CC BY
72
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 618.7-89.168.86-036.2 (470.41)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОИ СМЕРТНОСТИ
В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Ренат Ильгизарович Уткельбаев
Кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (зав. — проф. И.Г. Низамов) Казанской государственной медицинской академии, e-mail: [email protected]
Реферат
Проанализированы распространенность и причины материнской смертности в Республике Татарстан за период 2001-2007 гг. На основе экспертных оценок организации и качества медицинской помощи беременным и роженицам определены стратегические направления по профилактике и снижению материнской смертности.
Ключевые слова: материнская смертность, причины, распространенность.
Показатель материнской смертности (МС) — один из наиболее надежных критериев оценки социально-экономических факторов, воздействующих на состояние здоровья женского населения. Он отражает не только состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин, качество родовспоможения, деятельность акушерско-гинекологических учреждений, но и эффективность функционирования системы здравоохранения в целом. Проведен анализ 57 карт сигнальных донесений на случай МС. Изучено мнение 25 экспертов врачей акушеров-гинеколо-
циально разработанные анкеты.
Во избежание неправильной трактовки материалов данного исследования и получения устойчивых показателей анализ МС в Республике Татарстан и регионах с максимальными и минимальными значениями, входящих в Приволжский федеральный округ за ряд лет (20012007), проводился с применением метода скользящей средней за три предыдущих года (табл. 1). Изучение данных, связанных с уровнем МС на некоторых территориях Приволжского федерального округа, показало отчетливую тенденцию к снижению средних значений смертности беременных, рожениц и родильниц. Самый низкий уровень смертности был отмечен в Пензенской области, самый высокий — в Ульяновской области. Республика Татарстан занимает 8-ю позицию. Однако за период 2005-2007 гг. показатели МС в РТ оказались на 34,9% меньше среднероссийского уровня, что свидетельствует об улуч-
Таблищ 1
МС в ряде регионов Приволжского федерального округа (среднегодовые показатели на 100 тыс. родившихся живыми)
Территории Среднегодовые показатели Средние значения 2001-2007 гг. Рейтинг территорий
2001-2003 гг. 2003-2005 гг. 2005-2007 гг.
Республика Татарстан 39,1 28 19,5 28,9 8
Пензенская область 14,5 15,7 13,7 14,6 1
Самарская область 14,4 15,2 17 15,5 2
Ульяновская область 61,9 59,5 58,5 60 14
Республика Марий Эл 32,7 71,9 40,9 48,5 13
Российская Федерация 34 29,8 26,3 30 н/д
гов, имеющих опыт экспертизы первичной медицинской документации. Ими были проанализированы истории родов, разработаны задачи и основные направления на основе отчетно-статистических данных Госкомстата РФ (2001-2007), определены стратегии по профилактике и снижению МС в Республике Татарстан. Инструментом исследования явились спе-272
шении организации и качества медицинской помощи женскому населению в РТ.
Несмотря на снижение МС в целом по Российской Федерации и отдельным регионам, показатели смертности женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде более чем в 2 раза превышают среднеевропейский уровень, потому для оперативного анализа ситуации и принятия ре-
шений по профилактике и снижения МС в отдельных регионах была использована экспертная карта сигнального донесения на случай МС. В целом лишь у трети женщин, вошедших в группу МС, была зарегистрирована ранняя явка сроком до 12 недель. Сопоставление полученных данных среди городских и сельских жительниц выявило особенности ранней явки по беременности у последних, которая в 2,4 раза оказалась ниже, чем у горожанок.
Результаты исследования взаимосвязи места родов или прерывания беременности с местом смерти женщины показали, что от 8 до 12% поступивших по поводу внебольничного аборта или родов в последующем были транспортированы в ЛПУ более высокого уровня (городскую, республиканскую больницу), причем выявленная закономерность остается неизменной на протяжении всего периода наблюдений (1998-2007). Данные факты свидетельствуют о низкой технической оснащенности стационаров сельской местности и о невозможности оказания высококвалифицированной помощи женщинам в условиях не только сельских ЦРБ, но и межрайонных центров.
Гинекологические заболевания, выявленные у 47,6% обследованных женщин, предопределили у них неблагоприятное течение беременности и родов. Однако представленный показатель не является окончательным, так как у 28,6% не удалось уточнить причин, негативно повлиявших на исход беременности (не обращались в ЛПУ или поступили в агональном состоянии). В структуре сопутствующих заболеваний доминировали болезни сердца и сосудов (22,6%). Почти одинаковые доли (16,8-17,7%) составили эндокринные заболевания, болезни крови и мочевыде-лительной системы. Наличие последних заболеваний во многом объясняется тем, что проявление гестоза наиболее часто встречается на неблагоприятном экстра-генитальном фоне.
У 26,2% женщин в силу тяжести их состояния не было возможности определить наличие или отсутствие осложнений данной беременности; лишь у 9,5% акушерские осложнения не возникали. В то же время у 64,3% женщин отмечались отклонения от нормы в гестационном периоде. В их структуре значительное место занимали
© 18. «Казанский мед. ж.», № 2.
Таблищ 2
Врачебные ошибки на уровне женских консультаций и стационаров городов и сельской местности
Врачебные ошибки Женские консультации Стационары
установлены не установлены установлены не установлены
В ЛПУ села 47,4 52,6 64,7 35,3
В ЛПУ города 50 50 47,4 52,6
поздний токсикоз, прерывание беременности, сопровождавшееся кровотечением, анемии беременных. Полученные в исследовании данные позволяют утверждать, что беременные и роженицы представляют собой контингенты пациенток, у которых на фоне имевшихся экстрагенитальных заболеваний возникает акушерская патология, приводящая к летальному исходу.
На основании проведенного анализа в 66,6% случаев выявлялись фактические лечебные ошибки на уровне амбулаторного наблюдения, основными из которых были недостатки лабораторно-диагности-ческого обследования (32,3%). В частности, в группе женщин, погибших от позднего токсикоза, у 4,3% не проводилось полного развернутого клинико-лаборатор-ного исследования.
В результате несвоевременной и неправильной диагностики в 22,4% случаев МС возрос риск развития экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Неэффективность лечебных воздействий в данном случае была обусловлена отсутствием в учреждениях родовспоможения современной аппаратуры, а также невозможностью для врача ознакомиться с современным состоянием проблемы в ведущих отечественных и зарубежных клиниках. Дифференциация ошибок на уровне амбулаторного звена в городской и сельской местности (табл. 2) выявила их преобладание в ЛПУ села. В числе факторов, повлиявших на возникновение недостатков, связанных с проведением лабора-торно-диагностических исследований и с недочетами в оказании консультативной помощи, важное значение имели местожительство (сельская местность), ЛПУ (сельские РБ и ЦРБ), профессиональный уровень специалистов, проводящих диспансерное наблюдение.
По данным экспертных оценок, в 40% от числа всех случаев, связанных с МС,
зарегистрированы осложнения в родах. Среди них 48,0% составили кровотечения, обусловленные предлежанием или плотным прикреплением плаценты. У 35,2% беременных тяжелые акушерские осложнения развились дома, у 19,5% — в ЦРБ сельской местности. Характерно, что 40% женщин, у которых тяжелые состояния возникли дома, не посещали акушера-гинеколога последние 6-8 недель перед родами. Данное обстоятельство привело к утяжелению процесса и возникновению в 20% случаев эклампсии и преэклампсии. Среди осложнений в родах в 12% случаев было диагностировано гипотоническое кровотечение, в 12% — эмболия околоплодными водами. Сложившаяся ситуация диктует необходимость активизации патронажной службы, особенно в последние недели перед родами, поскольку имеющаяся в процессе беременности малосимптомная патология проявляется в более выраженной форме в конце гестационного процесса. Несмотря на снижение абсолютного числа абортов в Татарстане в изучаемом периоде, проблема МС в связи с нежелательной беременностью остается по-прежнему весьма актуальной. 33,2% из всех случаев МС связано с осложненными абортами, а также внематочной беременностью.
При анализе МС были выявлены три основные причины — кровотечение, сепсис и экстрагенитальная патология, составившие 57,3% от числа всех материнских потерь. Особую настороженность вызывает каждая шестая (15,6%) МС, связанная с септическими осложнениями в результате внебольничных абортов, причем в сельской местности этот показатель существенно выше (+75,5%), чем в городах. Эксперты сочли возможным проанализировать уровень предотвратимости МС в каждом конкретном случае, используя для этого знания о влиянии уровня развития здравоохранения на исходы гестационного процесса. Оценка предотвратимости МС проводилась раздельно среди горожанок и сельских жительниц. По мнению экспертов, доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев смертей среди горожанок была выше, чем среди жительниц села (р <0,05). Суммарно они составили 58,4% против 45,0%. Полученные данные диктуют необходимость разработки мероприятий по снижению материнских потерь 274
на селе с учетом места проживания беременных.
В целях выявления ошибок экспертами анализировалось качество медицинской помощи в стационарных условиях. 50,0% ошибок было связано с неправильным выбором лечения. Группа прочих недочетов составила довольно значительную долю (22,2%), которую невозможно было систематизировать из-за большого числа их разновидностей. Неправильно выбранный метод родоразрешения был зафиксирован в каждом шестом случае. Досрочная выписка из стационара (11,1%), по мнению экспертов, также могла явиться фактором риска неблагоприятного исхода беременности, родов и абортов.
Анализ первичной медицинской документации показал, что своевременный диагноз был поставлен лишь у каждой четвертой (25,7%) женщины. Несвоевременное и неправильное лечение проводилось в 63,7% случаев. В сочетании с невосполнением объема циркулирующей крови (ОЦК) в каждом четвертом случае (24,7%) смерть женщины становилась неизбежной. По экспертным данным, основную массу беременных (69,8%) следовало бы направить на роды в стационары высокого уровня родоразрешения. Однако треть женщин (30,3%) поступили на родоразре-шение в ЦРБ, которые, как правило, относятся к стационарам низкого уровня оказания своевременной и адекватной экстренной помощи.
Качество оказания реанимационной службы в сельской местности, согласно результатам нашего исследования, также желает быть лучше. В 48,1% случаях эксперты указали на недостаточную квалификацию реаниматологов. При оценке анестезиологической помощи в 22,2% случаев была отмечена поздняя интубация или ранняя экстубация.
Анализ результатов 25 формализованных интервью с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Казанского государственного медицинского университета, а также с практическими врачами, имеющими значительный опыт работы и владеющими методом экспертизы первичной документации на случаи МС, позволил выявить общие направления в решении проблемы МС. Эксперты единогласно отметили, что смерть женщин,
связанная с беременностью и родами, происходит в большинстве своем в результате "акушерской катастрофы", имеющей отчетливые параметры во времени. Сложилось убеждение, что жизнь беременных зависит от своевременного и быстрого оказания им экстренной медицинской помощи.
Специалисты признают, что профилактика МС возможна только при создании системы мер, действующих не только в республиканском центре, но и в ЛПУ, расположенных в малых городах, поселках городского типа и сельских районных центрах. Оптимальное функционирование такой системы возможно только в случае взаимодействия всех служб здравоохранения — акушерско-гинекологической, анестезио-лого-реанимационной, терапевтической и узкопрофильных видов помощи, а также центра планирования семьи. При этом все службы здравоохранения должны иметь оптимальную финансовую поддержку. На амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях необходимо соблюдение этапности при родоразрешениии и госпитализации во время беременности в стационары соответствующего уровня оказания медицинской помощи. Ее нарушение остро ощущалось на территории Республики Татарстан.
Серьезной проблемой для медицинского персонала всех иерархических уровней управления здравоохранением является оказание полноценной экстренной помощи в различные дни недели. Руководствуясь личным опытом, специалисты выразили мнение, что к дням особого риска МС относятся пятница, суббота, предпраздничные и праздничные дни. Хотя были исключения, когда эксперты утверждали, что время "акушерской катастрофы" непредсказуемо и не зависит от дней недели, праздников и будней.
Одной из основных причин МС является кровотечение (57,3%). Вероятность смерти беременной и роженицы в резуль-
тате маточного кровотечения зависит от времени начала оказания экстренной помощи. Эксперты отметили, что процент смерти женщин будет минимален, если данный вид помощи оказать не позднее 30 минут от начала гипотонического кровотечения. Риск гибели женщин возрастает до 50-70%, если реанимационные мероприятия и интенсивную терапию оказать в интервале от 30 минут до одного часа. Если же помощь предоставить позже одного часа, то, по мнению большинства экспертов, спасение жизни больной окажется проблематичным и только у 10% сохранятся шансы на выживание.
Таким образом, наличие значительного числа недостатков в оказании медицинской помощи в периоде беременности и непосредственно в родах безусловно ведут к фатальному исходу для беременной и роженицы. Ведущее значение среди них имели неполноценное диагностическое обследование, недостатки в работе врача и обстоятельства, связанные с отношением самой женщины к своей беременности. Результаты экспертного анализа убедительно свидетельствуют об имеющихся ресурсах снижения МС путем устранения дефектов в оказании медицинской помощи беременным и родильницам. Приоритетным направлением в этой работе должно стать повышение качества реанимационно-анестезиологической службы, особенно в сельской местности.
Поступила 14.10.08.
PREVALENCE AND CAUSES OF MATERNAL MORTALITY IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN
R.I. Utkel'baev
Summary
Analyzed was the prevalence and causes of maternal mortality in the Republic of Tatarstan during the period 2001-2007. On the basis of expert assessments of the organization and the quality of medical care for pregnant and parturient women, identified were strategic directions for the prevention and reduction of maternal mortality.
Keywords: maternal mortality; reasons; prevalence.
