CC BY
15
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
1'2011
онного материала. Следует максимально тщательно проводить дифференциальную микроскопическую диагностику предраковых процессов СОПР и губы, учитывая ее сложность, выраженный полиморфизм заболеваний, темпы увеличения степени дисплазии эпителия, потенциальную опасность малигнизации.
Энергетический дисбаланс клеток в зоне поражения (феномен Вабурга) определяет их метаболические сдвиги, структурное своеобразие, приобретение атипичного фенотипа, повреждение тиолового механизма деления, нетипичность динамики клеточных реакций в зоне патологии как своеобразный ответ эпителиоцитов на повреждения различного рода в виде нарушений дифференцировки, увеличивающий неустойчивость генома. Имеется прямая зависимость между увеличением индекса пролиферации клеток и показателями экспрессии онкопротеина Ьс!-2 — антагониста апоптоза, активность которых отражает степень дифференцировки эпителиальных клеток.
В зависимости от того, на каком уровне эпителиального пласта канцерогенные факторы оказывают
свое влияние, следует ожидать возникновения разных гистологических вариантов рака: от базальноклеточ-ного до плоскоклеточного разной степени зрелости, поскольку каждый слой эпителия секретирует свой тип цитокератина. Иммуногистохимическое изучение экспрессии цитокератинов продемонстрировало, что даже при дисплазии эпителиальные клетки способны приводить к увеличению сложности цитокератино-вого набора, что отражает неполноценность синтеза этих соединений.
Для проведения своевременной микроскопической диагностики и особенно клинического прогнозирования целесообразно рекомендовать в качестве дополнительных методов морфологического исследования анализ проявлений койло-цитоза, кинетики иммуноклеточных инфильтратов и ангиогенеза, тканевой эозинофилии, индекса пролиферации эпителия (№-67), экспрессии онкопротеина Ьс!-2, ингибирующего апоптоз, изменения цитокератинового «профиля» при данных патологических процессах.
© Г.С. Жамгарян, Л.И. Мусабаева, Ю.И. Тюкалов, А.А. Жеравин, 2011
УДК 616-006.3.04-089.168.1-06+615.849
ранние послеоперационные осложнения и лучевые реакции при комбинированном лечении сарком мягких тканей с использованием смешанной лучевой терапии
Г.С. Жамгарян, Л.И. Мусабаева, Ю.И. Тюкалов, A.A. Жеравин
НИИ онкологии СО РАМН, Томск Введение
В лечении сарком мягких тканей (СМТ) ведущая роль отводится хирургическому вмешательству. Для усиления местного воздействия при органосохраняющих операциях применяется комбинированная терапия с использованием лучевой терапии (Eilber F.R., Huth J.F., et al., 1990; Clark M.A. et al., 2003). Большое внимание уделяется интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) на ложе удаленной опухоли. Однако представленные в литературе данные по эффективности смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) при лечении СМТ недостаточно полные. Не в полной мере оценено влияние предоперационной лучевой терапии в сочетании с ИОЛТ на ранний послеоперационный период.
Цель — изучить особенности течения послеоперационного периода и развитие ранних лучевых реакций в условиях проведения предоперационной ДГТ и ИОЛТ в комбинированном лечении больных СМТ.
метериал и методы
В исследование включено 105 больных в возрасте от 10 до 83 лет [средний возраст (46,8±2,5) года], которые получили комбинированное лечение в НИИ онкологии СО РАМН за период с 1991 по 2008 г. Больные с первичными саркомами составили 65,7%, с рецидивными — 34,3%. В материал вошли больные с местно-распространенной опухолью (II—III стадии), при этом большая часть больных
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
1'2011
(51,4%) были с III стадией заболевания, у 25,7% больных была IIa стадия и у 22,9% — IIb стадия. По локализации преобладали саркомы конечностей, которые составили 88,6%. Всем больным выполнялась операция в объеме широкого иссечения опухоли. Хирургическое лечение дополнялось сеансом ИОЛТ ложа удаленной опухоли в дозе 10—15 Гр. Лечение дополнялось дистанционной гамма-терапией на аппарате РОКУС-М. В зависимости от режима проводимой лучевой терапии (ЛТ) больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 49 пациентов, которым ДГТ проводилась в предоперационном периоде в режиме РОД 3 Гр 10—12 фракций 5 раз в нед. Операция с ИОЛТ выполнялась через 5—21 день после окончания ЛТ. Вторую группу составили 56 пациентов, которым ДГТ проводили в послеоперационном периоде в режиме РОД 2 Гр 12—20 фракций по 5 фракций в нед. ДГТ начинали после полного заживления раны, сроки начала варьировали от 2 до 6 нед после операции. Курсовая СОД рассчитывалась с учетом фактора ВДФ и составляла 60—65 изоГр, при этом у 36 больных второй группы доза ИОЛТ была 20 Гр, а курсовая доза смешанного облучения составила 80—90 изоГр и только у 20 пациентов не превышала 65 изоГр. Группы были сопоставимы по основным клинико-морфологическим характеристикам. Выполнялась оценка частоты развития ранних лучевых реакций, а также характера и частоты развития ранних послеоперационных осложнений. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы Statistica 7.0.
результаты и их обсуждение
Комбинированная терапия СМТ с использованием смешанной лучевой терапии переносилась больными удовлетворительно. Анализ послеоперационного периода в зависимости от метода проводимого облучения показал, что у большинства больных первой группы послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно. Швы снимались на 10—14-е сут. Из особенностей следует отметить, что у 4 (8,2%) больных после снятия швов длительное время выполнялись пункции для эвакуации скапливающегося транссудата из зоны оперативного вмешательства. Вероятнее всего, такая ситуация связана как с особенностями хирургического лечения, так и с проведенной ДГТ. У 2 (4,1%) больных было нагное-
ние в области послеоперационного рубца, в 4 (8,2%) наблюдениях рана зажила вторичным натяжением. В послеоперационном периоде у больных второй группы были следующие особенности. У 3 (5,3%) больных рана заживала вторичным натяжением, нагноение послеоперационного рубца зафиксирована у 3 (5,3%) пациентов. У 5 (8,9%) больных в области оперативного вмешательства в течение нескольких недель скапливался транссудат. Эти осложнения были причиной длительного перерыва между этапами комбинированного лечения и отодвигали дату начала ДГТ в сроки от 15 до 70 дней (в среднем 26 сут после операции). Кроме того, оценивалась выраженность лучевых реакций в зависимости от режима проводимой ЛТ. После предоперационной ДГТ наблюдались только гиперемия кожи у 4 (8,2%) больных и постлучевой неврит у 1 (2%) пациента. В группе же пациентов, получивших ДГТ в послеоперационном режиме, количество лучевых реакций было больше, но определялось курсовой дозой облучения. Так, у больных, получивших ЛТ в пределах толерантности нормальных тканей (<65 Гр), наблюдалась гиперемия кожи у 2 (11%) пациентов, и у 1 (5,5%) пациента развился постлучевой неврит. В подгруппе больных с курсовой дозой 80—90 Гр гиперемия кожи наблюдалась у 3 (8,3%) больных, а также отмечены более серьезные осложнения: лучевая язва в 2 (5,5%) наблюдениях, постлучевой неврит у 3 (8,3%) больных и у 2 (5,5%) пациентов — остеодистрофия.
Выводы
Разработанный метод комбинированного лечения СМТ с использованием предоперационной ДГТ и хирургического лечения с ИОЛТ хорошо переносится больными. ДГТ в используемом режиме не вызвала выраженных лучевых реакций, не увеличила интервал времени до хирургического лечения, не оказала отрицательного влияния на ход оперативного вмешательства и количество послеоперационных осложнений; наблюдаемые осложнения в большей степени обусловлены хирургической травмой. Характер и выраженность лучевых реакций определяются дозой ЛТ. При курсовой дозе <65 Гр время облучения существенно не влияет на проявление лучевых реакций. Превышение же толерантной дозы облучения (80—90 Гр) сопровождается развитием серьезных осложнений — лучевыми язвами и остеодистрофией.
