CC BY
280
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.71-018-46-002.1-053.2-07
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ
Гисак С.Н., Шестаков А.А., Вечеркин В.А., Авдеев С.А., Глаголев Н.В., Шестакова Ю.В., Баранов Д.А., Склярова Е.А., Нейно Н.Д., Гаврилова М.В.
Кафедра и клиника детской хирургии ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, ГБО ФБГУЗ ОДКБ № 2, 394000, Воронеж
Для корреспонденции: Гисак Станислав Николаевич; e-mail: [email protected] For correspondence: Gisak Stanislav Nikolaevich; e-mail: [email protected]
В группе 146 детей в возрасте от 8 дней до 14 лет с различными клиническим формами острого гематогенного остеомиелита, лечившихся в клинике детской хирургии Воронежа с 2008 по 2013 г. Благодаря успешному применению в ранней диагностике современных медицинских компьютерных технологий (рентгенологических, биохимических, бактериологических) получены новые данные об этиопатогенезе заболевания. Эти данные и достоверность установленных причин развития сепсиса, хронизации остеомиелита у больных детей явились патогенетическим обоснованием разработки и внедрения в практику способов оптимизации ранней диагностики заболевания и эффективного хирургического лечения указанных 146 больных остеомиелитом. Усовершенствование способа ранней диагностики заболевания и применение в клинической практике наработок авторов позволили снизить частоту случаев поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита, его перехода в хирургический сепсис, избежать летальности среди больных. Дифференцированная этиопатогенетическая медикаментозная интенсивная терапия острого гематогенного остеомиелита дала возможность снизить частоту хрони-зации гнойного процесса в костях до 7%.
Ключевые слова: дети; острый гематогенный остеомиелит; ранняя диагностика; этиопатогенетическое лечение.
EARLY DIAGNOSTICS OF ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN FOR OPTIMIZATION OF ITS TREATMENT
Gisak S.N., Shestakov A.A., Vecherkin V.A., Avdeev S.A., Glagolev N.V., Shestakova Yu.V., Baranov D.A., Sklyarova E.A., Neino N.D., Gavrilova M.V.
N.N.Burdenko Voronezh State Medical Academy; Regional Children's Clinical Hospital No 2, Voronezh
The study included 146 children aged 8 days - 14 years with various forms of acute hematogenous osteomyelitis treated in Children's Clinical Hospital No 2 during 2008-2013. The use of modern computed diagnostic technologies (X-ray, biochemical, bacteriological) yielded new knowledge about ethiopathogenesis of this pathology, causes of sepsis, and chronization of osteomyelitis. It provided the pathogenetic rationale for the development andpractical application of optimized methods for early diagnostics and effective surgical treatment of the participants of the study. As a result, the frequency of late diagnostics of hematogenous osteomyelitis and its outcome in the form of surgical sepsis was reduced. Moreover, this approach helped to avoid lethality. Differential etiopathogenetic intensive pharmacotherapy allowed to decrease the frequency of chronization of bone pyogenic processes to 7%.
Key words: children, acute hematogenous osteomyelitis, early diagnostics, etiopathogenetic treatment.
Актуальность. Повышение качества диагностики и эффективности лечения детей, больных острым гематогенным остеомиелитом, является актуальной проблемой современной детской хирургии и педиатрии в целом в связи с необходимостью снижения частоты поздней диагностики заболевания и уменьшения числа случаев костного сепсиса, смерти, инвалидизации при редкой хронизации воспалительного процесса в костях и суставах [1—3].
Материал и методы
Нами был проведен анализ современных возможностей ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита и оптимизации эффективности терапии у 146 детей в возрасте от 8 дней до 14 лет, лечившихся в клинике детской хирургии с 2008 по 2013 г. Оптимизация ранней диагностики заболевания и комплексного лечения этих больных включала применение современных компьютерных медицинских технологий (рентгенологической, бактериологической, биохимической) с разработкой способов их внедрения в клиническую практику. В число анализируемых больных острым гематогенным остеомиелитом вошло 66 (46,2%) детей в возрасте до 1 года, 9 (6,2%) детей в возрасте 1—4 лет, 24 (17%) — в возрасте 4—7
лет, 47 (32%) больных старше 7 лет (50 (34%) девочек и 96 (66%) мальчиков). В сельской местности проживали 94 (64%) ребенка, в городе — 52 (36%). В абсолютном большинстве эти дети были членами социально неблагополучных семей.
Локализация первичного гнойного очага воспаления в различных костях скелета ребенка в группе дополненного лечения, состоящей из 146 больных детей, среди общего числа поражений различалась. Очаг в бедренной кости обнаружен у 69 (47%) больных: у 35 (24,6%) в возрасте до 1 года, у 3 (2%) в возрасте 1—4 года, у 13 (9%) в возрасте 4—7 лет, у 18 (12,3%) детей старше 7 лет; в большеберцовой кости — у 31 (21,2%) ребенка, в том числе у 6 (4,1%) в возрасте до 1 года и у 2 (1,3%) детей старше 7 лет; в плечевой кости — у 16 (11%) детей: в возрасте до 1 года у 8 (5,5%), 1—4 года — у 2 (1,3%), 4—7 лет — у 3 (2%), старше 7 лет — у 3 (2%); в кости предплечья — у 9 (6,2%) детей: в возрасте до 1 года у 4 (2,7%), 4—7 лет — у 2 (1,3%), старше 7 лет — у 3 (1,3%); в кости черепа — у 2 (1,3%) больных до 1 года; в кости таза — у 9 (6,2%) детей: в возрасте до 1 года у 2 (1,3%), 4—7 лет — у 2 (1,3%), старше 7 лет — у 5 (3,4%); в лопатке — у 2 (1,3%) больных в возрасте до 1 года.
У этих детей применяли традиционные методы диагностики, включающие клиническое и лабораторное биохимическое обследование. Выполняли бактериологический посев содер-
жимого из ран, гнойных полостей, крови, мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, микробиологическую идентификацию микроорганизмов в этих исследованиях проводили при помощи баканализатора Labsystems iEMS Reader MF с использованием коммерческих микротест-систем, программы "Микроб-Автомат" и компьютерной обработки.
По показаниям при подозрении на острый гематогенный остеомиелит проводили традиционную рентгенографию сегментов конечностей, других костей скелета в 2 проекциях на стороне поражения, а при необходимости — грудной и брюшной полости, черепа, позвоночника, органов грудной клетки, живота, таза. Традиционная диагностика при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в ранние сроки заболевания практически была малоинформативной.
При возникновении трудностей в диагностике в участках костей с подозрением на наличие заболевания осуществляли компьютерную томографию сегментов конечностей, черепа, позвоночника, других костей скелета, во многих случаях — по показаниям томографию мозга, органов грудной клетки, живота, таза.
Раннюю диагностику бактериального костного сепсиса у больных острым гематогенным остеомиелитом проводили методом определения прокальцитонина сыворотки крови при помощи экспресс-теста фирмы "Brahms AG".
Полученные результаты клинических, биохимических, бактериологических, рентгенологических, инструментальных и других комплексных исследований у больных острым гематогенным остеомиелитом, в том числе у детей различных групп с исходом в сепсис, были подвергнуты развернутой математической статистической обработке с научным анализом.
Результаты и обсуждение
Малоутешительные результаты традиционной диагностики и лечения детей, больных острым гематогенным остеомиелитом, ранее часто служили поводом к разбору диагностических ошибок, неутешительных результатов лечения. Для врачей-хирургов, семейных врачей, педиатров сельских районных стационаров по этому вопросу в последние годы стали ежегодно проводиться семинары и конференции, издаваться методические рекомендации и письма, указывающие на возможности улучшения качества диагностики и эффективности лечения больных острым гематогенным остеомиелитом. Научные исследования последних лет показали (Шестаков А. А., 2013), что низкой эффективности традиционного комплексного лечения таких детей во многом способствуют поздняя диагностика заболевания (позже 4—6 сут болезни) и позднее хирургическое лечение, начавшееся уже в стадии развивающегося сепсиса, с угрозой для жизни ребенка и его инвалидизации. До 70% заболевших детей приходится на социально неблагополучные семьи, проживающие в сельской местности, а лечебно-диагностическая помощь с многочисленными тактическими и техническими недостатками оказывается им в сельских центральных районных больницах (ЦРБ) преимущественно общими хирургами. Анализ показал, что поздняя диагностика и недостатки в традиционном оперативном лечении больных острым гематогенным остеомиелитом при низком качестве интенсивной периоперационной терапии наиболее часто способствуют развитию у детей тяжелого бактериального костного сепсиса с исходом в летальность или хронизацию остеомиелита.
Как оптимальный вариант оптимизации диагностики и лечения таких больных нами обнаружена оче-
видная возможность снизить частоту случаев поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей из различных районов города и области путем раннего направления при подозрении на данное заболевание в специализированный современный детский хирургический стационар, оптимально — в первые 2—3 дня болезни. Это подтверждено нами в анализируемой группе дополненного комплексного лечения 146 детей с острым гематогенным остеомиелитом в 2008—2013 гг. За этот период впервые было направлено 106 (72%) пациентов с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в ранний срок заболевания (2—3-й день болезни). Однако поздно — на 4—6-е сутки болезни уже в стадии развивающегося или развившегося бактериального сепсиса — в детский хирургический стационар из различных лечебных учреждений города и области были направлены остальные 40 (28%) больных детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. У этой группы (28%) детей с поздним обнаружением острого гематогенного остеомиелита диагностика заболевания в детском хирургическом стационаре не составляла трудностей. У них уже появились выраженное местное гнойное воспаление в очаге поражения конечности и септические проявления гнойной инфекции. Такие дети требовали предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации.
Из 106 (72%) детей, направленных в стационар в ранние сроки — на 2—3-и сутки болезни — с подозрением на острый метафизарный гематогенный остеомиелит, у 20 традиционный первичный осмотр не позволил достоверно подтвердить подозреваемое заболевание. В этих случаях надежду на достоверную диагностику острого гематогенного остеомиелита при неубедительности результатов применения традиционных методов возлагали на неотложную рентгено-компьютерную томографию кости. Благодаря ей у 20 детей с подозрением на острый метафизарный гематогенный остеомиелит были обнаружены достаточно убедительные характерные гнойные воспалительные повреждения структур кости в эти сроки заболевания. К ним относились неоднородность структуры кости с участками разрежения костной ткани, инфильтрация мягких тканей вокруг костей и суставов, плотность выпота в суставе от 0 до 36 ед. Н (гной) и др. Известно, что эти гнойно-деструктивные начальные изменения кости и сустава при остром гематогенном остеомиелите у детей не проявляются при традиционной обзорной рентгенографии в ранние сроки заболевания. Поэтому ранние рентгенологические признаки гнойного воспаления костей и суставов, выявленные нами при остром гематогенном остеомиелите путем рентгенокомпьютерной томографии, делают перспективным и информативным в ранней диагностике заболевания у детей использование неотложной рентге-нокомпьютерной технологии.
Другой высокоинформативной технологией, впервые нами примененной в ранней диагностике септических осложнений острого гематогенного остеомиелита у детей в группе дополненного лечения, был экспресс-метод биохимического исследования про-кальцитонина сыворотки крови по методу Brahms. Полученные при его применении количественные
показатели в сыворотке крови детей с острым гематогенным остеомиелитом позволили выделить клинические формы течения данного заболевания по содержанию прокальцитонина в сыворотке крови. Нами были установлены местная форма течения острого гематогенного остеомиелита у 106 (72%) детей — при низком (< 0,5) показателе прокальцитонина сыворотки крови; остеомиелит, осложненный сепсисом (при показателе прокальцитонина > 2), у 16 (10,9%) больных группы дополненного лечения и остеомиелит, осложненный тяжелым сепсисом (при показателе прокальцитонина > 10), у 24 (16,9%) больных с особо тяжелым течением острого гематогенного остеомиелита. Проводя исследование уровня прокальцитони-на сыворотки крови у детей при их поступлении в детский хирургический стационар по поводу острого гематогенного остеомиелита, мы уже изначально дифференцировали лечение и прогнозировали течение заболевания с учетом наличия или отсутствия септических проявлений. Кроме того, у детей, больных сепсисом или тяжелым сепсисом, осложнявшим клиническое течение острого гематогенного остеомиелита, мы проводили и повторные исследования прокальцитонина сыворотки крови в первые послеоперационные дни интенсивной терапии. Уровень прокальцитонина у таких детей свидетельствовал об эффективности проводимого интенсивного лечения, что оценивалось по снижающемуся или нарастающему уровню данного информативного биохимического теста диагностики септических проявлений заболевания. В ряде случаев уже в начале послеоперационного периода стало ясно, что оперативное вмешательство и интенсивная терапия были неэффективными. Об этом достоверно свидетельствовали появлявшиеся септические клинические проявления заболевания и подтверждавший их показатель прокальцитнина сыворотки крови, возраставший с < 0,5 до > 2. Такому больному по показаниям дифференцированно и экстренно производили смену антибиотика на более эффективный или осуществляли ревизию вскрытия и дренирования гнойного очага кости по причине недостаточного оттока гноя, образовавшегося гнойного затека, метастаза инфекции в другие кости скелета и внутренние органы.
Следует признать, что разработанные нами и предложенные в практику способы щадящей остеоперфо-рации кости (при метафизарном остром гематогенном остеомиелите) или чрескожного пункционного дренирования гнойной полости суставов силиконовыми дренажами (при остром гематогенном эпифизарном остеомиелите) оказались достоверно высокоэффективными в группе дополненного лечения. Примечательно, что в анализируемой группе дополненного лечения отсутствовала необходимость повторного вскрытия гнойных очагов кости после операций щадящей остеоперфорации кости при метафизарном остром гематогенном остеомиелите, выполненных в детском хирургическом стационаре по скорой помощи. У больных эпифизарным остеомиелитом не отмечено неэффективности чрескожной пункции и дренирования гнойной полости сустава силиконовыми дренажами, что исключало необходимость выполнения таким детям "калечащей" артротомии.
Результаты бактериологического посева биоматериалов от больных детей в послеоперационном периоде с идентификацией возбудителя мы оценивали с помощью компьютерной технологии (программа "Микроб-Автомат"). Это исследование позволяло установить возбудителя острого гематогенного остеомиелита уже через 3 дня после бакпосева интраопе-рационного биоматериала, определить антибиоти-кочувствительность и антибиотикорезистентность микроорганизма(ов) на 5-е сутки выполнения бактериологических посевов. Следует отметить, что благодаря применению компьютерных технологий в бактериологических исследованиях биоматериала от детей с острым гематогенным остеомиелитом обеспечивалась возможность выполнения значительного объема лабораторных исследований, в том числе повторных.
При бактериологических посевах биоматериала из очагов гнойного воспаления при остром гематогенном остеомиелите, в том числе повторных, лишь у половины детей была установлена традиционно известная моностафилококковая этиология этого заболевания (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus). У другой половины детей группы дополненного лечения обнаружена микст-инфекция. Вместе со стафилококковой инфекцией течение острого гематогенного остеомиелита усугубляли опасные гноеродные патогены, среди которых особый вред наносили наслоившиеся госпитальная (синегнойная) и оппортунистическая (грибы рода Candida) инфекции, несколько реже — энтерококковая и другая гноеродная флора. Микст-инфекция при остром гематогенном остеомиелите вызвала в группе дополненного лечения развитие сепсиса у 10,9% анализируемых больных, тяжелый сепсис — у 16,9% других больных. Именно у 16,9% с тяжелым сепсисом при поздно диагностированном и поздно оперированном остром гематогенном остеомиелите в ослабленном организме развивался гнойный процесс, вызванный ассоциацией стафилококка с синегнойной и кандидозной инфекцией. Развитие тяжелого кандидоассоциированного сепсиса при неблагоприятном течении острого гематогенного остеомиелита у больных детей ранее (до 2008 г.) наблюдалось в группе традиционного лечения и объясняло отсутствие лечебного эффекта.
В группе дополненного лечения ранняя постановка диагноза и раннее оперативное лечение больных с дифференцированной интенсивной терапией снизили опасность развития сепсиса. У 106 детей с острым гематогенным остеомиелитом, составивших 72% больных группы дополненного лечения, имела место местная форма этого заболевания. Комплексное хирургическое лечение больных с местной формой острого гематогенного остеомиелита проводилось успешно, если учесть достаточный опыт детских хирургов в эффективной терапии стафилококковой инфекции у детей. В другой группе больных детей (n = 40) при поздней диагностике заболевания (в стадии развившегося или тяжелого сепсиса) ранний и постоянный бактериологический и биохимический контроль позволял проводить управляемое эффективное дифференцированное этиопатогенетическое лечение. Компьютерная бактериологическая диагностика возбудителей острого гематогенного остеомиелита и их ассоци-
аций у этих детей дала возможность своевременно приступить к реализации целенаправленной антибактериальной терапии, включая применение противо-стафилококковых, противосинегнойных, противоана-эробных средств, противокандидозных препаратов. Их своевременное и дифференцированное применение у 40 детей с острым гематогенным остеомиелитом, осложненным сепсисом или тяжелым сепсисом, позволило у всех 28% детей группы дополненного лечения с септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита избежать случаев смерти. Выполненный у них прокальцитониновый тест дал возможность дифференцировать ранний диагноз сепсиса или тяжелого сепсиса, а экстренное компьютерное бактериологическое исследование биоматериала, взятого после операции, позволило достоверно определить объем этиопатогенетической антибактериальной и другой противовоспалительной интенсивной терапии. Цель оперативного лечения детей старше 3 лет с метафизарной формой острого гематогенного остеомиелита, выполненного нами в группе дополненного лечения путем щадящей остео-перфорации, состояла в том, чтобы не допустить излишней травматизации кости и надкостницы в зоне повреждения их остеомиелитом. Щадящее отношение к тканям в зоне воспаления во время операции позволило, помимо прочего, улучшить результаты лечения, снизив частоту хронизации остеомиелита с 17,6% при традиционном лечении до 7% в группе дополненного лечения. Снижению частоты хрониза-ции в группе дополненного лечения способствовал и эффект предложенной нами чрескожной пункции и дренирования силиконовым катетером гнойной полости сустава, выполнявшейся при гнойном артрите у больных эпифизарным остеомиелитом. Методика чрескожно-пункционного дренирования силиконовым катетером-дренажем и санации гнойной полости сустава при остром эпифизарном гематогенном остеомиелите полностью исключила необходимость выполнения артротомии — операции, ведущей к ин-валидизации.
Таким образом, в группе дополненного лечения 146 детей с острым гематогенным остеомиелитом нам удалось разработать и внедрить в педиатрическую практику информативные способы ранней диагностики заболевания и эффективный комплекс хирургического лечения. Наши разработки способов оптимизации диагностики и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом способствовали полному устранению летальности среди детей группы дополненного лечения и снижению до 7% частоты перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический. Эти результаты явились достоверным подтверждением полного достижения поставленной цели и свидетельством решения задач по улучшению качества диагностики и эффективности лечения детей, больных острым гематогенным остеомиелитом.
В целом улучшенные результаты ранней диагностики и комплексного этиопатогенетического лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом, способствовали снижению частоты развития костного сепсиса с предотвращением исхода его в летальность и уменьшением числа больных с хронизацией гной-
ного воспаления. Они были достигнуты благодаря нашей разработке и внедрению в клиническую практику инновационной программы ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного комплексного хирургического лечения больных, включающей способы:
- ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей путем применения рентгеноком-пьютерной томографии кости в первые 3 дня болезни;
- компьютерной биохимической диагностики бактериального сепсиса и установления клинической формы болезни путем исследования прокальцито-нина сыворотки крови экспресс-методом Brahms;
- компьютерной бактериологической диагностики полиморфной гноеродной флоры (монокультур или микст-инфекции) из бакпосевов биоматериалов больных остеомиелитом с их идентификацией по программе "Микроб-Автомат" и "Микроб-Ав-томат-2";
- щадящей остеоперфорации кости по очагу поражения острым гематогенным остеомиелитом;
- чрескожного пункционного дренирования гнойной полости сустава силиконовым катетером-дренажем с его проточным промыванием при гнойном артрите эпифизарного остеомиелита;
- эффективного этиопатогенетического лечения больных с различными клиническими формами остеомиелита с профилактикой костного сепсиса и его дифференцированным лечением (сепсис, тяжелый сепсис);
- предотвращения поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их позднего оперативного лечения как важный путь профилактики костного сепсиса и хронизации заболевания.
Выводы
1. Неотложное раннее проведение компьютерного рентгенологического и бактериологического обследования по программе "Микроб-Автомат", применение компьютерного биохимического экспресс-метода исследования прокальцитонина сыворотки крови Brahms, других современных технологий позволяют сегодня незамедлительно дифференцировать клинические формы заболевания (местная форма, остеомиелит, осложненный сепсисом, и остеомиелит, осложненный тяжелым сепсисом) и определить объем этиопатогенетически обоснованной интенсивной терапии в периоперационном периоде.
2. Ранний диагноз острого гематогенного остеомиелита (2—3-й день болезни — стадия интрамедул-лярного воспаления) и предлагаемое нами модифицированное раннее оперативное эффективное лечение (щадящая остеоперфорация, чрескожное дренирование гнойной полости сустава при гнойном артрите силиконовым дренажем пункционным способом) с разработанной нами последующей этиопатогенети-чески обоснованной дифференцированной интенсивной терапией достоверно обеспечивают благоприятный результат лечения, профилактику сепсиса, летальности и снижают частоту хронизации острого гематогенного остеомиелита до 7% (по сравнению с 17,6% при традиционном способе лечения).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гисак С.Н., Коротков В.В., Руднев В.И., Тищенко А.В. Актуальные проблемы диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. В кн.: Сборник научных и практических работ Конференции, посвященной 30-летию МУЗ "Городская больница № 1 в г. Старый Оскол". Воронеж; Старый Оскол; 2005: 108—14.
2. Барская М.А., Мунин А.Г., Кузьмин А.И., Тошкина Т.Н. Особенности диагностики и лечения тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, обусловленного острым гематогенным остеомиелитом. В кн.: Остеомиелиты у детей: Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием. Ижевск; 2006; ч. 1: 21—2.
3. Jones H.W., Beckles V.L., Akinola B., Stevenson A.J., Harrison W.J. Chronic haematogenous osteomyelitis in children: an unsolved problem. J. Bone J. Surg. B. 2011; 93 (8): 1005—10.
REFERENCES
1. Gisak S.N., Korotkov V.V., Rudnev V.I., Tischenko A.V. Actual problems of diagnostics and treatment of sharp hematogenic osteomyelitis at children. In: The collection of scientific and practical works of Konferoyention devoted 30-летию of MUZ "City hospital No. 1 in Stary Oskol" [Sbornik nauchnykh i prakticheskikh rabot Konferentsii, posvyaschennoy 30-letiyu MUZ "Gorodskaya bol'nitsa v g. Staryy Oskol"]. Voronezh; Staryy Oskol; 2005: 108—14. (in Russian)
2. Barskaya M.A., Munin A.G., Kuz'min A.I., Toshkina T.N. Features of diagnostics and treatment of heavy sepsis with the polyorgan insufficiency, caused by sharp hematogenic osteomyelitis. In: Osteomiyelitis at children [Osteomielit u detey]: Theses of reports of the Russian symposium on children's surgery with the international participation. Izhevsk; 2006; ch. 1: 21—2. (in Russian)
3. Jones H.W., Beckles V.L., Akinola B., Stevenson A.J., Harrison W.J. Chronic haematogenous osteomyelitis in children: an unsolved problem. J. Bone J. Surg. B. 2011; 93 (8): 1005—10.
Поступила 18.04.14 Received 18.04.14
Уважаемые читатели!
Приглашаем Вас посетить сайт «Издательства "Медицина"» в Интернете
Наш адрес: www.medlit.ru
