CC BY
24
В 2003 году областным бюджетом на исполнение социальной защиты инвалидов выделено 61 022 млн. рублей, субсидии на жилищно-коммунальные услуги инвалидам - 118 704 млн. рублей, размер пенсии в среднем у инвалидов первой группы составил - 2680 руб., второй группы - 1980 руб., третьей - 748 руб. В нашем исследовании затраты на пенсионное обеспечение инвалидов в группе, прошедшей реабилитацию в условиях поликлиники, возросли за счет увеличения больных первой группы на 15424 рубля, большего процента со второй группой инвалидности - на 64940 рублей и уменьшения больных с третьей группой инвалидности - на 7314 рублей. На кресла - коляски для инвалидов первой группы потрачено в 2003 году - 3672 тысяч рублей (612 шт.). Экономия только на пенсионном пособии в группе, прошедшей реабилитацию в полном объеме, составила 91350 руб. Нами проведен анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в зависимости от способа реабилитации. В первой группе продолжительность больничного листа составила 91 ± 1,6 дня, во второй группе 100 ± 3,9. Если учесть, что за 2003 год в Читинской области расходы на пособия по
временной нетрудоспособности составили 478 927 500 рублей, средний размер дневного пособия равнялся 193 рубля 42 коп., то в денежном эквиваленте экономия на каждый случай нетрудоспособности составит 1740 рублей 78 копеек. Соответственно, в группе больных, прошедших реабилитацию в специализированном учреждении, экономия за счет сокращения временной нетрудоспособности, составила - 611013 рублей 78 копеек.
Представленный материал показывает, что осуществление мер медицинской реабилитации у больных инсультом в более полном объеме с соблюдением основных принципов реабилитации, привело к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, уменьшению количества инвалидов вообще и степени тяжести инвалидности, что содействует уменьшению потерь рабочего времени и расходов по бюджету государственного социального страхования, а также сохранению трудовых ресурсов. В результате в целом дает значительный экономический эффект и ведет к повышению качества жизни больных.
ANALYSIS OF ECONOMIC EFFECTIVENESS AND IMPROVEMENT OF REHABILITATION MEASURES IN SICK PEOPLE WITH INSULT ON THE TERRITORY OF CHITA REGION
L.F. Urmancheeva, N.F. Shilnikova (Chita State Medical Academy)
The analysis of economic and medical rehabilitation of the sick people after insult was carried out in two groups. In the first group - rehabilitation was made in a specialized centre, in the second - in a polyclinic. The economic effect was reached due to the reduction of morbidity with temporary and persistent loss of capacity of sick people of the first group and it amounts to 611 thousand 13 roubles 78 copecks (temporary disability), 91 thousand 350 roubles (pension).
ЛИТЕРАТУРА
1. Арушанов А.М., Гоойсман П.М. Актуальные проблемы реабилитации и экспертизы трудоспособности больных. // Мед. журнал Узбекистана.-1989. - № 8. - С.62-64.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. // Инсульт. -2003. -№ 8. - С.4-9.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. // Инсульт. - 2003. - № 9. - С.3-5.
4. Косичкин М.М., Пряников И.В. Восстановительное лечение больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях санаторного отделения нейрореабилитации - эффективное звено системы медико-социальной реабилитации (организационно-
методические аспекты). // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2000. - № 1. - С.15-22.
5. Леонов С.А., Калиниченко И.Н. Достижения и проблемы в лечении инвалидов. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1999. - № 3. - С.28-32.
6. Тишук Е.А. Некоторые вопросы состояния здоровья населения Российской Федерации. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - № 6. - С.3-8.
7. Шагарова С.В. Особенности трудовой реабилитации инвалидов молодого трудоспособного возраста. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 2001. - № 6. - С.55.
8. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации и система организации помощи больным с последствиями инсульта. // Инсульт. - 2003. - № 9. -С.106-108.
© НОЗДРАЧЕВ К.Г., ДОГАДИН С.А., МАНЧУК В.Т. -
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС И ПОКАЗАТЕЛИ ИНСУЛИНЕМИИ У КОРЕННЫХ И ПРИШЛЫХ ЖИТЕЛЕЙ ЭВЕНКИИ
К.Г. Ноздрачев, С.А. Догадин, В. Т. Манчук (ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН, директор - д.м.н., проф. В.Т. Манчук)
Резюме. Изучена распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в сравнительном исследовании популяций коренных и пришлых жителей Эвенкии. Всего обследовано 596 (268 мужчин и 328 женщин) эвенков и 306 (268 мужчин и 328 женщин) пришлых жителей в возрасте 18 лет и старше в 5 поселках Эвенкийского АО. Отклик на обследование составил 81,8%. «Поведенческие» факторы риска чаще встречались у коренных жителей. Высокое потребление холестерина было обнаружено как у представителей коренного, так и пришлого населения, в то время как
распространенность АГ, ожирения и гиперлипидемии была достоверно ниже среди эвенков. Общая гиперхолестеринемия у эвенков встречалась в 2 раза, а гипоальфахолестеринемия - в 4 раза реже, чем у пришлых жителей. Наиболее существенная разница была выявлена в распространенности гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии ЛПНП. Уровень базальной инсулинемии у эвенков был достоверно меньше (мужчины - 6,0; женщины - 6,55 мЕд/мл, по сравнению с 8,78 и 11,03 мЕд/мл у пришлых, р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о различиях в распространенности основных факторов между коренными и пришлыми жителями.
Низкий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний характерен для коренных жителей Севера. Это было показано для эскимосов и инуитов Гренландии, Канады и Аляски, финских лопарей, чукчей и эскимосов Чукотки [1,6,9]. В определенной степени объяснением этому может служить образ жизни коренных жителей, включая факторы риска. К классическим факторам риска ИБС относят высокое потребление холестерина, курение, артериальную гипер-тензию, избыточную массу тела и нарушения липидного профиля крови. Целью нашего исследования было изучение распространенности данных факторов риска среди коренных и пришлых жителей Эвенкии. Эвенки относятся к коренным малочисленным народам Севера, их население в России составляет около 30000 человек, около 4000 из которых проживают в Эвенкийском автономном округе. Эвенки в значительной степени сохраняют традиционный уклад жизни, занимаясь кочевым оленеводством, охотой и рыбной ловлей.
Материалы и методы
Исследование проведено в Байкитском районе Эвенкийского автономного округа в 1992-1993 гг. в зимнее время года (ноябрь-март). На основании поименных списков популяций в поселках Суринда, Полигус, Куюмба, Суломай, Ошарово и Бурный сплошным методом в экспедиционных условиях осмотрено 902 человека, из них 596 (268 мужчин и 328 женщин) коренных и 306 (160 мужчин и 146 женщин) пришлых в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст коренных жителей составил 35,7 лет, пришлого населения - 35,9 лет. Отклик на обследование составил 81,8%. Обследование включало в себя опрос о курении и употреблении алкоголя, двукратное измерение артериального давления (АД), антропометрию, изучение фактического питания методом суточного воспроизведения с опросом по муляжам наиболее распространенных продуктов питания, исследование уровня
липидов и инсулина крови. Забор крови для исследований производился из локтевой вены утром натощак, после 12-часового голодания.
К группе лиц, злоупотребляющих алкоголем, были отнесены мужчины, потребляющие более 24 г и женщины, потребляющие более 16 г алкоголя в сутки в пересчете на чистый этанол, что является границей безопасного потребления, согласно мнению экспертов ВОЗ [11]. Курящими считали лиц, выкуривающих в день хотя бы одну сигарету. Потребление холестерина считали избыточным при превышении величины в 300 мг в сутки, согласно рекомендациям экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину [15]. Избыточная масса тела определялась по индексу массы тела (ИМТ), равному массе тела (кг), разделенной на квадрат роста (м). Нормальной считалась масса тела при значениях ИМТ, не превышающих 24,9; избыточной - от 25,0 до 29,9 кг/ м2. Ожирение диагностировалось при показателях ИМТ более 30 кг/ м2 [3].
Нормальным считалось АД, не превышающее значений 140 мм.рт.ст. для систолического и 90 мм.рт.ст. для диастолического АД. За пограничную артериальную гипертензию принимался уровень АДс 140-159 мм.рт.ст. и/или уровень АДд 90-94 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась при уровне АД, превыщающем значения 160/90 мм.рт.ст.
За нормальные значения липидов и липопротеидов принимали значения: общий ХС<5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП< 4,1 ммоль/л, ХС ЛПВП >1 ммоль/л, ТГ<2,0 ммоль/л [7].
Распределение изучавшейся популяции по полу и возрасту представлено в таблице 1. Все показатели распространенности были стандартизованы прямым методом с использованием населения России в 1989 г. в качестве стандарта [2].
Таблица 1
Поло-возрастной состав изучавшихся популяций
Возраст, лет Коренные жители Пришлые
мужчины женщины мужчины женщины
п % п % п % п %
18-20 17 6,3 26 7,9 5 3,1 9 6,2
20-29 94 35,1 105 32,0 29 18,1 30 20,5
30-39 79 29,5 87 26,5 40 25,0 34 23,3
40-49 26 9,7 60 18,3 39 24,4 33 22,6
50-59 28 10,4 31 9,5 36 22,5 26 17,8
60+ 24 9,0 19 5,8 11 6,9 14 9,6
Всего 268 100,0 328 100,0 160 100,0 146 100,0
Результаты и обсуждение
Распространенность факторов риска ИБС среди коренных и пришлых жителей Эвенкии показана в таблице 2. Злоупотребление алкоголем и курение табака чаще встречались у коренных жителей. Высокая распространенность курения среди эвенков отмечалась во всех поло-возрастных группах. Женщины-эвенки
курили в 3 раза чаще, чем пришлые женщины. Процент лиц, выкуривающих более 20 сигарет в день, среди эвенков был 23% (из них 90% составляли мужчины), среди пришлых - 38% (все мужчины). В день курильщики-эвенки выкуривали в среднем: мужчины -16 сигарет, женщины - 8, пришлые жители -соответственно 17 и 8 сигарет.
Таблица 2
Стандартизованные по возрасту показатели распространенности факторов риска развития ИБС
Фактор риска Медиана и квартили показателей
Коренные Пришлые Коренные Пришлые
мужчины женщины
% (95% д.и.) % (95% д.и.) % (95% д.и.) % (95% д.и.)
Курение 78,7* (72,2-85,2) 67,2 (59,1-75,3) 47,8* (41,5-54,1) 15,0 (8,8-21,2)
Потребление холестерина>300 мг/день 77,7 (66,6-88,8) 68,0 (56,9-79,1) 54,8 (44,5-65,1) 43,9 (30,5-57,3)
Злоупотребление алкоголем (мужчины>24 г/день, женщины>16 г/день) 16,8 (10,4-24,4) 10,0 (4,5-15,5) 12,2 (8,1-14,9) 0 (0-3,4)
АГ (АД>160/95 мм.рт.ст.) 18,1 (12,8-23,4) 22,1 (15,2-29,0) 22,7* (19,4-26,0) 35,3 (27,4-43,2)
Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) 24,3* (18,9-29,7) 40,0 (32,1-47,9) 41,5* (35,9-47,1) 58,5 (50,1-66,9)
Общий холестерин >5,2 ммоль/л 28,0* (17,5-38,5) 64,6 (49,2-80,0) 30,1* (21,6-38,6) 64,1 (50,3-77,7)
Холестерин ЛПНП > 4,1 ммоль/л 8,3* (0,9-15,7) 37,4 (20,6-54,2) 13,9* (7,1-20,7) 43,5 (28,1-58,9)
Холестерин ЛПВП <1,0 ммоль/л 1,6* (0,3-7,9) 30,9 (15,1-46,7) 3,2* (1,0-8,7) 29,6 (15,8-43,4)
Триглицериды >2,3 ммоль/л 1,2* (0,3-8,8) 28,8 (13,4-44,2) 4,8* (2,1-11,1) 42,7 (14,8-57,5)
Примечание: * Различия между коренными и пришлыми жителями достоверны, р<0,05
Избыточное потребление алкоголя чаще встречалось среди коренных жителей. Так, только 6,8% эвенков (все женщины - 11,2% женской популяции) сообщили об употреблении алкоголя реже, чем раз в месяц. Среди пришлых жителей этот показатель составил 18,7% (34% женщин и 7,2% мужчин). 60% коренных мужчин и 32,6% коренных женщин регулярно употребляли алкоголь (раз в неделю или чаще), по сравнению с 49,3% и 3,8% у пришлых жителей.
Высокий уровень потребления холестерина был отмечен у представителей обеих популяций. Величина среднесуточного потребления холестерина была выше у мужчин по сравнению с женщинами, как среди коренных (475 и 354 г/сутки), так и среди пришлых жителей (491 и 391 г/сутки).
В отличие от «поведенческих» факторов риска, гипертензия чаще встречалась у пришлых жителей Эвенкии. АГ становилась значимой проблемой в популяции эвенков в возрастной группе 50-59 лет среди женщин (распространенность 25,9%) и в группе 60 лет и старше среди мужчин (распространенность 38,1%). В то же время, у трети пришлых жителей в возрастной группе 40-49 лет отмечалась АГ, как среди мужчин (35,1%), так и среди женщин (34,4%).
Избыточная масса тела, так же как и АГ, достоверно чаще выявлялась у пришлых жителей. Причем, у женщин избыточная масса тела встречалась чаще, чем у
мужчин, как среди коренных, так и среди пришлых жителей. Несмотря на довольно высокую распространенность избыточной массы тела среди эвенков, ожирение у них встречалось редко - у 2,9% мужчин и 13,2% - женщин. Среднее значение ИМТ у женщин-эвенков составило 24,9 кг/м2, у мужчин-эвенков - 23,3 кг/м2.
Наиболее существенные различия между представителями двух изучаемых популяций были отмечены в показателях липидного профиля. Повышенный уровень общего холестерина у эвенков встречался в два раза реже, а повышенный уровень ЛПНП - в 4 раза по сравнению с пришлыми жителями. Еще более существенные различия отмечались в распространенности гипертриглицеридемии и пониженного уровня ЛПВП.
Избыточную массу тела, АГ, гипертриглицеридемию, гипоальфахолестеринемию и нарушение толерантности к углеводам в последние годы принято рассматривать в рамках метаболического синдрома X, в основе которого лежит нарушенная чувствительность периферических тканей к инсулину, сопровождающаяся хронической компенсаторной гиперинсулинемией. Показатели базальной инсулинемии у эвенков оказались низкими и достоверно отличались от аналогичных значений в популяции пришлых жителей (табл. 3).
Таблица 3
Показатели базальной инсулинемии (мЕд/мл) у коренных и пришлых жителей в зависимости от пола и возраста
Возраст Средние величины показателей в группах, М±т
Коренные мужчины Пришлые мужчины Коренные женщины Пришлые женщины
п Инсулин п Инсулин п Инсулин п Инсулин
18-29 48 5,83*±0,50 12 10,47±1,46 77 6,13*±0,39 17 9,72±2,05
30-39 50 5,77±0,58 18 7,27±0,99 66 6,82±0,46 38 8,32±0,75
40-49 17 5,90*±0,66 27 11,05±1,84 54 6,49*±0,74 27 12,90±1,42
50-59 18 6,52±0,73 27 6,79±0,86 49 6,84*±0,52 21 15,43±2,42
60+ 17 6,68±1,18 7 8,7±3,17 12 6,42±1,30 12 9,32±2,33
Всего 153 6,00*±0,30 91 8,78±0,70 259 6,55*±0,25 117 11,03±0,72
Примечание: * Различия между коренными и пришлыми жителями достоверны, р<0,05
Уровни инсулина у коренных жителей не зависели от пола и возраста, у пришлых женщин отмечались более высокие показатели инсулинемии по сравнению с пришлыми мужчинами. Уровни инсулина возрастали с увеличением массы тела у женщин, как коренных, так и, особенно выражено, у пришлых. В таблице 4 показаны показатели инсулинемии у коренных и пришлых жителей в зависимости от пола и показателя ИМТ.
Полученные данные выявили различия между коренными и пришлыми жителями Эвенкии в распространенности основных факторов риска развития ИБС. «Поведенческие» факторы риска больше распространены среди коренных жителей. Распространенность курения очень высока и достигает уровней 50% и 80% среди коренных женщин и мужчин. Можно говорить о том, что курение является серьезной угрозой здоровью коренных жителей Эвенкии.
Таблица 4
Показатели базальной инсулинемии (мЕд/мл) у коренных и пришлых жителей в зависимости от пола и массы тела
Средние величины показателей в группах, М±т
ИМТ<25 ИМТ 25-29,9 ИМТ>30
Коренные Пришлые Коренные Пришлые Коренные Пришлые
п Инсулин п Инсулин п Инсулин п Инсулин п Инсулин п Инсулин
Мужчины
106 5,73*±0,36 42 8,40±1,06 30 6,54±0,65 36 7,90±0,84 5 7,15±1,94 6 15,00±5,28
Женщины
125 5,90*±0,31 40 7,53±0,88 70 6,96*±0,48 36 10,75*±0,99 40 8,14**±0.90 33 15,46*±1,76
Примечание: между коренными и пришлыми жителями * - р<0,05; между избыточной и нормальной массой тела • - р<0,05.
Высокое потребление холестерина эвенками объясняется традиционным для оленеводов типом питания. В нашем исследовании среднее потребление оленины коренными жителями составило 340 г/день, 32% суточной калорийности обеспечивалось за счет жиров.
Несмотря на высокий уровень распространенности «поведенческих» факторов риска, нет достаточных оснований считать, что ИБС является существенной проблемой в популяции Эвенкии. Хотя специальных исследований смертности от ИБС в Эвенкии не проводилось, предварительный анализ отчетов органов здравоохранения округа в 1994-1997 гг. показал вдвое меньшие показатели смертности от ИБС (коды 390-459) по сравнению со среднероссийскими (317/100000 и 769/100000). Возможным объяснением этому могут служить генетические факторы и особенности метаболизма у коренных жителей, в пользу чего свидетельствуют более низкие показатели распространенности АГ, ожирения и липидных факторов риска по сравнению с проживающими в тех же условиях пришлыми жителями. Распространенность указанных
факторов риска у эвенков оказалась сопоставима с данными других исследований у эскимосов [5,6,12,14] и чукчей [10,15]. Одной из причин подобных отличий между коренными и пришлыми жителями Севера может служить различная чувствительность тканей к инсулину. В пользу этого предположения говорят обнаруженные нами низкие показатели базальной инсулинемии у эвенков, которые оказались сопоставимы с данными, полученными при изучении эскимосов [13] и чукчей [4]. Уровни инсулина у эвенков не зависели от пола и возраста, но возрастали с увеличением массы тела, особенно у женщин. Эта тенденция, в сочетании с довольно высокими показателями распространенности избыточной массы тела у коренных женщин и тем фактом, что ожирение стало серьезной проблемой у женщин-эскимосок в последние 30 лет [14], позволяет сделать предположение, что происходящий повсеместно переход на «западный» тип питания может существенно изменить ситуацию и можно ожидать роста болезней, связанных с инсулинорезистентностью, у коренных жителей Сибири.
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND FASTING INSULIN LEVELS AMONG INDIGENOUS AND NON-NATIVE POPULATION OF EVENKIA
K. Nozdratchev, S. Dogadin, V. Manchuk (Institute of the Medical Problems of the North, SB RAMS)
The purpose of this study was to examine the prevalence of cardiovascular risk factors among Evenki, a people indigenous to the Russian North, in comparison with non-Natives. A total of 596 Evenki (268 men and 328 women) and 306 non-Natives (268 men and 328 women) aged 18 and over in 5 communities of Evenkia (response rate 81,8%) were screened. Behavioural risk factors are widespread among Natives. High cholesterol intake was observed in both Natives and non-Natives. The prevalence of hypertension, obesity, hyperlipidemia among Evenki is significantly lower. The prevalence of high total cholesterol among non-Natives was a twofold and the prevalence of high LDL-cholesterol was a fourfold greater than among the Evenki. The greatest differences is evident in the prevalence of high TG and low HDL-cholesterol. The mean level of fasting insulin in Evenki was significantly lower (men 6,0; women 6,55 mU/ml vs 8,78 and 11,03 mU/ml in non-Natives, p<0,001). These data showed that epidemiological pattern of cardiovascular risk factors among Evenki differed from that among non-Natives.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахова Т.И., Демина М.Н., Хаценко В.Н. Смертность населениия Чукотки от сердечнососудистых заболеваний. // Проблемы здоровья населения Крайнего Севера в новых экономических условиях: Матер. Третьей науч.-практ. конф., Анадырь, 18-19 октября 1994 г. - Новосибирск, 1995. -С.10-12.
2. Возраст и состояние в браке населения СССР: По данным Всесоюзной переписи населения 1989 г./ Госкомстат СССР. - М: Финансы и статистика, 1990. - 110 с.
3. Диагностическая технология при ведении больных с поражениями сердечно-сосудистой системы: Докл. комитета экспертов ВОЗ. - (Сер. техн. докл./ ВОЗ; № 772). - Женева, 1990. - 46 с.
4. Степанова Е.Г., Бабин В.П., Гырголькау Л.А. Уровни кортизола и инсулина и нарушенная толерантность к глюкозе у коренных и пришлых жителей Чукотки // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Матер. Всерос. науч. конф. - Красноярск, 1998.- С.388-392.
5. Bang HO, Dyerberg J. Plasma lipids and lipoproteins in Greenlandic west coast Eskimos. // Acta Med Scand. -1972. - Vol. 192. - P.85-94.
6. Bjerregaard P, Young TK. The Circumpolar Inuit: health of a population in transition. Copenhagen. -Munksgaard, 1998.
7. Guidelines of the European Atherosclerosis Society, 1994. - 22 p.
8. National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel II). // Circulation. - 1994. - Vol. 89. -P.1329-1345.
9. Nayha S. Low mortality from ischaemic heart disease in the Saami district of Finland. // Soc Sci Med. - 1997. -Vol. 44. - P.123-131.
10. Nikitin YP, Klochkova E, Mamleeva FR. Comparison of diets in two native Chukotka populations and prevalence of ischemic heart disease risk factors. // Arct Med Res. -1991. - Vol. 50. - P.67-72.
11. Prevention in Primary Care. Recommendation for Promoting Good Practice. WHO. Regional Office for Europe. - Copenhagen, 1995. - 216 p.
12. Schraer CD, Ebbesson SO, Boyko E, Nobmann E, Adler A, Cohen J. Hypertension and diabetes among Siberian Yupik Eskimos of St. Lawrence Island, Alaska. Public Health Rep., 1996. - Vol. 111 (Suppl. 2). - P.51-52.
13. Schraer CD, Risica PM, Ebbesson SOE, Go OT, Howard BV, Mayer AM. Low fasting insulin levels in Eskimos compared to American Indians: Are Eskimos less insulin resistant? // Int J Circumpolar Health. -1999. - Vol. 58. - P.272-280.
14. Young TK. Obesity, central fat patterning, and their metabolic correlates among the Inuit of the central Canadian. // Arctic. Hum Biol. - 1996. - Vol. 68. -P.245-263.
15. Young TK, Nikitin YP, Shubnikov EV, Astakhova TI, Moffat MEK, O 'Neil JD. Plasma lipids in two Indigenous Arctic populations with low risk for cardiovascular diseases. // American J of Hum Biol. -1995. - Vol. 7. - P.223-236.
