CC BY
32
УДК 616.65-002-006:616-07:614.253
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ АЛГОРИТМА
А.В.Стрельников, О.А.Сержанина, К.А.Разинкин
Воронежская городская клиническая больница № 9; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко; Воронежский государственный технический университет, Россия
THE EARLY DIAGNOSIS OF PROSTATE CARCINOMA BASED ON GUIDELINES
A.V.Strelnikov, O.A.Serjhanina, K.A.Razinkin
Voronej Municipal clinical hospital № 9, Voronej State medical Academy named N.N.Burdenko,
Voronej State Technical University, Russia
© А.В.Стрельников, О.А.Сержанина, К.А.Разинкин, 2006
Проанализированы современные подходы к своевременному выявлению опухолей предстательной железы и реальные возможности российского здравоохранения по выполнению этих исследований. Показана структура диагностических мероприятий необходимых для своевременного выявления этой патологии. Предложен путь алгоритмизации принятия врачом общей практики решений, как метод управления качеством ранней диагностики опухолей предстательной железы. На основе дерева принятия решений разработан алгоритм своевременного выявления опухолей предстательной железы, учитывающий организационные особенности здравоохранения РФ.
Ключевые слова: рак предстательной железы; простатический специфический антиген; управление качеством; алгоритм.
Modern approaches to early diagnosis of prostate carcinoma and the real ability of Russian health care in its identification have been analyzed. The structure of diagnostic measures for early detection of pathology is showed. Guidelines for decision making for the general practitioner as a method of management of quality in early diagnosis of prostate tumor are proposed. On the base of the tree of decision-making guidelines for early diagnosis of prostate carcinoma were developed. The proposed guidelines takes into account the organizational particularities of health care in the Russian Federation.
Keywords: prostate tumor, prostate-specific antigen, and guidelines.
Примечание редакции: уровень доказательности предлагаемых клинических рекомендаций — Д (мнение экспертов).
Введение. Новые организационные изменения в здравоохранении Российской Федерации направлены на ускоренное внедрение института семейных врачей [1]. В предлагаемой модели семейный врач является хранителем всей информации о пациенте и диспетчером, направляющим его к узким специалистам. Но ни один, даже самый талантливый, врач не может обладать знаниями во всех отраслях медицины. Поэтому врача общей практики необходимо вооружить методами, позволяющими выявлять необходимость направления пациента на консультацию. Наличие объективных критериев для таких действий поможет решать основные вопросы, стоящие перед реформой системы здравоохранения [2] — повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности.
На фоне продолжающегося старения населения и роста количества онкологических заболеваний семейному врачу все чаще придется сталкиваться с опухолями предстательной железы. Следует отметить, что в последнее время появилось много методик, позволяющих добиться радикального излечения опухолей предстательной железы на первых стадиях заболевания. Для повышения качества этого процесса необходимо выявить признаки, позволяющие врачу общей практики заподозрить развитие опухоли. Отсутствие яв-
ных проявлений заболевания в начальной стадии обусловило необходимость создать алгоритм активного обследования мужского населения.
В большинстве развитых странах широко применяются программы активного выявления опухолей предстательной железы. Но, учитывая различия в экономических и социальных условиях копирование их для применения в российском здравоохранении невозможно. Эта работа построена с учетом реальных возможностей большинства лечебно-диагностических учреждений нашей страны.
Цель исследования: разработать алгоритм раннего выявления опухолей предстательной железы, доступный большинству врачей общей практики.
Теоретический анализ. Чаще всего опухоли предстательной железы возникают у мужчин в возрасте 50 лет и старше; среди лиц с отягощенной наследственностью или контактирующих с вредными факторами вероятность заболевания увеличивается с 40 лет. Поэтому большинство исследователей считают целесообразным активное выявление этой патологии, начиная с 40-50 лет. Предложения считать возраст 70-75 лет верхней возрастной границей для выявления доклинических форм рака предстательной железы популярны среди врачей северной
Европы. Считается, что к 70 годам у мужчины имеется выраженная соматическая патология, при которой ожидаемая продолжительность жизни больного составит менее 10 лет. В ряде работ показано, что при выявлении опухоли предстательной железы в этом возрасте можно ограничиться динамическим наблюдением, не прибегая к активному лечению.
До настоящего времени нет идеального диагностического теста для выявления рака предстательной железы, то есть теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью. Поэтому большинство диагностических программ, в том числе и скрининговых, базируются на использовании трех методов — определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови, ультразвуковое исследование ректальным датчиком и пальпация предстательной железы через прямую кишку. В скрининговых программах, предложенных различными авторами, эффективность каждого из методов оценивается по-разному.
Методика: анализ научных работ и рекомендаций европейского общества урологов, по диагностике опухолей предстательной железы, изучение отчетов органов управления здравоохранением различных регионов; математическое моделирование на основе дерева принятия решений.
Результаты и их обсуждение. Роль пальцевого ректального исследования в диагностике опухолей предстательной железы можно оценивать двояко. Это исследование — самое простое, однако на ранних стадиях рака обладает низкой чувствительностью и специфичностью в сравнении с ультразвуковой диагностикой [3]. В идеальной ситуации пальцевое исследование следует выполнять после определения уровня ПСА и трансректальной ультрасонографии для уточнения плотности тканей простаты и выявленных патологических образований. Самый существенный недостаток пальцевого ректального исследования — то, что его результаты зависят от квалификации врача. Учитывая, что большинство лечебно-профилактических учреждений районного звена не укомплектовано врачами-урологами [4], представить этот метод как базовый не представляется возможным. В то же время при наличии в лечебном учреждении квалифицированного врача-уролога пальцевое ректальное исследование можно рассматривать как первичный метод позволяющий выявить пациентов, нуждающихся в тщательном обследовании.
Трансабдоминальная и трансректальная эхография — обязательный метод распознавания опухолей предстательной железы. При первичном обследовании предпочтительнее применять трансректальный датчик (ТРУЗИ), что позволяет выявить опухолевые очаги, их размеры, количество и локализацию [5]. Опухоль, как правило,
имеет гипоэхогенный характер. Трансабдоминальное исследование позволяет оценить количество остаточной мочи, состояние верхних мочевых путей, выявить поражение забрюшинных лимфатических узлов. Поэтому трансабдоминальную ультрасонографию целесообразно применять для уточнения стадии процесса и выбора метода лечения, когда диагноз рака уже установлен. Недостатками метода можно считать высокую стоимость аппаратуры и необходимость высокой квалификации врача, выполняющего исследование. Многие лечебные учреждения даже при наличии ультразвукового сканера не имеют трансректальных датчиков, а в отсутствие регулярной практики врачи не имеют опыта выявления очаговых изменений в предстательной железе. Сочетание этих двух факторов чисто организационного характера не позволяют рассматривать метод ультрасонографии опухолей предстательной железы как базовый.
В большинстве широко применяемых программ скрининга рака предстательной железы основным компонентом является количественное определение в сыворотке крови простатического специфического антигена (ПСА). Тест характеризуется хорошей воспроизводимостью, высокой чувствительностью, неинвазивностью, относительно невысокой стоимостью и не требует высококвалифицированного персонала [6]. Уровень ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Поэтому допустимая верхняя граница нормы составляет 2,5 нг/мл для мужчин в возрасте 40-49 лет и 6,5 нг/мл — в 70-79 лет.
Традиционно верхней границей нормы ПСА считают 4,0 нг/мл, однако в работах последних лет обоснована необходимость детального обследования лиц с уровнем ПСА 2,5 нг/мл. Чтобы отдифференцировать повышение ПСА, вызванное воспалительными процессами, от увеличения ПСА, обусловленного опухолью предстательной железы, рекомендуется повторное выполнение теста после проведения курса антибактериальной терапии или нестероидных противовоспалительных препаратов в ректальных суппозиториях. Противовоспалительное лечение в течение 3-4 недель обычно приводит к нормализации уровня ПСА у больных простатитом. При раке предстательной железы уровень антигена под влиянием антибактериальных препаратов не снижается.
Для повышения точности дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы используется методика, основанная на вычислении отношения свободного ПСА к общему; при этом в качестве порогового значения рекомендуется отношение, равное 0,15 (или 15%). Показатель отношения выше 15% свидетельствует в пользу доброкачественной гиперплазии, в то время как отношение ниже 15% считается характерным для рака. Этот показатель
может приниматься во внимание только при концентрации общего ПСА от 4 до 10 нг/мл. Рекомендуется учитывать динамику прироста этого показателя во времени — вероятность развития рака считается достаточно высокой при ежегодном повышении уровня ПСА на 0,75-1,0 нг/мл или более.
Технология определения простатоспецифиче-ского антигена позволяет забирать пробу (сыворотку крови пациента) в условиях любого лечеб-
направляется на трансректальное УЗИ, а затем к онкоурологу. Наличие такого объема информации позволяет врачу онкоурологу уже на первом приеме принять решение о показаниях к биопсии предстательной железы, которая является самым ответственным и решающим звеном диагностики опухолей предстательной железы.
Только морфологическое исследование ткани предстательной железы позволяет установить
ного учреждения (вплоть до фельдшерского пункта), накапливать пробы и с определенной периодичностью передавать их в крупные лаборатории для анализа. Транспортные издержки минимальны, поскольку пробы можно передавать попутным санитарным транспортом, а использование комплектов тест-систем, рассчитанных на большое количество проб, снижает себестоимость анализа одной пробы.
Исходя из вышеизложенного, определение уровня простатоспецифического антигена в сыворотке крови пациента можно предложить как первичный метод скрининга рака предстательной железы в условиях здравоохранения России. Алгоритм оптимизации действий врача общей практики по выявлению рака предстательной железы изображен на рисунке.
Обследование на основе предложенного алгоритма позволяет врачу общей практики своевременно выявлять изменения в предстательной железе. Проводить дифференциальную диагностику опухолевой и воспалительной патологии предстательной железы. Накапливать и анализировать информацию для определения динамических характеристик уровня простатоспецифического антигена. В случае выявления изменений характерных для рака предстательной железы пациент
окончательный диагноз и принять решение о характере и объеме лечения. Наибольшее распространение в настоящее время приобрела методика трансректальной пункционной мультифо-кальной (многопольной) биопсии предстательной железы под визуальным ультразвуковым контролем [8]. Наиболее распространен стандартный шестипольный вариант биопсии, предусматривающий выполнение трех вколов в каждой доле (в области основания, середины и верхушки) по средней линии между уретрой и латеральным краем предстательной железы.
Выводы
Оптимальным базовым методом ранней диагностики опухолей предстательной железы врачом общей практики является определение уровня ПСА в сыворотке крови пациента.
Применение алгоритма ранней диагностики опухолей предстательной железы, основанного на первичном определении ПСА, позволит уменьшить количество случаев позднего выявления рака предстательной железы.
Применение предложенного алгоритма уменьшает затраты на диагностические мероприятия и сокращает вероятность проведения неоправданных пункций предстательной железы.
Литература
1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2005 № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)».
2. Вялков А.И. О задачах Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по формированию системы непрерывного улучшения качества в здравоохранении / / Итоги работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и меры по повышению качества медицинской помощи населению: Сб. докладов.— М., 2003.
3. Коган М.И., Якимчук Т.П., Шишков А.В., Волдохин А.В. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком предстательной железы // Урология и нефрология.— 2000.— № 6.— С. 38-41.
4. Остащенко С.Л., Клименко Г.Я. Некоторые аспекты стандартизации медицинской помощи больным уролити-азом в воронежской области // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.— 2004.— № 11.— С. 54-58.
5. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы.— М., 1999.— 153 с.
6. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простат-специфицеский антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы.— М.— 1999.— С. 190.
7. Сергеева Н.С., Мишунина М.П., Кушлинский Н.Е. и соавт. Рак предстательной железы и простатспецифичес-кий антиген // Российский онкологический журнал.— № 1.— 2000.— С. 44-48.
8. Воробьев А.В. Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака предстательной железы // Практическая онкология.— 2001.— № 2(6).— С. 8-16.
Адрес для контакта: эл. почта: avs@box.vsi.ru, 394030, г. Воронеж, ул. Желябова, д.7, кв. 60, тел. 8 (0732) 30 41 49.
У КАФЕДРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ СПбМАПО V
Основными направлениями образовательной деятельности кафедры семейной медицины является проведение профессиональной переподготовки врачей общей практики, циклов тематического усовершенствования, посвященных различным актуальным направлениям специальности, в том числе, сертификационных. Важное место в работе кафедры занимает подготовка молодых специалистов в клинической ординатуре.
Основной клинической базой кафедры является Центр семейной медицины, кроме того, преподавание осуществляется в городских отделениях общей практики, в учебных центрах, созданных при поддержке коллектива кафедры в Ленинградской области и Колпинском районе Санкт-Петербурга. Кафедра курирует подготовку врачей общей практики и за пределами нашего города, которая осуществляется региональными кафедрами Академии, занимающимися последипломной подготовкой врачей в Псковской, Мурманской и Вологодской областях. Своими достижениями в области науки, организации службы и образования коллектив кафедры охотно делится с коллегами из других вузов на циклах тематического усовершенствования для преподавателей семейной медицины.
При активной поддержке кафедры с 1997 года выпускается научно-практический журнал Российский семейный врач, рекомендованный Высшей аттестационной комиссией для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Заведует кафедрой семейной медицины с момента их основания заслуженный работник высшей школы профессор Ольга Юрьевна Кузнецова.
Адрес для переписки:
194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины, телефон/факс: 8 812 598 93 20, телефон 8 812 598 52 22; электронный адрес: fammedmapo@yandex.ru
