов наблюдения
(Р ± тр) %
Кристаллурия Владиво -сток п=215 Дальне-горск п=200 Партизанск п=98 р
Оксалурия 31,2±3,2 55±3,5 41,8±5,0 р1<0,001 р2>0,05 р3<0,05
Уратурия 12,1±2,2 17±2,7 17,4±3,8 р1>0,05 р2>0,05 р3>0,05
Смешанная кристаллурия 6,5±1,7 16±2,6 8,2±2,8 р1<0,01 р2>0,05 р3<0,05
Всего 49,8±3,4 88±2,3 67,3±4,7 р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001
Примечание. Статистическая значимость различий показателей у детей: р1 — Дальнегорска и Владивостока; р2 — Партизанска и Владивостока; р3 — Дальнегорска и Партизанска.
Канальцевые функции почек у детей в районах наблюдения оценивались по результатам биохимических исследований мочи (табл. 3). У обследованных в Даль-негорске и Партизанске отмечено статистически значимое повышение показателей экскреции оксалатов в сравнении с показателями детей во Владивостоке. Показатель концентрации ионов фосфора у детей в Партизанске по сравнению с аналогичным показателем детей во Владивостоке также был выше. В то же время уровень мочевой кислоты у детей во всех районах наблюдения значимо не различался (р123 > 0,05), хотя в Дальнегорске и Партизанске средние абсолютные значения этого показателя были выше, чем у детей во Владивостоке.
Таблица 3
Сравнительная характеристика некоторых биохимических показателей канальцевых функций у детей популяции районов наблюдения (М ± тм)
Показатель Владивосток п=215 Дальне-горск п=200 Партизанск п=98 р
Оксалаты, мг/ сут 27,5 ± 1,9 47,4 ±3,9 36,3 ± 3,2 р1<0,001 р2<0,05 р3<0,05
Мочевая кислота, мкмоль/л/24 ч 3146,5 ± 161,1 3588,3 ± 151,4 3452,3 ± 186,9 р1>0,05 р2>0,05 р3>0,05
Кальций концентрированный, ммоль/сут 4,6 ± 0,2 3,7 ± 0,2 3,8 ± 0,2 р1<0,01 р2<0,001 р23>0,05
Фосфор концентрированный, неорганический, ммоль/сут 5,0 ± 0,3 16,2 ± 0,7 18,2 ± 0,9 р1>0,05 р2<0,05 р3>0,05
Примечание. Значимость различий показателей у детей: р1 -Дальнегорска и Владивостока; р2 — Партизанска и Владивостока; р3 — Дальнегорска и Партизанска.
Обсуждение результатов
Оценка данных системы «Литос-тест» во всех трёх городах у большей половины (в среднем 68,7 %) детей выявила различные степени камнеобразования. Камнеобразование статистически значимо чаще встречалось у обследованных в Дальнегорске — (83,0 ± 2,7) % детей, чем во Владивостоке (62,8 ± 3,3) % и Партизанске (60,4 ± 4,9) % (р < 0,001). При этом детей с высокой 3-й степенью активности процесса камнеобразования было больше в Дальнегорске и Партизанске, чем во Владивостоке, в 4 и 3 раза соответственно (см. рисунок). Следовательно, наибольшая встречаемость дисметаболических нефропатий и уролитиаза отмечалась у детей Дальнегорска и Партизанска по сравнению с детьми Владивостока, хотя в последнем имеет место более неблагоприятная антропотехногенная ситуация
Существует гипотеза о связи повышенной заболеваемости ДМН и МКБ с природными факторами. По данным В. К. Ковальчука [5], муссонный климат, отличающийся влажностью и душными погодами, является одной из причин повышенной заболеваемости МКБ населения Приморского края. Нами также определена статистическая связь между частотой ДМН и МКБ у детского населения и местом их проживания, что подтверждается статистически значимым показателем х2: ДМН — 21,69 (р< 0,001) и МКБ — 24,31 (р < 0,001).
Выводы
1. Известные методы диагностики канальцевых функций трудоемки и трудновыполнимы. Использование неинвазивной и легковыполнимой системы «Литос-тест» позволило достоверно выявить ДМН (прелитиаз) и МКБ (уролитиаз) у обследованных детей. В группе детей без ДМН у всех была 0 степень камнеобразования. В группе детей с прелитиазом у 94,3 % обследованных преобладала 1 и 2 степень, а в группе детей с уролитиазом у 90,9% отмечалась 3 степень камнеобразования.
2. У 71,5 % практически здоровых детей выявлены ДМН и МКБ. Это свидетельствует о том, что ДМН и МКБ у детей являются частой патологией.
3. В условиях Приморского края неблагоприятное воздействие внешней среды не определилось как приоритетный фактор риска развития ДМН и МКБ, поскольку встречаемость ДМН и МКБ у детей Дальнегорска и Партизанска больше, чем у детей Владивостока, хотя в последнем отмечается более неблагоприятная антропотехногенная ситуация. Ан-тропотехногенное загрязнение выступает в качестве фактора, способствующего реализации предрасположенности к нарушению обмена веществ, и скорее всего является пусковым механизмом в развитии ДМН и МКБ у детей, то есть триггером.
4. Некоторые исследователи отмечают, что реализация неблагоприятных воздействий внешней среды происходит при наличии нестабильности мембран клеток организма, ускорении процессов перекисного
окисления липидов, недостатке антиоксидантов, снижении антиокислительной активности, гормональной недостаточности, то есть эндогенных факторов. Последние, вероятно, являются предикторами в развитии ДМН и МКБ.
Список литературы
1. Аверьянова Н. И., Балуева Л. Г. Оксалатная кри-сталлурия у детей // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012. № 5. С. 25—27.
2. Багдасарова И. В. Фомина С. П. Желтовская Н. И. Лавренчук О. В. Дисметаболические нефропатии у детей // Современная педиатрия. 2008. № 3(20). С. 62-67.
3. Длин В. В., Османов И. М, Юрьева Э. А., Новиков П. В. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. М. : Оверлей, 2005. 232 с.
4. Игнатова М. С., Коровина Н. А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 336 с.
5. Ковальчук В. К. Гигиенические аспекты формирования мочекаменной болезни у детского населения региона (на примере Приморского края) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2005. 48 с.
6. Ларина Т. А., Кузнецова Т. А., Цыгин А. Н. Распространенность гиперкальциурии по результатам скри-нингового обследования детей региона с высокой частотой мочекаменной болезни // Российский педиатрический журнал. 2007. № 3. С. 41-43.
7. Лучанинова В. Н. Актуальные проблемы детской нефрологии. Владивосток : Медицина ДВ, 2012. 196 с.
8. Лучанинова В. Н, Ни А., Погодаева Т. В., Быкова О. Г., Ковальчук В. К., Семешина О. В. Факторы риска и региональные причины заболеваний органов мочевой системы у детей в Приморском крае // Экология человека. 2012. № 8. С. 37-41.
9. Малкоч А. В., Гаврилова В. А. Дисметаболические нефропатии у детей // Лечащий врач. 2006. № 1. С. 32-36.
10. Семешина О. В., Лучанинова В. Н., Ковальчук В. К. и др. Влияние различных факторов на формирование мочекаменной болезни у детей городов Приморского края с различной антропотехногенной нагрузкой // Экология человека. 2006. Приложение 4/2. С. 244-245
11. Харина Е. А., Аксенова М. Е., Длин В. В. Лечение спорадической и экозависимой нефропатии с оксалат-но-кальциевой кристаллурией у детей // Нефрология : руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М. : Медпрактика, 2000. С. 276-292.
12. Bernd Hoppe Markus J. Kemper. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis // Pediatr. Nephrol. 2010. Vol. 25 (3). P. 403-413.
13. Hakan HasbeyKoyuncu, Faruk Yencilek, Bilal Eryildirim, Kemal Saric. Family history in stone disease: how important is it for the onset of the disease and the incidence of recurrence? // Urol. Res. 2010. Vol. 38. P. 105-109.
14. Mohsen Akhavan Sepahi, Akram Heidari, Ahmad Shajari. Clinical Manifestations and Etiology of Renal Stones in Children Less than 14 years age // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2010. Vol. 21 (1). P. 181-184.
15. Naseri M., Varasteh A. R., Alamdaran S. A. Metabolic Factors Associated With Urinary Calculi in Children // Iranian Journal of Kidney Diseases. 2010. Vol. 4 (1). P. 32-38.
References
1. Aver'yanova N. I., Balueva L. G. Hyperoxaluria in children.
Mezhdunarodnyi zhurnalprikladnykh Ifundamental'nykh issledovanii [International Journal of Applied and Fundamental Studies]. 2012, 5, pp. 25-27. [in Russian]
2. Bagdasarova I. V. Fomina S. P. Zheltovskaya N. I. Lavrenchuk O. V. Metabolic Nephropathy of pediatric patients. Sovremennaya pediatriya [Modern Pediatrics]. 2008, 3(20), pp. 62-67. [in Russian]
3. Dlin V. V., Osmanov I. M., Yur'eva E. A., Novikov P. V. Dismetabolicheskaya nefropatiya, mochekamennaya bolezn' i nefrokal'tsinoz u detei [Dismetabolic Nephropathy, Urolithiasis, Nephrocalcinosis in children]. Moscow, Overlei Publ., 2005, 232 p.
4. Ignatova M. S. Korovina N. A. Diagnostika i lechenie nefropatii u detei [Diagnosis and treatment of Nephropathy in children]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2007, 336 p.
5. Koval'chuk V. K. Gigienicheskie aspekty formirovaniya urolithiasis u detskogo naseleniya regiona (na primere Primorskogo kraya). Avtoref. dokt. diss. [Hygienic aspects of Urolithiasis formation in the regional children's population (at example of Primorsky Krai). Author's Abstract of Doct. Diss.]. Moscow, 2005, 48 p.
6. Larina T. A., Kuznetsova T. A., Tsygin A. N. i dr. Prevalence of hypercalciuria on the results of screening of children in the region with high incidence of kidney stones. Rossiiskiipediatricheskii zhurnal [Russian Pediatric Journal]. 2007, 3, pp. 41-43. [in Russian]
7. Luchaninova V. N. Aktual'nye problemy detskoi nefrologii [Urgent Problems of Pediatric Nephrology]. Vladivostok, Meditsina DV Publ., 2012, 196 p.
8. Luchaninova V. N., Ni A., Pogodaeva T. V., Bykova O. G.,Koval'chuk V. K., Semeshina O. V. Risk Factors and Regional Causes of Urinary System Diseases in Children in Primorye. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2012, 8, pp. 37-41. [in Russian]
9. Malkoch A. V., Gavrilova V. A. Dismetabolic Nephropathy in children. Lechashchii vrach [Attending medical doctor]. 2006, 1, pp. 32-36. [in Russian]
10. Semeshina O. V., Luchaninova V. N., Koval'chuk V. K. i dr. Influence of various factors on formation of kidney stones in children of towns in Primorsky Krai with various anthropo-man-induced load. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2006, iss. 4/2, pp. 244-245. [in Russian]
11. Kharina E. A., Aksenova M. E., Dlin V. V. Lechenie sporadicheskoi i ekozavisimoi nefropatii s oksalatno-kal'tsievoi kristalluriei u detei [Treatment of sporadic and ecodependent Nephropathy and oxalate-calcium crystalluria in children]. Nefrologiya. Rukovodstvo po farmakoterapii v pediatrii i detskoi khirurgii [Nephrology. Guide in Pharmacotherapy in Pediatrics and Pediatric Surgery]. Moscow, Medpraktika Publ., 2000, pp. 276-292.
12. Bernd Hoppe Markus J. Kemper. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr. Nephrol. 2010, 25 (3), pp. 403-413.
13. Hakan HasbeyKoyuncu, Faruk Yencilek, Bilal Eryildirim, Kemal Saric. Family history in stone disease: how important is it for the onset of the disease and the incidence of recurrence? Urol. Res. 2010, 38, pp. 105-109.
14. Mohsen Akhavan Sepahi, Akram Heidari, Ahmad Shajari. Clinical Manifestations and Etiology of Renal Stones in Children Less than 14 years age. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2010, 21 (1), pp. 181-184.
15. Naseri M., Varasteh A. R., Alamdaran S. A. Metabolic Factors Associated With Urinary Calculi in Children. Iranian Journal of Kidney Diseases. 2010, 4 (1), pp. 32-38.
PREVALENCE OF UROLITHIASIS IN CHILDREN OF PRIMORSKY KRAI TOWNS WITH DIFFERENT ANTHROPO-MAN-INDUCED LOAD
O. V. Semeshina , *V. N. Luchaninova, *V. K. Kovalchuk, E. A. Melnikova
Regional Children's Clinical Hospital no. 1, Vladivostok *Pacific State Medical University, Ministry of Health of Russia, Vladivostok
Influence of anthropo-man-induced load on Dysmetabolic Nephropathy (DMN) and Urolithiasis (U) prevalence in children of the Primorsky Krai has been studied. The study design included a sanitary, epidemiological and clinical stages. 513 children aged 3-14 years, born and residing in three towns of the Primorsky Krai with different degrees of anthropo-man-induced load stress have been examined (in Vladivostok, Dalnegorsk and Partizansk). The highest anthropo-man-induced water and air pollution load level was observed in
Vladivostok. In the City of Dalnegorsk, water and air were less polluted, but the level of soil contamination (4.0 versus 1.0 and 2.0 in Vladivostok and Partizansk) was the highest one. DMN and U occurred significantly more frequently in Dalnegorsk than in Vladivostok and Partizansk (р < 0.001). It has been proved that in the Primorsky Krai, the anthropo-man-induced factor was not a priority risk factor for DMN and U development. Use of the noninvasive and easily managed system "Litos-test" allowed to reliably detect these diseases in the examined children.
Keywords: children, Urolithiasis, Dismetabolic Nephropathy, anthropo-man-induced factor
Контактная информация:
Семешина Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, зав. отделением нефрологии ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница № 1» г. Владивостока
Адрес: 690021, г. Владивосток, ул. Харьковская, 3-17
E-mail: [email protected]
