CC BY
19
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
Ранняя профилактика пред-
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Мирхайидов Миразиз Мирхолик угли - врач - хирург-стоматолог, соискатель базовой докторантуры Ташкентского государственного стоматологического института (Ташкент, Республика Узбекистан) E-mail: miraziz201540@outlook.com https://orcid.org/ 0000-0002-7081-948X
Ранняя, с первых дней жизни, коррекция пробиотиками (бифидо- + лактобактерии) нарушений Ключевые слова: кишечного микробиоценоза у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба способ- расщелина верхней ствует нормализации состава кишечной микрофлоры, показателей клеточного и гуморального губы; расщелина нёба; иммунитета, обмена железа, физического развития, снижению частоты сопутствующих заболе- врожденная аномалия; ваний и послеоперационных осложнений, их ранней реабилитации. микрофлора
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Муртазаев С.М., Амануллаев Р.А., Мирхайидов М.М., Асророва К.С. Ранняя профилактика пред-и послеоперационных осложнений у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 89-99. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-89-99
Статья поступила в редакцию 30.10.2021. Принята в печать 01.08.2022.
и послеоперационных осложнений у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба
Муртазаев С.М., Амануллаев Р.А., Мирхайидов М.М., Асророва К.С.
Ташкентский государственный стоматологический институт, 100047, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Early prevention before and after surgical complications in children with congenital cleft upper lip and palate
Murtazaev S.M., Amanullaev R.A., Mirkhayidov M.M., Asrorova K.S.
Tashkent State Dental Institute, 100047, Tashkent, Republic of Uzbekistan
Early, from the first days of life, correction of intestinal microbiocenosis disorders in children with probiotics (bifido + lactobacilli) of intestinal microbiocenosis in children helps to normalize the composition of the intestinal microflora, indicators of cellular and humoral immunity, iron metabolism, physical development, reduce the incidence of concomitant diseases and postoperative complications and their early rehabilitation.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
OORRESPONDENCE
Miraziz M. Mirkhayidov -Surgeon-Stomatologist, Applicant for Basic Doctoral Studies, Tashkent State Dental Institute (Tashkent, Republic of Uzbekistan) E-mail: miraziz201540@outlook.com https://orcid.org/ 0000-0002-7081-948X
Keywords:
cleft lip; cleft palate; congenital anomaly; microflora
For citation: Murtazaev S.M., Amanullaev R.A., Mirkhayidov M.M., Asrorova K.S. Early prevention before and after surgical complications in children with congenital cleft upper lip and palate. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (3): 89-99. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-89-99 (in Russian) Received 30.10.2021. Accepted 01.08.2022.
Врожденные расщелины верхней губы и нёба (ВРВГН) - одна из актуальных проблем детской стоматологии. Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике и лечению этой патологии, остается множество нерешенных проблем.
ВРВГН сопровождается тяжелым комплексом анатомо-функциональных нарушений зубочелюст-ной и других систем, требующих длительного многоэтапного ортодонтического и хирургического лечения. Реабилитация детей с ВРВГН начинается с периода новорожденности и заканчивается к 16-17 годам жизни ребенка.
При рождении, как известно, многочисленные функциональные системы (пищеварительно-вса-сывательная, иммунная, эндокринная и др.) недостаточно зрелые. Естественное вскармливание, которое осуществляется с первых минут после рождения, является основным фактором гармоничного и полноценного развития, адаптации и интеграции регуляторных и многочисленных функциональных систем организма, физического и духовного становления индивидуума. Однако сообщение полости рта и носа при ВРВГН, нарушение акта сосания и глотания вынуждает детей с первых дней жизни перевести на искусственное питание. В результате нарушается формирование функциональной системы пищеварения, всасывания и регуляции гомеостаза, становление эндоэкологии кишечника и иммунной системы [1, 2].
Антропометрические исследования показали, что дети с ВРВГН в постнатальном периоде по всем параметрам развиваются хуже своих здоровых сверстников. Они значительно отстают в массе, физическом развитии, поздно начинают держать голову, сидеть и ходить [1, 3].
У детей с ВРВГН в первом полугодии жизни показатели естественной резистентности почти не отличаются от таковых в контроле, а в более старшем возрасте они значительно снижаются [4].
Снижение факторов естественной резистентности организма у детей с ВРВГН способствует их частой подверженности различным интеркуррент-ным заболеваниям [рахит, гипотензия, анемия, экссудативный диатез, острая респираторно-ви-русная инфекция (ОРВИ)], чему более подвержены дети раннего возраста [1, 5]. Снижение факторов естественной резистентности организма и частые сопутствующие заболевания у детей с ВРВГН непосредственно отражаются на сроках и результатах оперативного лечения губы и нёба [6].
С целью прогнозирования послеоперационных осложнений у детей с ВРВГН на основе изучения отдельных звеньев иммунитета и перекисного окисления липидов Я.П. Нагирным были выявлены группы риска с повышенной частотой возникновения послеоперационных осложнений [7].
Для улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения послеоперационных осложнений у детей с ВРВГН в дооперационном периоде с целью коррекции иммунного статуса предложено применять иммуномодуляторы [8].
Таким образом, на основании данных литературы можно отметить, что мало внимания уделяется проблемам профилактики вторичных изменений в организме детей с этой патологией, которые оказывают непосредственное влияние на сроки и результаты оперативного лечения губы и нёба.
В связи с вышеизложенным цель нашей работы - ранняя профилактика пред- и послеоперационных осложнений у детей с ВРВГН.
Материал и методы
С целью изучения факторов, влияющих на общее физическое развитие ребенка, у 140 детей с ВРВГН, начиная с периода новорожденности и до/после хейлопластики и уранопластики, изучены микробиота кишечника, гуморальные и клеточные звенья иммунитета, концентрация сывороточного железа, частота сопутствующих заболеваний и физическое развитие. В зависимости от проводимого лечения всех обследованных разделили на 2 группы. 1-я группа (п=95) - лечение по принципу Э.У. Махкамова и А.Т. Усманова, согласно которому больным с ВРВГН в возрасте 6-8 мес проводилась только хейлопластика, в 1,5 года - вело-пластика или в 3 года - уранопластика.
2-я группа (п=45) - с первых дней после рождения до хейло- и уранопластики осуществлялась комплексная предоперационная подготовка по разработанному нами алгоритму. В этой группе детям с ВРВГН до хейло- или уранопластики, с первых дней жизни наряду с ортопедическим лечением назначали пробиотики - бифидо- и лактобактерии Института микробиологии АН РУз, по 5 доз 1 раз в день в течение 6-8 мес [9].
В 1-й группе изучена микробиота кишечника у 95 детей с ВРВГН: у 30 до хейлопластики (6-8 мес) и у 65 после хейлопластики в двух возрастных группах: 1-3 года (п=20) и 3-6 лет (п=45). Контролем служили микробиологические показатели одновозрастных здоровых детей (п=49).
Исследования кишечной микробиоты у здоровых и больных детей проводили с учетом методических рекомендаций Н.М. Грачевой и соавт. [10]. Результаты выражались в логарифмах на 1 г фекалий.
Иммунологические исследования проводили в сыворотке крови здоровых и больных детей с ВРВГН: методом моноканальных антител определяли абсолютное количество лейкоцитов, долю Т-лимфоцитов ^3+); Т-хелперов ^4+), Т-супрессоров ^8+), В-лимфоцитов ^72+) по методу Ф.Ю. Гариба, М.В. Залявлиева [26]; со-
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Практически здоровые дети
Дети сВРВГН
Рис. 1. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) до хейлопластики
Fig. 1. Quantitative and qualitative composition of the intestinal microflora in children with congenital cleft lip and palate (CCLP) before cheil.opl.asty
стояние гуморального звена иммунитета оценивали по количеству 1дА, 1дМ, ^ в сыворотке крови методом радикальной иммунодиффузии по М^. Мап-еИп с помощью специфических сывороток (НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи).
Биохимические концентрации сывороточного железа определяли при помощи диагностического набора Био-ЛА-тест (РНуа^асИета, Чехия). Концентрацию сывороточного трансферрина определяли иммунохимическим методом, концентрацию ферритина в сыворотке крови - иммунофермент-ным методом [11, 12].
Результаты и обсуждение
Макроорганизм и физиологический состав микрофлоры покровных тканей и открытых полостей организма являются взаимообусловленной экологической системой, которая сбалансирована в эволюционном развитии. Она отличается относительным постоянством, несет в себе элементы саморегуляции и способна в определенной степени противостоять внешним воздействиям. Значение нормальной микробиоты кишечника для макроорганизма определяется многочисленными полезными функциями, выполняемыми эндогенной микрофлорой [8, 13, 14] . Микробиота кишечни ка ответственна за выполнение важных и сложных функций в организме. Она принимает участие в пи-
щеварении и метаболических процессах, в синтезе витаминов и незаменимых аминокислот, влияющих на скорость роста макроорганизма, обеспечивает сохранение гомеостатического равновесия [15].
На сегодняшний день известно, что микробиота кишечника в значительной степени влияет на состояние здоровья человека, обеспечивая иммунный ответ и устойчивость к патогенам, участвует в обмене и регуляции практически всех макро-и микронутриентов [8, 16, 17], т.е. по сути она является виртуальным эндокринным органом [18], поддерживая практически все процессы гомеостаза в нашем организме.
От микробиоты кишечника зависят первоначальный темп роста молодого организма, рост взрослого, потребность в питании, резистентность к инфекции и другим видам стресса. На ранних этапах формирования кишечной микробиоты большое значение имеет воздействие таких факторов, как осложненное течение беременности, недоношенность, позднее прикладывание к груди или искусственное вскармливание с рождения. Последние исследования указывают, что формирование микробиоценоза у ребенка начинается задолго до его рождения [19].
В постнатальном периоде у детей раннего возраста грудное вскармливание оказывает прямое воздействие на рост и становление нормальной кишечной микробиоты. Искусственное вскармли-
л*
Практически здоровые дети
Дети с ВРВГН
Рис. 2. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у детей 1-3 лет с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) после хейлопластики
Fig. 2. Quantitative and qualitative composition of the intestinal microflora in children aged 1-3 years with congenital cleft lip and palate after cheil.opl.asty
Рис. 3. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у детей 3-6 лет с врожденной односторонней расщелиной губы и нёба (ВРВГН) после хейлопластики
Fig. 3. Quantitative and qualitative composition of the intestinal microflora in children aged 3-6 years with congenital unilateral cleft lip and palate after cheil.opl.asty
y s// ' s
it-
¿У ^ <
* /У ^
<e>
V
/
V
Практически здоровые дети
Дети с ВРВГН
вание отрицательно влияет на организм ребенка и становление кишечной микробиоты [20, 21, 27-29].
При сравнении количества аэробных и анаэробных микроорганизмов у детей с ВРВГН до хейлопластики и у практически здоровых детей (рис. 1) отмечено значительное снижение количества бифидобактерий (5,92+0,54 против 9,7± 0,9 1дКОЕ/г в контроле). Наряду с этим уменьшается частота ее высеваемости (83,3+6,8 против 92,3+3,4%) в норме.
Количество лактобактерий у детей с ВРВГН, в отличие от нормы, снижено в 2 раза (р<0,05). Содержание кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью по отношению к норме снижается на один порядок и составляет 8,53+032 против 7,6+0,18 1дКОЕ/г у детей с врожденной патологией.
Доля кишечной палочки с гемолитической активностью в норме у здоровых детей составила 6,45+0,39%, а в группе больных - 37,5+3,3%. Частота ее высеваемости у больных детей составила 46,7+ 9,1 против 6,4+2,1% в норме, т.е. повышена в 7 раз.
Доля лактозонегативной кишечной палочки у детей с ВРВГН возрастает более чем в 5 раз по сравнению с нормой. По сравнению со здоровыми сверстниками у детей с ВРВГН в 2 раза увеличивается количество золотистого стафилококка.
Аналогичные нарушения в составе кишечной микробиоты у детей с ВРВГН установлены и после хейлопластики в двух возрастных группах: 1-3 года и 3-6 лет (рис. 2, 3).
Таким образом, у детей с ВРВГН во всех возрастных группах имеются значительные стойкие количественные и качественные сдвиги в составе кишечной эндогенной облигатной микрофлоры, характеризующиеся снижением количественного содержания би-фидо- и лактофлоры и кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Одновременно с уменьшением количества облигатной микрофлоры увеличивается количество и процент высеваемости условно-патогенной (факультативной) микрофлоры: кишечной палочки с гемолитической активностью и золотистого стафилококка, что расценивается как дисбактериоз кишечника.
С.В. Бельмер и А.И. Хавкина [21] отмечают, что незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно нарушение естественного вскармливания, способны вызывать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника.
Нормальная микрофлора кишечника наряду с обеспечением гармоничного роста и развития организма ребенка участвует в развитии и становлении органов иммунной системы [15].
Сопоставляя изначальную массу тела новорожденных с ВРВГН с массой ребенка перед хейло-и уранопластикой, можно отметить ее отставание (табл. 1). Одновременно по отношению к исходной, в 5 и 8 раз соответственно, увеличивается доля больных детей со средней и низкой степенью физического развития, т.е. гипотрофичных детей. При сравнении изначальной массы тела здоровых
Таблица 1. Степень физического развития детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) до хейлопластики
Степень физического развития Новорожденные с ВРВГН (n=60) В динамике возраста, перед хейлопластикой (n=60) Р
Средняя 66,1+6,0 14,6+4,5 <0,001
Выше средней 12,9+4,2 3,2+2,2 <0,05
Высокая 8,0+3,4 3,2+2,2 >0,05
Ниже средней 6,5+3,1 30,6+5,8 <0,001
Низкая 6,5+3,1 48,4+6,3 <0,001
Всего 100% 100%
Таблица 2. Показатели клеточного гуморального иммунитета у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) до хейлопластики (М±т)
Группа детей Показатель
L, абс. ЛФ, % CD3 CD72 CD4 CD8 Фагоцитоз, % IgG, мг% igA, мг% IgM, мг%
Здоровые 10,3± 0,2 56,3± 1,3 48,8± 1,0 19,8± 1,0 21,1± 0,9 23,3± 1,2 28,8± 1,3 424,0± 21,0 22,0± 2,0 41,0± 1,7
С ВРВГН (n=20) 8,95± 0,9 39,0± 4,3* 53,1± 2,3* 11,8± 0,9* 26,0± 2,4 12,7± 1,6* 51,3± 3,8* 707,0± 57,0* 106,9± 12,3 79,0± 9,5*
Примечание. Здесь и в табл. 3, 5: * - статически значимые величины в сравнении с контрольной группой.
детей и в динамике через 6-8 мес после рождения не выявлено существенных различий (р>0,05) (табл. 2).
Раннее нарушение микроэкологии кишечника вследствие искусственного вскармливания отражается на развитии и функционировании иммунной системы.
Исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета у детей с ВРВГН до хей-лопластики (см. табл. 2) показало нарушение Т-клеточного звена иммунитета, развитие вторичного иммунодефицита.
Доля В-лимфоцитов по сравнению с нормой уменьшается до 11,8+0,9 против 19,8+1,0 (р<0,001). Эти, по-видимому, взаимосвязанные дисбалансированные сдвиги происходят при почти 2-кратном (по отношению к норме) повышении фагоцитарной активности нейтрофилов.
Концентрация сывороточных иммуноглобулинов и 1дМ у обследуемых больных детей повышается в 2 раза, а содержание 1дА - в 5 раза по сравнению с нормой. Увеличение концентрации и 1дМ отражает направленность гуморального иммунитета: усиленное антителообразование вследствие антигенной стимуляции на фоне отсутствия материнских антител. У детей с врожденной патологией аналогичные отклонения в клеточном и гуморальном звене иммунитета нами установлены и после хейло-пластики в обеих возрастных группах (табл. 3).
Сопоставляя результаты микробиологических и иммунологических исследований у детей с ВРВГН до и после хейлопластики в 2 возрастных группах, можно отметить, что соответственно дисбио-тическим нарушениям в кишечной микробиоте развиваются дискординированные сдвиги клеточного и гуморального звеньев иммунитета, которые
Таблица 3. Показатели клеточного гуморального иммунитета у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) после хейлопластики (М±т)
Возраст Группа детей Показатель
L, абс. ЛФ, % CD3 CD72 CD4 CD8 фагоцитоз, % IgG, мг% igA, мг% IgM, мг%
та ч о Здоровые 9,3± 0,2 50,0± 1,2 62,5± 0,8 15,6± 0,6 23,9± 0,8 16,6± 0,8 37,7± 1,1 945,0± 27,0 53,0± 6,0 54,0± 4,8
3 1 гн С ВРВГН (n=20) 8,6± 0,7 36,9± 3,5* 45,0± 2,8* 11,9± 1,1* 20,4± 0,9* 10,7± 0,7* 43,3± 1,7* 783,6± 28,8* 122,3± 7,4 91,0± 7,4*
(U л Здоровые (n=15) 8,3± 0,4 45,5± 1,4 51,7± 2,7 21,3± 1,7 26,2± 2,3 16,7± 1,2 42,7± 1,02 782,0± 31,0 59,0± 7,3 53,0± 5,1
6 1 т С ВРВГН (n=22) 6,1± 0,3 29,2± 1,0* 53,4± 3,0 10,8± 1,3 24,5± 1,8 11,1± 0,8 55,1± 2,4* 747,8± 44,7 131,7± 7,8* 98,3± 6,3*
70 60 50 40 30 20 10 0
Fe сыворотки, ммоль/л
Трансферрин, Коэффициент насыщения Ферритин,
г/л трансферрина, % мг/мл
Практически здоровые дети ■ Дети с ВРВГН
Рис. 4. Показатели феррокинетики у детей с врожденной расщелиной губы и нёба (ВРВГН) до хейлопластики
Fig. 4. Ferrokinetic parameters in children with congenital cleft lip and palate before cheil.opl.asty
Рис. 5. Показатели 70 феррокинетики у детей ^ в возрасте 1-3 года
с врожденной 50 расщелиной губы 40 и нёба (ВРВГН) после хейлопластики
Fig. 5. Ferrokinetic parameters in children aged 1-3 years with congenital cleft lip and palate after cheiloplasty
30
Fe сыворотки, ммоль/л
Трансферрин, Коэффициент насыщения Ферритин,
г/л трансферрина, % мг/мл
Практически здоровые дети ■ Дети с ВРВГН
снижают иммунобиологическую реактивность макроорганизма и обусловливают частую подверженность различным соматическим заболеваниям [3, 19, 22, 23].
Анализ феррокинетических показателей у детей с ВРВГН (рис. 4), в отличие от здоровых, показывает, что обмен железа у больных детей характеризуется выраженной гипоферремией: отмечается снижение уровня сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина. Также остаются сниженными запасы железа - в 2-2,5 раза ниже, чем у здоровых детей, что указывает на выраженный железодефицитный характер эритропоэза у этих детей. У детей с ВРВГН после хейлопластики в двух возрастных группах (рис. 5, б), как и в первой (до хейлопластики), в отличие от нормы, также наблюдается гипоферремия, характеризующаяся низким содержанием сывороточного железа, коэффициентом насыщения трансферрина и ферритина.
У детей с ВРВГН нарушение важных рефлекторных актов сосания и глотания способствует раннему переходу на искусственное вскармливание. Наряду с дисбиотическими нарушениями в кишечной микро-биоте и в иммунной системе оно в конечном итоге вызывает отклонения и в важных физиологических и биохимических процессах, в частности в процессах метаболизма железа, что в свою очередь ведет к развитию железодефицитного состояния у этих детей. Вследствие этого больные дети с ВРВГН по отношению к здоровым в 3-4 раза чаще подвержены различным интеркуррентным заболеваниям (табл. 4).
Для обеспечения нормального физического развития организма ребенка, роста и развития верхней челюсти у детей с ВРВГН нами разработан алгоритм ранней комплексной подготовки (рис. 7) детей к хейло- и уранопластике, который заключается в изготовлении преформирующей пластики с носовым стентом и назначением пробиотиков по-
Таблица 4. Частота интеркуррентных заболеваний в исследуемых группах
Заболевания Обследуемые группы детей
с ВРГН (n=60), % здоровые (n=70), %
ОРВИ 61,6 14,1
Анемия 41,6 9,7
Рахит 21,7 5,4
Гипотрофия 33,3 8,6
Экссудативный диатез 20 1,1
Запоры 33,3 12,1
Расстройство стула 16,7 5,1
Рис. 6. Показатели феррокинетики у детей в возрасте 3-6 лет с врожденной расщелиной губы и нёба (ВРВГН) после хейлопластики
Fig. 6. Ferrokinetic parameters in children aged 3-6 years with congenital cleft lip and palate after cheiloplasty
II Г____
Fe сыворотки, Трансферрин, Коэффициент насыщения Ферритин,
ммоль/л г/л трансферрина, % мг/мл
■ Практически здоровые дети I Дети с ВРВГН
0
10 9
ГШ!
Ж
Ж
л*
г
.Оч ООл
/У
ж
Практически здоровые дети | Дети с ВРВГН ■ Дети с ВРГН после коррекции
Рис. 7. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у детей с врожденной расщелиной губы и нёба (ВРВГН) после коррекции пробиотиками
Fig. 7. Quantitative and qualitative composition of the intestinal microflora in children with congenital cleft lip and palate after correction with probiotics
сле выписки из родильного комплекса. Успешность проведения ортопедического лечения (хейло- и уранопластики) у новорожденных и в первый год жизни гарантируется при оптимальных условиях формирования важнейших функциональных систем организма (пищеварительно-всасывательной и иммунной), а также от их интеграции и гомео-стаза внутренней среды. Согласно современным представлениям, пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), особенно на первом году жизни, оказывает прямое воздействие на становление других важных функциональных систем, гомеостаз и адаптацию [4, 14, 24]. Если исходить из представления об иммуногенном, мор-фогенном влиянии нормофлоры, у новорожденных она также обеспечивает симбионтное пищеварение, когда уровень собственных ферментов, участвующих в полостном и мембранном пищеварении, крайне низок [21].
Из рис. 7 следует, что у детей с ВРВГН после биокоррекции пробиотиками установлено увеличение количества бифидобактерий, которое достигло значений здоровых детей (р>0,05).
Количество лактобактерий у детей с ВРВГН после коррекции и у их здоровых сверстников достоверно не различалось, хотя у больных детей без биокоррекции их в 2 раза меньше, чем у здоровых. Одновременно у детей с ВРВГН после биокоррекции
на 40% возрастает частота высеваемости лактобактерий по сравнению с детьми без биокоррекции (р<0,001).
Содержание кишечный палочки с нормальной ферментативной активностью у детей с ВРВГН после биокоррекции не отличается от показателей у здоровых детей (р<0,05).
Количественное содержания бактероидов и энтерококков после коррекции пробиотиками достоверно не отличалось (р>0,05) от показателей здоровых детей.
Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о положительном влиянии пробиотиков на становление кишечной микро-биоты у детей с ВРВГН.
У детей с ВРВГН недоразвита иммунная система, как и другие органы. Генетически детерминированное развитие и становление иммунной системы, слизистой кишечника и других органов у детей происходит при наличии нормальной кишечной микробиоты и естественном грудном вскармливании. Много литературных данных свидетельствует о взаимосвязи микрофлоры ЖКТ и иммунной системы [21].
Прием пробиотиков до хейлопластики (табл. 5) способствовал повышению количество лимфоцитов на 26% (р<0,01) по отношению к показателям детей, не принимавших пробиотики. После био-
Таблица 5. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) после коррекции пробиотиками (М±т)
Возраст Группа детей Показатель
L, абс ЛФ, % CD3 CD72 CD4 CD8 фагоцитоз, % IgG, мг% igA, мг% IgM, мг%
Здоровые 10,3± 56,3± 48,8± 19,8± 21,1± 23,4± 28,8± 424,0± 41,0± 54,0±
(n=18) 0,2 1,3 1,0 1,0 0,9 1,2 1,3 21,0 1,0 4,8
и CВРВГН без коррекции (n=30) 8,95± 39,9± 53,1± 11,8± 26,0± 12,7± 51,3± 707,0± 106,9± 79,0±
00 1 0,9 4,3* 2,3 0,9* 2,4* 1,6* 3,8* 57,0* 12,3 9,4*
CВРВГН с коррекцией (n=45) 9,1± 0,7 49,2± 3,1 50,0± 3,1 50,0± 2,7 22,1± 1,2 20,2± 1,8 49,2± 1,3 495,1± 1,3 35,6± 8,7** 55,0± 6,1
Рис. 8. Показатели 70 феррокинетики у детей
с врожденной 60
расщелиной губы 50 и нёба (ВРВГН) после
ранней биокоррекции 40
пробиотиками 30
20
Fig. 8. Ferrokinetic parameters in children 10
with congenital cleft lip _ _ _ _ _ _ _
and palate after early 0 Fe сыворотки, Трансферрин, Коэффициент насыщения Ферритин,
biocorrection ммоль/л г/л трансферрина, % мг/мл
with probiotics ■ Практически здоровые дети I Дети с ВРВГН
■ Дети с ВРГН после коррекции
коррекции количество В-лимфоцитов увеличивается на 53% (р<0,01) по отношению к значениям детей с ВРВГН без биокоррекции и приближается к показателям у здоровых детей (р>0,05).
Коррекция кишечной микрофлоры пробиотиками у детей с ВРВГН по отношению к группе без коррекции приводит к снижению концентрации сывороточного IgG. Аналогичные изменения наблюдаются и в концентрациях сывороточных IgA и IgM после биокоррекции с первых дней жизни.
Таким образом, ранняя биокоррекция пробиотиками в дооперационном периоде у детей с ВРВГН в возрасте до 6-8 мес способствует правильному развитию и становлению клеточного и гуморального звена иммунитета.
Начиная со 2-го месяца идет его интенсивное расходование на рост тканей, клеток и увеличение объема крови. В результате этого депонированное организмом ребенка железо к 5-му месяцу исчезает полностью, а процесс пополнения запасов железа в организме у новорожденных страдает. Доля абсорбируемого железа из ЖКТ составляет ~30% [11]. Ввиду того что процессы всасывания железа из ЖКТ напрямую связаны с состоянием кишечной микрофлоры [25], его ранняя биокоррекция положительно отражается на содержании железа в организме.
Как следует из рис. 8, у детей с ВРВГН после приема пробиотиков в течение 6-8 мес до хейло-пластики увеличивается содержание сывороточного железы по отношению к больным без кор-
рекции, как среди мальчиков, так и среди девочек (р<0,05), и приближается к показателям здоровых детей (р>0,05). Коррекция пробиотиками способствует повышению коэффициента насыщения трансферрина железом у детей обоих полов. Прием пробиотиков способствует повышению в 2 раза запасов депонированного железа - сывороточного ферритина и уровня гемоглобина у детей с ВРВГН.
Таким образом, ранний прием пробиотиков в сочетании с ортопедическим лечением способствует повышению уровня сывороточного железа, трансферрина и ферритина, предупреждая развитие анемии у детей с этой патологией.
Ранний прием пробиотиков у детей с ВРВГН клинически характеризуется правильным физическим развитием. В результате биокоррекции про-биотиками по отношению к группе без коррекции в 4 раза выросла доля детей со средними и выше средних показателями физического развития (табл. 6). Аналогичные изменения наблюдаются и в группе детей с высокими показателем физического развития (р<0,001). После биокоррекции пробиотиками по отношению к группе без коррекции резко уменьшается количество детей с низкой массой тела (гипотрофичных), которое соответственно составляет 48,4+6,3 и 2,2+1,47% (р<0,001).
Наряду с другими показателями у детей с ВРВГН, получавших пробиотики, снижается частота сопутствующих заболеваний. Заболевания верхних дыхательных путей у детей с ВРВГН после биокоррекции уменьшились в 3 раза по сравнению
Таблица 6. Показатели физического развития детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) после коррекции пробиотиками до хейлопластики
Физическое развите Здоровые дети (n=70) Дети с ВРВГН без биокоррекции (n=60) Дети с ВРВГН после биокоррекции (n=45) Р
Среднее 70,0+4,7 14,6+4,5 64,4+6,7 <0,001
Выше среднего 10,2+3,1 3,2+2,2 13,3+3,5 >0,05
Высокое 1,9+1,42 3,2+2,2 11,1+3,2 >0,05
Ниже среднего 13,1+3,5 30,6+5,8 8,9+2,92 <0,001
Низкая 4,8+2,2 48,4+6,3 2,2+1,47 <0,001
Всего 100% 100% 100%
Рис. 9. Алгоритм ранней комплексной подготовки и лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба (ВРВГН) на этапах их хирургического лечения
Fig. 9. Algorithm for early complex preparation and treatment of children with congenital cleft lip and palate at the stages of their surgical treatment
с детьми, не получавшими пробиотики (р<0,001). После биокоррекции анемия выявлена у 17,8+4,0% детей, что в 2,5 раза меньше, чем у больных, не получавших пробиотики (р<0,001). Прием пробиотиков способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника, предупреждает развитие экс-судативного диатеза, рахита и гипотрофии.
После биокоррекции пробиотиками хейлопла-стика в грудном возрасте проведена у 80,0+7,1%, а в ясельном - лишь у 20,0+4,2% больных, в то время как в группе больных без биокоррекции эти показатели - 16,0+3,8 и 62,0+6,5%. Среди детей с ВРВГН, которым не проводилась биокоррекция пробиотиками, число послеоперационных осложнении составило 17,0+3,8%, а в группе с биокоррекцией -5,5+2,3% (р<0,01).
На основании полученных результатов нами разработан алгоритм комплексной подготовки и лечения детей с ВРВГН на этапах их хирургического лечения (рис. 9).
Заключение
Таким образом, ранняя (с первых дней жизни) коррекция пробиотиками (препараты бифидо-и лактобактерий) нарушений кишечного микробиоценоза у детей с ВРВГН способствует нормализации состава кишечной микрофлоры, показателей клеточного и гуморального иммунитета, обмена железа, физического развития, снижению частоты сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнении, их ранней реабилитации.
Литература
1. Азимов М. Оптимизация заживления ран при пластик врожденных дефектов нёба у детей бактериальным лизатами : дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 2007. 128 с.
2. Юлдашев А.Ю., Нишанова А.А., Юлдашев А.А. Регуляция гомеостаза в тонкой кишке и механизмы развития полиорганный недостаточности при ее нарушении // Медицинский журнал Узбекистана. 2009. № 1. С. 66-69.
3. Муртазаев С.М. Ранняя комплексная предоперационная подготовка и лечения детей с врожденной сквозной расщелиной верхней губы и нёба на этапах реабилитиции : дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент, 2010.
4. Махкамов Э.У. Раннее лечение детей с врожденный расщелиной верхней губы и нёба : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 1981. 221 с.
5. Минисаев Д.А., Саркисова С.М., Плотников Т.Н. Сопутствующие заболевания у детей с врожденный расщелиной губы и нёба // Медицинский журнал Узбекистана. 1980. № 9. С. 74-76.
6. Муртазаев С.М., Юлдашев А.Ю. и др. Влияние эубиоти-ков на состояние кишечной микрофлоры и показатели иммунной системы у детей с врожденной расщелиной губы и нёба // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2003. Т. 82, № 2. С. 118-119.
7. Нагирный Я.П. Значения факторы резистентности организма в прогнозировании послеоперацианных осложнений при хирургическом лечении детей с врожденной расщелиной губы и нёба : дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1990. 163 с.
8. Goodacre R. Metabolomics of a super organism // J. Nutr. 2007. Vol. 137, suppl. 1. P. S259-S266.
9. Муртазаев С.М. Влияние врожденной расщелины губы и нёба на микробиоценоз кишечника и развитие ребенка // Среднеазиатский научно-практический журнал «Stomatologiya». 2009. № 1-2. С. 81-84.
10. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П. Дисбактери-озы кишечника причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов : пособие для врачей и студентов. Москва, 1999. 45 с.
11. Бугланов А.А., Аверьянова А.А. Экспресс-метод определения концентрации трансферона в сыворотке крови человека // Лабораторное дело. 1985. № 9. С. 691-693.
12. Бугланов А.А., Казакбаева Х.М., Салихов Т.А. Твердофазный иммуноферментный метод определения концентрации ферритина в сыворотке крови человека // Гематология и трансфузиология. 1988. № 5. С. 53-54.
13. Усманов А.Т. Этапное хирургическое лечения врожденных сквозных расщелин верхней губы и нёба : дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 2001. 126 с.
14. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержания здоровья человека // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 1. С. 61-65.
15. Lyte M. The microbial organ in the gut as a driver of homeostasis and disease // Med. Hypotheses. 2010. Vol. 74, N 4. P. 634-638. DOI: https://doi.org/10:1016/J.mehy 2009.10.025
16. Beida-Ferre P., Alcarar L.D., Gabrera-Rubio R. et al. The oral metagenome in health and disease // SME J. 2011. Vol. 6, N 1. P. 46-56. DOI: https://doi.org/10.1038/ismej.2011.85
17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Hamady M. The human microbiome project // Nature. 2007. Vol. 449, N 7164. P. 804810. DOI: https://doi.org/10.1038/nature06244
18. Clarke G., Stilling R.M., Kennedy P.J. et al Minireview. Gut microbiota: the neglected endocrine organ // Mol. Endocrinol. 2014. Vol. 28, N 8. P. 1221-1238. DOI: https://doi.org/ 10.12.10/me2014-1108
19. Payne M.S., Bayatibojakhi S. Exploring preterm birth as a polymicrobial disease: an overview of the uterine microbiome // Front. Immunol. 2014. Vol. 5. P. 595. DOI: https://doi. org/103389/simmn.2014.00595
20. Анурова А.Е., Елизарова В.М., Щеголева В.Д. Клинические параллели стоматологического здоровья ребенка с врожденный расщелиной губы и нёба и его матери // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения : материалы 3-й Всероссийской научной конференции. Москва, 2009. С. 22-24.
21. Бельмер С.В., Хавкина А.И. Практическое руководство по детским болезням. Москва, 2003. С. 198-201.
22. Kau A.L., Ahern P.P., Griffin N.N. et al. Human nutrition the gut microbiome and the immune system // Nature. 2011. Vol. 474, N 7351. P. 327-336. DOI: https://doi.org/10.1038/ nature10213
23. Муртазаев С.М., Юлдашев А.Ю. Способ профилактики пред- и послеоперационных осложнений у детей с врожденный расщелиной губы и нёба. Патент Республики Узбекистан. Х.П.К. МКИ 6А61 К35/74 от 15.01.1997.
24. Луфт В.М. Теоретическая и прикладная трофология колонопроктологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. Т. 14, № 4. С. 13-16.
25. Каримова Г.Э. Обоснования способа профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных с помощью эубиотиков : дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 1999.
26. Гариб Ф.Ю., Залялиева М.В. Нормативные материалы по содержанию отдельных субпопуляции лимфоцитов в периферической крови человека в возрастном аспекте : методические рекомендации. Ташкент, 1992. 9 с.
27. Бондаренко В.М., Грачева Н.И., Мацулевич Т.В. Дис-бактериоз кишечника у взрослых. Москва : Медицина, 2003. 206 с.
28. Коротько Г.Ф. Физиология системы пищеварения. Краснодар, 2009.
29. Макарова С.Г., Броева М.И. Влияние различных факторов на ранние этапы формирования кишечной микробиоты // Педиатрическая фармакология. 2016. Т. 13, № 3. С. 270-282. DOI: https://doi.org/10.15690/pf.v13i3.1577
References
1. Azimov M. Optimization of wound healing in plastic congenital defects of the palate in children with bacterial lysates: Diss. Tashkent, 2007: 128 p. (in Russian)
2. Yuldashev A.Yu., Nishanova A.A., Yuldashev A.A. Regulation of homeostasis in the small intestine and the mechanisms of development of multiple organ failure in its violation. Meditsinskiy zhurnal Uzbekistana [Medical Journal of Uzbekistan]. 2009; (1): 66-9. (in Russian)
3. Murtazaev S.M. Early complex preoperative preparation and treatment of children with congenital through cleft lip and palate at the stages of rehabilitation: Diss. Tashkent, 2010. (in Russian)
4. Makhkamov E.U. Early treatment of children with congenital cleft lip and palate: Diss. Moscow, 1981: 221 p. (in Russian)
5. Minisaev D.A., Sarkisova S.M., Plotnikov T.N. Concomitant diseases in children with congenital cleft lip and palate. Meditsinskiy zhurnal Uzbekistana [Medical Journal of Uzbekistan]. 1980; (9): 74-6. (in Russian)
6. Murtazaev S.M., Yuldashev A.Yu., et al. The effect of eu-biotics on the state of intestinal microflora and parameters of the immune system in children with congenital cleft lip and palate. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2003; 82 (2): 118-9. (in Russian)
7. Nagirny Ya.P. Values of resistance factors of the body in predicting postoperative complications in the surgical treatment of children with congenital cleft lip and palate: Diss. Moscow, 1990: 163 p. (in Russian)
8. Goodacre R. Metabolomics of a super organism. J Nutr. 2007; 137 (suppl 1): S259-66.
9. Murtazaev S.M. Influence of congenital cleft lip and palate on intestinal microbiocenosis and child development. Sredne-aziatskiy nauchno-prakticheskiy zhurnal «Stomatologiya» [Central Asian Scientific and Practical Journal «Stomatologiya»]. 2009; (1-2): 81-4. (in Russian)
10. Gracheva N.M., Yushchuk N.D., Chuprinina R.P. Intestinal dysbacteriosis causes, diagnosis, use of bacterial biological preparations: Manual for doctors and students. Moscow, 1996: 45 p. (in Russian)
11. Buglanov A.A., Averyanova A.A. Express method for determining the concentration of transferron in human serum. Labo-ratornoe delo [Laboratory Work]. 1985; (9): 691-3. (in Russian)
12. Buglanov A.A., Kazakbaeva Kh.M., Salikhov T.A. Enzyme-linked immunosorbent assay for determining the concentration of ferritin in human blood serum. Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and Transfusiology]. 1988; (5): 53-4. (in Russian)
13. Usmanov A.T. Stage-by-stage surgical treatment of congenital through clefts of the upper lip and palate: Diss. Tashkent, 2001: 126 p. (in Russian)
14. Shenderov B.A. Normal microflora and its role in maintaining human health. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, ge-patologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 1992; (1): 61-5. (in Russian)
15. Lyte M. The microbial organ in the gut as a driver of ho-meostasis and disease. Med Hypotheses. 2010; 74 (4): 634-8. DOI: https://doi.org/10:1016/J.mehy 2009.10.025
16. Beida-Ferre P., Alcarar L.D., Gabrera-Rubio R., et al. The oral metagenome in health and disease. SME J. 2011; 6 (1): 4656. DOI: https://doi.org/10.1038/ismej.2011.85
17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Hamady M. The human micro-biome project. Nature. 2007; 449 (7164): 804-10. DOI: https:// doi.org/10.1038/nature06244
18. Clarke G., Stilling R.M., Kennedy P.J., et al Minireview. Gut microbiota: the neglected endocrine organ. Mol Endocrinol. 2014; 28 (8): 1221-38. DOI: https://doi.org/10.12.10/me2014-1108
19. Payne M.S., Bayatibojakhi S. Exploring preterm birth as a polymicrobial disease: an overview of the uterine microbiome. Front Immunol. 2014; 5: 595. DOI: https://doi.org/103389/ simmn.2014.00595
20. Anurova A.E., Elizarova V.M., Shchegoleva V.D. Clinical parallels of the dental health of a child with congenital cleft lip and palate and his mother. In: Congenital and hereditary pathology of the head, face and neck in children: actual issues of complex treatment: Proceedings of the 3rd All-Russian Scientific Conference. Moscow, 2009: 22-4. (in Russian)
21. Bel'mer S.V., Khavkina A.N. Practical guide to childhood diseases. Moscow, 2003: 198-201. (in Russian)
22. Kau A.L., Ahern P.P., Griffin N.N., et al. Human nutrition the gut microbiome and the immune system. Nature. 2011; 474 (7351): 327-36. DOI: https://doi.org/10.1038/nature10213
23. Murtazaev S.M., Yuldashev A.Yu. Method of prevention of pre and postoperative complications in children with congenital cleft lip and palate. Patent of the Republic of Uzbekistan. H.P.C. MKI 6A61 K35/74 dated 15.01.1997. (in Russian)
24. Luft V.M. Theoretical and applied trophology of colo-noproctology. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2003; 14 (4): 13-6. (in Russian)
25. Karimova G.E. Substantiation of the method of prevention and treatment of iron deficiency anemia in pregnant women with the help of eubiotics: Diss. Tashkent 1999. (in Russian)
26. Garib F.Yu., Zalyalieva M.V. Regulatory materials on the content of individual subpopulations of lymphocytes in human peripheral blood in the age aspect. Methodological recommendation. Tashkent, 1992: 9 p. (in Russian)
27. Bondarenko V.M., Gracheva N.I., Matsulevich T.V. Intestinal dysbacteriosis in adults. Moscow: Meditsina, 2003: 206 p. (in Russian)
28. Korot'ko G.F. Physiology of the digestive system. Krasnodar, 2009. (in Russian)
29. Makarova S.G., Broeva M.I. The influence of various factors on the early stages of the formation of the intestinal microbiota. Pediatricheskaya farmakologiya [Pediatric Pharmacology]. 2016; 13 (3): 270-82. DOI: https://doi.org/10.15690/ pf.v13i3.1577 (in Russian)
