CC BY
53
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 1, 2017 DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-33-36
RESEARCHES AND CASE REPORTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.831-005.4-036.11
Никитин А.С.1, Асратян С.А.2, Смирнов Д.С.2, КемежЮ.В.2, Урванцева О.М.2
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МАССИВНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОТДЕЛЬНОМ РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ
'Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва, Россия; 2ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ», г. Москва, Россия
Цель исследования. Определить распространенность массивного ишемического инсульта (МИИ) среди общего количества больных с ишемическим инсультом (ИИ) на примере отдельного регионального сосудистого центра. Материал и методы. Проведен анализ результатов компьютерной томографии головного мозга больных с ИИ, поступавших в один из региональных сосудистых центров Москвы в течение 6 лет. При объеме ишемии, превышающем 150 мл, диагностировали МИИ супратенториальной локализации. При объеме ишемии, превышающем 1/3 полушария мозжечка, диагностировали МИИ мозжечка. Проведен расчет соотношения числа больных с МИИ к общему числу больных с ИИ. При развитии масс-эффекта зоны инфаркта у больных с МИИ течение инсульта определяли как злокачественное. Дополнительно провели расчет числа больных с нормальным реабилитационным потенциалом для определения числа пациентов, которым может быть показано хирургическое лечение.
Результаты. Больные с МИИ супратенториальной локализации и с МИИ мозжечка составили 6 и 0,9% от всех больных с ИИ соответственно. Злокачественное течение заболевания отмечено у 58 и 67% больных с супратентори-альным МИИ и с МИИ мозжечка соответственно. Нормальный реабилитационный потенциал выявлен у 15 и 40% пациентов с супратенториальным МИИ и МИИ мозжечка соответственно.
Ключевые слова: массивный ишемический инсульт; распространенность; злокачественное течение.
Для цитирования: Никитин А.С., Асратян С.А., Смирнов Д.С., Кемеж Ю.В., Урванцева О.М. Распространенность массивного ишемического инсульта в отдельном региональном сосудистом центре. Неврологический журнал. 2017; 22 (1): 33-36 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-33-36.
Для корреспонденции: Никитин Андрей Сергеевич (Nikitin Andrey) - ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-нейрохирург отделения нейрохирургии Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук, e-mail: [email protected]
Nikitin A.S.1, Asratyan S.A.2, Smirnov D.S.2, Kemezh Yu.V.2, Urvantseva O.M.2
PREVALENCE OF MASSIVE ISCHEMIC STROKE IN THE SINGLE REGIONAL VASCULAR CENTER
1SFEI A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of health of Russia, Moscow , 127473, Delegatskaya str. 20, building 1
2Budgetary Public Health Facility "City clinical hospital named after V.M. Buyanov", Moscow, 115516, Bakins-kaya str. 26
Purpose of the study. To estimate the prevalence of massive ischemic stroke in the context of single regional vascular center
Material and methods. The results of the brain computed tomography (CT) in patients with ischemic stroke have been analyzed in the single regional vascular center during the period of 6 years. Ischemic stroke of supratentorial localization was considered massive in case if ischemia volume exceeded 150 ml. Ischemic stroke of cerebellum was considered massive in case if ischemia volume exceeded 1/3 cerebellum hemisphere. We calculated the ratio ofpatient number with massive stroke to the total number ofpatients with ischemic stroke. The course of stroke was defined as malignant in case of development of mass-effect of the infarction. Additionally we estimated the amount ofpatients with benefit rehabilitation potential to determine the number of patients that could be considered for surgical treatment.
Results. There were 6% of patients with supratentorial massive ischemic stroke and 0,9% of patients with infratentorial massive ischemic stroke among all patients with ischemic stroke. 58% of patients with supratentorial massive ischemic stroke and 67% of patients with infratentorial massive ischemic stroke had malignant course. Normal rehabilitation potential was noted in 15% of patients with supratentorial stroke and 40% in patients with cerebellar stroke.
Keywords: massive ischemic stroke, prevalence, malignant course
For citation: Nikitin A.S., Asratyan S.A., Smirnov D.S., Kemezh Yu.V., Urvantseva O.M. Prevalence of massive ischemic stroke in the single regional vascular center. Nevrologicheskiy zhurnal (The Neurological Journal) 2017; 22 (1): 33-36 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-33-36. For correspondence: Nikitin Andrey Sergeevich - MD, teaching assistant of the department of neurosurgery and neurorehabilitation of I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of health of Russia, neurosurgeon of neurosurgical department of the Clinical medical center of .I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of health of Russia, e-mail: [email protected] Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 08.09.16 Accepted 09.01.17
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Ишемический инсульт (ИИ) - одна из основных причин смертности и инвалидизации населения в мире. Заболеваемость ИИ в Российской Федерации составляет 350 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [1, 2]. Наиболее угрожающие варианты заболевания - его массивные формы, при которых возможно развитие отека инфарктной зоны с развитием масс-эффекта. Такое течение массивного ИИ (МИИ) называют злокачественным и наблюдают примерно в 50% случаев МИИ [3]. При супратен-ториальном МИИ развитие полушарного отека приводит к дислокации срединных структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения. При злокачественном течении массивного инфаркта мозжечка (МИМ) происходит сдавление ликворных путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ) и/или прямая компрессия ствола головного мозга отекшим ишемизированным полушарием мозжечка. Отек ишемизированного большого полушария мозга с масс-эффектом развиваются в 14-е сутки от начала заболевания, наиболее часто -на 2-е сутки инсульта [4]. Летальность при злокачественном течении МИИ при консервативном лечении достигает 80% [5]. Экстренное хирургическое вмешательство - единственное, что может значимо уменьшить летальность при злокачественном МИИ [6]. При супратенториальном МИИ таким вмешательством должна стать декомпрессивная краниотомия (ДКТ) над пораженным полушарием, при МИМ - наружное вентрикулярное дренирование и/или су-бокципитальная ДКТ [7]. Возможность проведения ДКТ при супратенториальном МИИ рассматривают в случае развития поперечной дислокации (на уровне прозрачной перегородки) более 2 мм в 1-е сутки или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания [8]. По нашим данным, выявление на повторной КТ головного мозга поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 ч инсульта или более 7 мм в первые 48 ч инсульта свидетельствует о том, что дислокация головного мозга приобрела прогредиентный характер. Эти значения служат абсолютными индикаторами быстро прогрессирующей необратимой дислокации головного мозга и определяют декомпенсацию дислокационного синдрома в ближайшие 12-24 ч, свидетельствуя о том, что в течение ближайших 12-24 ч у пациента произойдет снижение уровня бодрствования до глубокой комы, а поперечная дислокация превысит 15 мм. Дислокационный синдром у больных с МИИ обычно субкомпенсирован до значений поперечной дислокации в 10-14 мм, а значит, есть несколько часов на организацию экстренной ДКТ.
Возможность проведения ДКТ с вентрикулосто-мией при МИМ рассматривают в случае развития клинических и/или КТ-признаков компрессии ствола головного мозга (более 3 баллов по шкале М. Jauss) и ООГ [9]. Для того чтобы своевременно диагностировать злокачественное течение заболевания (определить развитие дислокации) и не опоздать с проведением ДКТ, больному с МИИ необходимо повторять КТ головного мозга через 12, 24 и 48 ч от первичной КТ. При решении вопроса об операции
также необходимо учитывать реабилитационный резерв пациента. После ДКТ у больных с МИИ и нормальным реабилитационным резервом функциональный исход в виде негрубой инвалидизации возможен в 30-60% случаев, несмотря на обширность поражения головного мозга [10-12].
Распространенность МИИ, по данным зарубежных исследователей, составляет 2-5% всех случаев ИИ [13, 14]. Сведения о распространенности МИИ в Российской Федерации отсутствуют. Эти данные позволяют провести расчет потребности в нейрохирургических пособиях (супратенториальная ДКТ, субокципитальная ДКТ, вентрикулостомия) среди больных с ИИ.
Целью исследования было определение распространенности МИИ в отдельном региональном сосудистом центре.
Материал и методы
Проведен анализ результатов обследования боль-ныхс ИИв региональном сосудистом центре (РСЦ) на базе городской клинической больницы им. В.М. Буя-нова (Москва) в период с 01.10.09 по 01.10.15. В исследование были включены больные, у которых диагноз ИИ подтвержден данными рентгеновской компьютерной томографией (КТ) головного мозга. Всем пациентам проводили консервативное лечение в нейрореанимационном отделении в соответствии со стандартами оказания стационарной медицинской помощи для взрослого населения. Части больных со злокачественной формой инсульта консервативную терапию дополнили экстренным оперативным лечением. При анализе КТ определяли объем ишемического очага. Диагностировали МИИ супратенториальной локализации при объеме ишемии в бассейне средней мозговой артерии, превышающем 150 см3, данные больные составили 1-ю группу. МИИ мозжечка диагностировали при объеме ишемии, превышающем 1/3 полушария мозжечка, больные с МИИ мозжечка составили 2-ю группу. Всем больным с МИИ, помимо первичной, проводили как минимум одну повторную КТ (в среднем через 24 ч от первичной КТ). По мере накопления опыта и изучения особенностей течения дислокационного синдрома больным с МИИ стали повторять КТ через 12, 24 и 48 ч от первичной КТ. Течение инсульта считали злокачественным у больного с супратенториальным МИИ, если при повторной КТ головного мозга определяли развитие поперечной дислокации более 2 мм на уровне прозрачной перегородки. У больного с МИМ злокачественность течения заболевания отмечали в случае визуализации при повторной КТ масс-эффекта в виде компрессии IV желудочка и цистерн задней черепной ямки.
У всех больных с МИИ мы также оценивали реабилитационный потенциал (условно низкий и нормальный). К больным с низким реабилитационным потенциалом относили всех пациентов старше 70 лет и при наличии тяжелой соматической патологии (декомпенсированная сердечная недостаточность,
почечная недостаточность тяжелой степени, тяжелая форма сахарного диабета, ожирение от III степени и др.). Разделение больных с нормальным реабилитационным потенциалом и больных с низким реабилитационным потенциалом проводили для определения пациентов, которым может быть проведена де-компрессивная краниотомия (при злокачественном течении инсульта). Расчет процентного числа пациентов с МИИ проводили методом простой пропорции. Методом пропорций также определяли число больных со злокачественной формой заболевания, а также пациентов с низким и нормальным реабилитационным потенциалом.
Результаты
Общее число больных с ИИ за указанный период составило 4130. В 1-й группе (больные с супратен-ториальным МИИ, п = 248) мужчин - 131, женщин -117, средний возраст 73 года (32-91). Пациенты с супратенториальным МИИ составили 6% общего числа больных с ИИ. Злокачественное течение МИИ наблюдали у 58% больных. Нормальный реабилитационный потенциал отметили у 15% больных с су-пратенториальным МИИ.
Во 2-й группе (больные с МИМ, п = 36) мужчин было 22, женщин - 14, средний возраст 68 лет (4584). Больные с МИМ составили 0,9% общего числа больных с ИИ. Среди больных с МИМ наблюдали злокачественное течение заболевания у 67%. Нормальный реабилитационный потенциал отметили у 40%.
Обсуждение
Успех в лечении злокачественных форм ИИ прежде всего определен своевременной диагностикой. Выявление массивного ишемического очага в большом полушарии или мозжечке позволяет выделить больных, у которых возможно развитие отека и дислокации головного мозга. Экстренное хирургическое вмешательство - единственное, что может предотвратить данное осложнение. Операция должна быть выполнена до развития необратимых изменений в стволе головного мозга. У больных с супратенториальным злокачественным МИИ, у которых из-за височно-тенториального вклинения нарушение уровня бодрствования достигло глубокой комы (< 6 баллов по шкале комы Глазго), проведение операции, по нашим данным, не улучшает исход заболевания [15]. Поэтому необходимо определить злокачественность течения инсульта еще до клинической декомпенсации заболевания, что возможно при проведении повторной КТ головного мозга больным с МИИ через 12, 24 и 48 ч после первичной КТ. При злокачественном течении МИМ хирургическое лечение целесообразно даже при угнетении бодрствования до уровня глубокой комы, однако можно достичь лучших результатов, если проводить операцию до развития комы. Ввиду этого больным с МИМ также целесообразно проводить КТ головного мозга через 12, 24 и 48 ч после первичной КТ и при появлении отека мозжечка с
RESEARCHES AND CASE REPORTS
масс-эффектом решать вопрос об экстренной операции.
Полученные в настоящем исследовании данные позволяют ориентировочно рассчитать количество операций, необходимых по поводу злокачественного течения заболевания больным с острым ИИ.
Так, число больных с супратенториальным МИИ и с МИИ мозжечка составило 6 и 0,9% общего числа пациентов с ИИ. Если экстраполировать этот расчет на данные эпидемиологии ишемического инсульта в России, можно сделать вывод, что в нашей стране число больных с супратенториальным МИИ составляет 30 000 в год, а число больных с МИМ - около 4500 в год.
При решении вопроса об операции необходимо учитывать реабилитационный резерв пациента. При супратенториальном МИИ ввиду обширного поражения головного мозга развивается грубый неврологический дефицит, больным требуется длительная реабилитация. Пациентов с низким реабилитационным потенциалом невозможно реабилитировать, они остаются иммобилизованными, большинство из них умирают в течение года после инсульта от внечереп-ных осложнений. Целесообразность хирургического лечения данной категории больных сомнительна. Число больных с нормальным реабилитационным потенциалом в нашем исследовании составило 15% от всех больных с супратенториальным МИИ. Поскольку почти у 50% больных с супратенториальным МИИ развивается злокачественное течение, ориентировочное число больных, которым может потребоваться операция, составляет около 7% всех пациентов с супратенториальным МИИ. Если экстраполировать этот расчет на данные эпидемиологии ише-мического инсульта в России, можно сделать вывод, что ориентировочная потребность в хирургическом лечении супратенториального МИИ в нашей стране около 2100 операций в год.
Больные с МИМ менее инвалидизированы, чем больные с супратенториальным МИИ. В нашем исследовании среди пациентов с МИИ мозжечка было 40% больных с нормальным реабилитационным потенциалом. Примерно у 70% больных с МИМ развивалось злокачественное течение, и минимальное число больных, которым может потребоваться операция, составляет около 30%. Таким образом, что ориентировочная потребность в хирургическом лечении МИМ в России не менее 1300 операций в год.
Заключение
Полученные в настоящем исследовании данные могут не отражать достаточно точно распространенность МИИ в масштабах страны. Поэтому экстраполирование полученных данных на значения эпидемиологии инсульта в Российской Федерации носит только ориентировочный характер.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 3-7, 9-10, 12-14 см. REFERENCES)
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (Приложение). 2003; 103 (8): 4-9.
2. Стаховская Л.В., Клочихина О., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009—2010). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 113 (5): 4-10.
8. Никитин А.С., Крылов В.В., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А., Камчатнов П.Р. и др. Дислокационный синдром у больных со злокачественным течением массивного ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (Приложение). 2015; 115 (3-2): 20-6.
11. Никитин А.С., Асратян С.А. Функциональный исход после декомпрессивной краниотомии у больных с массивным ишемическим инсультом злокачественного течения. Неврологический журнал. 2016; 21 (3): 142-5.
15. Никитин А.С., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А., Завалишин Е.Е., Крылов В.В. Декомпрессивная краниотомия у больных со злокачественным течением массивного ишемического инсульта. Нейрохирургия. 2014; (3): 23-9.
REFERENCES
1. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V. Epidemiology of stroke in Russia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Insult (Suppl.). 2003; 103 (8): 4-9. (in Russian)
2. Stakhovskaya L.V., Klochikhina O., Bogatyreva M.D., Kova-lenko V. V. Epidemiology of stroke in the Russian Federation: results of territory's population registry (2009-2010). Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013; 113 (5): 4-10. (in Russian)
3. Dohmen C., Bosche B., Graf R., Staub F., Kracht L., Sobesky J. et al. Prediction of malignant course in MCA infarction by PET and microdialysis. Stroke. 2003; 34 (9): 2152-8.
4. Qureshi A.I., Suarez J.I., Yahia A.M., Mohammad Y., Uzun G., Suri M.F. et al. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: a multicenter review. Crit. Care Med. 2003; 31 (1): 272-7.
5. Berrouschot J., Sterker M., Bettin S., Köster J., Schneider D.
Mortality of space-occupying ('malignant') middle cerebral artery infarction under conservative intensive care. Intensive Care Med. 1998; 24 (6): 620-3.
6. Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E., Vicaut E., George B., Algra A. et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007; 6 (3): 215-22.
7. Wijdicks E.F., Sheth K.N., Carter B.S., Greer D.M., Kasner S.E., Kimberly W.T. et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45 (4): 1222-38.
8. Nikitin A.S., Krylov V.V., Burov S.A., Petrikov S.S., Asratyan S.A., Kamchatnov P.R. et al. Dislocation syndrome in patients with unfavorable course of massive ischemic stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Insul't (Suppl.). 2015; 115 (3-2): 20-6. (in Russian)
9. Jauss M., Müffelmann B., Krieger D., Zeumer H., Busse O. A computed tomography score for assessment of mass effect in space-occupying cerebellar infarction. J. Neuroimaging. 2001; 11 (3): 268-71.
10. Mattos J.P., Joaquim A.F., Almeida J.P., Albuquerque L.A., Silva E.G., Marenco H.A. et al. Decompressive craniectomy in massive cerebral infarction. Arq. Neuropsiquiatr. 2010; 68 (3): 339-45.
11. Nikitin A.S., Asratyan S.A. Functional outcome after decom-pressive craniotomy in patients with massive ischemic stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2016; 21 (3): 142-5. (in Russian)
12. Rahmanian A., Seifzadeh B., Razmkon A., Petramfar P., Kivelev J., Alibai E.A. et al. Outcome of decompressive cra-niectomy in comparison to nonsurgical treatment in patients with malignant MCA infarction. SpringerPlus. 2014; 3: 115.
13. Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., De Georgia M., von Kummer R. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch. Neurol. 1996; 53 (4): 309-15.
14. Tohgi H., Takahashi S., Chiba K., Hirata Y. Cerebellar infarction. Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients. The Tohoku Cerebellar Infarction Study Group. Stroke. 1993; 24 (11): 1697-701.
15. Nikitin A.S., Burov S.A., Petrikov S.S., Asratyan S.A., Zaval-ishin E.E., Krylov V. V. Decompressive craniotomy in patients with malignant course of massive ischemic stroke. Neyrokh-irurgiya. 2014; (3): 23-9. (in Russian)
