CC BY
602
Д. Н. Исаев
НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
В ИЗУЧЕНИИ ПРОБЛЕМЫ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ
Распространенность лиц с умственной отсталостью составляет от 1 до 3% популяции. Социальное значение этой патологии связано с высоким весом инвалидности среди психических больных. Для объединения усилий специалистов в области изучения умственной отсталости необходимо очертить наиболее существенные направления, которые будут способствовать эффективной диагностике, коррекции и социальной адаптации.
Необходимо привести к терминологической четкости диагностику и дифференциальную диагностику умственной отсталости. Эта работа, в частности, связана с необходимостью более полного выявления всех степеней и форм умственной отсталости. Диагностическая определенность также необходима и для установления понимания этой клинической формы между психологами, педагогами и врачами. В нашей стране для обозначения индивидов с трудностями в развитии, используется термин «умственная отсталость». Сохранение прежнего обозначения «олигофрения» (по Сухаревой Г. Е.) даже для части лиц, отстающих в развитии, вносит путаницу в понимание предмета. Создается представление о разных механизмах отставания в развитии. Недопонимание сути этого механизма разными специалистами может привести к трудностям при создании адекватных учебных и коррекционных программ, при проведении изучения распространенности, а также при сравнении числа умственно отсталых лиц в разных регионах и странах.
Введение современного определения понятия «умственная отсталость» даст возможность исчерпывающе очертить сущность изучаемого явления. Число определений понятия «психического недоразвития» велико, однако в нашей стране принято определение Международной Классификации Болезней 1992 г. (МКБ-10).
«Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него». Однако у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера. Пациенты могут обнаруживать тяжелые нарушения умственной отсталости и при этом показывать более высокую продуктивность в одной отдельной сфере (например, по простым зрительнопространственным заданиям). Эта дефиниция позволяет использовать соответствующие необходимые и возможные вмешательства. Прежнее определение «олигофрения», в связи с излишними диагностическими ограничениями, оставляло за пределами понятия значительную часть форм врожденного слабоумия (например, наследственные заболе-
© Д.Н.Исаев, 2009
вания с интеллектуальными нарушениями и так называемые осложненные формы), тогда как, практически, все эти формы требуют более или менее одинаковой коррекции и аналогичной реабилитации. В связи с многогранностью дефиниции «умственная отсталость» не требуется дополнительных диагнозов. Этим подходом предопределяется возможность использовать общие коррекционные меры при различных проявлениях умственной отсталости: когнитивных, социальных, моторных и речевых нарушениях.
Использование понятия «умственная отсталость» должно служить не только диагностическим, но и прогностическим целям. В соответствии с прошлыми представлениями о преобладающих, или даже единственно существующих, когнитивных нарушениях при олигофрении, для оценки недоразвития детей изучались, главным образом, только познавательные нарушения. Однако жизненная перспектива отстающих в развитии детей зависит и от другой симптоматики. Предпринимаемые попытки сформулировать прогноз для умственно отсталых детей только на основе оценки общего интеллекта не могут быть плодотворными, если не учитывается и другая имеющаяся, иногда множественная сочетанная патология. Прогноз возможен лишь при многосторонней оценке и зависит от выявления нередко встречающихся нарушений эмоциональности, влечений, поведения, речи и других отклонений здоровья.
Для всеобъемлющей и эффективной оценки прогноза умственно отсталых лиц следует, как это предлагают в психопатологии, применять пятиосевую классификацию, состоящую из:
• клинической характеристики;
• уровня умственного развития;
• соматической патологии;
• сопутствующих психологических факторов;
• оценки качества жизни.
Диагностику умственной отсталости следует расширить за счет изучения адаптивных навыков, коммуникативности (социального интеллекта), моторного и речевого развития, не пренебрегая при этом изучением общего интеллекта. Шкалы социальной зрелости и адаптации, также стандартизованные с учетом местных условий, должны по возможности заполняться на основании расспроса родителей или лиц, обеспечивающих уход за больным, которые знают способности индивидуума в повседневной жизни.
Оценка социального интеллекта, как известно, позволяет судить об умении распознавать дружеское или враждебное отношение людей, понимать ситуацию в процессе общения и предугадывать ее развитие. Этот показатель также определяет независимость, социальную приемлемость, качество жизни, умение обслужить себя, способность попросить при необходимости о помощи, умение ориентироваться за пределами дома и т. д. Без оценки этих качеств умственно отсталого ребенка или подростка, например, посредством методики Гилфорда, методики Долла или, у тяжелых умственно отсталых лиц, с помощью методики MESSIER невозможно судить об имеющихся у них ресурсах для социальной адаптации. Диагностика социального интеллекта позволяет понять, насколько отстающие в развитии лица приняты социумом, а также оценить и качество их собственной жизни в окружении людей.
Направить значительные диагностические усилия на изучение развивающейся моторики (координации, силы, точности и скорости движения), так как в зависимости от нее находится самообслуживание, успешное школьное обучение и эффективность в трудовых процессах. Благодаря работам М. О. Гуревича, Н. И. Озерецкого, Н. П. Вайз-мана, создана основа для понимания значения моторики, ее патологии при умственной
отсталости. Одним из путей оценки уровня моторной зрелости целесообразно использовать шкалу Н. И. Озерецкого и др. методики.
Еще одно направление — изучение взросления и социального созревания умственно отсталых людей. Взросление отстающих в развитии лиц можно рассматривать как процесс социализации, который в основном осуществляется через общее и социальное обучение. Его возможности распространяются значительно дальше, чем предполагалось до сих пор; вершина, например, интеллектуальной трудоспособности достигается в среднем в возрасте между 20 и 34 годами [1]. Предстоит много сделать для понимания и устройства в жизни умственно отсталых, ставших взрослыми людьми [13].
По завершении обучения в школе выпускник оказывается перед лицом трудностей, связанных с устройством на работу, улаживанием отношений с взрослыми людьми и обустройством личной жизни. Провозглашенная «нормализация» существования умственно отсталых лиц в социуме требует подготовки общества и сопровождения отстающих в развитии лиц.
Одно из направлений работы — борьба за достижение всеобщего понимания, того, что умственно отста,лые люди являются личностями; непонимание этого, в частности, становится препятствием для их социализации. У отстающего в развитии человека формируется сознание разной степени сложности, однако оно существует. Имеется и самосознание, даже, если оно примитивно. По мнению О. Шпека [14], «... умственно отсталый человек — это тоже личность, т. е. собственная инстанция для ценностей и поступков. Он обладает собственной сущностью и поэтому чувствует себя отделенным от окружающего мира как “автономная система”. Как личность он ощущает свои потребности, может узнавать и оценивать свои нарушения и в соответствии с собственной сущностью отвечать на отношение и действия других. Становление собственной сущности реализуется через социальную интерактивность, и эта сущность будет тем сильнее, чем больше е поддерживают, оказывают ей внимание и активизируют».
Оценка личности производится на основе повседневных наблюдений и оценок воспитателя, родителя, учителя. Оцениваются эмоциональная сфера, мотивации, настроение, стиль общения и другое. Важно знать уровень развития личности, становление собственного Я, характер внутренних конфликтов, защитных механизмов и психопатологических реакций. Для этой цели личностные тесты обычно, оказываются лишь условно пригодными.
Специальная методика для умственно отсталых детей (Гофер-Крауса и Эггерта), также устанавливает путем наблюдения многие свойства личности.
Насколько сложно вырастить сформировавшуюся гармоничную личность — зависит от степени умственной отсталости. Например, взрослые с тяжелой степенью умственной отсталости живут «здесь и сейчас». Их представление о самих себе должно постоянно подкрепляться окружающими. Поэтому они, даже став взрослыми, нуждаются в том, чтобы рядом находились люди, с которыми у них установился глубокий и продолжительный контакт. У них весьма затруднено развитие основополагающих личностных качеств.
Взрослые с умеренной степенью умственной отсталости имеют предпосылки для того, чтобы обрести основополагающее ощущение себя как личности. Они, однако, остаются привязанными к собственным переживаниям. Они выходят из подросткового возраста, не порвав с родительским домом, не задумываясь о своем способе существования и не оформившись в качестве индивидуальности. И то, что они сами взрослые, часто определяется внешними факторами, например, тем, что они больше не ходят в школу.
Взрослые с легкой степенью умственной отсталости могут покинуть дом родителей и размышлять о себе самих и своем будущем. Они пробуют себя в роли взрослых. Умственная отсталость, однако, приводит к тому, что им сложно стать полностью самостоятельными людьми.
Поскольку развитие — это процесс, длящийся большую часть жизни, многие последствия отставания в развитии способностей зависят от среды. Часто бывает сложно определить степень и форму умственной отсталости. Если говорить о взрослых, то вопрос заключается в том, могут ли они, по нашему мнению, жить самостоятельно и насколько самостоятельно, и какая им потребуется помощь. Ответ является основанием для оценки того, какие средства поддержки мы должны им предложить. Следовательно, степень умственной отсталости оценивается на основании тех затруднений, которые вызывают у человека предъявляемые к нему требования — в школе, на работе, где возможна самооценка. И эту оценку пересматривают снова и снова [3].
Следует изучать возможные изменения симптоматики у умственно отсталых индивидов [7, 10, 12]. Эволютивная положительная динамика проявляется в процессе роста детей и подростков и во многом зависит от воспитания и обучения в школе.
Постоянно встречающиеся негативные изменения симптоматики у умственно отсталого индивида могут быть связаны с тем, что окружающие воспринимают его иначе, чем нормально развивающегося, ему об этом говорят, не принимают в свою компанию, указывают на его несостоятельность и т. д. Он также сталкивается с жестоким обращением и эксплуатацией. Встречаясь с этими и другими жизненными трудностями, такой человек реагирует изменением своей симптоматики. Возникают декомпенсации умственной отсталости, которые проявляются либо преимущественно изменениями в когнитивной сфере (в виде ослабления внимания, падения работоспособности, ухудшения памяти и мыслительных способностей), либо в эмоционально-волевых расстройствах. Он перестает справляться с учебой, появляются нарушения поведения, он становится астенизированным, тревожным, депрессивным, нередко появляется и соматические симптомы.
Атипичное протекание возрастных кризисов, также может приводить к декомпенсации многих умственно отсталых детей и подростков.
В связи с удлинением средней продолжительности жизни умственно отсталых лиц необходимо изучать процесс их старения. Средняя продолжительность жизни инвалидов, например, людей с синдромом Дауна, короче, чем у представителей остальных слоев населения
Недостаточные знания о процессах старения умственно отсталых лиц приводят к противоречивым, и не всегда достаточно обоснованным заключениям [14].
Среди них отметим следующие:
• нет никакого процесса старения, так как дело вообще не доходит до старости;
• старость начинается резко и относительно рано;
• продолжительность жизни существенно ниже, чем среди остального населения;
• рано возникают психотические нарушения, деменция;
• процесс старения протекает во многом иначе и детерминируется интеллектуальными нарушениями.
Предполагают, что старость у умственно отсталых людей приходится на отрезок жизни между 45 и 65 годами. По мнению П. Расмуссена (2004), смертность среди умственно отсталых людей значительно выше обычной, поскольку нарушения развития чаще связаны с серьезными соматическими нарушениями и пороками развития. Среди
нарушений психического развития — многие аутосомно-рецессивно наследуемые болезни, приводящие к интеллектуальному регрессу и увеличению функциональных нарушений (фенилкетонурия).
Литература
1. Gunzburg H. C. Social Competence and Mental Handicap. London. 1973.
2. Rutter M. et al. Education, Health, and Behavior. London, 1970, 474 p.
3. Бакк А., Грюневальд К. Забота и уход: книга о задержках умственного развития. СПб., 2001. 360 с.
4. Вайзман Н. П. Психомоторика умственно отсталых детей. М., 1976. 328 с.
5. Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика. М., 1930, 256 с.
6. Исаев Д. Н. Умственная отсталость у детей и подростков. СПб., 2003. 391 с.
7. Лебединская К. С. Нарушения поведения у подростков, страдающих олигофренией // Учащиеся вспомогательной школы. М., 1988.
8. Международная классификация болезней (10 пересмотр). ВОЗ. 1992. 300 с.
9. Мэш Э., Вольф Д. Abnormal Child Psychology. СПб., 2003. 384 с.
10. Певзнер М. С., Лубовский В. И. Динамика развития детей-олигофренов. М., 1963. 224 с.
11. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1965. Т. 3. 336 с.
12. Фрейеров О. Е. Легкие степени олигофрении. М., 1970. 224 с.
13. Шипицына Л. М. «Необучаемый» ребенок в семье и обществе. СПб., 2005. 477 с.
14. Шпек О. Люди с умственной отсталостью. М., 2003. 432 с.
