CC BY
66
Original article
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.147.3-005.6-08:615.273.59
Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Перьков С.О.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Карла Маркса, 3, Курск, 305041, Российская Федерация
Цель. Сравнить эффективность и безопасность варфарина, дабигатрана и ривароксабана и на этой основе обосновать выбор препарата для лечения венозного тромбоэмболизма.
Материал и методы. Выполнен анализ комплексного обследования и лечения 88 больных венозным тромбоэмболиз-мом, рандомизированных на три группы. Во всех группах стартовая терапия проводилась нефракционным гепарином в течение 5 сут с дальнейшим переходом на 6-месячный курс лечения пероральными антикоагулянтами. В 1-й группе пациенты получали варфарин, во 2-й — дабигатрана этексилат, в 3-й — ривароксабан. После окончания лечения выполнялось контрольное клиническое обследование больных и ультразвуковое исследование глубоких вен пораженных конечностей. Качество жизни пациентов изучено с помощью опросника SF-36.
Результаты. Рецидив заболевания обнаружен у 3,3% больных 1-й группы. Геморрагические осложнения развились у 16,6% пациентов 1-й группы, у 13,3% больных 2-й группы и у 14,3% пациентов 3-й группы. После окончания лечения полная реканализация тромбированных вен отмечена в 1-й группе в 36,7% случаев, во 2-й группе — в 50%, в 3-й — в 46,4%. Через 1 год после окончания лечения хроническая венозная недостаточность отсутствовала у 23,3% больных 1-й группы, у 40% пациентов 2-й группы и у 39,3% больных 3-й группы. Физический компонент здоровья в 1-й группе составил 54,33 ± 4,90, во 2-й — 68,67 ± 5,10, в 3-й — 69,33 ± 5,68, а психологический — 55,65 ± 4,90, 69,82 ± 4,68 и 71,34 ± 5,37 соответственно.
Заключение. Дабигатран и ривароксабан по эффективности и безопасности превосходят варфарин. При сравнении дабигатрана и ривароксабана статистически значимых различий не обнаружено. Препаратами выбора для лечения венозного тромбоэмболизма являются дабигатрана этексилат и ривароксабан. На выбор препарата не оказывают влияния локализация и степень распространенности тромботического процесса в глубоких венах. Ключевые слова: тромбоз глубоких вен; варфарин; дабигатрана этексилат; ривароксабан.
Для цитирования: Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Перьков С.О. Результаты лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей оральными антикоагулянтами. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 278—83. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-278-283
Для корреспонденции: Суковатых Борис Семенович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, E-mail: SukovatykhBS@kursksmu.net
Sukovatykh B.S., Sukovatykh M.B., Per'kov S.O.
TREATMENT RESULTS OF THE DEEP VENOUS THROMBOSIS USING ORAL ANTICOAGULANTS
Kursk State Medical University, Kursk, 305041, Russian Federation
Objective. To compare the efficacy and safety of warfarin, rivaroxaban, and dabigatran etexilate.
Material and methods. An analysis of complex examination and treatment of 88 patients with venous thromboembolism has been accomplished. All patients were randomized into three groups. In all groups the therapy was started with unfractionated heparin given during 5 days and followed by 6-month therapy with oral anticoagulants. Patients of the 1st group received warfarin therapy. Patients of the 2nd and the 3rd groups received dabigatran etexilate and rivaroxaban, respectively. Once the treatment had been over the clinical assessment and ultrasound examination of affected deep veins was done. The patients' quality of life was assessed using specifically oriented SF-36 questioner.
Results. There were 3.3% of patients with recurrence of disease in the 1st group. Bleeding complications were found in 16.6% of patients in the 1st group, and 13.3% and 14.3% of patients in the 2nd and the 3rd groups, respectively. Once the treatment had been over a full restoration of the thrombosed veins lumen was registered in 36.7% of patients in the 1st group, 50% and 46.4% in the 2nd and the 3rd groups, respectively. In 1-year follow-up the signs of chronic venous insufficiency were absent in 23.3% of patients from the 1st group, 40% and 39.3% from the 2nd and the 3rd groups, respectively. Patients' physical functioning is 54.33 ± 4.90 in the 1st group, 68.67 ± 5.10 and 69.33 ± 5.68 in the 2nd and the 3rd groups, respectively. Psychological functioning is 55.65 ± 4.90 in the 1st group, 69.82 ± 4.68 and 71.34 ± 5.37 in the 2nd and the 3rd groups, respectively. Conclusion. Dabigatran etexilate as well as rivaroxaban are safer and more effective than warfarin. The evidence based differences between dabigatran etexilate and rivaroxaban were not discovered. Keywords: deep veins thrombosis; warfarin; dabigatran etexilate; rivaroxaban.
Оригинальная статья
For citation: Sukovatykh B.S., Sukovatykh M.B., Per'kov S.O. Treatment results of the deep venous thrombosis using oral anticoagulants. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 278-83 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5278-283
For correspondence: Sukovatykh Boris Semenovich, Dr. Med. Sci., Professor, Head of General Surgery Department, E-mail: SukovatykhBS@kursksmu.net
Information about authors:
Sukovatykh B.S., http://orcid.org/0000-0003-2197-8756 Sukovatykh M.B., http://orcid.org/0000-0002-8230-5283
Per'kov S.O., http://orcid.org/0000-0003-4031-2239
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ассоциированная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены в настоящее время в общее понятие «венозный тромбоэмболизм» [1]. Несмотря на широкое применение в клинической практике миниинвазивных хирургических технологий профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма (эндоваскулярная тромбэкто-мия и катетерный тромболизис, имплантация ка-ва-фильтра и пликация вен), основополагающей остается антикоагулянтная терапия [2].
Общепринятой схемой лечения является стартовая терапия нефракционным гепарином с переходом на 6-месячный прием пероральных антикоагулянтов, из которых наибольшее распространение получил ингибитор витамина К варфарин. Последний долгое время считался «золотым стандартом» в профилактике и лечении венозного тромбоэмболизма [3]. Антагонисты витамина К показали высокую эффективность, которая выражается в более чем пятикратном снижении риска рецидива венозного тромбоэмболизма [3, 4]. Однако их применение сопряжено с рядом существенных недостатков. Во-первых, при их длительном приеме отмечено трехкратное увеличение риска геморрагических осложнений; во-вторых, необходим постоянный лабораторный мониторинг степени гипокоагуляции с коррекцией дозы; в третьих, взаимодействие варфарина с рядом пищевых ингредиентов и лекарственных средств усиливает фармакологическое действие препарата, переводя его из терапевтического в токсическое [5].
В последние годы в клинической практике для профилактики венозного тромбоэмболизма начали широко применяться два новых оральных антикоагулянта: ингибитор фактора IIa свертывания крови дабигатрана этексилат (коммерческое название «Прадакса») и ингибитор фактора Xa рива-роксабан («Ксарелто») [6, У]. Оба препарата успешно прошли третью фазу нескольких крупных международных исследований (RE-NOVATE II, RE-COVER, EINSTEIN) и рекомендованы к при-
Recieved June 27, 2017 Accepted July 10, 2017
менению в России [8—10]. Предметом дискуссии является выбор перорального антикоагулянта для длительной 6-месячной терапии венозного тромбоэмболизма. Открытыми остаются два вопроса: превосходят ли новые антикоагулянты по эффективности и безопасности варфарин и какой из препаратов (дабигатран или ривароксабан) более эффективен и безопасен при лечении венозного тромбоэмболизма. Ответы на эти вопросы можно получить, сравнив препараты при лечении больных венозным тромбоэмболизмом.
Таким образом, цель данного исследования — сравнить эффективность и безопасность варфари-на, дабигатрана и ривароксабана и, опираясь на полученные результаты, обосновать выбор препарата для лечения венозного тромбоэмболизма.
Материал и методы
Нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 88 больных венозным тромбоэмбо-лизмом, находившихся на лечении в сосудистом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска в 2014—2015 гг. Среди участников исследования было 54 мужчины (61,4%) и 34 женщины (38,6%). Возраст пациентов колебался от 22 до 73 лет и в среднем составлял 49,4 ± 11,1 года. Средняя длительность заболевания до момента поступления в стационар составила 5,2± 1,4 сут. Критериями включения в исследование были: одно- или двусторонний острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей с вовлечением проксимальных вен в сочетании с ТЭЛА или без нее, возраст больных старше 18 лет, длительность заболевания не более 2 нед, подписанное информированное согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения: ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, требующая немедленного проведения тромболизиса и постановки кава-фильтра; наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии; сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.
При поступлении проводились общеклинические исследования пациентов, а также ультразвуковое
Original article
ангиосканирование венозной системы нижних конечностей. Во время исследования определяли локализацию и протяженность тромбоза, характер проксимальной части тромба (флотирующий или нефлотирующий), выявляли бессимптомно протекающий тромбоз в других сосудистых бассейнах. Распространенность тромботического процесса оценивали следующим образом: тромбоз только одного сегмента глубоких вен — локальный; подколенной и бедренной вен — распространенный; глубоких вен голени и бедра — субтотальный; глубоких вен голени, бедра и таза — тотальный.
Для исключения симптомной и асимптомной ТЭЛА всем больным при поступлении выполняли спиральную компьютерную томографию легких, а при подтверждении диагноза ТЭЛА проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца. С целью исключения соматических причин заболевания пациентам по показаниям выполняли фибро-гастродуоденоскопию, УЗИ внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Больным назначали консервативную терапию: пентоксифиллин — внутривенно 5 мл на 200 мл физиологического раствора 1 раз в день в течение 10 сут; никотиновая кислота 1% — внутримышечно
2 мл 2 раза в день в течение 10 сут; диклофенак натрия — внутримышечно 3 мл 1 раз в день в течение
3 сут; эластическая компрессия пораженной конечности, физиопроцедуры (магнитотерапия в течение 10 дней).
По технологии проведения антикоагулянтной терапии пациенты были разделены на три статистически однородные группы методом случайной выборки. В 1-ю и 2-ю группы вошли по 30 больных, в 3-ю — 28 пациентов. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, данным клинических и инструментальных исследований. Во всех группах стартовая терапия проводилась нефракционным высокомолекулярным гепарином из расчета 450—500 ЕД/кг массы тела. Средняя суточная доза гепарина для человека весом 75 кг составила 37,5 тыс. ЕД и вводилась подкожно по 12,5 тыс. ЕД в три приема — в 6.00, 14.00 и 22.00. Контроль системы гемостаза осуществляли 1 раз в сутки в 10.00 путем определения активизированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При проведении гепаринотерапии АЧТВ увеличивали в 2—2,5 раза, до 80—90 с. В 1-й группе не позднее 48 ч после начала парентеральной антикоагулянтной терапии больные начинали прием варфарина в дозе 5 мг. На 3-й день с момента назначения варфарина определяли международное нормализованное отношение (МНО) и проводили коррекцию дозы. В последующие дни ежесуточно контролировали МНО с коррекцией дозы варфарина до достижения оптимальных значений в диапазоне 2,0—3,0, после чего гепарин отменяли. После выписки из стационара пациенты принимали подобранную дозу
варфарина в течение 6 мес с контролем МНО 1 раз в 10 сут в поликлинике по месту жительства.
Во 2-й группе стартовая терапия гепарином проводилась в течение 5 сут. На 6-е сутки гепарин отменяли и назначали дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Лабораторный контроль за состоянием гемостаза и коррекцию дозы препарата не проводили. В 3-й группе лечение пациентов проводилось аналогично, но больные получали вместо дабигатрана ривароксабан по 15 мг 2 раза в день в течение 3 нед, затем по 20 мг 1 раз в день до окончания 6-месячного лечения.
После окончания лечения выполняли контрольное УЗИ глубоких вен пораженных конечностей. Определяли локализацию и характер поражений отдельных сегментов венозной системы. Через 1 год после окончания лечения проводили контрольное клиническое обследование больных для установления степени тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) и оценки качества жизни пациентов.
Оценку качества жизни осуществляли с помощью опросника SF-36 Health Status Survey. Данный опросник состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, физическая роль, физическая боль, общая оценка здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, эмоциональная роль и психическое здоровье. Чем выше показатель (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из этих данных формировали два интегральных параметра: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья.
Статистическую обработку материала проводили с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия Пирсона (х2). Полученные данные представлены в виде М±т. Существенность различия средних величин оценивали с помощью i-критерия Стью-дента. Различия считали статистически значимыми при р <0,05. Статистические расчеты проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Statistica 6.0).
Результаты
Данные по локализации тромботического процесса представлена в таблице 1.
У 76 (86,4%) больных была тромбирована подколенная вена, у 72 (81,8%) — бедренная, у 24 (27,3%) — подвздошная и у 53 (60,2%) — берцовые. Наиболее часто встречалось поражение подколенной вены. Преобладали тромбозы бедренной вены в сочетании с поражением подколенной вены и вен голени. Эта локализация выявлена у 13 (43,33%) пациентов во 2-й группе, у 10 (35,71%) — в 3-й группе,
Оригинальная статья Таблица 1
Локализация тромбоза глубоких вен
Вены 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30) 3-я группа (п = 28)
Подвздошная, п (%) 1 (3,33) 1 (3,33) 1 (3,57)
Подвздошная + бедренная, п (%) 1(3,33) 1 (3,33) 2 (7,14)
Подвздошная + бедренная + подколенная, п (%) 2(6,67) 3(10,00) — (—)
Подвздошная + бедренная + подколенная + берцовые, п (%) 6 (20,00) 5(16,67) 1 (3,57)
Бедренная, п (%) 2(6,67) — (—) 3(10,7)
Подколенная, п (%) 3(10,00) — (—) 4(14,31)
Бедренная + подколенная, п (%) 2(6,67) 4(13,33) 5(17,86)
Бедренная + подколенная + берцовые, п (%) 12 (40,00) 13 (43,33) 10 (35,71)
Подколенная + берцовые, п (%) 1(3,33) 3(10,00) 2 (7,14)
у 12 (40%) — в 1-й группе. В единичных случаях отмечены тромбозы глубоких вен, локализующиеся лишь в одном анатомическом сегменте.
При ангиосканировании длина тромбов в глубоких венах составила в 1-й группе 59,4 ± 19,9 см, во 2-й - 59,7 ±20,4 см, в 3-й - 58,7± 18,6 см. Распространенность тромботического процесса в глубоких венах показана в таблице 2, из которой видно, что субтотальный тромбоз развился у 35 (39,8%) пациентов, распространенный — у 22 (25,0%), локальный — у 19 (21,6%), тотальный — у 12 (13,6%).
У 84 (95,5%) больных тромб был фиксирован к стенке вены. Флотация верхушки тромба зарегистрирована у 4 (4,5%) больных: у 2 пациентов 1-й группы и по 1 случаю во 2-й и 3-й группах. Флотирующий тромб находился в бедренной вене. Во всех случаях длина свободной части тромба не превышала 4 см. В течение первых 3 сут после начала антикоагулянтной терапии верхушка тромба фиксировалась к стенке вены, что подтверждено данными контрольных УЗИ. При динамическом ультразвуковом контроле роста тромба в процессе лечения не зарегистрировано ни у одного пациента. Показаний для установки кава-фильтра не было. При спиральной компьютерной томографии легких ТЭЛА выявлена у6 (6,8%) больных, по2 случая в каждой группе. У 4 (4,5%) пациентов обнаружен асимптомный изолированный пристеночный тромбоз основного ствола легочной артерии. У 2 (2,2%) больных тромбоз из основного ствола распространялся на сегментарные артерии и клинически проявлялся симптомами инфаркт-пневмонии. В процессе лечения на стационарном этапе не было ни одного случая прогрессирования тром-ботического процесса и ассоциированной с ним тромбоэмболии легочной артерии. В период проведения лечения на амбулаторном этапе рецидив заболевания обнаружен у 1 (3,3%) пациента, принимавшего варфарин. Случаев рецидива при лечении дабигатраном и ривароксабаном не зарегистрировано.
Во время проведения антикоагулянтной терапии геморрагические осложнения развились у 13 (14,8%) больных. В 10 (11,4%) случаях они имели
субклинический характер и самостоятельно останавливались. Лишь у 3 (3,4%) пациентов развилось кровотечение из острых язв желудка (1 случай в 1-й группе и 2 случая в 3-й группе), что потребовало прекращения антикоагулянтной терапии. Статистически достоверных различий в частоте геморрагических осложнений между группами не выявлено, хотя по сравнению с 1-й группой во 2-й группе их было на 3,3% меньше, а в 3-й группе — на 2,3%. Данные по геморрагическим осложнениям приведены в таблице 3.
После 6-месячного курса лечения у 66 (75%) больных произошла полная или частичная рекана-лизация тромбированных вен, что свидетельствует о достаточной эффективности антикоагулянтной терапии. Степень реканализации вен в исследуемых группах различна. Следует отметить, что наибольшей эффективностью обладал дабигатран: по влиянию на процессы реканализации глубоких вен он на 8,3% превосходил ривароксабан и на 16,6% — варфарин. В свою очередь, ривароксабан
Таблица 2
Распространенность тромбозов глубоких вен
Вид тромбоза 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30) 3-я группа (п = 28)
Локальный, п (%) Распространенный, п (%) Субтотальный, п (%) Тотальный, п (%) 6 (20) 6 (20) 12 (40) 6 (20) 5(16,67) 7(23,33) 13 (43,33) 5(16,67) 8(28,6) 9(32,1) 10 (35,7) 1 (3,6)
Таблица 3
Осложнения антикоагулянтной терапии
Вид кровотечения 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30) 3-я группа (п = 28)
Носовое, п (%) Желудочное, п (%) Маточное, п (%) Геморроидальное, п (%) Субконъюктивальное, п (%) 3(10,0) 1 (3,3) — (—) 1 (3,3) — (—) 2 (6,7) — (—) 1 (3,3) — (—) 1 (3,3) — (—) 2 (7,1) 1 (3,6) 1 (3,6) — (—)
Всего, п (%) 5(16,6) 4 (13,3) 4(14,3)
Original article
превосходил по эффективности варфарин на 8,3%. Данные по реканализации глубоких вен во всех группах на момент окончания курса лечения отражены в таблице 4.
Распределение пациентов по степени ХВН через 1 год после окончания лечения представлено в таблице 5. Предупредить развитие ХВН удалось на 16,7% чаще во 2-й группе и на 17% чаще в 3-й группе, чем в 1-й группе. Если частота легких форм хронической венозной недостаточности была примерно одинакова во всех группах, то средние и тяжелые формы в 1-й группе наблюдались на 16,7% и 15,2% чаще, чем во 2-й и 3-й группах соответственно. Статистически достоверных различий между дабигатраном и ривароксабаном по влиянию на степень развития ХВН не установлено.
В таблице 6 приведены результаты оценки качества жизни пациентов после курса лечения тромбоза глубоких вен. Интегральные показатели качества жизни у больных 2-й группы, получавших да-бигатрана этексилат, по сравнению с группой пациентов, получавших варфарин, были выше:
физический компонент здоровья — на 14,34%, а психологический — на 14,17%. В свою очередь, физический компонент здоровья в группе рива-роксабана был выше, чем в группе варфарина, на 15%, а психологический — на 15,69%. Статистически достоверных различий в качестве жизни между группами дабигатрана и ривароксабана не обнаружено.
Обсуждение
Анализ результатов проведенного исследования показал, что раннее назначение современных высокоэффективных непрямых антикоагулянтов у больных с тромбозами глубоких вен позволяет ускорить процесс фиксации верхушки тромба к стенке вены и избежать постановки кава-фильтра. Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии ни в одном случае не потребовалось прибегать к постановке кава-фильт-ра, не было зарегистрировано ни одного летального исхода.
Таблица 4
Распределение больных по степени реканализации глубоких вен
Степень реканализации 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 28) Всего (n = 88)
Полная, n (%) 11 (36,7) 15 (50,0)* 13 (46,4)* 39 (44,3)
Частичная, n (%) 9(30,0) 10 (33,3) 8 (28,6) 27 (30,7)
Окклюзия, n (%) 10(33,3) 5 (16,7)* 7 (25,0)* 22 (25,0)
*р< 0,05 согласно критерию Пирсона (X2) в сравнении с показателями 1-й группы.
Таблица 5
Распределение больных по степени тяжести хронической венозной недостаточности через 1 год после окончания лечения
Степень ХВН 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 28) Всего (n = 88)
Отсутствует, n (%) 7(23,3) 12 (40,0)* 11 (39,3)* 30 (34,1)
Легкая, n (%) 13 (43,3) 13 (43,3) 12 (42,9) 38 (43,2)
Средняя, n (%) 5 (16,7) 3 (10,0)* 3 (10,7)* 11 (12,5)
Тяжелая, n (%) 5 (16,7) 2 (6,7)* 2 (7,1)* 9 (10,2)
*р< 0,05 согласно критерию Пирсона (X2) в сравнении с показателями 1-й группы.
Таблица 6
Качество жизни пациентов после курса лечения
Шкала SF-36 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 28)
Физическое функционирование 57,32 + 9,40 76,67 + 6,60* 77,67 + 7,60*
Физическая роль 58,67 + 30,43 70,33+16,15 65,33+10,15
Физическая боль 72,33 + 5,70 55,70 + 5,30* 56,82 + 4,92*
Общая оценка здоровья 43,53 + 4,87 57,20 + 3,95* 59,20 + 5,89*
Жизненная активность 61,33 + 9,10 66,67 + 9,71 64,67 + 9,71
Социальное функционирование 44,93 + 4,87 58,73 + 4,64* 52,73 + 7,64
Психическое здоровье 64,80+11,36 67,47 + 7,32 66,24 + 7,32
Эмоциональная роль 50,53 + 20,10 61,60 + 29,36* 54,60+12,36
Физический компонент здоровья 54,33 + 4,90 68,67 + 5,10* 69,33 + 5,68*
Психологический компонент здоровья 55,65 + 4,90 69,82 + 4,68* 71,34 + 5,37*
* р <0,05 в сравнении с 1-й группой.
Терапия варфарином достаточно сложна из-за трудностей в подборе дозы, необходимости постоянного контроля системы гемостаза, довольно узкого терапевтического окна, отсроченного начала действия, кумулятивного эффекта, наличия значительного количества противопоказаний. Наше исследование показало, что как дабигатран, так и ривароксабан превосходят по эффективности и безопасности варфарин.
Оба препарата в одинаковой степени предупреждают рецидив заболевания и имеют равный уровень безопасности лечения. Не установлено различий при применении того или иного препарата во время лечения тромбозов глубоких вен различной локализации и распространенности. Вместе с тем как дабигатрана этексилат, так и риваро-ксабан обладают рядом преимуществ: имеют предсказуемый антикоагулянтный эффект, не требуют контроля системы гемостаза, подбора дозы (могут использоваться в стандартных дозировках). Действие препаратов начинается немедленно и так же быстро прекращается, эффективность не зависит от характера питания и сопутствующего приема лекарственных средств. Применение дабигатрана и ривароксабана позволит проводить длительную антикоагулянтную терапию больным, у которых невозможно осуществлять контроль за состоянием гемостаза, что особенно важно для жителей России, учитывая огромный размер страны.
Заключение
Препаратами выбора при лечении венозного тромбоэмболизма являются дабигатрана этексилат и ривароксабан. На выбор препарата не оказывают влияния локализация и степень распространенности тромботического процесса в глубоких венах.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Пасечник И.Н. Использование новых оральных антикоагулянтов в хирургии. Часть 1. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. 2016; 2: 72-5. DOI: 10.17116/hirurgia2016272-75
2. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. 2011; 12: 16-8.
3. Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Алихин Е.Ю. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике: современное состояние и перспектива развития. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 11: 62-70.
4. Бокерия Л.А., Михайличенко М.В., Коваленко В.И. Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2015; 21 (1): 10-4.
Оригинальная статья
5. Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Баринов В.И., Воронцова А.В., Цаплин С.Н., Баринова И.В., Бояринцев В.В. Эффективность и безопасность ривароксабана в сравнении с антагонистами витамина К при длительной терапии венозного тромбоза. Флебология. 2016; 10 (1): 17-25. DOI: 10.17116/ flebo201610119-28
6. Суковатых Б.С., Савчук О.Ф. Клиническое обоснование применения дабигатрана этексилата в комплексном лечении венозного тромбоэмболизма. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 10: 78-82.
7. Gomez-Outes A., Terleira-Fernandez A.I., Suarez-Gea L., Vargas-Castrillon E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxa-parin for thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. BMJ. 2012; 344: e3675. DOI: 10.1136/bmj.e3675
8. Loke Y.K., Kwok C.S. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism: systematic review and adjusted indirect comparison. J. Clin. Pharm. Ther. 2011; 36 (1): 111-24. DOI: 10.1111/j.1365-2710.2010.01162.x
9. Bauersachs R., Berkowitz S.D., Brenner B., Buller H.R., Decou-susH., Gallus A.S. Oral rivaroxaban for symptomatic venous throm-boembolism. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (26): 2499-510. DOI: 10.1056/NEJMoa1007903
10. Eriksson B.I., Dahl O.E., Huo M.H., Kurth A.A., Hantel S., Her-mansson K. et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. J. Thromb. Haemost. 2011; 105 (4): 721-9. DOI: 10.1160/TH10-10-0679
References
1. Pasechnik I.N. The use of new oral anticoagulants in surgery. Part 1. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2016; 2: 72-5 (in Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia 2016272-75
2. Gavrilenko A.V., Vakhrat'ian P.E., Makhambetov B.A. Diagnostics and treatment of pulmonary embolism in patients with floating thrombus of the infrainguinal area. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2011; 12: 16-8 (in Russ.).
3. Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Alikin E.Iu. Prevention of venous thrombosis in surgical practice: current points and future issues. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2010; 11: 62-70 (in Russ.).
4. Bokeria L.A., Mikhailichenko M.V., Kovalenko V.I. The optimization of surgical treatment of patients with varicose disease of lower extremities. Rossiiskii Meditsinskii Zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation). 2015; 21 (1): 10-4 (in Russ.).
5. Schastlivtsev I.V., Lobastov K.V., Barinov V.E., Vorontsova A.V., Tsaplin S.V., Barinova I.V., Boyarintsev V.V. The effectiveness and the safety of rivaroxaban in comparison with vitamin K antagonists during the long-term treatment of venous thrombosis. Flebologiya (Journal of Venous Disorders). 2016; 10 (1): 17-25 (in Russ.). DOI: 10.17116/flebo201610119-28
6. Sukovatykh B.S., Savchuk O.F. Clinical rationale for using dabiga-tran etexilate in the complex treatment of venous thromboembolism. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2010; 10: 78-82 (in Russ.).
7. Gomez-Outes A., Terleira-Fernandez A.I., Suarez-Gea L., Vargas-Castrillon E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxa-parin for thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. BMJ. 2012; 344: e3675. DOI: 10.1136/bmj.e3675
8. Loke Y.K., Kwok C.S. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism: systematic review and adjusted indirect comparison. J. Clin. Pharm. Ther. 2011; 36 (1): 111-24. DOI: 10.1111/j.1365-2710.2010.01162.x
9. Bauersachs R., Berkowitz S.D., Brenner B., Buller H.R., Decou-susH., Gallus A.S. Oral rivaroxaban for symptomatic venous throm-boembolism. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (26): 2499-510. DOI: 10.1056/NEJMoa1007903
10. Eriksson B.I., Dahl O.E., Huo M.H., Kurth A.A., Hantel S., Her-mansson K. et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. J. Thromb. Haemost. 2011; 105 (4): 721-9. DOI: 10.1160/TH10-10-0679
Поступила 27.06.2017 Принята к печати 10.07.2017
