CC BY
81ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© О.О. Андреева, 2012 УДК 616.899.2:364.694
Для корреспонденции
Андреева Ольга Олеговна - научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН» Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34 Телефон: (499) 616-80-83 E-mail: osinadskaya@mail.ru
О.О. Андреева
Ранняя инвалидность вследствие умственной отсталости
#
Early disablement due to mental retardation
O.O. Andreeva
Clinical and follow-up findings are presented of 34 patients (21 males, 13 females) who have been disabled since childhood due to mental retardation (subsequently referred to as MR). By the time they had reached adulthood, mild MR was observed in 35% of patients, while 39% and 26 % respectively showed moderate to severe levels of MR. Only one female subject in the study managed to get a well-paid job and did not register as disabled, the remaining patients were declared disabled as adults (9% - 1st degree of disability, 82% -2nd degree of disability, 6% -3rd degree of disability). The author draws a conclusion that disabled children due to being mentally retarded tend to have a not-too-high rehabilitation potential, and their social functioning remains significantly compromised in adulthood. The study also discusses the impact of diverse factors such as concomitant psychic and somatic impairments, the properly chosen area of specialization on the level of social adaptation of this category of patients. Failure to duly file for disability and belated diagnosis of MR are emphasized. In most cases there is a shift in diagnosis towards a more severe level of MR which every so often is due to the initial underestimate of the child' mental deficiency; one also can't rule out the possibility of true negative dynamics. Key words: disablement, mental retardation, children, follow-up study
ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН», Москва Mental Health Research Center, Moscow
Приведены клинико-катамнестические данные 34 пациентов (21 мужчина, 13 женщин), имевших инвалидность детства в связи с умственной отсталостью (УО). На этапе достижения совершеннолетия 35% больных наблюдались с легкой УО, 39% -с умеренной и 26% - с тяжелой степенью УО. Только 1 обследуемая успешно трудоустроилась и не оформила инвалидность, остальные пациенты получили инвалидность взрослого возраста (9% -1-ю группу, 82% - 2-ю группу, 6% - 3-ю группу). Автор приходит к выводу, что дети-инвалиды вследствие УО имеют невысокий реабилитационный потенциал; во взрослом возрасте их социальное функционирование остается значительно снижено. В работе также рассматривается влияние различных факторов (сопутствующих психических и соматических расстройств, правильно выбранного профиля обучения) на уровень социальной адаптации исследуемого контингента. Обращается внимание на несвоевременное оформление инвалидности и запоздалую диагностику УО. В большинстве случаев происходит изменение диагноза в сторону утяжеления степени УО, что часто связано с первоначальной недооценкой умственного недоразвития ребенка; не исключается также возможность истинной отрицательной динамики.
Ключевые слова: инвалидность, умственная отсталость, дети, катамнез
Традиционно умственная отсталость расценивается как стабильное состояние, ее динамику принято определять как «эволютивную» [9], связанную с повышением по мере роста адаптационных способностей организма. Чем меньше степень психического недоразвития, тем более благоприятная динамика возможна в результате лечебно-коррекционного воздействия. O. Connor и J. Tizard [15] установили, что если такие активные воздействия проводятся, то приблизительно 80% лиц, у которых в детстве диагностировалась дебильность, став взрослыми, трудоустроились и самостоятельно вели хозяйство.
36
Клинически особенности психических расстройств у детей и подростков
Проведенные отечественными авторами катамнес-тические исследования [6, 9, 10, 13] также показали, что многие учащиеся вспомогательных школ с УО в степени дебильности к концу обучения оказались трудоспособными и овладели навыками, необходимыми для самостоятельной жизни. По данным Д.Е. Мелехова [5], 77% взрослых с дебильностью являются систематически трудоспособными.
Динамика болезни зависит также от уровня развития личности и особенностей эмоционально-волевой сферы больного. Даже в случаях имбе-цильности при отсутствии выраженных расстройств личности и поведения возможны относительно хорошая компенсация и социальная адаптация. В исследовании, проведенном Д.Е. Мелеховым [5], 66% имбецилов оказываются трудоспособными в специально организованных условиях. В более поздних исследованиях [7] указывается, что 13,6% пациентов с умеренной УО получили профессиональное образование, 5,96% - трудоустроились.
У некоторых больных в процессе возрастной эволюции и под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий отмечается обратное развитие таких расстройств, как двигательная расторможенность, импульсивность, негативизм, церебрастенические явления, неврологические симптомы.
И.В. Галанин указывает на изменение диагноза в сторону утяжеления у 22,5% больных в возрасте 15,4±1,1 года, из них у 65,2% - с умеренной УО на тяжелую, у 4,1% - с легкой УО на умеренную [1]. При этом ни в одном случае по мере взросления диагноз не был пересмотрен в сторону облегчения.
УО вносит существенный вклад в показатели инвалидности. Из общего числа инвалидов вследствие психических расстройств больные с УО с составляют 34,3%, а из первично признанных инвалидами -29,1% [12].
При анализе структуры инвалидности в зависимости от ее тяжести большинством авторов отмечается высокая доля инвалидов 2-й группы вследствие УО: 1-я группа определялась в 12,1% случаев, 2-я - в 75,8%, 3-я - в 12,1% случаев [11]. Работа О.Б. Рудовой [8] выявляет преобладание инвалидов 3-й группы (в процентном соотношении их количество возросло от 76,2% в 1999 г. до 69,8% в 2005 г.) при отсутствии инвалидов 1-й группы. В этом же исследовании отмечена низкая трудовая занятость пациентов с УО: до наступления инвалидности не работали 84% больных, после наступления инвалидности - 94%.
УО как причина инвалидности занимает первое ранговое место как у детей, так и у подростков. По данным Н.А. Мазаевой и О.Н. Кузьмичевой [4], в подростковом контингенте больных инвалиды вследствие УО составляют 65,41%. По мере взросления увеличивается уровень инвалидности при УО: 30,72 в возрасте до 14 лет и 54,65 в возрасте 15-17 лет на 10 тыс. населения
соответствующего возраста [14]. В отечественной психиатрии крайне мало исследований динамики инвалидности, охватывающих возрастные периоды от детства до наступления взрослости.
И.В. Галанин [1] приводит следующее возрастное соотношение инвалидов: всего инвалидами стали 202 из 306 пациентов с УО (66%); из них только 5,2% получили инвалидность до 10 лет, 70,8% -в интервале от 10 до 20 лет, 19% - от 20 до 30 лет и оставшиеся 5% после 30 лет. Этот же автор обращает внимание на утяжеление группы инвалидности у 25,2% больных в возрасте 26,7±1,01 года. Средний возраст больных на момент получения инвалидности - 19,5 лет, т.е. совпадает с необходимостью начала трудовой деятельности. По данным А.А. Чуркина [11], инвалидность до 16 лет была установлена у 31% больных, средний возраст пациентов при оформлении инвалидности -18 лет. При этом средний возраст при обращении к психиатру и установлении диагноза - 8-9 лет, по данным разных авторов.
Н.А. Мазаева, О.Н. Кузьмичева [4] факторами, способствующими ранней инвалидизации при УО, считают прежде всего тяжесть психического состояния, а также сопутствующую соматоневрологическую патологию, недостаточный объем лечебно-реабилитационных мероприятий, социально-экономическое неблагополучие. В западной психиатрии в последние годы проведен ряд масштабных катамнести-ческих исследований, касающихся влияния различных факторов на социальную адаптацию пациентов с УО. Отмечается высокая частота (40,9%) сопутствующих психических расстройств [16], значительно снижающих качество жизни пациентов. Наиболее распространеы аффективные расстройства и нарушения поведения. На частоту их возникновения влияют следующие факторы: более тяжелая степень УО, двигательные расстройства, наличие энуреза в анамнезе, оперативные вмешательства в детстве и психотравмирующие ситуации во взрослом возрасте [17]. У детей с УО сопутствующие психические расстройства встречаются в 35% случаев, при этом превалируют аутистичес-кие расстройства, нарушения поведения и гиперки-незы. У больных со всеми тремя типами упомянутых расстройств отмечается их отчетливая корреляция с выраженностью социальной дезадаптации [18]. В другом исследовании этих же авторов [19] дается характеристика социальной активности и качества жизни пациентов с легкой и умеренной УО. Так, оплачиваемым трудом занимаются 26% пациентов, их субъективная оценка качества жизни, очевидно, выше, чем неработающих или занимающихся бесплатным трудом.
Целью исследования явилось уточнение динамики инвалидности детства у больных с УО вплоть до достижения совершеннолетия.
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
37
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Материал и методы
Работа выполнена в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН.
Материалом исследования послужили больные, обслуживаемые психоневрологическим диспансером № 21 г. Москвы. Из общего количества детей 1990-1992 года рождения (544 человек, 414 - 76,1% мальчиков и 130 - 23,9% девочек) отбирались наблюдаемые по поводу УО и имевшие в детстве инвалидность по данному заболеванию. В катамнестическую группу были включены 34 пациента (21 мужчина, 13 женщин), обследованные клинико-катамнестическим методом при передаче на взрослый участок. Длительность катамнеза составила от 5 до 17 лет, в среднем - 14,6 года.
Для более точной оценки степени социальной несостоятельности была использована «Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации», по D. Norris и Р. М1Шатв, заполненная родственниками пациентов. Были также проанализированы данные медицинской документации, включая стационарные истории болезни, так как подавляющему большинству пациентов диагноз УО был выставлен в стационарных условиях.
Результаты
На момент катамнестического исследования распределение обследованных по степениУО оказалось следующим: 35% (12 человек) наблюдались с легкой степенью УО; 39% (13 человек) - с умеренной УО; 26% (9 человек) - с тяжелой степенью УО. Таким образом, пациентов - инвалидов вследствие легкой УО оказалось меньше, чем по результатам многих предыдущих исследований, что, по-видимому, обусловлено утяжелением контингента больных, наблюдающихся в амбулаторном звене психиатрической помощи и признаваемых инвалидами.
Анализ динамики детской инвалидности показал, что подавляющее большинство пациентов, имевших инвалидность детства в связи с УО, получили инвалидность взрослого возраста: 9% - 1-ю группу, 82% - 2-ю группу, 6% - 3-ю группу инвалидности. Только в одном случае инвалидность детства была не продлена во взрослом возрасте - больная с легкой УО овладела специальностью, по которой трудоустроилась, и справлялась со своими служебными обязанностями. Таким образом, дети-инвалиды вследствие УО имеют невысокий реабилитационный потенциал, и во взрослом возрасте их социальное функционирование значительно снижено, несмотря на длительный предшествующий период реабилитации, проведенной в период детства (наблюдение и лечение психиатром, коррекционное обучение, индивидуализированная профориентация и профессиональное обучение).
Клинико-социальная характеристика инвалидов вследствие легкой умственной отсталости
Наиболее перспективной в плане социальной адаптации являлась группа больных (12 человек) с легкой степенью УО. Анализ этиологических факторов легкой УО показал высокую частоту различных экзогенных вредностей в период формирования плода и раннем постнатальном периоде. Патология беременности (гестозы, угроза выкидыша, предшествующие выкидыши, грипп и другие вирусные инфекции, злоупотребление матери алкоголем) встречалась в 83% случаев, патология родов (стремительные, преждевременные роды, асфиксия в родах) - в 75% случаев - 9 человек. Случаи легкой УО вследствие хромосомных аберраций составили 17% - 3 человека. Раннее психомоторное развитие в половине случаев соответствовало норме; в половине случаев отмечалось отставание психомоторного развития, но не более чем на один возрастной период (определяемый неврологами как 3-месячный интервал). При этом уровень интеллектуального снижения у больных с нормативным и задержанным моторным развитием существенно не отличался; социальное функционирование у больных с нормативным развитием до года в последующем оказалось несколько лучше.
В большинстве случаев в периоде совершеннолетия легкая УО сочеталась с другой психической патологией. Выраженные нарушения поведения сохранялись у 33% взрослых больных (у половины - в виде патологии влечений), стойкий церебрастенический синдром - у 58% больных, судорожный синдром -у 17%, психоорганический синдром - у 8 % больных. Двигательные нарушения (геми- и тетрапарезы) усугубляли состояние 25% больных, дефекты органов чувств - 17% пациентов.
Из 12 пациентов только 1 не получил инвалидности взрослого возраста; 2 человека получили 3-ю группу инвалидности; остальные 9 стали инвалидами 2-й группы. Среди инвалидов с легкой степенью УО половина (6 человек) получили профессиональное образование. Из получивших профессию пациентов 2 (имевшие 3-ю группу) смогли найти работу, одна пациентка отказалась продлевать инвалидность детства во взрослом возрасте, так как успешно трудоустроилась. Большинство инвалидов с легкой УО могли себя элементарно обслуживать: помогать по хозяйству, передвигаться по городу (без сопровождения по знакомому маршруту), покупать продукты. Четверть (3 человека) пациентов с отягощенной сопутствующими расстройствами легкой УО были неспособны к домашнему труду даже под контролем опекающих лиц. Они не выходили самостоятельно на улицу, требовали помощи при гигиенических процедурах. Неадаптированные пациенты с легкой УО имели более низкий коэффициент интеллекта - 50-55
38
Клинически особенности психических расстройств у детей и подростков
по Векслеру, т.е. по формальным критериям степень их умственного недоразвития соответствовала легкой степени УО, хотя фактически тяжесть их состояния приближалась к умеренной УО.
Анализируя факторы, способствовавшие снижению уровня социальной адаптации в данной группе, следует отметить ведущее значение тяжести умственного недоразвития. Среди сопутствующих расстройств наиболее дезадаптирующими оказались двигательные нарушения. Наличие сопутствующего церебрас-тенического, психоорганического и судорожного синдромов оказывало менее заметное влияние.
Клинико-социальная характеристика инвалидов вследствие умеренной и тяжелой умственной отсталости
В группе больных с умеренной и тяжелой УО (22 человека) соотношения степени умственного недоразвития и уровня социальной адаптации оказались более сложными, поскольку нередко больные с одинаковым уровнем интеллекта демонстрировали различные уровни социального функционирования.
Сочетание этиологических факторов в генезе умеренной и тяжелой УО отличалось от такового в предыдущей группе. Чаще, чем в предыдущей группе, выявлялись хромосомные аберрации, однако решающее значение также имели последствия влияния экзогенно-органических факторов. Патология беременности встречалась у 45% обследованных (угроза выкидыша - 28%, грипп и другие вирусные инфекции -14%, гестоз - 5%, злоупотребление алкоголем во время беременности - 9%); патология родов -в 64% случаев (преждевременные роды - 18%, асфиксия в родах - 45%, слабость родовой деятельности - 18%). Хотя при суммарной оценке патология родов отмечалась не чаще, чем в предыдущей группе, такое тяжелое осложнение, как асфиксия, регистрировалась в большем количестве случаев.
Влиянию асфиксии в родах на последующее умственное развитие посвящено большое количество работ [2, 3]. По разным данным, частота УО среди детей, перенесших асфиксию, колеблется от 1,9 до 60%. В нашем исследовании прослеживалась связь между асфиксией у впоследствии умственно отсталых пациентов и степенью УО. Так, асфиксию в родах перенесли 25% больных с легкой степенью УО, 38% больных с умеренной УО и 56% больных с тяжелой УО.
Масса тела при рождении не имела прогностического значения для степени умственного недоразвития. Рождение детей с низкой массой было характерно для злоупотребляющих алкоголем матерей, при этом чаще речь шла об УО легкой степени.
Ранняя задержка психомоторного развития отмечалась у 67% больных с умеренной и тяжелой УО, при этом только в 9% случаев задержка не превышала
один возрастной период, у 58% больных задержка охватывала два и более возрастных периода. Средний коэффициент интеллекта у больных с нормативным моторным развитием до года составил 40,33 по Векслеру; у больных с задержанным моторным развитием - 35,6, при этом выраженность задержки не имела существенного значения. Для прогностической оценки уровня последующего социального функционирования имел значение не только факт задержки моторного развития, но и ее выраженность. Наилучшие показатели по «Шкале навыков, необходимых для социальной адаптации», отмечались у больных с нормативным моторным развитием до года, несколько хуже - у пациентов с задержкой в пределах одного возрастного периода, еще хуже в случаях задержки на два и более возрастных периода. Пациенты с грубой задержкой моторного развития, как правило, имели диагноз ДЦП, последствия которого значительно снижали их социальное функционирование по достижении совершеннолетия.
При обследовании пациентов по достижении совершеннолетия двигательные нарушения встречались в выраженной форме (геми- и тетрапарезы, атаксия) у 14% больных (3 человека); у 23% (5 человек) больных двигательные расстройства ограничивались моторной неловкостью. Грубые нарушения поведения отмечались у 36% (8 человек) больных, преимущественно с умеренной УО, они меньше, чем двигательные, снижали уровень социальной адаптации. Еще менее существенную роль в снижении уровня социальной адаптации играли церебрасте-нический (32% обследованных) и психоорганический синдромы (9% обследованных).
Правильно подобранный профиль обучения имел существенное значение в достижении приемлемого уровня адаптации во взрослом возрасте. Из обследованных нами пациентов с умеренной и тяжелой УО 64% (14 человек) обучались во вспомогательной школе, 14% (3 человека) проживали в интернате, столько же обучались в частных школах, одна пациентка воспитывалась дома, одна (по настоянию матери) посещала массовую школу. Наилучшую житейскую приспособленность демонстрировали пациенты, окончившие вспомогательную школу и проживавшие дома, несколько меньшую - проживавшие во вспомогательных интернатах. Самыми социально дезадаптированными были выпускники частных школ.
Хотя отставание в развитии в большинстве случаев было заметно на первом году жизни, средний возраст при первом обращении к психиатру составил 5,19 года, а средний возраст при получении инвалидности - 8,06 года. Несвоевременное оформление инвалидности чаще всего было связано с запоздалой диагностикой УО. В 2 (5,8%) случаях родителям было первоначально отказано в инвалидности; в 4 (11,7%) случаях сами родители отказывались от предложенной инвалидности, выражая несогласие с диагнозом.
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
39
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Средний возраст пациентов при обращении к психиатру, установлении диагноза и получении инвалидности
Степень умственной отсталости Средний возраст, годы
при первом обращении к психиатру при установлении диагноза при первичном оформлении инвалидности
Легкая 5,05 6,86 7,29
Умеренная 6,14 11,35 9,12
Тяжелая 4,01 13,61 7,53
#
В таблице представлен средний возраст обращения к психиатру, установления диагноза и получения инвалидности при различных степенях УО. При этом у пациентов с тяжелой и умеренной УО установление точного диагноза происходило позже, чем оформление инвалидности, так как первоначально они получали инвалидность в связи с легкой УО.
Больным с умеренной и тяжелой степенью УО чаще всего инвалидность первично оформлялась в связи с легкой УО; этим объясняется более ранний возраст получения инвалидности по сравнению с возрастом установления окончательного диагноза.
Анализ своевременности диагностики степени УО показал, что из 22 наблюдений только в 8 (36%) случаях умеренная и тяжелая УО была диагностирована правильно в течение первого года наблюдения. Изменение диагноза степени УО происходило в возрасте от 9 до 17 лет (в среднем в 12,8 года) всегда в сторону утяжеления. Ни в одном случае не было отмечено изменение степени УО на более легкую.
У 14 (64%) больных в процессе наблюдения диагноз менялся в сторону утяжеления: в 10 наблюдениях степень УО пересматривалась с легкой на умеренную, в 1 - с умеренной на тяжелую, а в 3 случаях - с легкой на умеренную, а затем -на тяжелую. Пересмотр диагноза в направлении утяжеления степени УО можно объяснить первоначальной недооценкой интеллектуального недоразвития ребенка при первичном его осмотре, а также распространенной практикой постановки более легкого диагноза «в реабилитационных целях». Если во взрослом возрасте клиническая оценка степени УО всегда в дальнейшем подтверждалась результатами тестовых методик, проводимых квалифицированными психологами ПНД, то при обследовании детей диагноз чаще всего основывался на общем клиническом впечатлении.
Средний возраст при первичном обращении к психиатрам пациентов, чья степень УО не подвергалась коррекции, составил 5,4 года, а пациентов, чья степень УО пересматривалась в сторону утяжеления - 5,1 года. Таким образом, более ранний возраст обращения способствовал установлению более «легкого» диагноза, который в последующем пересматривался.
Социальные характеристики семей также оказывали опосредованное влияние на первичную диаг-
ностику. Так, у пациентов, которым в первое обращение был поставлен диагноз умеренной либо тяжелой УО, отмечался высокий уровень алкоголизации родителей (43,7%), только 18,7% родителей имели высшее образование. Среди пациентов, чей диагноз утяжелился, алкоголизировались 8,3% родителей, 41,6% имели высшее образование. Иначе говоря, при одинаковой степени умственного недоразвития детям из социально благополучных семей первоначально диагностировалась более легкая степень УО.
Таким образом, после первичной клинической диагностики УО в детстве требуется дообследование в форме патопсихологического тестирования и иных параклинических методик для избежания недооценки степени умственного недоразвития и предупреждения неправильного выбора образовательного маршрута. При осмотре детей из семей с высоким образовательным уровнем родителей необходимо учитывать возможность социального камуфлирования интеллектуальной недостаточности.
В нескольких наблюдениях нельзя было исключить возможность истинной отрицательной динамики состояния за счет сопутствующих расстройств: психоорганического синдрома, судорожных припадков, неврологических заболеваний. Патогенез текущих органических расстройств был связан с предшествовавшими черепно-мозговыми травмами и особенно тяжелыми соматическими заболеваниями (отиты, пороки сердца).
Обсуждение
Следует отметить тенденцию к запоздалой диагностике УО и несвоевременному оформлению инвалидности; зачастую при первом обращении стереотипно ставится диагноз «задержка психического развития». Более точная диагностика обычно возможна только в стационарных условиях, однако родители часто отказываются от госпитализации, особенно если УО не сопровождается грубыми нарушениями поведения.
Распределение инвалидов по степени УО в последние годы смещается в сторону более тяжелых форм УО. Возможно, вследствие повышения благосостояния родителей, появления неработающих матерей, ухаживающих за больным ребенком, снизилась потребность в социальных льготах. Таким образом, дезадаптированные пациенты с легкой
40
Клинически особенности психических расстройств у детей и подростков
степенью УО остаются вне поля зрения психиатров. Появление альтернативных форм обучения позволяет избежать системы коррекционного образования, что также приводит к выпадению части пациентов из числа наблюдающихся в ПНД.
Трудовой прогноз пациентов с УО, имевших инвалидность детства, нельзя считать благоприятным (только 1 человек из 34 обследованных не переоформил инвалидность во взрослом возрасте вследствие успешной трудовой адаптации).
Социальная несостоятельность детей-инвалидов по мере взросления становилась более выраженной, а изменение диагноза происходило только в сторону утяжеления. Это в значительной степени связано с недооценкой степени умственного недоразвития в детском возрасте. Для повышения точности диагностики степени УО осмотр психиатра должен быть дополнен методиками патопсихологического тестирования.
Отрицательная динамика олигофрении чаще наблюдается при более тяжелых формах (в частнос-
ти, при грубых аномалиях развития мозга и других органов и систем, при осложненных формах, когда психическое недоразвитие сочетается с психоорганическим синдромом, судорожными припадками и выраженной неврологической симптоматикой). Отрицательной динамике при УО способствуют различные дополнительные вредности, приводящие к декомпенсации состояния (сопутствующие заболевания и травмы, психогении, неблагоприятная микросоциальная среда), а также отсутствие лечеб-но-коррекционных мероприятий.
Для последующей успешной социальной адаптации детей-инвалидов имеет большое значение не столько усвоение академических знаний, сколько привитие элементарных трудовых навыков и навыков самообслуживания, что нередко игнорируется родителями. Таким образом, чрезвычайно важными факторами являются трудовая реабилитация данного контингента больных, а также разъяснительная работа с родителями, особенно на этапе выбора образовательного маршрута.
Литература
1. Галанин И.В. Течение и современные методы лечения выраженных форм умственной отсталости // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 2007. - № 3. - С. 19-21.
2. Евтушенко И.Д., Радионченко А.А., Красноносеньких Т.П. Течение беременности и родов женщин, у детей которых впоследствии были выявлены психические заболевания // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2003. - Т. 3, № 1. - С. 45-48.
3. КовалевВ.В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1979. - 608 с.
4. Мазаева Н.А., Кузьмичева О.Н. Ранняя инвалидность вследствие шизофрении и умственной отсталости // Соц. и клин. психиатр. - 1996. - Т. 6, № 2. - С. 50-55.
5. Мелехов Д.Е. Вопросы систематики олигофрении в свете задач социально-трудовой адаптации больных // Проблемы олигофрении: Сб. / Под ред. Н.Н. Ляшко, Д.Д. Федотова. -М., 1970. - С. 19-27.
6. Певзнер М.С., Лубовский В.И. Динамика развития детей-олигофренов. - М.: Изд-во АПН РСФСР, 1963. - 224 с.
7. Раич Н.Р. Социально-гигиеническая характеристика контингента умственно отсталых детей и медико-педагогические аспекты их реабилитации в детских домах-интернатах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 28 с.
8. Рудова О.Б. Клинико-социальная характеристика впервые признанных инвалидами вследствие умственной отсталости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 22 с.
9. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - Т. 3. - М.: Медгиз, 1965. - 270 с.
10. Фрейеров О.Е. Легкие степени олигофрении (дебильность). Клиника и экспертиза. - М.: Медицина, 1964. - 224 с.
11. Чуркин А.А., Анашкина Л.М., Яздовская А.В. Клиническая и социальная характеристика инвалидов вследствие
умственной отсталости (клинико-эпидемиологическое исследование) // Рос. психиатр. журн. - 1998. - № 3. -С. 16-18.
12. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Распространенность психических расстройств в Российской Федерации в 2008 году // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 4. - С. 35-40.
13. Юркова И.А. О динамике клинических проявлений олигофрении // Проблемы олигофрении: Сб. / Под ред. Н.Н. Ляшко, Д.Д. Федотов. - М., 1970. - С. 28-37.
14. Яковлева Т.В, Менделевич В.Д. Региональные особенности инвалидности, обусловленной психическими расстройствами и расстройствами поведения, у детей и подростков // Психическое здоровье. - 2009. - № 5. - С. 51-56.
15. O'ConnorN., TizardJ. The Social Problem of Mental Deficiency. -London; New York : Pergamon, 1956. - 182 p.
16. Cooper S-A., Smiley E., Morrison J. et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors // Br. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 190. -P. 27-35.
17. Smiley E., Cooper S-A., Finlayson J. et al. Incidence and predictors of mental ill-health in adults with intellectual disabilities // Br. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 191. -P. 313-319.
18. EmersonE., Hatton C. Mental health of children and adolescents with intellectual disabilities in Britain // Br. J. Psychiatry. -2007. - Vol. 191. - P. 493-499.
19. Emerson E., Hatton Ch. Socioeconomic disadvantage, social participation and networks and the self-rated health of English men and women with mild and moderate intellectual disabilities: cross sectional survey // Eur. J. Public Health. -2007. - Vol. 18, N 1. - P. 31-37.
