CC BY
34
¿ВМЕНОЛЫТО^
Распределение объема эритроцитов (RDW) у новорожденных: предварительные данные
А.Л. Карпова1, Н.Ю. Карпов1, А.В. Мостовой1, Н.А. Кучерова2, И.А. Кропф1
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
2 СПб ГБУЗ «Родильный дом № 9», Санкт-Петербург
Показатель распределения эритроцитов по объему -Red Blood Cell Distribution Width (RDW) - отражает гетерогенность объема клеток красной крови и, являясь по существу интегральным показателем, представляет количественную оценку анизоцитоза. Многие заболевания сопровождаются значительными изменениями размеров и объема клеток красной крови, поэтому в настоящее время в медицинской литературе RDW рассматривается как универсальный маркер и предвестник большинства заболеваний. RDW проявляет себя не только как показатель, используемый при лабораторной оценке анемий, но и как маркер воспаления, онко-патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Однако количество исследований у новорожденных, посвященных оценке диагностической и прогностической значимости RDW, крайне ограничено.
Цель исследования - определить нормативные значения RDW у доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде и оценить его диагностическую ценность.
Материалы и методы. Исследование ретроспективное. Всего проанализирована медицинская документации 75 доношенных новорожденных. Дети были
разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли здоровые новорожденные - 52 ребенка, во 2-ю - дети, у которых с первых суток жизни имели место лабораторные критерии инфекционного процесса, - 23 ребенка. Забор периферической крови на клинический анализ осуществлялся в возрасте 1-2 суток жизни.
Результаты. Среднее значение RDW у здоровых доношенных новорожденных в нашем исследовании соответствовало 13,92%. У новорожденных с лабораторными критериями инфекционного процесса RDW был статистически значимо выше, чем у здоровых детей, и соответствовал 16,35% (р<0,001). Не было отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по средним значениям основных показателей красной крови, а также не было обнаружено статистически значимой корреляционной взаимосвязи RDW с количеством эритроцитов и уровнем гематокрита.
Выводы. RDW может быть использован у новорожденных в качестве маркера инфекционного процесса. Однако клиническое значение данного критерия у новорожденных детей, в частности при инфекционной патологии, должно стать предметом дальнейших исследований.
Ключевые слова:
новорожденные,
эритроциты,
распределение
объема
эритроцитов.
Ф
Red blood cell distribution width in newborns: preliminary report
A.L. Karpova1, N.Yu. Karpov1, 1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-
A.V. Mostovoy1, N.A. Kucherova2, Petersburg
IA Kropf 2 Maternity home № 9, Saint-Petersburg
Background. Red Blood Cell Distribution Width (RDW) -represents the heterogeneity of red blood cell volume, and, being essentially as integral index, is a quantitative assessment of anisocytosis. Many diseases are accompanied by significant changes in the size and volume of red blood cells, thus, now in the medical literature RDW regarded as a universal marker and a harbinger of numerous pathological processes. RDW is considered not only as an indicator used in the laboratory assessment of anemia, but also as a marker of inflammation, cancer pathology, diseases of the gastrointestinal tract and the cardiovascular system. However, the number of studies in infants focused on estimating of diagnostic and prognostic significance of RDW is extremely limited.
Purpose: to determine normative ranges of RDW in full-term newborn infants in the early neonatal period and evaluate its diagnostic value.
Materials and methods. A retrospective study. Total analyzed the medical records of 75 full-term newborns. The
children were divided into 2 groups. The first group included healthy neonates - 52 children, the second - infants who were met laboratory criteria of infection from the first days of life -23 children. Sampling of peripheral blood for clinical laboratory testing was performed at the age of 1-2 days of life.
Results. Average value of RDW in healthy full-term newborns in our study corresponded to 13,92%. In infants with laboratory criteria that confirm presence of an infectious process, RDW was significantly higher than in healthy children, and averaged 16,35% (p<0,001). There were no statistically significant differences between the groups for the average values of main indices of red blood cells, and there was no statistically significant correlation between RDW and levels of erythrocytes and hematocrit.
Conclusions. RDW may be used in newborns as a marker of infection. However, the clinical significance of this criterion in newborns should be the subject of further research, particularly in infectious pathology.
Key words:
newborns, erythrocytes, red blood cell distribution width
107
#
ОБМЕН ОПЫТОМ
RDW (red blood cell distribution width) представляет параметр стандартного полного клинического анализа крови, отражающий ширину распределения клеток красной крови (ширина распределения объема эритроцитов или ширина распределения объема клеток красной крови). По сути RDW является количественной мерой различия эритроцитов по объему (ани-зоцитоза) или индексом гетерогенности эритроцитов. Чем выше показатель, тем больше различия в размерах клеток красной крови. Наиболее часто этот критерий используется с целью дифференцирования анемии смешанного генеза от анемии вследствие единственного этиологического фактора. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса, подсчет которой вручную чрезвычайно утомителен. Этот показатель определяется большинством гематологических анализаторов как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов: RDW=SD/MCVx100%, где SD - стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения, а MCV -средний объем эритроцитов [9].
Многие заболевания сопровождаются значительными изменениям размеров и объема клеток красной крови, поэтому в настоящее время в медицинской литературе RDW рассматривается как универсальный маркер и предвестник всех болезней. Так, в исследовании O. Harmanci и соавт. (2012) обнаружено, что RDW при септическом шоке является значимым прогностическим критерием в отношении летального исхода. Его повышение до 19,4% в первый день септического шока являлось значимым предвестником неблагоприятного исхода [6]. В работе C.S. Song и соавт. (2012) было показано, что RDW представляет дополнительный и рентабельный индикатор воспаления, поскольку он прямо пропорционально коррелировал с маркерами воспаления и обратно пропорционально - с факторами стволовых клеток [9]. В исследовании M. Montagnana и соавт. (2012) было продемонстрировано, что RDW является наиболее значимым индикатором неанемической активности воспаления кишечника (область под кривой при болезни Крона, 0,852, р<0,001; область под дугой под кривой при язвенном колите, 0,827, р<0,001). Авторы сделали выводыо том, что существует очевидная связь между повышенным распределением эритроцитов в крови и проявлением болезни у пациентов с воспалением кишечника с анемией и без нее [7]. Воспаление играет главную роль в патогенезе и прогрессировании болезни Альцгеймера. В исследовании Z. Fоrhecz (2012) была проведена оценка взаимосвязи между RDW и болезнью Альцгеймера. Уровень RDW был значительно повышен у пациентов с болезнью Альц-геймера [5].
Также широко обсуждается прогностическая ценность RDW в отношении летального исхода при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у взрослых. Так, в исследовании F. Seretisa и соавт. (2011), в которое были включены 6159 амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью, было показано, что RDW>16% в качестве исходного показателя ассоциировался с большей смертностью, чем у тех, у кого был RDW <16% [4].
108
можно использовать как суррогатный маркер атрофии у пациентов с дефицитом железа и предполагаемой глютеновой болезнью. Кроме того, чувствительность, специфичность, негативные и позитивные предикативные оценки увеличиваются, когда он используется в комбинации с высоким уровнем трансглутаминазных антител 1дА [8].
В работе В. Сака1 и соавт. (2009) указывается на то, что может стать новым биомаркером проявления рака молочной железы. Были исследованы 2 похожие по возрасту группы пациенток с доброкачественными и злокачественными поражениями молочных желез. был значительно выше у пациентов с фиброаденомой, с большими опухолями, более высоким количеством подмышечных лимфоузлов с инфильтратами и гиперпродукцией НЕ1}2 протеина [3].
В свете вышеизложенного очень важно отметить, что основными преимуществами обсуждаемого маркера являются его простота измерения, низкая стоимость исследования и отсутствие дополнительной инвазивности. Последнее приобретает особую актуальность в контексте неонатальной практики. К сожалению, исследований у новорожденных по диагностической и прогностической ценности крайне мало.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить нормативные значения у доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде и оценить его диагностическую ценность.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование ретроспективное. Все дети были рождены в родильном доме № 9 г. Санкт-Петербурга в 20122013 гг. Всего проанализирована медицинская документации 75 доношенных новорожденных. Дети были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли здоровые новорожденные - 52 ребенка, во 2-ю - дети, у которых с первых суток жизни имели место лабораторные критерии, подтверждающие наличие инфекционного процесса, - 23 ребенка. Общими критериями включения для всех новорожденных были срок гестации 38-40 нед, масса тела не менее 2800 и не более 4000 г, рост - 48-52 см, родоразрешение естественным путем без оперативных пособий. Для здоровых детей дополнительными критериями включения были: отсутствие длительного безводного промежутка (более 18 ч) и хориоамнионита в анамнезе, светлые околоплодные воды, оценка по шкале Апгар в конце 1-й и 5-й минут не менее 8 баллов, отсутствие любого диагноза в раннем неонатальном периоде, выписка домой с выполненной вакцинацией против туберкулеза. Дополнительными критериями включения детей во 2-ю группу стали: наличие длительного безводного промежутка (более 18 ч) и хориоамнионита в анамнезе, оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты не менее 7 баллов, состояние с первых суток жизни средней степени тяжести и отсутствие необходимости в переводе в отделение реанимации новорожденных, наличие с первых суток жизни лабораторных критериев инфекционного
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
процесса (лейкоцитоз более 30,00х109/л, нейтрофильное отношении более 0,20-0,22 [11], повышение СРБ к концу первых суток жизни более 6 мг/дл). Критерии исключения: тяжелое состояние и наличие врожденных пороков развития. Забор периферической крови на клинический анализ осуществлялся в возрасте 1-2 суток жизни.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета БТАПБТКА V. 6.0. Все вариационные ряды анализировались в отношении характера распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. При оценке количественных показателей вычислялись медиана (Ме), 95% доверительный интервал (95% ДИ), процентили, средние (М), минимальные и максимальные значения признака, а также стандартное отклонение (50). Для дихотомических показателей определялись абсолютное число (сумма) и процентное соотношение признака (доли). При нормальном распределении для сравнения применяли непарный ¿■-критерий Стьюдента, в остальных случаях - критерий Манна-Уитни. Сравнение дихотомических показателей осуществлялось с использованием точного критерия Фишера. С целью оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовался тест ранговой корреляции Спирмана. Статистически значимыми считались различия показателей при уровне р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ анамнестических данных не выявил существенных различий между группами по экстрагениталь-ной патологии и акушерско-гинекологическому анамнезу у матерей обследованных детей (табл. 1).
Некоторые особенности течения беременности и родов представлены в табл. 2.
Согласно представленным в табл. 2 данным, между группами практически не было существенных различий по особенностям течения беременности, за исключением токсикоза 1-й половины, который статистически значимо чаще встречался в первой группе. Среди основных особенностей течения родов следует отметить, что в каждом третьем случае во 2-й группе имели место зеленые воды.
Таблица 1. Особенности прегравидарного анамнеза матерей, N (%)
Признак 1-я группа 2-я группа Р
Экстрагенитальная патология у матери 27 (51,92) 8 (34,78) 0,079*
Хронический 8 (15,38) 5 (21,73) 0,200* пиелонефрит
Акушерско- гинекологическая патология 19 (36,53) 6 (26,08) 0,146*
Медицинские аборты 10 (19,23) 4 (17,39) 0,249*
Таблица 2. Особенности течения беременности и родов
Показатель 1-я группа (n=52) 2-я группа (n=23) Р
Количество 1,80±1,21 1,93±1,40 0,796*
беременностей, М±3й
Количество родов, 1,32±0,61 1,33±0,52 0,445*
М±Эй
Токсикоз 1-й половины 23 (44,23) 5 (21,73) 0,037**
беременности, N (%)
ОРВИ во время 14 (35,0) 2 (11,8) 0,052**
беременности, N (%)
Угроза прерывания, 6 (15,0) 4 (23,5) 0,196**
N (%)
Анемия во время 11 (27,5) 3(17,6) 0,190**
беременности, N (%)
Зеленые воды, N (%) 0 14 (37,05) 0,000**
Примечание. * Непарный t-критерий Стьюдента. ** Точный критерий Фишера.
Таблица 3. Основные клинические характеристики обследованных детей (M±SD)
Показатель 1-я группа (n=52) 2-я группа (n=23) Р
Срок гестации при 39,50±0,67 38,96±0,78 0,088*
рождении, нед
Масса тела при 3496,47 3392,31 0,051*
рождении, г ±342,35 ±462,42
Рост при рождении, 51,08±0,91 50,08±1,50 0,061*
см
Оценка по шкале 8,04±0,28 7,77±0,60 0,081*
Апгар в конце
1-й минуты, баллы
Оценка по шкале 8,92±0,27 8,69±0,48 0,081*
Апгар в конце 5-й
минуты, баллы
Мальчики, N (%) 27 (51,92) 12 (52,17) 0,197**
Примечание. * Непарный t-критерий Стьюдента. ** Точный критерий Фишера.
Таблица 4. Средние значения RDW у доношенных новорожденных (M±SD)
Группа M ± SD Ме 95% ДИ min max
1-я 13,92±1,64 14,80 13,46- 9,2 15,9
группа 14,38
(n=52)
2-я 16,35±1,21* 15,90 15,62- 15,1 19,4
группа 17,08
(n=23)
Ф
* Точный критерий Фишера.
Примечание. * Критерий Манна-Уитни, р<0,001.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
109
#
ОБМЕН ОПЫТОМ
Основные клинические характеристики включенных в исследование детей представлены в табл. 3.
Как видно из табл. 3, включенные в исследование новорожденные были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, в том числе по половому признаку. Во 2-й группе регистрировалась несколько более низкая оценка по шкале Апгар, однако данные различия не были статистически значимы.
Средние значения в обеих группах представлены в табл. 4. Среднее значение у здоровых доношенных новорожденных в нашем исследовании соответствовало 13,92%. У новорожденных с лабораторными критериями инфекционного процесса был статистически значимо выше и соответствовал 16,35% (р<0,001).
Нами было выполнено перцентильное распределение результаты представлены в табл. 5.
Кроме того, мы оценили частоту встречаемости признака (показателя отличающегося от среднего значения на 1-м и 2-м стандартных отклонениях (SD). Оказалось, что количество отклонений от среднего нормативного значения статистически значимо чаще наблюдалось в группе детей с лабораторными критериями инфекционного процесса (табл. 6).
С целью оценки взаимосвязей между и показателями красной крови нами был выполнен сравнительный анализ средних значений количества эритроцитов, уровней гемоглобина и периферического гематокрита (табл. 7), а также корреляционный анализ Спирмана (табл. 8).
Не отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по средним значениям основных показателей красной крови. Количество эритроцитов, уровни гемоглобина и периферического гематокрита не выходили за рамки возрастной нормы [1, 2].
В результате корреляционного анализа нами не было обнаружено статистически значимой линейной зависимости от показателей красной крови.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные в нашем исследовании средние значения показателя распределения эритроцитов по объему (RDW) у здоровых доношенных новорожденных (13,92%) оказались сопоставимы с характерным для взрослых нормативным уровнем обсуждаемого индикатора, составляющим, по данным C.S. Song и соавт. (2012), 11,5-14,5% [9]. Однако в то же время наши показатели не вполне согласуются с результатами одной из немногочисленных работ, в которых обсуждается диагностическая ценность данного маркера у новорожденных. В исследовании A. Tonbul и соавт. (2011) была продемонстрирована зависимость RDW у новорожденных детей от срока гестации на момент рождения. Всего в работе было обследовано 1594 детей. По данным авторов, значения RDW менялись в зависимости от гестационного возраста и составляли соответственно (M±SD): <30 нед - 17,67+2,283; 31-32 нед - 16,9+1,98; 32-34 нед - 17,86+2,23; 35-36 нед -16,81+1,82; 37-42 нед - 16,65+1,81 [10].
110
Таблица 5. Перцентильное распределение RDW
%%
5 10 25 50 75 90 95
10,88 11,80 12,40 14,80 15,20 15,50 15,74
Таблица 6. Отклонения RDW на 1-ом и 2-ом SD, N (%)
1-я группа 2-я группа Р
n=52 n=23
M ± 1SD 10 (19,2) 9 (39,1) 0,045*
M ± 2SD 0 4 (17,4) 0,007*
* Точный критерий Фишера.
Таблица 7. Средние показатели эритроцитов, гемоглобина и гематокрита (M±SD)
Показатель 1-я группа (n=52) 2-я группа (n=23) Р
Эритроциты, 1012/л, M±SD 5,57±0,83 5,18±0,81 0,283*
Гемоглобин, г/л 191,29±26,15 193,23±31,59 0,656*
Гематокрит, % 51,16±4,17 54,64±7,20 0,118*
Примечание. * Непарный t-критерий Стьюдента.
Таблица 8. Корреляционные взаимосвязи между РРШ и показателями красной крови
Показатель Коэффициент Уровень
корреляции, r значимости, р
RDW/эритроциты 0,320 0,050
RDW/гематокрит 0,300 0,051
Отсутствие зависимости от количества эритроцитов и уровня периферического гематокрита у новорожденных, на наш взгляд, можно расценивать как признак того, что именно этот маркер обладает большей чувствительностью и начинает изменяться гораздо раньше, чем другие показатели красной крови в ответ на влияние патологических факторов, указывая в первую очередь на раздражение костного мозга. Данное обстоятельство позволяет предположить, что у новорожденных может иметь определенную прогностическую ценность, однако этот вопрос требует дальнейших исследований.
ВЫВОДЫ
может быть использован у новорожденных детей как маркер инфекционного процесса. Чувствительность и специфичность данного критерия диагностики, а также его положительная и отрицательная прогностическая ценность должны стать предметом дальнейших исследований, причем в большей степени научный поиск следует направить на выяснение диагностической и прогностической ценности в отношении развития неонатального сепсиса.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии и неонатальной реаниматологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург Е-таН: anna1409@maiL.ru
Карпов Николай Юрьевич - заведующий отделением гинекологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург Е-таН: karnik1965@gmaiL.com
Мостовой Алексей Валерьевич - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой неонатологии и неонатальной реаниматологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург E-maiL: info@neonataLspb.ru
Кучерова Надежда Алексеевна - заместитель главного врача по неонатологии СПб ГБУЗ «Родильный дом № 9», Санкт-Петербург
E-maiL: kna.r.d.9@maiL.ru
Кропф Иоланта Антанасовна - врач-неонатолог ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург E-maiL: Lan7525@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Неонатология: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 847 с.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. - 5-е изд., испр. и доп.: В 2 т. -М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 1504 с.
3. Cakal B., Gokmen A.A., Ustundag Y. Red Cell Distribution Width for Assessment of Activity of Inflammatory Bowel Disease // Dig. Dis. Sci. - 2009. - Vol. 54. - P. 842-847.
4. Cauthen C.A., Tong .W., Jain A., Tang W.H.W. Progressive Rise in Red Cell Distribution Width Is Associated with Disease Progression in Ambulatory Patients with Chronic Heart Failure // J. Card. Fail. - 2012. - Vol. 18, N 2. - P. 146-152.
5. Forhecz Z., Gombos T., Borgulya G., Pozsonyi M.Z. Red cell distribution width in heart failure: Prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, and nutritional state. Budapest // Am. Heart J. - 2009. - Vol. 158, N 4. - P. 659-666.
6. Harmanci O., Kav T., Sivri B. Red Cell Distribution Width Can Predict Intestinal Atrophy in Selected Patients with Celiac Disease Ankara Department of Gastroenterology // J. Clin. Lab. Anal. - 2012. - Vol. 26. - P. 497-502.
7. Montagnana M., Cervellin G., Meschi T., Lippi G. The role of red blood cell distribution width in cardiovascular and thrombotic disorders // Clin. Chem. Lab. Med. - 2012. - Vol. 50, N 4. -P. 635-641.
8. Seretisa F., Lagoudianakisa E., Gemenetzisa G., Salemisa N.S. Is Red Cell Distribution Width a Novel Biomarker of Breast Cancer Activity? Data from a Pilot Study Charalampos Seretisa // J. Clin. Med. Res. - 2013. - Vol. 5, N 2. - P. 121-126.
9. Song C.S., Park D., Yoon M.Y. et al. Association between Red Cell Distribution Width and Disease Activity in Patients with Inflammatory Bowel Disease // Dig. Dis. Sci. - 2012. -Vol. 57. - P. 1033-1038.
10. Tonbul A., Tayman C., Catal F. et al. Red Cell Distribution Width (RDW) in the Newborn: Normative Data // J. Clin. Lab. Anal. -2011. - Vol. 25. - P. 422-425.
11. Weinberg G.A. et al. Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis // Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infants. 6th ed. / Ed. J.S. Remington. - Philadelphia: Saunders, 2006. - P. 1210.
#
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 111
