CC BY
48
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2022*68(4)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
04.10.2022 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-4-16
1,2 Кременицкая С.А.,1'2 Соловьева Н.В.,1'2 Макарова Е.В.
РАННЯЯ ИНФОРМИРОВАННОСТЬ О ТРАНСГЕНДЕРНОСТИ КАК ФАКТОР, СНИЖАЮЩИЙ ЧАСТОТУ СУИЦИДОВ СРЕДИ ЛИЦ С ГЕНДЕРНЫМ НЕСООТВЕТСТВИЕМ
л
1АО «Научный центр персонализированной медицины», Москва, Россия
2ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Россия
Резюме
Актуальность. Гендерное несоответствие относится к слабо освещенной проблеме отечественного здравоохранения. Оно характеризуется заметным и стойким несоответствием между переживаемым человеком полом и полом, приписанным при рождении. Это несоответствие порой проявляется в суицидальной настроенности и аутоагрессии.
Цель исследования: изучить психическое здоровье и частоту суицидов среди лиц с гендерным несоответствием (ГН) в российской популяции в связи с возрастом получения ими информации о трансгендерности.
Материалы и методы: ретроспективный анализ карт пациентов, обратившихся за гендерно-аффирмативной помощью.
Результаты: Трансгендерные люди проходят длительный путь осознания себя и своей проблемы. В среднем период от появления первых симптомов ГН до момента обращения за гендерно-аффирмативной помощью занимает более 10 лет. В группе трансгендерных пациентов у 75,2% отсутствуют какие-либо психические заболевания. При этом наблюдалась достаточно высокая распро-
страненность коморбидной психической патологии (24,8%). Как правило, это фоновые психические заболевания и обратимые психические расстройства, не являющиеся причиной ГН. Частота суицидов в группе трансгендерных лиц составила 12,8%. На одного пациента с суицидальным опытом в среднем приходится 1,3 суицидальных попытки (1 - 5). Частота суицидальной активности и отягощенность коморбидными заболеваниями выше в группе, имеющей детей. В ней же отмечается более поздний возраст получения информации. Выявлена связь суицидальной активности, депрессии, аутоагрессивного поведения, частоты встречаемости и тяжести коморбидной психической патологии от возраста информирования пациента о трансгендерности, следовательно, понимания своей проблемы. Трансгендерные пациенты с дебютом гендерной дисфории в пубертатном возрасте максимально уязвимы в отношении развития любой психической патологии. Продемонстрировано отрицательное влияние на психическое здоровье и суицидальное поведение у лиц, предпринимавших попытки адаптации в паспортном поле и вынужденном выполнении роли, противоположной переживаемому гендеру.
Выводы: Своевременная информированность родителей и подростков о проблеме ГН является важным модифицируемым фактором для снижения частоты суицидов и профилактики развития коморбидной психической патологии у лиц с ГН. Более ранняя возможность адекватной информации о состоянии, возможностях решения проблем, предотвращение давления со стороны семьи, учителей и социума, позволит улучшить психическое здоровье в данной популяции и снизить социальные потери.
Ключевые слова: гендерное несоответствие; информированность пациентов; суицидальная активность; социальные потери; трансгендерность
Контактная информация: Макарова Екатерина Владимировна, email: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи. Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом. Для цитирования: Кременицкая С.А., Соловьева Н.В., Макарова Е.В: Ранняя информированность о трансгендерности как фактор снижающий частоту суицидов среди лиц с гендерным несоответствием. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2022; 68(4):16. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1406/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-50212022-68-4-16
1,2 Kremenitskaya S.A., 1,2 Solovieva N.V., 1,2 Makarova E.V.
EARLY AWERENESS ABOUT TRANSGENDERISM AS A FACOR REDUCING SUICIDE RATES AMONG GENDER INCONGRUENT
PERSONS
1 Scientific Center for Personalized Medicine, Moscow, Russia
2 N.A. Semashko National Research Institute for Public Health, Moscow, Russia
Abstract
Significance. Gender incongruence (GI) is a poorly covered problem of the domestic healthcare. It is characterized by a distinct and persistent incongruence between gender identity of a person and gender assigned at birth. This incongruence sometimes manifests in suicidal mood and autoaggression.
Purpose: To analyse mental health and suicide rates among persons with GI in the Russian population in connection with the age at which they received information about transgenderism.
Material and methods: a retrospective analysis of patient records who applied for gender-affirmative care.
Results: Transgender people go through a long way of realizing themselves and their problems. On average, the period from the onset of the first symptoms of GI to the time of seeking gender-affirmative care equals to more than 10 years. In the group of transgender patients, 75.2% do not have any mental disorders. However, a rather high prevalence of comorbid mental pathology (24.8%) was observed.
These are generally background mental disorders and reversible mental disorders that are not the cause of GI. Frequency of suicides in the group of transgender people equals to 12.8%. On average, there are 1.3 suicide attempts (1 - 5) per patient with a suicidal experience. The frequency of suicidal activity and the burden of comorbid diseases are higher in the group with children. This group also shows a later age of obtaining information. A relationship between suicidal activity, depression, auto-aggressive behaviour, incidence and severity of comorbid mental pathology and the age at which the patient was informed about transgenderism and therefore, realized their problem has been identified. Transgender patients with the onset of gender dysphoria at puberty are most vulnerable to developing a mental pathology. A negative impact on mental health and suicidal behaviour has been demonstrated in individuals attempted to adapt to the gender registered in the passport and were forced to perform the role opposite to their gender identity.
Conclusion: Timely awareness of parents and adolescents about GI is an important modifiable factor for reducing the incidence of suicide and preventing the development of comorbid mental disorder in individuals with GI. An earlier possibility of adequate information about the state, possibilities for solving problems, preventing pressure from the family, teachers and society will improve mental health in GI population and reduce social loss.
Keywords: gender incongruence; patients' awareness; suicidal activity; social loss; transgenderism
^rresponding author: Ekaterina V. Makarova, email: [email protected] Information about authors:
Kremenitskaya S.A. http://orcid.org/0000-0003-0047-0291; Solovieva N.V. http://orcid.org/0000-0003-2965-9127; Makarova E.V. https://orcid.org/0000-0003-3767-8475. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Kremenitskaya S.A., Solovieva N.V., Makarova E.V. Early awareness of transgenderism as a factor reducing suicides rate among gender incongruent persons. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2022; 68(4):16. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1406/30/lang,ru/. (In Rus). DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-4-16
Введение
В последние десятилетия в медицине развивается концепция активного участия пациента в лечебном процессе, наравне с врачом [1]. Учеными отмечено высокое значение информированности людей о состоянии своего здоровья для его поддержания [2]. Школы для пациентов с сахарным диабетом, астмой, артериальной гипертонией показали отличное влияние на степень компенсации хронических заболеваний, снижение рисков обострений и госпитализаций, что облегчает нагрузку на систему здравоохранения в целом [3,4]. Таким образом, осознанность пациента, понимание, что именно с ним происходит и какие меры он может принять для улучшения своего состояния, значимо повышают качество и эффективность лечебного процесса [5].
К сожалению, ряд состояний до сих пор остаются слабо освещенными в научной литературе и искажённо преподносимыми в медиа. Это приводит к дез-
информации как общества, так и врачей, и самих пациентов, формирует недопонимание и стигматизацию.
Гендерное несоответствие (ГН), НЛ60.0-НЛ61.0 по МКБ-11 (ранее -транссексуализм, F64 по МКБ-10) относится к одной их таких, слабо освещенных, проблем [6]. Согласно актуальному определению, ГН характеризуется заметным и стойким несоответствием между переживаемым человеком полом и полом, приписанным при рождении, что проявляется как минимум двумя из следующих признаков [7]:
1) сильная неприязнь или дискомфорт в отношении своих первичных и/ или вторичных половых признаков (у детей - ожидаемых вторичных половых признаков) из-за их несоответствия переживаемому полу;
2) сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков в силу их несоответствия переживаемому полу;
3) сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки переживаемого пола.
Человек испытывает сильную потребность в том, чтобы с ним обращались (хочет жить и быть принятым) в соответствии с переживаемым полом. ГН должно постоянно присутствовать в течение, как минимум, нескольких месяцев. Диагноз не может быть поставлен до наступления полового созревания [7].
В последней редакции Международной классификации болезней данное состояние было вынесено из раздела «психиатрии» и отнесено к категории «сексуальное здоровье» [6,7].
Достаточно информации накоплено о том, что ГН выявляется в сравнительно раннем возрасте и у психически здоровых людей [8].
Старт симптомов дополнительных психиатрических заболеваний, как правило, возникает на фоне нарастающей гендерной дисфории (ГД) и отсут-
ствия понимания своего состояния и путей решения проблем, что приводит к уходу от социального общения, (A.A.Specht,2020) [9]. Отсутствие поддержки и понимания ситуации родителями и близким окружением лиц с ГН, по данным J. Olson et al, 2015 [10], формирует аномальные черты личности как ответ на систематический дистресс [11].
В работах Н.Н. Петровой, 2013г, продемонстрирована высокая сопряженность среднетяжелых и тяжелых депрессивных расстройств и более высоким риском развития суицида в группе подростков с ГН (67%), по сравнению с группой пациентов без ГН (34%) [12]. По данным (Peterson C.M. at all, 2017), у 58% пациентов с ГН имелся дополнительный психиатрический диагноз, и у 39,3% пациентов, как минимум, одна попытка суицида [13]
Отсутствие своевременно полученной информации и помощи приводит к усилению дистресса и влияет на частоту суицидальных действий, что объяснимо теорией «стресса меньшинств», в которой распространенность психической патологии, по мнению авторов (Atkinson S.R at all, 2015) [6], превышает уровень в популяции. Настораживающие данные приведены в Национальном исследовании дискриминации трансгендеров (NTDS): 41% из 6450 респондентов в прошлом пытались покончить жизнь самоубийством [14].
В работах Meyer I.H. 2016г, K.R.Olson, 2016г, Frost D.M., Hendricks M.L., Tesla R.J, одним из важнейших факторов является своевременность полученной информации о ГН, что позволяет улучшить качество жизни, снижает уровень дистресса, суицидальную настроенность и аутоагрессию [8,11,15,16].
Приняв данные ВОЗ о том, что лица с ГН составляют 0,3-0,5% (25 млн) населения мира [17], можно значимо снизить частоту рисков психиатрической коморбидной патологии и суицидальных действий при адекватных мероприятиях на различных уровнях.
В данной работе мы проанализировали суицидальную активность и ко-морбидную психическую патологию пациентов с ГН в зависимости от времени получения информации о трансгендерности в российской популяции.
Цель: Изучить психическое здоровье и частоту суицидов среди лиц с тендерными нарушениями в российской популяции в связи с возрастом получения ими информации о трансгендерности.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ карт пациентов, обратившихся в «Научный центр персонализированной медицины» (НЦПМ) г. Москва с января 2014 по апрель 2021 года с целью получения ген-дерно-аффирмативной помощи (ГАП) помощи. Включались пациенты FtM (female-to-male, трансгендерные мужчины) и пациенты MtF (male-to-female, трансгендерные женщины) любого возраста, в том числе и подростки.
Переменные: демографические характеристики; данные анамнеза жизни (возраст начала ГН, возраст осознания своей трансгендерности, принятия себя трансгендерным человеком, возраст первых шагов по смене пола, срок жизни в желаемой социальной роли, попытки «переделать себя» в анамнезе, наличие поддержки близких, факт приема гормональной терапии, факт вступления в брак и наличие детей); коморбидная психическая патология (учитывалась диагностическая оценка на момент осмотра, а так же ранее установленные диагнозы, подтвержденные анамнестическими и катамнестическими сведениями, предоставленными заключениями); частота суицидальных попыток, суицидальных мыслей и аутоагрессивного поведения.
Популяция: в анализ были включены данные 954 пациента с жалобами на ГН и ГД. Соотношение по гендерному признаку: FtM 531 человек (55,7%), MtF 423 человек (44,3%). Медиана возраста обратившихся составил 24 года (от 13 до 65 лет).
У большинства пациентов впервые симптомы ГН и ГД наблюдались с детства, с препубертатного или раннего пубертатного возраста (медиана 11,0 лет),
FtM несколько раньше 10.0 [3;11], чем MtF 11.0 [6;13]. Возраст получения информации о трансгендерности составил 14 лет [11;17], сопоставим для MtF и FtM. В среднем, после получения информации пациентам требовалось от 1 до 4 лет, чтобы принять себя как «трансгендерного человека», медиана 17,0 [13;20], для MtF 18,0 [14; 22], для FtM 16.0 [13; 19]. Первые шаги по смене пола при этом совершались еще позже (ношение соответствующей одежды, аксессуаров, прически, использование желаемого имени и гендерных окончаний в речи) - в 20 лет [17;26], для MtF 22.0 [18; 26], для FtM 19.0 [16; 24]. В период осознания 66,8% пытались жить в соответствии с паспортным полом, но эти попытки усиливали дисфорию, эпизоды депрессии, тревоги и аутоагрессии.
Среди всех пациентов 13,1%, вступали в официальный брак, в группе MtF 23,1%, в группе FtM 4,3%. Всего было рождено 102 ребенка (8,8% у MtF, 3,5% у FtM).
Для дальнейшего анализа все пациенты были распределены на 4 группы с учетом возраста возникновения первых симптомов ГН, согласно этапов психосексуального развития по Г.С. Васильченко [18]:
- 1 группа: с дебютом ГН в парапубертатный период (до 6 лет включительно);
- 2 группа: с дебютом ГН в препубертатный период (с 7 по 13 лет включительно);
- 3 группа: с дебютом ГН в пубертатный период (с 14 по 17 лет включительно);
- 4 группа: с возникновением первых симптомов ГН в возрасте от 18 лет и старше, соответствующих переходному периоду становления сексуальности и периоду зрелой сексуальности.
Дальнейший анализ полученных данных проходил внутри данных групп.
Было выявлено, что большинство трансгендерных пациентов испытывало первые симптомы ГН в препубертатном возрасте от 7 до 13 лет, что составило 61,3% (п=584) лиц из всей группы, средний возраст 10,7±2,0 лет. В парапубер-татном возрасте до 6 лет, первые симптомы проявились у 27,2% (п=259), средний возраст 5,02±0,8 лет, диаграмма 1.
Значительно меньшее число пациентов отмечало дебют ГН после 14 лет (10,1%, п=97), средний возраст 14,6±0,85 лет. Меньше всего случаев дебюта ГН приходилось на взрослый возраст (старше 18 лет): 1,4%, п=14, средний возраст в группе 25,7±9,2 лет.
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста дебюта ГН (%) Статистическая обработка данных проведена в программе Statistica 10 для Microsoft (StatSoft Russia) с использованием описательной статистики, параметрических и непараметрических методов анализа. В случае репрезентативной выборки значения приведены в виде среднего и стандартного отклонения M±m. В случае нерепрезентативной выборки данные приведены в виде медианы, 25-го и 75-го квартилей: Ме [Q1; Q3]. Сравнение межгрупповых различий проводилось с использованием Т-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков проводился анализ с использованием
критерия x2 Пирсона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты
Психическое здоровье у лиц с гендерным несоответствием.
Депрессивные эпизоды встречались в анамнезе у большинства трансген-дерных лиц (83,1% в общей группе). Лица с дебютом ГН в подростковом возрасте чаще всего имели депрессию в анамнезе: 79% лиц в группе 1, 85% лиц в группе 2, 86% лиц в группе 3 при делении с учетом этапов психосексуального развития.
Аутоагрессия (представлена самопорезами, прижиганиями, рискованным поведением, алкоголизацией и употреблением токсических веществ, отказом от профилактических медицинских осмотров и вмешательств) встречалась в среднем у 38,5% трансгендерных пациентов. В группе 1 - 37% случаев, в группе 2 -39% случаев, в группе 3 - 35% случаев, в группе 4 - 31% случаев.
Среди всей группы трансгендерных пациентов попытки суицида признали 12,8%, п=123 из 954; 35,5% имели суицидальные мысли в прошлом (п=338 из 954), 28,7% говорили об актуальных суицидальных мыслях (п=273 из 954). Среди всех пациентов с опытом суицида 50,0% составили MtF и 50% FtM. При анализе внутри групп, распространенность суицидальной активности в популяции MtF была выше: 14,3% (п=61 из 424) против 11,6% в группе FtM (п=62 из 531), р=0,001. На одного пациента с суицидальным опытом приходится 1,3 суицидальных попытки (от 1 до 5), что выше, чем опыт суицидальной активности у пациентов с депрессией без гендерных нарушений.
Несмотря на отягощенный анамнез на момент обращения за ГАП при психиатрическом осмотре, психически здоровые составили 75,2% пациентов, в группе MtF - 71,8%, в группе FtM - 78,5%.
Дополнительные психиатрические диагнозы (коморбидные пациенты) имели 24,8% (п=236 из 954), таблица 1.
Психическая коморбидная патология, установленная в прошлом или на момент первичного осмотра, была распределена на 3 типа:
1 тип - потенциально обратимые состояния: Невротические расстройства, связанные со стрессом, а также соматоформные расстройства ^40^49), Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами ^50-Р59), Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте раздела F60-F69, за исключением рубрик F64, F65, F66. При наличии симптоматики на момент обращения, проводилась коррекция с применением психотерапевтических или медикаментозных способов терапии.
2 тип - Коморбидные психические заболевания, протекающие на фоне ГН, представленные рубриками F06-07, F10, F20-29, F30-39, F80-89 F 90-99 в виде хронической аффективной патологии, расстройств личности в рамках ши-зотипического и шизоаффективного расстройств, различных по выраженности специфических расстройств речи, синдромом Жиль де ла Туретта, минимальных аутистических черт и расстройств поведения, аддикций. Данная группа заболеваний не является причиной ГН, но является фактором, утяжеляющим социальную адаптацию пациентов и препятствующим, без регулярной специализированной помощи, достижению ремиссии и шагам по снижению ГД.
3 тип - Психические заболевания с идеями «смены пола», имеющие потенциально обратимый характер при проведении соответствующей терапии и психосоциальной реабилитации. В данную группу вошли пациенты с полиморфными психотическими расстройствами, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой различного генеза, слабоумием.
Таблица 1
Распространенность коморбидной психической патологии
Психическое здоровье Все (п=954) MtF (п=424) FtM (п=531) Р
Психически здоровые пациенты с проявлениями ГН (%, п) 75,2% (718/954) 71,2% (302/424) 78,4% (417/531) 0,11
Коморбидные пациенты (%, п) 24,8% (236/954) 28,7% (122/424) 21,6% (114/531) 0,06
Тип коморбидной патологии
Тип 1: Потенциально обратимые невротические расстройства (%, п) 6,2% 6,3% 6,2% 0,2
Психическое здоровье Все (п=954) MtF (п=424) FtM (п=531) Р
(60/954) (28/424) (32/531)
Тип 2: Фоновые психические заболевания, не являющиеся причиной ГН (%, п) 14,1% (135/954) 15,8% (67/424) 12,8% (68/531) 0,09
Тип 3: Идея «смены пола» как симптом психического заболевания (%, п) 4,3% (41/954) 6,5% (27/424) 2,5% (14/531) 0,01
Примечание: данные представлены в виде %, разница р между группами MtF и FtM рассчитана с помощью х Пирсона.
Из группы лиц с дополнительным психиатрическим диагнозом потенциально обратимые расстройства имели 24,8% пациентов, фоновые психические заболевания, не являющиеся причиной ГН, имели 57,2% пациентов, психическую патологию, ставшую причиной формирования идеи «смены пола» имели 17,4% пациентов, таблица 1.
Оценка психического здоровья в зависимости от дебюта ГН представлена на рисунке 2. Важно отметить, что условно здоровые пациенты значимо преобладают в группах с началом ГН в парапубертатном (89%), препубертатном (76%) и пубертатном периодах (45%), и отсутствуют в группе с началом ГН в возрасте 18 лет и позднее (0%).
100,0% 88?б% 92>3% 80,0% 76Л% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
5.6%
\.9%
0,8%
16,4% ,б%|_
0,7%
6.О^о
7-13 лет: (п=584)
22.3% 19.0% 21.2%
■II
14-17 лет (п=97)
0,0%
7.6% | 0,0% _
от 18 лет (п=14)
1-6 лет (и=25б) Психически здоровы
Тип 1: Потенциально обратимые невротические расстройства
■ Тип 2: Фоновые психические заболевания
■ Тип 3: Идея «смены пола» как симптом психического заболевания
Рис. 2. Представленность разных типов коморбидной психической патологии в группе трансгендерных лиц в зависимости от дебюта ГН, (%)
Высокая распространенность фоновых психических заболеваний отмечается в группе с дебютом ГН от 7 до 13 лет (16,4%), и достигаем максимума при дебюте в 14-17 лет (23,3%), рисунок 2.
Психическая патология, не соответствующая критерию установления диагноза F64.0, F64.2 (НА60, НА61) максимально представлена среди пациентов с поздним дебютом ГН (92,3%), что может расцениваться как симптом психического заболевания, требующего иного лечебно-реабилитационного подхода. Идея «смены пола» как симптом психического заболевания достоверно чаще (р=0,01) встречался в группе биологических мужчин старше 18 лет (таблица 1, рисунок 2).
При анализе частоты суицидальных попыток в зависимости от психического статуса, было выявлено, что минимальная суицидальная активность в анамнезе (10,4%) продемонстрирована в группе пациентов с обратимыми невротическими расстройствами (тип 1).
Максимально уязвимыми в плане суицидальной активности являются пациенты с фоновыми коморбидными психическими заболеваниями, среди них 33% пациентов имеют суицидальный опыт, рисунке 3.
Ч а сто 1а суицидальных попыток
Рис. 3. Суицидальная активность с учетом психического здоровья в группе
трансгендерных лиц, (%)
Возраст получения информации о трансгендерности
Средний возраст получения информации о трансгендерности составил 14.0 лет [11;17] при диапазоне 7 до 60 лет. В группе MtF - 14.0 [12;17], в группе FtM - 14.0 [11.17]. За момент получения информации был принят возраст, в котором пациент впервые услышал понятия «трансгендерность», «транссексуализм», «сменена пола».
При дальнейшем разделении группы на подгруппы по возрасту получения первой информации о ГН с учетом этапов психосексуального развития по Ва-сильченко, мы увидели, что:
- В парапубертате (до 6 лет) никто не был информирован;
- В препубертате (от 7 до 13 лет) - информировано 336 человек (35,3%);
- В пубертате (от 14 до17 лет) - информировано 483 человек (50,6%);
- Во взрослом возрасте (18 лет и старше) информировано 135 человек (14,1%).
При соотнесении возраста получения информации с частотой коморбид-ной патологии, мы видим, что при более позднем информировании возрастает частота сопутствующих некомпенсированных психических заболеваний (с
17-16% до 23%) и снижается доля здоровых людей с 72-71% до 48,8% при сохранении доли обратимых невротических расстройств в районе 8-9%.
В группе информированных после 18 лет доля пациентов с «идеями смены пола», практически отсутствующих в группах с более раннем информированием, возрастает до 20%. Это напрямую ассоциировано с возрастом дебюта ГН, приходящийся в этой группе также на взрослый возраст. Таким образом, лица, не соответствующие критериям Н60 МКБ-11 ^64.0 МКБ-10), в 99% случаев имеют дебют ГН после 18 лет, что совпадает с возрастом дебюта эндогенных расстройств, и оказываются позже информированы, поскольку, не имеют до момента начала психического заболевания, такой сильной мотивации к поиску ин-
формации, как пациенты с трансгендерностью. Стоит отметить, что среди всех лиц, обращающихся за ГАП, доля их составляет всего 4,3%.
Рис. 4. Представленность разных типов коморбидной психической патологии в группе трансгендерных лиц в зависимости от возраста
информированности, (%)
От момента появления симптомов ГН и ГД до информирования о транс-гендерности, как правило, проходило 5,3 года [2;11]: от нескольких месяцев до 29 лет. Раньше получили эту информацию более молодые пациенты.
От момента информирования до приятия себя трансгендерным человеком так же проходил длительный срок - медиана 3,3 года [2;10] от нескольких месяцев до 25 лет.
Для первых шагов и действий по «смене пола» от момента информирования требовалось 7,7 года [3;8] от 0 до 30 лет. От момента информирования до обращения за ГАП проходило 11,06 лет [5;17] от нескольких месяцев до 35 лет.
Факторы, влияющие на суицидальную активность и психическое здоровье
При анализе отдельных факторов, влияющих на суицидальную активность трансгендерных лиц, из анализа были исключены данные пациентов, не соответствующих критериям Н60 ^64.0), п=41.
Было выявлено, что реже попытки суицида встречались при более раннем возрасте обращения за медицинской помощью (р=0,0008) и при более коротком периоде между первыми симптомами ГН и обращением за медицинской помощью (р=0,016), таблица 2.
Информированность оказалась одним их ключевых фактором для поддержания психического здоровья трансгендерных пациентов. В группе, не имевшей суицидального опыта, и в сравнении с группой, имевшей таковой, было достоверные различия в возрасте получения информации: 13,5±2,7 против 15,9±3,5 лет (р=0,001). Похожая картина наблюдалась при разделении пациентов на группы с аутоагрессивным поведением и без него (возраст информированности 13,0±3,0 против 14,7±4,1 лет, р=0,02), таблица 2.
Важным положительным фактором для психического здоровья оказалась и возможность выражать себя в желаемом гендере. Периоды между информированием и первыми «шагами по смене пола», а также между возрастом принятием себя трансгендерным человеком и первыми «шагами по смене пола» были достоверно меньше у лиц, не имевших попыток суицида, в сравнении с лицами с суицидальной активностью в анамнезе: 7,0 и 8,8 лет (р=0,005) и 3,0 и 4,5 года (р=0,0003), соответственно, таблица 2.
Таблица 2
Факторы, влияющие на суицидальную активность трансгендерных
лиц
Факторы Не имели суицидального опыта (п=783) Имели суицидальный опыт (п=90) Р
Возраст на момент обращения за ген-дерно-аффирмативной помощью (лет) 25,89±7,9 28,58±9,0 0,0008*
Возраст получения информации о трансгендерности (лет) 13,5 ±2,7 15,9 ±3,5 0,001*
Период между первыми симптомами ГН и обращением за мед помощью (лет) 16,08±7,4 18,1±8,3 0,016*
Период между принятием себя транс-гендерным человеком и первыми шагами «по смене пола» (лет) 3,0 [1,0;5,0] 4,5 [4,0;6,5] 0,0003
Факторы Не имели суицидального опыта (п=783) Имели суицидальный опыт (п=90) Р
**
Срок от получения информации до первых шагов по «смене пола» (лет) 7,0 [3,0;8,0] 8,8 [5,0;11,0] 0,0005**
Примечание: для статистической обработки: * использован Т-критерий Стьюдента, ** использован ^критерий Манна-Уитни
Обсуждение
Как мы видим, полноценная и своевременная информированность является одним из ключевых факторов благополучия трансгендерных людей. Чем раньше они получают информацию о том, что с ними происходит, понимают, что они не одни, их проблема имеет название и решение - тем лучше они себя чувствуют впоследствии.
Основными источниками информации для пациентов были: интернет, газеты и журналы, друзья и знакомые. Нами не отслеживался процент научных, медицинских и толерантных источников, однако, на основании опыта общения с трансгендерными людьми, можно сделать заключение, что в большинстве случаев первая информация была донесена искаженно, популяристично и формировала стигматизированное представление, что зачастую приводило к отрицанию, нежеланию причисления себя к такой категории людей и последующему длительному периоду до осознания и принятия себя. Наиболее драматичные истории характерны для людей среднего возраста, с ранним дебютом ГН, отсутствием доступа к информации, пубертат которых приходился на период до 90-х годов XX века, которые долгое время пытались уложить себя в рамки общества и пытались «жить не своей жизнью», не имея полного понимания проблемы.
Более позитивная картина наблюдается среди молодых пациентов, которые на данный момент рано имеют доступ в интернет, где начинает появляться все больше научных материалов и адекватной информации. Стоит отметить, что вопреки общественному мнению о «моде», «спонтанности» и «необдуманно-
сти» решения сделать «переход» среди подростков, мы видим, что и для них это требует нескольких лет осознания и анализа самих себя прежде чем они приступают к каким-то серьёзным шагам и обращаются к специалистам.
При обработке данных мы увидели, что попытки социализации в предписанной обществом роли и рождение детей увеличивает частоту суицидальных попыток. Так, из 73 человек, имеющих детей ^М - 20 человек, MtF - 53 человек), 20,5% человек совершали суицидальные попытки, причем, 80% из них лица MtF (отцы с ГН), 20% FtM (матери). Это отличается от общей суицидальной активности в изучаемой популяции трансгендерных лиц, где доля совершавших суицид составила 12,6% (наши данные).
Среди лиц с ГН, не имеющих детей (881 человек), совершали суицидальные попытки 108 человек (12,2%). В данной группе соотношение FtM и MtF составило соответственно 54,6 и 45,4%. Обращает на себя внимание разница возраста информирования о своем состоянии у групп с детьми и без детей. Так, средний возраст получения информации у лиц, имевших детей, составил 20,0 лет (от 10 до 40 лет), в то время, как группа лиц с ГН, не имевших детей, была информирована в 14,7 лет (от 7 до 60 лет).
В группе лиц, совершивших суицид, преобладают биологические мужчины (MtF), что связано высокой степенью страдания, дисфории на вынужденно исполняемую роль, остротой внутрисемейных конфликтов и манипуляций близкими при принятии самого факта родительства и желании продолжить общение с детьми после начала ГАП.
При анализе коморбидности у лиц, имеющих детей, 43,8% имели дополнительный диагноз: 1 группа - 34,3%, 2 группа - 59,3%, 3 группа - 6,4%. В группе лиц не имеющих детей, 30,2% имели дополнительный психиатрический диагноз. По группам заболевания распределились: 1 группа - 28,5%, 2 группа -56,7%, 3 группа - 14,8%. Большая доля дополнительных психиатрических диагнозов 1 и 2 группы, объясняется как поздней информированностью, так и вы-
сокой ответственностью родителей за воспитание ребенка, рожденного до принятия решения о шагах по смене пола, необходимостью поддержания социально приемлемого рисунка поведения, высоким уровнем ГД и невозможностью начала мероприятий по ее снижению (использование одежды, аксессуаров, употребление нужных гендерных окончаний и имени) до взросления детей или разрыва отношений с супругами. В данной группе высок процент употребление алкоголя в разной степени выраженности, как суррогатный способ снятия психологического напряжения.
Выводы
1. Трансгендерные люди проходят длительный путь осознания себя и своей проблемы. В среднем период от появления первых симптомов ген-дерного несоответствия до момента обращения за гендерно-аффирматив-ной помощью занимает более 10 лет.
2. В группе трансгендерных пациентов у 75,2% отсутствуют какие-либо психические заболевания, кроме ГН. При этом наблюдалась достаточно высокая распространенность коморбидной психической патологии (24,8%). Как правило, это фоновые психические заболевания и обратимые психические расстройства, не являющиеся причиной ГН.
3. Частота суицидов в группе трансгендерных лиц составила 12,8%. На одного пациента с суицидальным опытом в среднем приходится 1,3 суицидальных попытки (1 - 5). Частота суицидальной активности и отяго-щенность коморбидными заболеваниями выше в группе, имеющей детей. В ней же отмечается более поздний возраст получения информации.
4. Выявлена связь суицидальной активности, депрессии, аутоагрессив-ного поведения, частоты встречаемости и тяжести коморбидной психической патологии от возраста информирования пациента о трансгендерно-сти, следовательно, понимания своей проблемы.
5. Трансгендерные пациенты с дебютом гендерной дисфории в пубертатном возрасте, особенно лица MtF, максимально уязвимы в отношении развития любой психической патологии.
6. Наши данные продемонстрировали отрицательное влияние на психическое здоровье и суицидальное поведение у лиц, предпринимавших попытки адаптации в паспортном поле и вынужденном выполнении роли, противоположной переживаемому гендеру.
7. Своевременная информированность родителей и подростков о проблеме ГН является важным модифицируемым фактором для снижения частоты суицидов и профилактики развития коморбидной психической патологии у лиц с ГН. Более ранняя возможность адекватной информации о состоянии, возможностях решения проблем, предотвращение давления со стороны семьи, учителей и социума, позволит улучшить психическое здоровье в данной популяции и снизить социальные потери.
Библиография
1. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П., Баклаушев В.П., Арча-ков А.И., Мошковский С.А. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы. Вестник РАМН. 2012; 12: 4-12
2. Вяткина Н.А. Уровень медицинской грамотности российских пациентов в оценке врачей. Сибирские исторические исследования. 2019; 4: 162-179
3. Агранович Н.В., Кнышова С.А., Анопченко А.С., Кочура Е.О., Полянский А.А., Чамокова Д.М. Влияние школ пациента на формирование приверженности к здоровому образу жизни. Вестник молодого ученого. 2017; 3(17): 15-18.
4. Китаев М.Р., Китаева Э.А., Суетина Т.А. Школы здоровья - способ управления профилактикой неинфекционных заболеваний. Материалы
конференций ГНИИ "НАЦРАЗВИТИЕ". Сборник избранных статей. Санкт-Петербург, 28-30 августа 2018 года. 2018: 136-138.
5. Dosmaganbetova A.B., Issa K.Y., Mikhailova I. E. The influence of the school of health on the treatment of patients on the example of arterial hypertension. Pharmacy of Kazakhstan. 2021; 2: 43-46.
6. Atkinson SR, Russell D. Gender dysphoria. Aust Fam Physician. 2015;44 (11):792-6.
7. ВОЗ. Краткий обзор ЕРБ-ВОЗ - здоровье трансгендеров в контексте МКБ-11. URL: https://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-determinants/ gender/gender-definitions/whoeurope-brief-transgender-health-in-the-context-of-icd-11
8. Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol Bull. 2003 Sep;129(5):674-697. doi: 10.1037/0033-2909.129.5.674.
9. Specht A.A., Gesing J., Pfaeffle R. et al. Symptoms, Comorbidities and Therapy of Gender Dysphoria. Klin Padiatr. 2020 Jan; 232(1):5-12. doi: 10.1055/a-1066-4625.
10.0lson J., Schrager S.M., Belzrer M. et al. Baseline Physiologic and Psychosocial Characteristics of Transgender Youth Seeking Care for Gender Dysphoria. J. of Adolescent Healt. 2015, №57, p 374-380 Doi: 10.1016/j.jadohealth.2015.04.027
11.Olson K.R. , L.Durwood, M. DeMeules , K. A McLaughlin Mental Health of Transgender Children Who Are Supported in Their Identities, Pediatrics. 2016 Mar; 137(3): e20153223. doi: 10.1542/peds.2015-3223. Epub 2016 Feb 26.
12.Петрова Н.Н., Задорожная М.С. Особенности суицидального поведения и нарушения гендерной аутоидентификации у пациентов с юношескими депрессиями. Журнал Обозрение психиатрии и медицинской психологии 2013; 3: 59
13.Peterson C.M, Matthews A, Copps-Smith E, Conard LA. Suicidality: self-harm, and body dissatisfaction in transgender adolescents and emerging adults with gender dysphoria. Suicide Life Threat Behav. 2017;47: 475-482.
14.Grant JM, Mottet LA, Tanis J, et al. Injustice at Every Turn: A Report of the National Transgender Discrimination Survey. 2011. Washington, DC, National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force. URL:
https://transequality.org/sites/default/files/docs/resources/NTDS Report.pdf
15.Frost D.M b Meyer I.H. Measuring community connectedness among diverse sexual minority populations. Sex Res. 2012; 137:1-8, http://dx.doi.org/ 10.1080/00224499.2011.565427
16.Hendricks M.L., Tesla R.J. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: An adaptation of the minority stress model. Prof Psychol Res Pr. 2012;43:460-7, http://dx.doi.org/10.1037/a0029597
17.ВОЗ. Каждая сотая смерть — самоубийство. Пресс-релиз 17 июня 2021 г. URL: https://www.who.int/ru/news/item/17-06-2021-one-in-100-deaths-is-by-suicide
18.Васильченко Г.С. Частная сексопатология. М.: Медицина - 1983, 304 стр.
References
1. Dedov I.I., Tyulpakov A.N., Chekhonin V.P., Baklaushev V.P., Archakov A.I., Moshkovsky S.A. Personalizirovannaya medicina: sovremennoe sostoyanie i perspektivy [Personalized medicine: current state and prospects]. Vestnik RAMN [Bulletin of RAMN]. 2012; 12:4-12 (In Russian).
2. Vyatkina N.A. Uroven' medicinskoj gramotnosti rossijskih pacientov v ocenke vrachej [The level of medical literacy of Russian patients in the
assessment of doctors]. Sibirskie istoricheskie issledovaniya [Siberian historical research]. 2019; 4:162-179 (In Russian).
3. Agranovich N.V., Knyshova S.A., Anopchenko A.S., Kochura E.O., Polyansky A.A., Chamokova D.M. Vliyanie shkol pacienta na formirovanie priverzhennosti k zdorovomu obrazu zhizni [The impact of patient schools on the formation of commitment to a healthy lifestyle]. Vestnik molodogo uchenogo [Bulletin of a young scientist]. 2017; 3(17): 15-18 (In Russian).
4. Kitaev M.R., Kitaeva E.A., Suetina T.A. Osobennosti suicidal'nogo povedeniya i narusheniya gendernoj autoidentifikacii u pacientov s yunosheskimi depressiyami [Schools of health - a way to manage the prevention of noncommunicable diseases]. levanij. Materialy konferencij GNII "NACRAZVITIE". Sbornik izbrannyh statej [Materials of the conferences of the GNII "NATIONAL DEVELOPMENT". Collection of selected articles]. St. Petersburg, August 28-30, 2018. 2018: 136-138. (In Russian).
5. Dosmaganbetova A.B., Issa K.Y., Mikhailova I. E. The influence of the school of health on the treatment of patients on the example of arterial hypertension. Pharmacy of Kazakhstan. 2021; 2: 43-46.
6. Atkinson SR, Russell D. Gender dysphoria. Aust Fam Physician. 2015;44(11):792-6.
7. WHO. Short review WHO/Europe - Gender incongruence and transgender health in the ICD. URL: https://www.who.int/standards/ classifications/frequently-asked-questions/gender-incongruence-and-transgender-health-in-the-icd
8. Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol Bull. 2003 Sep;129(5):674-697. doi: 10.1037/0033-2909.129.5.674.
9. Specht A.A., Gesing J., Pfaeffle R. et al. Symptoms, Comorbidities and Therapy of Gender Dysphoria. Klin Padiatr. 2020 Jan; 232(1):5-12. doi: 10.1055/a-1066-4625.
lO.Olson J., Schrager S.M., Belzrer M. et al. Baseline Physiologic and Psychosocial Characteristics of Transgender Youth Seeking Care for Gender Dysphoria. J. of Adolescent Healt. 2015, №57, p 374-380 Doi: 10.1016/j.jadohealth.2015.04.027
ll.Olson K.R. , L.Durwood, M. DeMeules , K. A McLaughlin Mental Health of Transgender Children Who Are Supported in Their Identities, Pediatrics. 2016 Mar; 137(3):e20153223. doi: 10.1542/peds.2015-3223. Epub 2016 Feb 26.
12.Petrova N.N., Zadorozhnaya M.S. Osobennosti suicidal'nogo povedeniya i narusheniya gendernoj autoidentifikacii u pacientov s yunosheskimi depressiyami [Features of suicidal behavior and disorders of gender identity in patients with juvenile depression]. ZHurnal Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii [Journal Review of Psychiatry and Medical Psychology]. 2013; 3:59 (In Russian).
13.Peterson C.M, Matthews A, Copps-Smith E, Conard LA. Suicidality: self-harm, and body dissatisfaction in transgender adolescents and emerging adults with gender dysphoria. Suicide Life Threat Behav. 2017;47: 475-482.
14.Grant JM, Mottet LA, Tanis J, et al. Injustice at Every Turn: A Report of the National Transgender Discrimination Survey. 2011. Washington, DC, National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force. URL:
https://transequality.org/sites/default/files/docs/resources/NTDS Report.pdf
15.Frost D.M b Meyer I.H. Measuring community connectedness among diverse sexual minority populations. Sex Res. 2012; 137:1-8, http://dx.doi.org/ 10.1080/00224499.2011.565427
16.Hendricks M.L., Tesla R.J. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: An adaptation of the minority stress model. Prof Psychol Res Pr. 2012;43:460-7, http://dx.doi.org/10.1037/a0029597
17.WHO. One in 100 deaths is by suicide. Press release June 17, 2021 URL: https://www.who.int/news/item/17-06-2021-one-in-100-deaths-is-by-suicide
18.Vasilchenko G.S. CHastnaya seksopatologiya [Secial sexopathology]. M.: Medicina [Medicine] - 1983, 304 p. (In Russian).
Дата поступления: 16.06.2022
