CC BY
83
инсуфляция воздуха в толстую кишку с манометрическим контролем под давлением до 140 мм рт. ст. в сочетании с лапароскопическим контролем); 3) оперативное лечение (дезинвагинация; при некрозе кишки - резекция кишечника, наложение кишечного анастомоза; резекция дивертикула Меккеля, новообразований кишки).
Консервативное лечение использовали у детей грудного возраста со сроком заболевания менее 12 часов. Комбинированный метод применяли у пациентов до одного года при сроке заболевания от 12 до 24 часов и у детей старше года при сроке заболевания до 12 часов (отсутствии признаков перитонита). В остальных случаях (признаки внутрибрюшных осложнений, безуспешность консервативных мероприятий, наличие органических причин инвагинации, требующих вмешательства, тонко-тонкокишечной инвагинации) выполнялось оперативное лечение.
Результаты
Консервативно излечено 26 детей (25% от всех поступивших). Из них: путём расправления инва-гината воздухом с последующим рентгенологическим и ультразвуковым контролем - 18 (17,3%), ко-лоноскопически - 6 (5,8%), у 2 детей расправление инвагината выполнено с помощью лапароскопии. Оперативным путём излечено 78 детей. Из них дезинвагинация выполнена у 62 детей (79%), резекция кишечника с наложением анастомоза произведена у 16 детей (21%). У 8 больных отмечался некроз инва-гината. Органическая причина (дивертикул Меккеля, опухоль) имела место у 10 пациентов, из них старше года - лишь у двоих.
Выздоровление наступило у всех детей, осложнений не отмечалось. Летальных исходов у детей с инвагинацией кишечника в нашей клинике не имелось.
Таким образом используемая тактика лечения инвагинации кишечника у детей позволяет добиться полного выздоровления, минимизировать инвазивность пособия и количество осложнений, требующих хирургической коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г. А. Острая инвагинация кишок // В кн.: Неотложная хирургия детей. - М.: Медицина, 1983. - С. 164-183.
2. Григович И. Н., Пяттоев Ю. Г., Савчук О. Б. Выбор лечебной тактики при кишечной инвагинации у детей // Детская хирургия. - 1998.- № 1.- С. 18-20.
3. Конома С. М., Штанько С. И., Головатенко С. М., Бонда-ренко А. Г. и др. Консервативное лечение острой инвагинации кишечника у детей // Достижения современной хирургии. Материалы 3-го Российского научного форума «Хирургия-2001». - Москва, 2001. - С. 182-184.
4. Подкаменев В. В., Урусов В. А. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей. - Иркутск, 1986. - 159 с.: ил.
5. Фельдман Х. И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. - М.: Медицина, 1977. - 152 с.
6. Casasnovas B. H., Cives V. R., Vazquez N. B. et al. Evaluation of medical and surgical treatment of intestinal invagination in children // An. esp. pediatr. - 1988. - Vol. 29. № 4. - P. 279-283.
7. Dennison W. M., Shaker M. Intussusception in infancy and childhood // Brit. j. surg. - 1970. - Vol. 57. № 9. - P. 679-684.
8. Galifer R. B., Bosc O., Couture A. et al. Acute intestinal invagination in infants and children, critical evaluation of the diagnostic and therapeutic strategy. A propos. of series of 163 cases // Chir. pediatr. - 1987. - Vol. 28. № 6. - P. 280-284.
9. Tanzillo A., Parrinello V., Pinieri M. L. et al. The treatment of intestinal intussusception in childhood // Minerva - chir. - 1997. May. - № 52 (5). - Р. 595-599.
Поступила 07.05.2013
В. А. ТАРАКАНОВ1, В. М. НАДГЕРИЕВ1, В. М. СТАРЧЕНКО1, А. Е. СТРЮКОВСКИЙ1, А. Н. ЛУНЯКА1, Е. Г. КОЛЕСНИКОВ1, Н. К. БАРОВА2
ОПТИМАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
Кафедра хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8-918-430-42-56. Е-mail: VMN53@yandex.ru; 2ГБУЗ детская краевая клиническая больница № 3 Министерства здравоохранения Краснодарского края, Россия, 350007, г. Краснодар, ул. Постовая, 1
Представлены объективные критерии ранней диагностики и комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, позволяющие снизить летальность и частоту хронизации процесса.
Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, остеотонометрия, остеоперфорации.
V. A. TARAKANOV, V. M. NADGERIEV, V. M. STARCHENKO1, A. E. STRYUKOVSKY, A. N. LUNYAKA1, E. G. KOLESNIKOV1, N. K. BAROVA2
THE OPTIMAL CRITERIONS OF EARLY DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE OSTEOMYELITIS OF CHILDREN
1Children,s surgical diseases department of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 8-918-430-42-56. E-mail: VMN53@yandex.ru;
2children,s regional clinical hospital of Krasnodar, Russia, 350007, Krasnodar, Postovaya str., 1
It is presented the optimal criterions of early diagnostics and treatment of acute letality and chronizatiion of disease.
osteomyelitis of children, that allow reduced
Key words: acute osteomyelitis, osteotonometry, osteoperforation.
Введение
До настоящего времени в клинической практике встречаются диагностические ошибки и не всегда правильно проводится лечение при остром гематогенном остеомиелите (ОГО) у детей. В условиях Краснодарского края это во многом обусловлено тем, что в районах большинству детей экстренную хирургическую помощь оказывают взрослые хирурги, не всегда в достаточной степени знакомые с особенностями хирургии детского возраста [1, 3].
Известно, что ранняя диагностика ОГО, основанная только на клинических проявлениях заболевания и рентгенографии костей, не является достоверной. Существенно облегчают диагностику такие методы исследования, как остеотонометрия, остеосцинтиграфия и компьютерная томография. Среди них в условиях практического здравоохранения по понятным причинам наиболее употребительным является измерение величины внутрикостного давления. В то же время скудость клинической картины, недооценка совокупности симптомов иногда сдерживают хирургов от применения этого метода диагностики, что, соответственно, приводит к запоздалой диагностике ОГО и неадекватному его лечению [2, 4].
При лечении больных ОГО также допускаются отклонения от оптимальных алгоритмов, что приводит к переходу болезни в более тяжелую форму, хронизации процесса, развитию различных осложнений.
В связи с этим представляются важными разработка и внедрение алгоритмов действий, позволяющих свести к минимуму риск диагностических и лечебно-тактических ошибок.
Материалы и методы
За последние 5 лет в клинике детской хирургии КубГМУ находилось 365 детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей.
Диагностика заболевания базировалась на алгоритме, включающем в себя учет жалоб больного, данных анамнеза, выявление достоверных клинических параметров, оценку результатов рентгенологического исследования, использование данных лабораторного и инструментального обследования больных.
Среди клинических признаков наиболее значимыми для диагностики являлись жалобы на боли в конечности, ограничение ее функции, наличие болевой сгиба-тельной контрактуры в близлежащих суставах. Также определяли наличие болезненности при осевой нагрузке на конечность и в ряде случаев при перкуссии кости.
Несмотря на то что достоверные рентгенологические признаки ОГО длинных трубчатых костей появляются на 3-й неделе от начала заболевания, необходимо проводить рентгенографию при первом обращении пациента для исключения переломов, костных опухолей, туберкулезного остита и т. п.
Лабораторная диагностика ОГО сводится к выполнению общего анализа крови (воспалительные изменения, иногда анемия), протеинограммы (гиперглобу-линемия), коагулограммы (повышение концентрации фибриногена, фибринолитической активности, уменьшение времени свертывания, повышение протромби-нового индекса).
Сочетание указанных выше симптомов с высокой температурой тела, нарастающей интоксикацией являлось основанием для выполнения остеотономе-трии.
Измерение внутрикостного давления проводили по стандартной методике, предусматривающей пункцию костно-мозгового канала длинных трубчатых костей иглой Кассирского в метадиафизарной зоне и измерение внутрикостного давления с помощью аппарата Вальдмана (рис. 1). Диагностически значимой считали величину давления, превышающую 170 мм вод. ст.
Рис. 1. Остеотонометрия большеберцовой кости (схема)
Обсуждение
Лечение ОГО у детей складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного.
Основной целью предоперационной подготовки является борьба с гиповолемией с одновременной коррекцией грубых нарушений гомеостаза. Распространенной ошибкой районов является недостаточный объем инфузий, реже встречается полный отказ от предоперационной подготовки.
Целью оперативного вмешательства при ОГО является декомпрессия костно-мозгового канала путем наложения фрезевых остеоперфорационных отверстий диаметром 3-5 мм на протяжении кости (рис. 2).
Рис. 2. Выполнение остеоперфорации при ОГО
При тотальных и субтотальных поражениях длинных трубчатых костей использовали дренирование костно-мозгового канала встречными перфорированными ПХВ трубками с последующим внутрикостным лаважем (рис. 3). Продолжительность внутрикостного лаважа обычно не превышала 2 суток. При этом одновременно с декомпрессией костно-мозгового канала происходит и его эффективная санация, что подтверждается бактериологическими исследованиями.
Рис. 3. Внутрикостный лаваж при ОГО
Частыми ошибками районов на данном этапе лечения являются недостаточный диаметр остеоперфо-рационных отверстий, отказ от проведения внутри-костного лаважа. Иногда встречается использование неоправданно больших разрезов мягких тканей.
В послеоперационном периоде наряду с продолжением инфузионной терапии с целью дезинтоксикации и коррекции расстройств метаболизма проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, коррекцию иммунных нарушений, гепа-
ринотерапию, физиолечение и ЛФК, посиндромную терапию. При поражении костей, составляющих тазобедренный сустав, в обязательном порядке накладывали скелетное вытяжение для профилактики патологического вывиха бедра.
На 3-й неделе выполняли контрольную рентгенографию и в зависимости от степени деструктивных изменений в кости решали вопрос об иммобилизации конечности при выписке больного на амбулаторное лечение.
Результаты
У всех 365 детей, включенных в исследование, при поступлении в стационар имелись сходные клинические проявления, не позволявшие однозначно подтвердить диагноз острого гематогенного остеомиелита. Лабораторные методы диагностики также не внесли ясности в существующую проблему.
При проведении остеотонометрии в 322 случаях получены высокие значения величины внутрикостного давления (от 180 до 450 мм вод. ст.). У всех этих больных диагноз острого гематогенного остеомиелита был подтвержден последующим течением заболевания. Одновременно с этим у 43 пациентов с низкой величиной внутрикостного давления диагноз острого гематогенного остеомиелита был исключен. Измерение внутрикостного давления можно считать оптимальным диагностическим критерием на ранних стадиях ОГО у детей. Отказ от выполнения диагностической пункции костно-мозгового канала и остеотонометрии является основной причиной диагностических ошибок при ОГО у детей.
Таким образом, проведение адекватной декомпрессии костномозгового канала путем наложения перфорационных отверстий с минимальными разрезами мягких тканей позволяет эффективно купировать основное звено патогенеза острого гематогенного остеомиелита и улучшить результаты лечения.
Разработка и внедрение в практику алгоритмов лечебно-диагностических действий позволили добиться существенных положительных результатов в лечении ОГО у детей. За последние 5 лет летальность при ОГО снизилась в 3,5 раза, уровень хронизации процесса уменьшился в 1,5 раза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжитов Г. Н., Юдин Я. Б. Гематогенный остеомиелит. - М.: Медицина, 1998. - 180 с.
2. Цуман В. Г., Машков А. Е. Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей. - М.: Медицина, 2005. - 310 с.
3. Малышев Е. С., Малышев Е. Е. Острый гематогенный остеомиелит: Метод. рекомендации. - Н. Новгород: НГМА, 2001. - 42 с.
4. Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции. - Питер, 2003. - 325 с.
Поступила 11.05.2013
