CC BY
18
ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА ■
Распространенность декомпенсированных форм венозной недостаточности у пациентов после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, принимавших варфарин
Полянцев А.А., Фролов Д.В., Линченко Д.В., Щелокова Ю.В., Литвинова Т.А., Дьячкова Ю.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 400131, г. Волгоград, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Фролов Денис Владимирович -доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с урологией ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России (Волгоград, Российская Федерация) E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-0018-9822
Актуальность. Недостаточная изученность влияния антикоагулянтов на процесс реканализа-ции глубоких вен нижних конечностей после перенесенного тромбоза делает актуальным вопрос выбора препарата для лечения данной патологии. Особого внимания заслуживают отдаленные последствия перенесенного тромбоза, для лечения которого назначались антагонисты витамина К (варфарин), многие годы считавшиеся «золотым стандартом» в лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Цель исследования - установить частоту встречаемости декомпенсированных форм венозной недостаточности у пациентов после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, принимавших варфарин.
Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 50 пациентов: 32 (64%) мужчины, 18 (36%) женщин с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, лечившиеся в отделении сосудистой хирургии с 2007 по 2012 г. Средний возраст пациентов на момент обращения составил 44+12,6 года. Для диагностики тромботического процесса всем пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен системы нижней полой вены. Схема лечения пациентов включала назначение гепарина с последующим переходом на 6-месячный прием варфарина под контролем международного нормализованного отношения. В последующем оценивали приверженность лечению варфарином, использованию эластической компрессии, клиническую и ультразвуковую картину состояния венозной системы и качество жизни пациентов.
Результаты. 18 (36%) пациентов прекратили прием варфарина ранее 6 мес. Рецидив ВТЭО наблюдался у 13 (26%) пациентов. У 2 (4%) человек рецидивирование тромбоза осложнилось тромбоэмболией легочной артерии. Эластическая компрессия применялась нерегулярно. При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей наблюдалась отрицательная динамика проходимости даже ранее интактных вен. Клинически >30% пациентов имели декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности к 5-му году наблюдения. Оценка качества жизни пациентов соответствовала клинической картине заболевания.
Обсуждение. Полученные нами данные согласуются с данными литературы. Неудовлетворительное состояние пациентов можно объяснить фармакологическими свойствами варфарина, низкой приверженностью лечению и рецидивированием ВТЭО.
Заключение. Недостатки приема варфарина делают необходимым назначение альтернативных препаратов из группы новых оральных антикоагулянтов с доказанной эффективностью.
Ключевые слова:
тромбоз глубоких вен, антикоагулянтная терапия, хроническая венозная недостаточность
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Полянцев А.А., Фролов Д.В., Линченко Д.В., Щелокова Ю.В., Литвинова Т.А., Дьячкова Ю.А. Распространенность декомпенсированных форм венозной недостаточности у пациентов после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, принимавших варфарин // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 1. С. 47-55. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-47-55 Статья поступила в редакцию 29.03.2019. Принята в печать 05.02.2020.
The prevalence of decompensated forms of venous insufficiency in patients after deep venous thrombosis of the lower extremities who took warfarin
OORRESPONDENCE
Denis V. Frolov - MD, Associate Professor, Department of General Surgery with Urology, Volgograd State Medical University (Volgograd, Russian Federation) E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-0018-9822
Keywords:
deep vein thrombosis, anticoagulant therapy, chronic venous insufficiency
Poliantsev A.A., Frolov D.V., Linchenko D.V., Shchelokova Yu.V., Litvinova T.A., Dyachkova Yu.A.
Volgograd State Medical University, 400131, Volgograd, Russian Federation
Background. Insufficient knowledge of the effect of anticoagulants on the process of re-canalization of the deep veins of the lower extremities after thrombosis makes the question of the choice of a drug for the treatment of this pathology relevant. Particularly noteworthy are the long-term consequences of thrombosis, for the treatment of which vitamin K antagonists (warfarin) were prescribed, which for many years were considered the "gold standard" in the treatment of venous thromboembolic complications (VTEC).
Aim - to establish the frequency of occurrence of decompensated forms of venous insufficiency in patients after suffering deep venous thrombosis of the lower extremities who took warfarin.
Material and methods. A prospective study involved 50 patients with deep vein thrombosis of the lower extremities treated in the Department of Vascular Surgery from 2007 to 2012. The average age of patients at the time of treatment was 44+12.6 years. Men 32 (64%), women 18 (36%). To diagnose the thrombotic process, all patients underwent ultrasound duplex scanning of the veins of the inferior vena cava system. The treatment regimen for patients included heparin administration, followed by a transition to a six-month intake of warfarin under the control of INR. Subsequently, adherence to treatment with warfarin, the use of elastic compression, the clinical and ultrasound picture of the state of the venous system, and the quality of life of patients were evaluated.
Results. 18 (36%) patients stopped taking warfarin before 6 months. Reccurence of VTEC was observed in 13 (26%) patients. In 2 (4%) people recurrence of thrombosis was complicated by puimonary embolism. Elastic compression was used irregularly. When ultrasound of the veins of the lower extremities was observed negative dynamics of patency even previously intact veins. Clinically, more than 30% of patients had decompensated forms of chronic venous insufficiency by the fifth year of observation. The assessment of the quality of life of patients corresponded to the clinical picture of the disease.
Discussion. Our findings are consistent with literature data. The poor condition of patients can be explained by the pharmacological properties of warfarin, low treatment adherence and recurrence of VTEC.
Conclusions. The inconvenience of taking warfarin and its inherent shortcomings makes it necessary to prescribe alternative drugs from the PLA group with proven effectiveness.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Poliantsev A.A., Frolov D.V., Linchenko D.V., Shchelokova Yu.V., Litvinova T.A., Dyachkova Yu.A. The prevalence of decompensated forms of venous insufficiency in patients after Deep venous thrombosis of the lower extremities who took warfarin. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (1): 47-55. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-47-55 (in Russian) Received 29.03.2019. Accepted 05.02.2020.
Список сокращений:
АВК - антагонисты витамина K
АЧТВ - активированное частичное тромбопласти-
новое время
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ИБС - ишемическая болезнь сердца МНО - международное нормализованное отношение ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
ФК - функциональный класс
ХВН - хроническая венозная недостаточность
РС - протеин С
РБ - протеин Б
Возможности и резервы естественной рекана-лизации в венах нижних конечностей после перенесенного тромбоза на сегодняшний день изучены недостаточно. В ряде случаев реканализа-ция может иметь минимальную выраженность, приводящую к формированию хронической окклюзии венозных сегментов и к декомпенсированным формам венозной недостаточности. Восстановление просвета пораженной вены может наблюдаться в 36-96% случаев, а сам процесс реканализации может продолжаться до 36 мес [1, 2].
Воздействие антикоагулянтов на реканализацию глубоких вен тоже недостаточно изучено, что, вероятно, связано как с использованием разных способов инструментального обследования, так и с отсутствием общепринятых количественных критериев оценки степени реканализации и с некоторым субъективизмом ультразвуковых исследований (УЗИ).
Многие годы «золотым стандартом» для лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний считался варфарин, блокирующий синтез витамин К-зависимых факторов свертывающей системы крови. Однако уже в первые дни от начала терапии он оказывает и негативное воздействие на активность важных физиологических антикоагулянтов - протеинов С и Б (РС, РБ), которые также являются витамин К-зависимыми. Это может стать причиной развития ретромбоза или замедления процессов реканализации. Среди особенностей, осложняющих прием данного препарата, выделяют узкое терапевтическое окно, множественное взаимодействие с характером пищи и другими лекарственными средствами, необходимость постоянного лабораторного контроля и регулярной коррекции дозы антагониста витамина К (АВК) для удержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах целевого диапазона [3]. Дозировка варфарина и индивидуальная реакция на его прием вариабельны. Более того, есть группа больных, не чувствительных к терапии варфарином [4]. Даже при приеме препарата в одинаковой дозе только 60% пациентов достигают целевых значений МНО, входящих в терапевтический интервал (2,0-3,0) [5]. Сразу после выписки из стационара рекомендации по применению антикоагулянтов выполняют 93% пациентов, далее эффективный ре-
гламент антикоагулянтной и компрессионной терапии соблюдают около половины больных [6]. Как это отражается на прогрессировании хронической венозной недостаточности (ХВН) в отдаленном периоде после перенесенного венозного тромбоэм-болического осложнения (ВТЭО), нет ли у данной группы пациентов скрытых рецидивов ВТЭО? Этот вопрос определил цель данной работы.
Цель - выяснить частоту декомпенсированных форм венозной недостаточности у пациентов после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, принимавших варфарин.
Материал и методы
В проспективное исследование включены 50 пациентов с тромботическим поражением глубоких вен нижних конечностей, лечившихся в отделении сосудистой хирургии Клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России с 2007 по 2012 г. включительно.
Критерии включения: впервые возникший острый ТГВ системы нижней полой вены, идиопати-ческий или минимально провоцированный (менее чем в 2 раза [7]): незначительная травма - ушиб, растяжение, прием комбинированных оральных контрацептивов, беременность, постельный режим более 3 сут, сахарный диабет, артериальная гипертензия, длительное положение сидя, малые операции, ожирение, варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, тромбоз с вовлечением подвздошно-бедренного венозного сегмента (выше колена), возраст 18-65 лет, использование варфарина в качестве основного амбулаторного антикоагулянта.
Критерии исключения: впервые возникший провоцированный острый тромбоз (значительная травма - перелом крупных костей, оперативное лечение, роды, злокачественное онкологическое заболевание любой локализации), тромбоз берцовых венозных сегментов (из-за сложности интерпретации данных УЗИ, первично и в процессе наблюдения), операции на глубокой венозной системе с целью хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (тромбэктомия с перевязкой магистральной вены, пликация или установка
Таблица 1. Характеристика пациентов
Показатель Значение
Длительность наблюдения, годы 8,6+1,8
Возраст на момент первичного тромбоза, годы 44+12,6
Пол М - 32 (64%), Ж - 18 (36%)
Индекс массы тела, кг/м2 - норма, п (%) - избыточная масса тела (25-30), п (%) - ожирение (30-40), п (%) 17 (34) 18 (36) 15 (30)
Сопутствующая патология, n (%)
Артериальная гипертензия 21 (42)
ИБС, кардиосклероз, стенокардия напряжения 1-11 ФК 7 (14)
ОНМК и ТИА в анамнезе до первичного ВТЭО 3 (6)
Сахарный диабет 2-го типа 1 (2)
Заболевания почек 5 (10)
Проксимальная граница тромбоза, n (%):
Нижняя полая вена 3 (6)
Подвздошные вены 20 (40)
Общая бедренная вена 9 (18)
Поверхностная бедренная вена 18 (36)
Подколенная вена 3 (6)
Распространенность тромботического процесса, n (%):
1 анатомическая зона 8 (16)
2 анатомические зоны 13 (26)
3 анатомические зоны 17 (34)
>4 анатомических зон 12 (24)
Двусторонний тромбоз 3 (6)
Тромбоз в системе нижней полой вены, осложненный ТЭЛА, п (%) 7 (14)
Всего, п (%) 50 (100)
кава-фильтра в нижнюю полую вену), дистальный тромбоз (берцовые вены), отсутствие приверженности лечению и наблюдению - отказ от приема рекомендованных препаратов (в том числе антикоагулянтов), противопоказания для антикоагулянт-ной терапии, тяжелые сопутствующие заболевания сердца, печени и почек в стадии декомпенсации.
При поступлении больным выполняли рутинные клинические и биохимические анализы крови и мочи и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен системы нижней полой вены на аппаратах Aloca-630 (Япония), Philips HD 11 XE (Нидерланды). Во время УЗДС определяли локализацию и протяженность тромбоза, характер проксимальной части тромба (флотирующий или нефлотирую-щий, протяженность «языка» флотации).
При поступлении всем пациентам назначали антикоагулянтную терапию: гепарин в средней дозировке 30 тыс. ЕД/сут (дозировку корректировали по показателям активированного частичного тромбопластинового времени, АЧТВ), с последующим переводом на варфарин на 5-10-е сутки
и титрованием дозировки под контролем МНО от 2 до 3. Амбулаторные рекомендации: прием варфа-рина под контролем МНО (2-3) в течение 6 мес, ежедневная эластичная компрессия (эластичный чулок II класса компрессии).
Точки наблюдения: первая промежуточная (через 6 мес после выписки) - оценивалась приверженность лечению варфарином (регулярность приема препарата и контроля МНО за рекомендованный период лечения), и последующие (конечная точка наблюдения 7 лет) - ежегодные визиты пациентов в клинику, при которых проводился клинический осмотр (оценка степени тяжести венозной недостаточности), оценка таких параметров качества жизни, как общее самочувствие пациента и имеющиеся симптомы ХВН с использованием опросника CIVIQ20 по сумме баллов, контроль УЗДС вен нижних конечностей. Приверженность соблюдению режима эластичной компрессии - качественный показатель, который мы также ранжировали по баллам: 1 - эластичный трикотаж практически не использовали (не приобретали, носили реже 1-2 раз в неделю, часть суток нерегулярно, или <2 мес после выписки); 2 балла - нерегулярное -трикотаж использовали ежедневно >2 мес после выписки или носили не более 4 дней в неделю и значительную часть суток; 3 балла - регулярное с погрешностями - трикотаж использовали регулярно, но с небольшими погрешностями - носили более года или погрешности допускались 1-2 раза в неделю; 4 балла - регулярно использовали трикотаж более 3 лет после выписки.
УЗДС вен нижних конечностей - неинвазив-ный метод, который можно выполнять многократно за весь период госпитализации и последующего наблюдения за пациентом. Однако он имеет ряд недостатков, и главный из них - субъективный, или человекозависимый (различная интерпретация данных УЗИ разными врачами), в меньшей степени аппаратозависимый (визуализация на аппаратах экспертного класса значительно превосходит другие). Стоит отметить, что изначально у всех пациентов отмечались разные распространенность и уровень первичного тромбоза (несмотря на то что у всех был проксимальный тромбоз), при которых реканализация в венах с разным потоком крови может различаться. Мы попытались уменьшить влияние указанных погрешностей следующим образом: оценивали только одинаковые участки вен (средняя треть вены каждого этажа, например средняя треть бедренной вены или наружной подвздошной и т.д.), >80% больных исследовал один специалист УЗИ на одном аппарате (Philips HD 11 XE). Для статистической обработки полученных данных выполнена балльная оценка реканализации вен после перенесенного тромбоза: 0 - вена не отличается от здоро-
вой (контралатеральной); проходима полностью -1 балл, стенка вены уплотнена (утолщение стенки и некоторая ригидность при компрессии по сравнению с контралатеральной здоровой веной, клапаны визуализируются, отмечается их недостаточность); проходимость нарушена незначительно - 2 балла (к описанным выше изменениям добавляются неравномерность контура вены не более 1/4 просвета, клапаны не визуализируются с тотальным рефлюксом по вене); частичная реканализация -3 балла (вена проходима на всем протяжении, с утолщением стенки от 1/4 до 2/3 просвета); окклюзия - 4 балла (вена непроходима на всем протяжении или имеет участки просвета менее 1/3 окружности). Для точности измерения диаметра натив-ной вены проводили сравнение с контралатераль-ной здоровой веной.
Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Время наблюдения за больными в среднем составило 8,6+1,8 года (максимальное время наблюдения - 12 лет, минимальное - 5 лет, медиана - 9 лет). Средний возраст пациентов на момент обращения составил 44+12,6 (max - 61 год, min - 18 года, медиана - 44,5) года. В исследовании принимали участие 32 (64%) мужчины и 18 (36%) женщин. Среди сопутствующей патологии хочется обратить внимание на тромбоэмболические заболевания в большом круге кровообращения, имевшиеся до ВТЭО, такие как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и транзиторные ишемические атаки (ТИА) -у 3 (6%) пациентов, без значимых изменений в области каротидного синуса. У 5 пациентов с заболеваниями почек выявлены мочекаменная болезнь, гломерулонефрит (длительная ремиссия) и нетяжелые формы хронической болезни почек.
Проксимальная граница тромбоза на уровне выше паховой складки наблюдалась более чем у 35% больных. Распространенность тромботиче-ского процесса мы классифицировали по анатомическим зонам, т.е. поражение бедренной и подколенной вены расценивали как две анатомические зоны (более подробная информация представлена в табл. 1).
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta.
Результаты
Через б мес после выписки (1-я промежуточная точка наблюдения) оценивали приверженность лечению варфарином. Данные представлены в табл. 2.
Рецидив ВТЭО при дальнейшем ежегодном наблюдении за данной группой пациентов отмечен
Таблица 2. Приверженность лечению варфарином в исследуемой группе больных
Ошибки при выполнении рекомендаций и осложнения терапии Значение, n (%)
Пропуски в приеме препарата более 1 дня 23 (46)
Колебание дозировки на 1 таблетку и более 15 (30)
Прекращение лечения ранее 6 мес 18 (36)
Контроль МНО 1 раз в неделю 4 (8)
2 раза в месяц 21 (42)
1 раз в месяц 7 (14)
1-2 раза за 6 мес 6 (12)
МНО не контролировалось ни разу 12 (24)
МНО при контрольном визите перед окончанием антикоагулянтной терапии
1,0-1,5 5 (10)
1,5-2,0 11 (22)
3,0-4,0 4 (6)
>4,0 2 (4)
Большие кровотечения, приведшие к госпитализации, отмене варфарина и гемостатической терапии 2 (4)
Досаждающие кровотечения (зубные, носовые и др.) 18 (36)
Некорректное снижение дозировки варфарина врачами амбулаторного звена при обращении пациента с досаждающими кровотечениями 13 (26)
Всего 50 (100)
в 13 (26%) случаях. Тромбоз в пораженной ранее конечности был отмечен у большинства пациентов -9 (69% от числа с тромбозом и 18% всех пациентов), из них только у 2 (30% от числа пациентов с тромбозом и 4% всех пациентов) он располагался проксимальнее, у остальных - в прежних границах и дистальнее. В 3 случаях (46% от числа пациентов с тромбозом и 6% всех пациентов) тромботическому процессу были подвержены вены контралатеральной конечности и в 1 (2%) - системы верхней полой вены (подключичная вена). Среди этой группы пациентов ТЭЛА зарегистрирована у 2 (4%), в 1 (2%) случае со смертельным исходом на 8-м году наблюдения. Следует отметить, что пациенты с рецидивом ВТЭО в дальнейшем более дисциплинированно относились к антикоагулянтной терапии.
Регулярное соблюдение режима эластичной компрессии выявлено только у 5 (10%) человек, регулярное с погрешностями - у 12 (24%) человек, нерегулярно использовали эластичный трикотаж большая часть пациентов - 23 (46%) и не использовали совсем - 10 (20%) больных. При суммировании данных за весь период наблюдения медиана и мода равны 2, т.е. в целом группа больных нерегулярно использовала режим эластичной компрессии.
Результаты УЗИ системы нижней полой вены каждого этажа вен нижних конечностей представ-
Таблица 3. Данные ультразвукового дуплексного сканирования вен в системе нижней полой вены для каждого этажа вен нижних конечностей от начала антикоагулянтной терапии
Сегмент (этаж) системы нижней полой вены Состояние просвета, медиана (мода)
6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет
Нижняя полая вена 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Общая подвздошная вена 0 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Наружная подвздошная вена 1 (2) 2 (1) 2 (2) 2 (2) 2 (3) 2 (2) 2 (2) 2 (2)
Общая бедренная вена 2 (2) 2 (2) 2 (2) 2 (2) 2 (3) 2 (2) 2 (2) 2 (2)
Поверхностная бедренная вена 2 (2) 2 (3) 3 (3) 3 (3) 3 (3) 3 (3) 4 (3) 3 (4)
Подколенная вена 3 (3) 3 (3) 3 (3) 3 (3) 3 (4) 4 (3) 4 (4) 4 (4)
Всего 2 (2) 2 (2) 2 (3) 2 (2) 2 (3) 3 (3) 3 (3) 3 (3)
лены в табл. 3. Для полноты картины процессов реканализации в пораженных венах мы суммировали качественный показатель реканализации в виде медианы для каждого пациента, после чего сформировали некий интегральный показатель ре-канализации для каждого контрольного периода. Обращает на себя внимание отрицательная динамика проходимости вен ниже паховой складки в отдаленном периоде, причем в меньшей степени это связано с группой рецидива ВТЭО. У 8 (16%) пациентов наблюдалось ухудшение ультразвуковой картины в ранее проходимых венах, оценивавшихся на 1-2 балла, а у 3 (6%) в ранее интактной подколенной вене выявлены признаки посттромботической болезни. Клинически эти пациенты не отметили манифистации тромбоза, однако декомпенсация симптомов ХВН в дальнейшем наметилась более отчетливо.
Динамика клинического статуса ХВН представлена в табл. 4. Для полноценного отражения данного синдрома мы использовали классификацию СЕАР. Как и для критериев УЗИ, отмечается прогрес-сирование симптомов венозной недостаточности с течением времени наблюдения: к 5-му году >30% пациентов имеют декомпенсированные формы венозной недостаточности (С4 и выше по СЕАР).
Параметры качества жизни по опроснику С1УЮ20 при каждом контрольном осмотре представлены в табл. 5. Здесь тоже прослеживается отрицательная динамика, особенно при оценке ХВН к 5-му году наблюдения.
Обсуждение
В нашем исследовании привлекает внимание тот факт, что пациенты, лечившие ТГВ варфарином, получили значительное количество тяжелых форм венозной недостаточности - >30% пациентов к 5-му году наблюдения. Кроме того, отек продолжал беспокоить еще порядка 40% больных в отдаленном периоде после перенесенного тромбоза. Эти клинические данные отражаются в оценке качества жизни пациентами, где также к 5-му году наблюдения они не удовлетворены состоянием своих нижних конечностей примерно в 2 раза от абсолютного здоровья, а общее самочувствие на треть отличается от абсолютного. В литературе есть данные о развитии средней и тяжелой степени ХВН у 33,4% пациентов в течение года наблюдения [7]. Мы подвергли детальному анализу проходимость вен после перенесенного тромбоза или, точнее, качество реканализации по данным УЗДС вен нижних конечностей в отдаленном периоде после перенесенного тромбоза. Обращает на себя внимание изначально выраженная распространенность окклюзионно-стенотического поражения в венах ниже паховой складки. Возможно, это связано с преимущественным поражением тромботиче-ским процессом именно этого венозного сегмента и более низким потоком крови в дистально расположенных венах. Однако в отдаленном периоде явно заметна отрицательная динамика -к 5-му году наблюдения подколенная вена чаще
Таблица 4. Динамика клинического статуса хронической венозной недостаточности (ХВН) за все время наблюдения
Степень ХВН Количество пациентов, п
6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет
С0 9 7 3 2 1 1 1 1
С1 10 7 8 4 3 3 3 3
С2 5 9 5 10 9 10 9 9
С3 26 26 29 24 25 20 20 19
С4а 0 1 3 5 5 5 6 5
С4б 0 0 1 2 4 5 5 6
С5 0 0 0 1 2 4 3 5
С6 0 0 1 2 1 2 3 2
Всего 50 50 50 50 50 50 50 50
Таблица 5. Оценка параметров качества жизни по опроснику CIVIQ20
Показатель Количество баллов, М±а
6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет
Хроническая венозная недостаточность 67,3± 20,3 61,4± 19,5 52,8± 20,1 51,3± 20,3 51,8± 15,9 48,8± 24,2 48,0± 20,4 49,4± 19,5
Самочувствие 78,7± 20,9 75,1± 21,6 72,3± 17,2 69,9± 20,1 70,7± 20,6 67,5+ 23,1 69,2± 22,5 69,0± 20,6
обнаружена окклюдированной или с признаками неудовлетворительной реканализации. В литературе получены аналогичные данные о динамике процесса реканализации по данным УЗИ. В частности, отмечаются более низкая степень восстановления просвета венозных сосудов и более медленный прирост скорости кровотока в венах на фоне терапии варфарином по сравнению с альтернативными препаратами [8, 9].
По нашему мнению, есть несколько причин, приведших к столь неудовлетворительному состоянию пациентов с посттромботической болезнью.
Первая относится к фармакологическим свойствам самого варфарина: снижение активности антикоагулянтов - РС, РБ, узкое терапевтическое окно, множественное взаимодействие с характером пищи и другими лекарственными средствами, необходимость регулярной коррекции дозы.
Вторая - низкая приверженность лечению (см. табл. 2), а также ошибки со стороны пациента, врачей амбулаторного звена, отсутствие адекватного контроля МНО, развитие геморрагических осложнений. В конечном итоге только 2 (4%) пациента принимали варфарин согласно рекомендациям, с регулярным и прозрачным контролем МНО, погрешности в приеме (нерегулярный контроль МНО, но в коридоре 2,0-3,0), одно- или двукратный перерыв в приеме) были у 11 (22%) человек - эти цифры на порядок хуже данных других российских авторов [6]. Сюда же стоит отнести несоблюдение режима эластичной компрессии - более половины группы больных носили трикотаж нерегулярно.
Третья - рецидив ВТЭО. Мы выявили достаточно большой процент рецидивов - 26%, что несколько отличается от данных литературы [10-12]. Однако
Литература
1. Prandoni P., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism // Ann. Intern. Med. 2002. Vol. 137, N 12. P. 955-960. doi: https:// doi.org/10.7326/0003-4819-137-12-200212170-00008.
2. Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В. и др. Современные подходы к диагностике и терапии острого венозного тромбоза. М. : Триумф, 2016. 261 с.
в литературе есть и указания на 30% совокупную частоту рецидивов ВТЭО за 10 лет наблюдения, как в целом, так и только при ТГВ нижних конечностей по сравнению с ТЭЛА ± ТГВ [13]. Из числа пациентов с повторным ВТЭО тромбозом «больная» вена была поражена у трети пациентов (18% общего числа), что тоже привело к ухудшению клинической и ультразвуковой картины со стороны вен нижней конечности. У 16% больных мы выявили скрытые рецидивы тром-ботического процесса в «больных» венах - ухудшение ультразвуковой картины без явных указаний на клиническую картину рецидива ВТЭО. Важным фактором в развитии рецидива послужил остаточный тромбоз, что подтверждается многими авторами [1, 11, 14].
Заключение
Течение процессов реканализации в венах, пораженных тромбозом, зависит от нескольких составляющих, и основная их них - вид антикоагулянта: механизм его действия, эффективность используемой дозировки (или, как в случае с АВК, возможность ее удержания в терапевтическом коридоре) и приверженность пациента и врачей амбулаторного звена лечению. Серьезный недостаток варфарина: отсутствие профилактической дозировки и безопасной возможности длительного применения, создает проблему явных и скрытых рецидивов ВТЭО, что опасно для жизни больного и для состояния венозного оттока в посттромботи-чески измененном венозном русле. Все перечисленное делает варфарин достаточно неудобным для использования в современных условиях. Новые оральные антикоагулянты могут быть более эффективными [15-19].
3. Ansell J., Hirsh E., Hylek E. et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) // Chest. 2008. Vol. 133, N 6. P. 160-198. doi: https://doi.org/10.1378/chest. 08-0670.
4. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Серебрийский И.И. и др. Критерии эффективности антикоагулянтной терапии у больных тромбозами глубоких вен нижних
конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2015. Т. 21, № 1. С. 36-43.
5. Ansell J., Hollowell J., Pengo V. et al. Descriptive analysis of the process and quality of oral anticoagulation management in real-life practice in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation: the international study of anticoagulation management (ISAM) // J. Thromb. Thrombolysis. 2007. Vol. 23, N 2: 83-91. doi: https://doi. org/10.1007/s11239-006-9022-7.
6. Золотухин И.А., Юмин С.М, Леонтьев С.Г. и др. Амбулаторное лечение пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен: как выполняются врачебные рекомендации? // Флебология. 2010. Т 4, № 2. С. 24-28.
7. Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Перьков С.О. Результаты лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей оральными антикоагулянтами // Анналы хирургии. 2017. Т. 22, № 5: 278-283. doi: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9502- 2017-22-5-278-283.
8. Кузнецов М.Р., Леонтев С.Г., Сапелкин С.В. и др. Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Т. 22, № 3. С. 82-87.
9. Щеглов Э.А., Алонцева Н.Н. Степень реканализации глубоких вен нижних конечностей в зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. Т. 4. С. 56-60. doi: 10.17116/hirurgia20174 56-60.
10. Простов И.И., Кательницкий И.И., Кательниц-кая О.В. Отдаленные результаты лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и их осложнений // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. Т. 4, № 139. С. 84-86.
11. Young L., Ockelford P., Milne D. et al. Post-treatment residual thrombus increases the risk of recurrent deep vein thrombosis and mortality // J. Thromb. Hae-most. 2006. Vol. 4, N 9. P. 1919-1924. doi: https://doi. org/10.1111/j.1538-7836.2006.02120.x.
References
1. Prandoni P., Lensing A.W., Prins M.H., et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2002; 137 (12): 955-60. doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-137-12-200212170-00008.
2. Lobastov K.V., Barinov V.E., Schastlivcev I.V., et al. Modern approaches to the diagnosis and treatment of acute venous thrombosis. Moscow: Triumf; 2016. 261 p. (in Russian)
3. Ansell J., Hirsh E., Hylek E., et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008; 133 (6): 160-98. doi: https://doi.org/10.1378/chest. 08-0670.
12. Стоцкая Т.В., Васильева Е.В., Суханова Г.А. Способ лечения подострых венозных тромбозов различной локализации. 2014. Патент РФ №2530645, кл. А61К31/4439.
13. Heit J.A., Spencer F.A., White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism. J. Thromb // Thrombolysis. 2016. Vol. 41, N 1. P. 3-14. doi: https:// doi.org/10.1007/s11239-015-1311-6.
14. Piovella F., Crippa L., Barone M. et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis // Haematologica. 2002. Vol. 87, N 5. P. 515-522.
15. Ageno W., Mantovani L.G., Haas S. et al. Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulation for the treatment of symptomatic deep vein thrombosis (XALIA): an international prospective non-interventional study // Lancet Haematol. 2016. Vol. 3, N 1. Р. e12-e21. doi: https://doi.org/10.1016/ s2352-3026(15)00257-4.
16. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363, N 26. P. 2499-2510. doi: https:// doi.org/10.1056/nejmoa1007903.
17. Кривощеков Е.П., Мигунов И.А. Современный подход в лечении острого тромбоза глубоких вен препаратом ривароксабан // Архивъ внутренней медицины. 2015. Т. 3, № 23. С. 75-78.
18. Ammollo C.T., Semeraro F., Incampo F. et al. Dabigatran enhances clot susceptibility to fibrinolysis by mechaninsms dependent of thrombinactivatable fibrinolysis ingibitor // J. Thromb. Haemost. 2010. Vol. 8, N 4. P. 790-798. doi: https://doi.org/10.111Vj.1538-7836.2010.03739.x.
19. Agnelli G., Buller H. R., Cohen A. et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 368, N 8. P. 699-708. doi: https://doi.org/10.1056/nejmoa1207541.
4. Krylov A.I., Shulutko A.M., SerebriTskiT 1.1., et al. Criteria for the effectiveness of anticoagulant therapy in patients with deep vein thrombosis of the lower extremities. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2015; 21 (1): 36-43. (in Russian)
5. Ansell J., Hollowell J., Pengo V., et al. Descriptive analysis of the process and quality of oral anticoagulation management in real-life practice in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation: the international study of anticoagulation management (ISAM). J Thromb Thrombolysis. 2007; 23 (2): 83-91. doi: https://doi.org/10.1007/ s11239-006-9022-7.
6. Zolotuhin I.A., Jumin S.M, Leont'ev S.G. et al. Outpatient treatment after deep vein thrombosis: how do
patients adhere to medical advice? Flebologiya [Phlebo-logy]. 2010; 4 (2): 24-8. (in Russian)
7. Sukovatykh B.S., Sukovatykh M.B., Per'kov S.O. Treatment results of the deep venous thrombosis using oral anticoagulants. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2017; 22 (5): 278-83. doi: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9502- 2017-22-5-278-283. (in Russian)
8. Kuznetsov M.R., Leontev S.G., Sapelkin S.V. Re-canalization of deep veins of the lower extremities as an indicator of the effectiveness of treatment of acute venous thrombosis. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2016; 22 (3): 82-7. (in Russian)
9. Shcheglov E.A., Alontzeva N.N. Current study aimed to highlight extent of clot resolution in deep veins and its association with anticoagulation pattern in VTE patients. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogovа [Pirogov Russian Journal of Surgery]. 2017; 4: 56-60. doi: 10.17116/hirurgia2017456-60. (in Russian)
10. Prostov 1.1., Katelnitsky 1.1., Katelnitskaya O.V. The long-term results of treatment of thrombosis of deep veins of lower extremities and their complications. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2013; 4 (139): 84-6. (in Russian)
11. Young L., Ockelford P., Milne D., et al. Post-treatment residual thrombus increases the risk of recurrent deep vein thrombosis and mortality. J Thromb Haemost. 2006; 4 (9): 1919-24. doi: https://doi.org/10.1111/ j.1538-7836.2006.02120.x.
12. Stockaja T.V., Vasil'eva E.V., Suhanova G.A. A method for the treatment of subacute venous thrombosis of various localization. 2014. RF patent N 2530645, cl. A61K31/4439.
13. Heit J.A., Spencer F.A., White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism. J Throm Thrombolysis. 2016; 41 (1): 3-14. doi: https://doi.org/10.1007/ s11239-015-1311-6.
14. Piovella F, Crippa L, Barone M., et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis. Haematologica. 2002; 87 (5): 515-22.
15. Ageno W., Mantovani L. G., Haas S., et al. Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulation for the treatment of symptomatic deep vein thrombosis (XALIA): an international prospective non-interventional study. Lancet Haematol. 2016; 3 (1): e12-e21. doi: https://doi.org/10.1016/s2352-3026(15)00257-4.
16. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2010; 363 (26): 2499-510. doi: https://doi. org/10.1056/nejmoa1007903.
17. Krivoshchekov EP, Migunov I.A. A modern approach to the treatment of acute deep vein thrombosis with rivaroxaban Arkhiv vnutrenney meditsiny [The Russian Archives of Internal Medicine]. 2015; 3 (23): 75-8. (in Russian)
18. Ammollo C.T., Semeraro F., Incampo F., et al. Dabigatran enhances clot susceptibility to fibrinolysis by mechaninsms dependent of thrombinactivatable fi-brinolysis ingibitor. J Thromb Haemost. 2010; 8 (4): 790-8. doi: https://doi.org/10.111Vj.1538-7836.2010. 03739.x.
19. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013; 368 (8): 699-708. doi: https:// doi.org/10.1056/nejmoa1207541.
