CC BY
177
УДК: 616.155.194-053.3:613.221
Н.А. Белых
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Луганский государственный медицинский университет, Украина, г. Луганск, кв. 50 лет Обороны Луганска, 1. E-mail: nbelyh68@mail.ru
Цель: изучить распространенность железодефицитных состояний у детей грудного возраста, определить факторы, способствующие их формированию.
Материалы и методы: проведено анкетирование 1052 матерей, определение уровня гемоглобина у матерей в 3 триместре беременности и 948 детей, сывороточного ферритина и железа, общей железосвязывающей способности сыворотки (n=60), концентрации железа в грудном молоке (n=62).
Результаты. Распространенность анемии на первом году жизни в 6 раз превышала данные официальной статистики (349,2/1000 против 52,9/1000). Обеспеченность железом детей в 1 полугодии жизни была выше при исключительно грудном вскармливании, однако частота анемии в возрасте 9 месяцев не зависела от вида вскармливания. Формированию анемии в грудном возрасте способствовали недоношенность, угроза прерывания беременности, маточно-плацен-тарная дисфункция (p<0,05). Уровень железа в грудном молоке не зависел от рациона питания матери и применения ферропрофилактики во время беременности и лактации.
Заключение. Развитию железодефицитных состояний у грудных детей способствуют пренатальные факторы и недостаточное поступление железа с грудным молоком.
Ключевые слова: дефицит железа; дети; грудное вскармливание.
N.A. Belykh
PREVALENCE AND CAUSES OF IRON DEFICIENCY
IN INFANTS
Luhansk State Medical University 1, 50-let Oborony Luhanska street, Luhansk, Ukraine. E-mail: nbelyh@ukr.net
Purpose: To evaluate the prevalence of iron deficiency in infants, to identify the factors causing them.
Materials and Methods: Completed questionnaires 1052 lactating mothers, to determined the level of hemoglobin in 948 infants, serum ferritin, serum iron, total iron binding capacity of serum (n=60), the concentration of iron in breast milk (n=62).
Results: The prevalence of anemia in infants in region was 6 times higher than the official statistics (349.2/1000 vs. 52,9/1000). Iron status was higher in exclusively breast-fed in first 6 mo, but the incidence of anemia in 9 mo old infants was independent of the type of feeding. Anemia in infants contributed of antenatal factors (prematurity, threat of abortion, utero-placental dysfunction), (p<0.05). Infants older 6 mo has a decrease level of serum iron (5,6 ^mol/L vs. 15,0 ^mol/L, p=0,04). The level of iron in breast milk was independent on the mother's intake, iron supplementation during pregnancy and lactating.
Summary: The development of iron deficiency in infants contributes to antenatal factors and low level of iron in breast milk.
Keywords: iron deficiency, infants, breast-feeding.
Введение
Дм
ой органи
ефицит железа (ДЖ) - одно из наиболее распространенных в мире алиментарно-зависи-. мых состояний, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), отмечается более чем у 1,5 млрд человек на планете, при этом более 700 млн имеют железодефицитную анемию (ЖДА) [1].
Распространенность железодефицитных состояний (ЖДС) зависит от географических и социально-экономических факторов, но наиболее «уязвимыми» являются дети во втором полугодии жизни, беременные, кормящие матери и подростки [1-3]. Причинами дефицита железа у детей являются алиментарные факторы (недостаточное поступление микроэлемента) и интенсивный рост (повышенная потребность в железе) [3,4]. Наиболее выраженной степенью дефицита железа является ЖДА, сопровождающаяся выраженными нарушениями со стороны различных систем организма, последствия которых могут сохраняться длительное время, несмотря на нивелирование железодефицита.
Распространенность сидеропенических состояний в мире в течение многих лет удерживается на высоком уровне, в т.ч. и среди детей грудного возраста. В Украине, по данным официальной статистики, среди детей первого года жизни отмечается тенденция к увеличению распространенности анемии с 35,9/1000 в 2000 г. до 42,1/1000 - в 2010 г. [5]. Но случаи латентного или пре-латентного дефицита железа не регистрируются из-за отсутствия клинических проявлений и скрининговых программ по их раннему выявлению.
Железо (Бе) является эссенциальным микроэлементом, который входит в состав ряда белков, транспортирующих кислород, а также ферментов, участвующих в различных метаболических процессах. Железо, входящее в состав ферментов-оксидаз клеток головного мозга, осуществляет функционирование нейротранс-миттерных систем с участием дофамина, серотонина и у-аминомасляной кислоты, участвует в реализации когнитивных и аффективных реакций, регуляции эмоционального тонуса, сна, двигательной активности [3].
Грудной возраст с физиологических позиций рассматривается как один из критических периодов жизни ребенка, характеризующийся бурным ростом и активным формированием адаптивного иммунного ответа. Именно в это время завершается развитие головного мозга (формирование гиппокампа, дендритогенез, си-наптогенез и миелинизация). Поэтому даже незначительный дефицит нутриентов, перенесенный ребенком в грудном возрасте, может обусловить ряд негативных последствий в становлении психомоторных, предрече-вых и речевых навыков, абстрактного мышления, памяти и поведения в дальнейшей жизни [6].
В организме доношенного новорожденного содержится 250-300 мг железа, что в несколько раз превышает его содержание у взрослого человека в перерасчете на 1 кг массы тела. Это обусловлено депонированием микроэлемента в период внутриутробного развития [3,6]. Запасы железа, сформированные у ребенка до рождения, обычно расходуются к 4-6 месяцам жизни [3]. До этого момента у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, как правило, не раз-
вивается ЖДА. Это объясняется уникальными свойствами женского молока: при относительно невысоком содержании в нем железа (0,2-0,4 мг/л), его абсорбция достигает 50-60 %, что обусловлено наличием лакто-феррина [3]. После 6 месяцев жизни потребность детей в железе увеличивается до 10-11 мг/сут. Именно такое количество микроэлемента необходимо для гемоглоби-нообразования, роста и пролиферации клеток (т.е. на восполнение физиологических потерь), однако его недостаточно для поддержания положительного баланса железа.
Огромную роль в обеспечении ребенка железом играет питание беременной и кормящей женщины, поэтому нормализация рациона кормящей матери занимает одно из ведущих мест в перечне мероприятий профилактики дефицитных состояний у ребенка грудного возраста. Кроме того, ряд исследователей уделяют значительное внимание профилактике гестозов, невынашивания беременности, своевременному лечению гестационной анемии [2,3]. Однако на сегодняшний день существуют исследования, доказывающие, что анемия беременной далеко не всегда имеет железоде-фицитный характер и, следовательно, нуждается в проведении ферротерапии [7].
У детей первых месяцев жизни естественной профилактикой ЖДС в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) является исключительно грудное вскармливание до 6 месячного возраста. Но ряд исследований, проведенных в странах с низким уровнем экономического развития, продемонстрировали высокую распространенность ДЖ среди детей, находящихся на грудном вскармливании [2,3].
Цель исследования: оценить распространенность железодефицитных состояний у детей грудного возраста, определить факторы, способствующие их формированию.
Материалы и методы
В рамках 30-кластерного регионального эпидемиологического исследования распространенности антеи постнатального дефицита микронутриентов у детей было проведено анкетирование 1052 беременных женщин (средний возраст - 26,2±2,2 лет), проведен анализ медицинской документации рожденных ими детей грудного возраста (средний возраст - 11,2± 1,2 мес.). Концентрацию гемоглобина (Hb) крови определяли у всех матерей в третьем триместре беременности и у 948 детей в девятимесячном возрасте (девочек - 493, мальчиков - 455) в соответствии с действующим протоколом наблюдения детей раннего возраста [8]. Среди обследованных детей находились на исключительно грудном вскармливании 446 детей, вскармливались искусственно с первых месяцев жизни - 502; рождены матерями с гестационной анемией в анамнезе -331 ребенок, без анемии - 617. Нормальным показателем считали уровень Hb>110 г/л [8,9]. У 60 детей (девочек -31, мальчиков - 29) определяли уровень сывороточного ферритина (СФ) хемилюминесцентным методом с использованием тест-системы «FER Immulite 2000», сывороточного железа (СЖ), общей железосвязываю-щей способности сыворотки (ОЖСС), коэффициента
насыщения трансферрина (КНТ) в условиях Луганской диагностической лаборатории. Концентрацию железа в грудном молоке (n=62) определяли фотометрическим методом с использованием набора реактивов фирмы «Плива» (Чехия) в условиях Центральной научно-исследовательской лаборатории Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Обработку результатов проводили при помощи прикладного пакета программы Statistica 7.0 и Microsoft Excel 2007. Для принятия решения о виде распределения полученных данных использовали критерий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признаков описывали результаты в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (m±SD), 95% доверительного интервала (95% ДИ), разность признаков оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные описывали в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей (25%;75%), признаки независимых выборок сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни (pu). Для определения связи между двумя номинативными переменными использовался хи-квадрат. Статистическую значимость определяли при р<0,05 [10]. Для оценки роли антенатальных факторов в формировании анемии у детей рассчитывали относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ).
Результаты и обсуждение.
В Луганской области по данным официальной статистики в 2011 году было зарегистрировано 1090 случаев анемии среди детей грудного возраста, распространенность этого патологического состояния составила 52,9/1000. По данным проведенного исследования анемия регистрировалась у 34,9 % (331/948) детей первого года жизни, показатель распространенности превышал статистические данные в 6 раз (349,2/1000) (х2=267,8, рх2=0,0005). Преимущественно у детей регистрировалась анемия легкой степени, но в 6 случаях была диагностирована анемия средней степени тяжести (1,8 %). Уровень НЬ крови у детей грудного возраста составил 114,1±0,6 г/л [95 % ДИ: 112,8; 115,5] с диапазоном колебаний от 78 до 173 г/л.
Концентрация сывороточного ферритина у обследованных детей колебалось в пределах от 2,4 до 163,0 мкг/л (Ме - 18,6 мкг/л, 25 %=5,5 мкг/л, 75 %=33,6 мкг/л). Снижение показателя ниже 20 мкг/л было выявлено у каждого второго ребенка (51,7 %), что свидетельствовало о ЖДС, в т.ч. у 35,0 % обследованных детей концентрация СФ была ниже 12 мкг/л, т.е. имела место железоде-фицитная анемия.
Среди обследованных детей родились недоношенными 4,9 % (46/948). У большинства из них на первом году регистрировалась анемия, однако среди детей с анемией 8,2 % были рождены преждевременно, в то время как без анемии - 3,2%. Отношение шансов (ОШ) -2,8 [95% ДИ: 1,5; 5,3], относительный риск (ОР) - 2,7 [95% ДИ: 1,4; 4,9], (рх2<0,01).
Обеспеченность детей железом не зависела от паритета родов и пола ребенка (табл. 1). Однако имелись статистически значимые различия показателей в зави-
симости от вида вскармливания. В первом полугодии медиана СЖ детей, получавших исключительно грудное молоко, составила 9,3 мкмоль/л против 6,6 мкмоль/л у детей, которые вскармливались адаптированными молочными смесями с первых недель жизни (ри=0,02). КНТ также был статистически значимо выше (ри=0,01). Общая железосвязывающая способность сыворотки была соответственно выше у детей, получавших адаптированные молочные смеси (ри=0,03). Уровень сывороточного ферритина и гемоглобина не зависел от вида вскармливания (ри=0,14 и ри=0,56 соответственно).
По данным медицинской документации обследованных детей, 49,1 % матерей (517/1052) имели гестацион-ную анемию в третьем триместре, из них 8,0 % - средней степени тяжести. Железодефицитный характер анемии был выявлен у 64,1 % беременных. Наличие анемии у матери во время гестации не отразилось на показателях железообеспеченности обследованных детей (табл. 1). Однако частота формирования ЖДА у детей, рожденных матерями с гестационной анемией в анамнезе, в 9-месячном возрасте была вдвое выше показателя у детей, матери которых не имели этого патологического состояния: 23,9 % против 10,8 %, (рх2=0,0005); ОШ - 2,6 [95 % ДИ: 1,8; 3,7], ОР - 2,2 [95 % ДИ: 1,6; 3,0]. Это вероятно было связано с ухудшением состояния маточно-плацентарного кровотока и функции плаценты, которые сопутствовали анемии и препятствовали адекватному формированию внутриутробного депо железа. У обследованных матерей с анемией беременность чаще протекала на фоне маточно-плацен-тарной дисфункции - 16,3 %, против 10,5% у матерей без гестационной анемии (ОШ - 1,7 [95% ДИ: 1,7; 2,5], ОР - 1,5 [95% ДИ: 1,1; 2,2], рх2=0,03).
Кроме того, на формирование анемии у детей статистически значимо влияла угроза прерывания беременности в разных сроках. Среди детей с анемией в 68,8 % регистрировалась угроза прерывания беременности против 43,7 % у детей без анемии (ОШ- 2,8 [95% ДИ: 1,7; 4,6], ОР - 1,6 [95% ДИ: 1,2; 2,0], рх2=0,0005).
Употребление матерями во время беременности с профилактической целью витаминно-минеральных комплексов, содержащих железо (30-60 мг железа в 1 табл.) не предотвратило развитие анемии у детей в грудном возрасте: на фоне дотации железа во время ге-стации анемия регистрировалась у 16,9 % детей, против 17,4 % среди детей, матери которых не получали ферро-профилактики (рх2>0,05).
При обследовании детей выявлено достоверное (р<0,05) снижение концентрации сывороточного железа с возрастом: медиана СЖ в первом полугодии составляла 15,0 мкмоль/л (25%=16,2; 75%= 11,5) против 5,6 мкмоль/л (25%=3,8; 75%=9,3) во втором полугодии жизни (ри=0,04), а также КНТ - 32,8 % против 8,7 % (ри=0,01) (рис. 1, 2).
Медиана ОЖСС не имела статистически значимых отличий (44,5 мкмоль/л против 63,6 мкмоль/л соответственно, ри=0,16). Уровень сывороточного ферритина также достоверно не отличался (ри=0,08), однако частота низкой концентрации СФ (<12 мкг/л) статистически значимо была выше во втором полугодии (50,0 % против 20,0 %).
Таблица 1.
Показатели обеспеченности железом обследованных детей грудного возраста
Hb, г/л СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л КНТ, % СФ, мкг/л
Показатель n=948 n=60 n=60 n=60 n=60
Ме 25%; 75% Ме 25%; 75% Ме 25%; 75% Ме 25%; 75% Ме 25%; 75%
Девочки 114,3 108,0; 120,0 11,5 9,0; 16,1 61,0 50,1; 67,7 44,1 41,4; 43,8 19,1 16,5; 59,4
Мальчики 114,2 108,0; 120,0 9,1 3,9; 15,2 63,3 48,0; 71,9 11,3 6,7; 28,2 14,7 5,3; 32,4
ри 1-2 0,96 0,66 0,78 0,61 0,73
Дети, находившие-
ся на исключительно грудном вскармлива- 113,5 108,0; 120,0 9,3 4,7; 17,0 56,0 41,0; 64,0 19,0 8,4; 44,9 21,6 12,8; 47,1
нии до 6 мес. возраста
Дети, вскармливаю-
щиеся адаптированными смесями с пер- 114,8 108,0; 118,0 6,6 3,7; 11,5 71,9 67,8; 72,5 9,0 6,7; 14,6 11,1 3,8; 20,6
вых месяцев жизни
ри 3-4 0,56 0,02 0,03 0,01 0,14
Дети от матерей с гестационной анемией в 113,0 108; 120 8,3 4,3; 16,0 60,1 51,3; 68,2 45,1 41,6; 48,7 18,4 16,8; 59,9
анамнезе
Дети от матерей без гестационной анемии 116,0 110; 121 9,6 3,7; 17,5 63,8 42,0; 91,9 41,3 33,7; 88,2 19,7 15,3; 39,7
в анамнезе
ри5-6 0,58 0,63 0,78 0,61 0,73
Всего 114,0 108,0; 120,0 9,2 4,3; 15,7 62,2 49,0; 69,8 16,3 7,6; 28,0 19,1 5,7; 32,4
Примечание: НЬ - концентрация гемоглобина крови, СЖ - сывороточное железо,
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки; СФ - сывороточный ферритин;
ри 1-2 - статистическая разница между показателем девочек и мальчиков;
ри3-4 - статистическая разница между показателем детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и детей, получающих адаптированные смеси;
ри5-6 - статистическая разница между показателем детей от матерей с гестационной анемией в анамнезе и без анемии
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
____________________!________
□ Median
25%-75% I Non-Outlier Range о Outliers * Extremes
СЖ1
СЖ2
Рис. 1. Концентрация сывороточного железа у детей грудного возраста (мкмоль/л)
Примечание: СЖ1 - уровень сывороточного железа детей первого полугодия жизни СЖ2 - уровень сывороточного железа детей второго полугодия жизни Median - медиана
25%-75% - 25 персентиль, 75 персентиль
70
60
50
40
30
□ Median
25%-75% I Non-Outlier Range о Outliers Extremes
КНТ1
КНТ2
Рис. 2. Коэффициент насыщения трансферрина в крови детей грудного возраста (%)
Примечание: КНТ1 - коэффициент насыщения трансферрина детей в первом полугодии жизни, КНТ - коэффициент насыщения трансферрина детей во втором полугодии жизни Median - медиана
25%-75% - 25 персентиль, 75 персентиль
Содержание железа в грудном молоке имело широкий диапазон колебаний: тт=0,2 мкмоль/л, тах=18,8 мкмоль/л, медиана не достигала нижней границы нормы - 3,1 мкмоль/л (25 %=1,6, 75 %=5,5). Уровень железа соответствовал нормальному интервалу (5,4-16,1 мкмоль/л) только в 30,6 % (19/62), в 69,3 % (43/62) образцов концентрация микроэлемента в грудном молоке не достигала нижней границы, в т.ч. в 22,5 % (14/62) исследованных проб уровень железа был критически низким (<25 персентиля).
Уровень железа в грудном молоке у женщин, родивших преждевременно, был ниже, чем у матерей с доношенной беременностью: Ме=2,3 мкмоль/л (25%=0,5, 75%=4,3) против 3,5 мкмоль/л (25%=1,9, 75%=5,5) соответственно, но эта разница не была статистически значимой (рц=0,53).
Прием матерями во время лактации витаминно-ми-неральных комплексов (ВМК) не повлиял на уровень микроэлемента в грудном молоке: на фоне ферропро-филактики медиана концентрации железа в грудном молоке составила 1,9 мкмоль/л (25%=1,0; 75%=4,1) против 3,4 мкмоль/л (25%=1,6; 75%=6,8) у матерей, не принимавших ВМК (рц=0,11). Можно предположить, что дополнительный прием железа использовался материнским организмом на восполнение собственных потерь во время беременности и родов.
Характер питания матери во время беременности и лактации также не имел значимого влияния на содержание железа в грудном молоке. У женщин, которые ежедневно употребляли блюда из натурального мяса, свежие фрукты и овощи (по данным анкетирования), уровень железа в грудном молоке статистически значимо не отличался от показателя матерей, употреблявших мясопродукты через
день или еще реже: Ме=2,3 мкмоль/л (25%=1,1, 75%=7,1) против 3,4 мкмоль/л (25%=1,9, 75%=5,2), рц=0,72.
Таким образом, ведущее значение в формировании ЖДС у детей первого года жизни имеют пренатальные факторы, препятствующие адекватному антенатальному депонированию железа, раннее истощение имеющихся внутриутробных запасов, а также несоответствие между высокой потребностью в микронутриенте и недостаточным его поступлением с грудным молоком. С целью профилактики формирования железодефицитных состояний у детей грудного возраста наряду с мероприятиями по антенатальной охране плода, следует индивидуально подходить к срокам введения возрастного прикорма, а при наличии пренатальных факторов риска решать вопрос о проведении медикаментозной ферропрофилактики.
Выводы:
1. Распространенность анемии на первом году жизни в 6 раз превышает данные официальной статистики (349,2/1000 против 52,9/1000).
2. Формированию железодефицитных состояний у детей грудного возраста способствуют недоношенность, угроза прерывания беременности и маточно-плацентар-ная дисфункция, которые негативно влияют на антенатальное депонирование железа и обусловливают раннее истощение этих запасов.
3. Низкое содержание железа в грудном молоке у большинства обследованных кормящих матерей не покрывает высокую потребность в микроэлементе у детей первого года жизни, что необходимо учитывать при планировании мероприятий по профилактике развития железоде-фицитных состояний у детей первого года жизни.
2.
3.
4.
5.
ЛИТЕРАТУРА
Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva. WHO. - 2001. -WH0/NHD/01.3.
Soh P. Iron deficiency and risk factors for lower iron stores in 6-24-month-old New Zealanders [Text] / P. Soh, E.L. Ferguson, J.E. McKenzie at all. // Eur J Clin Nutr. - 2004. - 58. Р. 71-79. Baker R.D. Clinical Report - Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) [Text] / Baker R.D., Greer F.R. // Pediatrics. - 2010. Vol. 126(5). Р. 1040-1050. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение / под ред. А.Г. Румянцева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс; 2004: 216 с. Стан здоров'я дггей 0-17 роюв в Укра!ш та надання !м медично! допомоги за 2010 рж. Статистично-аналггичний доввдник МОЗ. - К.: Полiум, 2011. - 214 с.
6.
Казюкова Т.В. Профилактика дефицита железа у детей раннего возраста [Текст] / Т.В. Казюкова // Педиатрия. -2011. - Т.90. - № 4. - С. 112-119.
Наказ № 782 ввд 29.12.2005 «Про затвердження кл^чних протоколiв з акушерсько! та инеколоично! допомоги» [Текст] / МОЗ Укра!ни. - Ки!в, 2005. - 92 с. Кшшчний протокол медичного догляду за здоровою дити-ною вжом до 3 роюв [Текст] / Наказ МОЗ Укра!ни № 149 ввд 20.03.2008 р. Ки!в. - 2008. - 92 с.
WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, WHO. - 2011. (http:// www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_ru.pdf).
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера. - 2012. - 312 с.
7.
8.
9.
ПОСТУПИЛА: 20.03.2013
