CC BY
13
Российский кардиологический журнал 2022;27(6):4837
doi:10.15829/1560-4071-2022-4837 https://russjcardiol.elpub.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Ранние маркеры формирования патологического ремоделирования левого желудочка у больных после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по результатам speckle tracking эхокардиографии
Олейников В. Э.1, Голубева А. В.1, Галимская В. А.1, Бабина А. В.1, Донецкая Н. А.2
Цель. Поиск ранних предикторов формирования патологического постинфарктного ремоделирования у больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), с помощью метода speckle tracking эхокардиографии (STE).
Материал и методы. В исследовании включено 114 больных ИМпST в возрасте 52 (44; 58) года. Проводилась двумерная эхокардиография c анализом стандартных параметров и STE с анализом деформационных и ротационных характеристик миокарда; определение концентрации мозгового натрийуре-тического пептида, уровень тропонина-I. В качестве конечной точки оценивали развитие патологического постинфарктного ремоделирования в течение 12 мес. наблюдения. В зависимости от исхода выделены 2 группы: с развитием патологического ремоделирования (ПР) — 45 (39,5%), без ПР (БПР) — 69 (60,5%).
Результаты. Раннее ремоделирование выявлено у 24 (53,3%) человек, среднесрочное — у 15 (33,4%) и у 6 (13,3%) — позднее ремоделирование. В группе "ПР" хроническая сердечная недостаточность (ХСН) наблюдалась у 100% больных, а в группе "БПР" 23 (33,3%) пациента не имели признаков ХСН. Было установлено, что в раннем периоде инфаркта миокарда каждый из таких показателей, как глобальная продольная деформация (GLS) <11,7%, глобальная циркулярная деформация (GCS) <12,4% и снижение до 7,8° скручивания (Twist), c высокой чувствительностью и специфичностью прогнозирует развитие постинфарктной патологической дилатации. Была создана многофакторная логистическая регрессионная модель формирования ПР у больных ИМпST, в которую вошли GLS, глобальная радиальная деформация (GRS), индекс конечно-диастолического объема (иКДО), определенные на 7-9-е сут. ИМпST
Заключение. GLS, GSC, Twist ЛЖ являются независимыми высокочувствительными и специфичными предикторами ПР. Установлены ранние предикторы постинфарктной патологической дилатации: сниженная GLS в сочетании с более высокой GRS и иКДО ЛЖ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, патологическое ремоделирование левого желудочка, деформационные характеристики миокарда, спекл-трекинг эхокардиография.
Отношения и деятельность. Работа выполнена при финансовой поддержке российского фонда фундаментальных исследований в рамках научного проекта № 19-315-90031/19.
ID исследования: NCT02590653.
1ФГБОУ ВО Пензенский государственный университет, Пенза; 2ГБУЗ Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко Минздрава Пензенской области, Пенза, Россия.
Олейников В. Э.* — д.м.н., профессор, зав. кафедрой "Терапия", ORCID: 0000-0002-7463-9259, Голубева А. В. — ассистент кафедры "Терапия", ORCID: 0000-0001-6640-6108, Галимская В. А. — к.м.н., доцент кафедры "Терапия", ORCID: 0000-0001-7545-8196, Бабина А. В. — аспирант кафедры "Терапия", ORCID: 0000-0001-6280-6120, Донецкая Н. А. — зав. отделением лучевой диагностики, ORCID: 0000-0001-6423-6889.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): v.oleynikof@gmail.com
БПР — без патологического ремоделирования, ДИ — доверительный интервал, иКДО — индекс конечно-диастолического объема, иКСО — индекс конечно-систолического объема, ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST ЛЖ — левый желудочек, ПР — патологическое ремоделирование, ТЛТ — тромболитическая терапия, ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ШОКС — шкала оценки клинического состояния, ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография, BNP — мозговой натрийуретический пептид, GLS — глобальная продольная деформация, GCS — глобальная циркулярная деформация, GRS — глобальная радиальная деформация, STE — спекл-трекинг эхокардиография, Rot bas — базальная ротация, Rot apex — апикальная ротация, Twist — скручивание левого желудочка.
Рукопись получена 11.01.2022 Рецензия получена 19.02.2022 Принята к публикации 28.02.2022
Для цитирования: Олейников В. Э., Голубева А. В., Галимская В. А., Бабина А. В., Донецкая Н. А. Ранние маркеры формирования патологического ремоделирования левого желудочка у больных после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по результатам speckle tracking эхокардиографии. Российский кардиологический журнал. 2022;27(6):4837. doi:10.15829/1560-4071-2022-4837. EDN NUUIWP
Early markers of pathological left ventricular remodeling in patients after ST-elevation myocardial infarction according to speckle-tracking echocardiography
Oleinikov V. E.1, Golubeva A. V.1, Galimskaya V. A.1, Babina A. V.1, Donetskaya N. A.2
Aim. To assess early predictors of pathological remodeling in patients after ST-elevation myocardial infarction (STEMI) using speckle-tracking echocardiography (STE).
Material and methods. The study included 114 STEMI patients aged 52 (44; 58) years. A two-dimensional echocardiography was performed with the analysis of standard parameters and STE with an analysis of strain and rotational characteristics of the myocardium. In addition, brain natriuretic peptide and troponin-I concentration was determined. The development of pathological postinfarction remodeling within 12-month follow-up was assessed as an end point.
Depending on the outcome, 2 groups were formed: group 1 — patients with pathological remodeling (PR), n=45 (39,5%), group 2 — patients without PR, n=69 (60,5%).
Results. Early remodeling was detected in 24 (53,3%) people, mid-term — in 15 (33,4%), and late remodeling — in 6 (13,3%). In the PR group, heart failure (HF) was detected in 100% of patients, while in non-PR group, 23 (33,3%) patients had no signs of HF.
In the early period of myocardial infarction, each of following indicators with high sensitivity and specificity predicts postinfarction pathological dilatation: global
longitudinal strain (GLS) <11,7%, global circular strain (GCS) <12,4%, and a Twist decrease to 7,8°. A multivariate logistic regression model was created for the formation of pathological remodeling in patients with STEMI, which included GLS, global radial deformation (GRS), end-systolic volume index (ESVI), determined on days 7-9 of STEMI.
Conclusion. GLS, GCS, and left ventricular Twist are independent highly sensitive and specific predictors of pathological remodeling. The following early predictors of postinfarction pathological dilatation have been established: reduced GLS in combination with higher GRS and left ventricular ESVI.
Keywords: myocardial infarction, heart failure, pathological left ventricular remodeling, myocardial strain characteristics, speckle-tracking echocardiography.
Relationships and Activities. The work was carried out with the financial support of the Russian Foundation for Basic Research within the framework of scientific project № 19-315-90031/19.
Trial ID: NCT02590653.
1Penza State University, Penza; 2N. N. Burdenko Penza Regional Clinical Hospital, Penza, Russia.
Oleinikov V. E.* ORCID: 0000-0002-7463-9259, Golubeva A. V. ORCID: 0000-00016640-6108, Galimskaya V.A. ORCID: 0000-0001-7545-8196, Babina A. V. ORCID: 0000-0001-6280-6120, Donetskaya N. A. ORCID: 0000-0001-6423-6889.
'Corresponding author: v.oleynikof@gmail.com
Received: 11.01.2022 Revision Received: 19.02.2022 Accepted: 28.02.2022
For citation: Oleinikov V. E., Golubeva A.V., Galimskaya V. A., Babina A. V., Do-netskaya N. A. Early markers of pathological left ventricular remodeling in patients after ST-elevation myocardial infarction according to speckle-tracking echocardiography. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(6):4837. doi:10.15829/1560-4071-2022-4837. EDN NUUIWP
Раннее патологическое ремоделирование (ПР) левого желудочка (ЛЖ) после инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST) вызывается воспалительным процессом с координированной активацией генов, ответственных за транскрипцию серии цитокинов и адгезивных молекул [1, 2]. В конечном счете это приводит к деградации экстрацел-люлярного матрикса миокарда и уменьшению мышечных пучков в зоне ИМ [3]. Со временем происходит истончение миокарда и повышение напряжения стенок ЛЖ вследствие увеличения систолической и диастолической нагрузки. Таким образом, ЛЖ меняет свою геометрию и дилатируется. Для ремодели-рования характерны усиленный синтез сократительных белков и коллагена, изменение желудочковой реконструкции.
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) произвело революцию в лечении пациентов с ИМпST [4]. Однако даже после экстренного ЧКВ у части больных появляются признаки ремоде-лирования, несмотря на отсутствие остаточных стенозов и восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии [5].
Развитие ремоделирования ЛЖ является основной причиной появления и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и жизнеопасных аритмий. В связи с этим безус -ловный интерес представляет изучение и прогнозирование данного патологического процесса для выявления лиц с высоким риском развития кар-диальных осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин в среднесрочном постинфарктном периоде.
Целью работы являлся поиск ранних предикторов формирования патологического постинфарктного ремоделирования у больных, перенесших ИМпST, с помощью метода speckle tracking эхокардиографии (STE).
Материал и методы
На базе Пензенской областной больницы им. Бурденко проводили проспективное одноцентровое исследование с включением пациентов с ИМпST, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии. Работа проведена в рамках клинического исследования с идентификационным номером NCT02590653 (clinicaltrials.gov). Локальный этический комитет Пензенского университета одобрил образцы исходной документации и протокол исследования.
Критерии включения: возраст от 35 до 65 лет, ИМпST, подтвержденный уровнем кардиоспецифи-ческих ферментов в диагностически значимом диапазоне, результатами электрокардиографии (ЭКГ), данными коронароангиографии (один гемодинами-чески значимый стеноз коронарной артерии, при стенозе других не >50%, ствола левой коронарной артерии — не >30%). Критерии исключения: предшествующие ИМ в анамнезе, ХСН выше I функционального класса, неконтролируемая артериальная гипертензия, не синусовый ритм, тяжелые сопутствующие патологии, плохая визуализация эхокардио-граммы.
Всего в итоговый анализ вошло 114 больных, из них 100 (88,6%) лиц мужского пола, средний возраст которых составил 52 (44; 58) года. Большинство включенных в исследование имели повышенную массу тела — 27,2 (24,6; 29,2) кг/м2. Ишемическая болезнь сердца ранее выявлялась у 21 (18,4%) пациента; 58 (50,9%) указывали на наличие артериальной ги-пертензии; у 5 (5,6%) имелся сахарный диабет 2 типа, не требующий лечения инсулином. Заболевания сердечно-сосудистой системы у близких родственников имели 48 пациентов (42,1%), табакозависимость — 73 (64,0%).
Первичному ЧКВ подверглись 44 (38,6%) пациента. Тромболитическая терапия (ТЛТ) с последующим
Таблица 1
Характеристика групп в зависимости от отсутствия и наличия ПР
Показатель Группа "ПР" (n=45) Группа "БПР" (n=69) р
Мужчины, п (%) 40 (88,9) 60 (86,9) с/н
Женщины, п (%) 5 (111) 9 (131) с/н
Возраст, лет 50,1+9,2 53,2±8,3 с/н
ИМТ, кг/м2 27,6 (25,4; 30,0) 27 (24,4; 291) с/н
Избыточная масса тела, п (%) 34 (75,5) 47 (681) с/н
ИБС в анамнезе, п (%) 8 (178) 13 (18,8) с/н
АГ в анамнезе, п (%) 25 (55,6) 33 (47,8) с/н
СД 2 типа, п (%) 1 (2,2) 4(5,8) с/н
Отягощенная наследственность, п (%) 18(40) 28 (40,6) с/н
Курение, п (%) 24 (53,3) 48 (69,6) с/н
ЧКВ, п (%) 45(100) 69 (100) с/н
ТЛТ и ЧКВ, п (%) 31 (68,9) 39 (56,5) с/н
Время "боль-ТЛТ", ч 2,0 (1,5; 4,0) 2 (1,0; 5,0) с/н
Время "боль-ЧКВ", ч 6,7 (4,3; 10,0) 6,3 (3,5; 131) с/н
ИЛС 1,58 (1,47; 1,69) 1,33 (1,26; 1,40) 0,001
Медикаментозная терапия
Статины 45(100) 69 (100) с/н
Двойная антитромбоцитарная терапия 45(100) 69 (100) с/н
БАБ 39 (86,7) 61 (88,4) с/н
иАПФ/БРА 30 (66,7) 52 (75,4) с/н
Блокаторы кальциевых каналов 4(8,9) 5 (7,2) с/н
Диуретики 7 (15,6) 11 (15,9) с/н
Сокращения: АГ — артериальная гипертония, БАБ — бета-адреноблокаторы, БПР — без патологического ремоделирования, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИЛС — индекс локальной сократимости, ИМТ — индекс массы тела, ПР — патологическое ремоделирование, СД — сахарный диабет, с/н — статистически не значимо, ТЛТ — тромболитическая терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
выполнением ЧКВ проведена у 70 (61,4%). Таким образом, реваскуляризация проведена 100% больных. Время от начала ангиозного приступа до проведения ТЛТ составило 2 (1,3; 4,3) ч, до ЧКВ — 6,3 (3,5; 9,9) ч.
По данным ЭКГ признаки переднего ИМ установлены у 66 больных (57,9%) и у 48 (42,1%) выявлен ИМ задней стенки ЛЖ.
Период наблюдения составил 48 нед. Полный спектр обследования проводили на 12, 24 и 48 нед. наблюдения. Клинический статус определяли с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС). С 12 нед. пациенты выполняли тест с 6-мин ходьбой (ТШХ).
Двумерная трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на ультразвуковом сканере МуЬаЪ Esaote (Италия). Методом индексирования к площади поверхности тела определяли индекс конечно-диастолического объема (иКДО) и индекс конечно-систолического объема (иКСО) ЛЖ. Величину фракции выброса (ФВ) ЛЖ (%) рассчитывали по модифицированному методу Симпсона.
Для количественной оценки сократительной способности миокарда ЛЖ использовали ультразвуковую методику STE (программное обеспечения
X-Strain™). Полученные пиковые значения для каждого сегмента ЛЖ усреднялись для регистрации глобальных параметров: глобальная продольная деформация (GLS) (%), глобальная циркулярная деформация (GCS) (%), глобальная радиальная деформация (GRS) (%) и параметры ротационной механики (ба-зальная ротация (Rot bas), апикальная ротация (Rot apex), скручивание ЛЖ/Twist, выраженные в градусах).
Для изучения особенностей постинфарктного периода на фоне изменения геометрии ЛЖ пациентов делили на группы: пациенты с патологическим постинфарктным ремоделированием "ПР" и пациенты без ПР "БПР" в течение 12 мес. после индексного события. ПР считали увеличение иКДО >20% и/или иКСО >15% в любой визит по сравнению с исходным уровнем, измеренным на 7-9-е сут. Выявляли: раннее ремоделирование — развивается в течение 3 мес. после ИМпST; среднесрочное ремоделирование — до 6 мес.; позднее ремоделирование — до 12 мес. наблюдения [5].
При поступлении в стационар у больных определяли уровень тропонина-I на анализаторе Architect I2000. На 7-9 сут., 24 и 48 нед. оценивали уровень
GLS, %
GCS, %
GRS, %
25 20 15 10
18,5 22,9*
18,2 17,6
—о—
14,9 О------о--- 14,2 13,9* ----о 13,7*
7-9 сутки 12 нед. 24 нед. Rot bas, ° 48 нед.
-3,5
-3,9 о- - - -3,9 ------or'
-4,9 -5,1 -5,2
о
26 24 22 20 18 16 14 12
6,5 6 5,5 5
4,5
24,1*
20,5
19,2 20,3
°---
о. _
17,2 -----о--- — -о
1 5,5 15* 14,8*
7-9 сутки 12 нед. 24 нед. Rot apex, ° 48 нед.
5,9 6,1 —о6,3
о- - - 5,3 ------о. 5,3
4,9*
7-9 сутки 24 нед. 48 нед.
34 32 30 28 26 24 22 20
12,5 11,5 10,5 9,5 8,5 7,5
30,7* 30,8*
___о-о
28,5 27,5
26,6 о------ -, 25,7 26
-о
23,2*
7-9 сутки 12 нед. 24 нед. Twist, ° 48 нед.
11,2 11,5
10,8
9,3 9,2'~---
8,5*
7-9 сутки 24 нед. 48 нед.
-3 -3,5 -4 -4,5 -5 -5,5
7-9 сутки 24 нед. 48 нед. --О- - Группа "ПР" —о— Группа "БПР"
Рис. 1. Динамика деформационных и ротационных характеристик в группах "ПР" (n=45) и "БПР" (n=69). Примечание: * — р<0,001 — различия между значениями показателей на 7-9-е сут. и последующими визитами.
Сокращения: БПР — без патологического ремоделирования, ПР — патологическое ремоделирование, GCS — глобальная циркулярная деформация, GLS — глобальная продольная деформация, GRS — глобальная радиальная деформация, Rot bas — базальная ротация, Rot apex — апикальная ротация, Twist — скручивание левого желудочка.
мозгового натрийуретического пептида (BNP) в крови на анализаторе Olympus AU480.
Больные получали лечение согласно российским рекомендациям по ведению больных HMnST [6].
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью лицензионной версии Statistica 13.0 компании StatSoftInc (США). При сопоставлении качественных признаков применяли критерий х2 для несвязанных выборок, МакНемара — при парном сравнении. Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением критерия Ньюмена-Кейлса использовался при оценке динамики номинальных значений параметров. Все значения количественных признаков приведены с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Анализ с построением ROC-кривых применяли для определения диагностических пороговых уравнений с использованием ROC (receiver operating characteristic). Для изучения влияния независимых переменных на развитие патологического постинфарктного ремоделирования, учитывая временные рамки, использовали множественную логистическую регрессию Кокса.
Результаты
Из 135 включенных в исследование больных, 20 (14,8%) человек его не закончили: 6 — выбыли из-за низкой приверженности к лечению; 4 — сменили ме-
сто жительства, 10 — исключены из-за низкого качества эхокардиографического изображения. За время наблюдения умерло 2 пациента, один на 16-е сут. от разрыва миокарда; второй на 42-ой нед. от отека легких по данным аутопсии. Таким образом, на 48 нед. исследование закончили 113 пациентов (79,7%) и 1 пациент прошел 3 визита и его данные включены в итоговый анализ.
Из 114 человек в группу "БПР" вошло 69 (60,5%) больных, а в группу "ПР" — 45 (39,5%) (табл. 1). Раннее ремоделирование выявлено у 24 (53,3%) человек, среднесрочное — у 15 (33,4%) и у 6 (13,3%) — позднее ремоделирование. Группы "ПР" и "БПР" не различались по гендерному составу, антропометрическим параметрам, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, объему медикаментозной терапии (табл. 1).
Через 6 мес. среди пациентов с ПР выявлено 11 (24,4%) больных с ХСН с низкой ФВ, а в группе "БПР" — 3 (4,3%) (р=0,001). Больных с ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ в группе "ПР" было 27 (60%), а в группе "БПР" — 15 (21,7%) (р<0,001). Наконец, ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в группе "ПР" выявлена у 7 (15,6%), в группе "БПР" — у 28 (40,6%) (р=0,006) человек. Таким образом, в группе "ПР" ХСН наблюдалась у 100% больных, а в группе "БПР" 23 (33,3%) пациента не имели признаков ХСН.
Таблица 2
Диагностическая значимость параметров деформации как маркеров прогнозирования патологической дилатации в течение 48-нед. периода
Показатель Пороговый уровень Чувствительность Специфичность Площадь под кривой 95% ДИ
GLS, % 11,7 96% 80% 0,750 0,659-0,841
GCS, % 12,4 90% 82% 0,641 0,534-0,749
Rot bas, 0 -3,0 88% 87% 0,638 0,537-0,740
Twist, 0 7,8 93% 78% 0,657 0,558-0,757
Примечание: p<0,01 во всех случаях.
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, GCS — глобальная циркулярная деформация, GLS — глобальная продольная деформация, Rot bas — базальная ротация, Twist — скручивание левого желудочка.
Анализ уровня высокочувствительного тропо-нина-I выявил более высокие значения в группе с ПР
377.1 (95% ДИ 284,5-1038,7) vs 235,8 (95% ДИ 32,3503,9) нг/мл (р<0,01). Уровень BNP, измеренный на 7-9-е сут., был значительно больше в группе "ПР" —
240.2 (95% ДИ 104,6-375,8) пг/мл vs 83,4 (95% ДИ 61,4-105,3) пг/мл (р<0,01) у пациентов БПР. В обеих группах происходило значимое снижение BNP (р<0,01), однако на всех визитах в группе "ПР" уровень BNP был выше (р<0,01).
Отличий по среднему количеству баллов ШОКС на 7-9-е сут. в группах не выявлено. Необходимо отметить, что со временем, уже к 12-й нед., наблюдался прирост баллов в обеих группах с сохранением отрицательной динамики до 24-й нед. (p<0,05). С 24-й нед. в группе "БПР" выявили положительную динамику (p<0,05), тогда как в группе "ПР" баллы росли (p<0,05). К концу обследования группы стали различаться: 1,14 (95% ДИ 0,89-1,4) у пациентов "БПР" vs 1,91 (95% ДИ 1,47-2,71) группы "ПР" (p<0,01).
По результатам ТШХ через 6 мес. у обследуемых с ПР зарегистрировали среднюю дистанцию 489,5 (95% ДИ 454,7-524,4) м по сравнению с пациентами "БПР" — 535,5 (95% ДИ 515,5-555,6) м (р=0,01).
Особого внимания заслуживает изучение деформационных и ротационных характеристик миокарда ЛЖ (рис. 1). В группе "ПР" отмечалось снижение GLS и GCS к 24-й нед. (р<0,001), а GRS, вероятно, обусловливала относительную компенсацию ино-тропной функции, однако и она снизилась к концу обследования на 18,6% (р<0,001). Кроме того, выявили ухудшение скручивания ЛЖ к 48-й нед. (р<0,001) за счет уменьшения апикальной ротации.
У больных группы "БПР" отмечалось улучшение GLS и GCS к концу наблюдения (р<0,001), тогда как GRS увеличилась раньше, уже к 24-й нед., на 13% (р<0,001) с сохранением положительной динамики к 48-й нед. обследования (рис. 1). Вероятно, более раннее улучшение радиальной деформации в данной группе связано с тем, что регенеративные процессы в циркулярном среднем слое миокарда протекают быстрее из-за лучшего кровоснабжения и повреждается он
меньше субэндокардиального. Ротационные характеристики в динамике существенно не изменились.
Межгрупповой анализ параметров деформации и ротации уже на 7-9-е сут. показал отличие между группами по ряду параметров (p<0,01), кроме GRS и Rot apex. Статистически значимое различие этих параметров зафиксировали к 12-й нед. обследования (p<0,01). Следовательно, и это необходимо подчеркнуть, все рассматриваемые характеристики биомеханики сердца были лучше у лиц БПР (p<0,01).
Для выявления деформационных характеристик, отражающих развитие постинфарктного ПР, проведен ROC-анализ (табл. 2). Было установлено, что в раннем периоде ИМ каждый из таких показателей, как GLS <11,7%, GCS <12,4% и снижение до 7,8° Twist c высокой чувствительностью и специфичностью прогнозирует развитие постинфарктной патологической дилатации (рис. 2). GRS и Rot apex не имеют диагностической значимости в остром периоде ИМпST.
Для более подробного изучения независимых переменных основных параметров ЭхоКГ и всех показателей деформационной и ротационной биомеханики, как маркеров неблагоприятного ремоделирования в период до 48 нед., был проведен множественный регрессионный анализ Кокса [7]. После пошагового отбора с учетом корреляционных взаимосвязей в регрессионную модель вошли 3 переменные (GLS, GRS, иКДО) с определенным порядком включения на основании предсказательной способности предикторов (p<0,0001) (табл. 3). Однофакторная модель каждого критерия из данной модели продемонстрировала статистическую значимость только для GLS (p<0,0001) с критерием максимального правдоподобия (397,1) более высоким, чем многофакторная модель (385,0). Модель обладает большей предсказательной способностью, если значения этого показателя уменьшаются [8].
Обсуждение
Известно, что постинфарктное ремоделирование, включающее сложные взаимодействия клеточных
GLS
0,0 ^
г1 *
---------------
г
i
0,0 0,0
0,0 ^
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 — Специфичность
GCS
J г
/
//
)
0,2 0,4 0,6 0,8 1 — Специфичность
Twist
1,0
0,4 0,6 0,8 1 — Специфичность
Таблица 3
Оценка факторов риска развития ПР у пациентов в постинфарктном периоде в течение 48 нед. по результатам множественного регрессионного анализа Кокса
Показатель В SE OP 95% ДИ для ОР Р
1. G LS 0,225 0,04 0,799 0,735-0,868 <0,001
2. GRS 0,046 1 ¡0,017 1,047 1,013-1,083 <0,001
3. иКДО
0,021 0,01
1,041
1,015-1,07
0,04
Рис. 2. ROC-анализ для оценки предикторной способности параметров деформации предсказывать ПР. Примечание: p<0,01.
Сокращения: GCS — глобальная циркулярная деформация, GLS — глобальная продольная деформация, Twist — скручивание левого желудочка.
Примечание: Хи-квадрат модели 30,02, р<0,0001.
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, иКДО — индекс конечного-диастолического объема, ОР — отношение рисков, В — регрессионный коэффициент, GLS — глобальная продольная деформация, GRS — глобальная радиальная деформация, SE — стандартная ошибка.
и гуморальных механизмов и приводящее к структурной перестройке сердца, является основной причиной развития ХСН у пациентов после ИМ [9, 10]. В ряде исследований показано, что у 30-48% больных происходит патологическое постинфарктное ремо-делирование, вследствие чего качество жизни у них значительно страдает, часто развивается симптомная ХСН и регистрируется увеличение смертности [5, 11, 12]. Распространенность патологического постинфарктного ремоделирования зависит от используемых ЭхоКГ-критериев. Во всех исследованиях учитывается прирост иКДО или иКСО от исходных значений, однако пороговый уровень с течением времени менялся. Так, в ранних работах встречался прирост иКДО на 8% или на 15% [13, 14]. В настоящее время используются более строгие критерии [5]. Также на данные о распространенности влияют временные рамки для диагностики ремоделирова-ния. Поскольку синдром отражает перманентный процесс, протекающий весь год после ИМп8Т, диагностика определяется дискретностью проведения обследований. Оптимальными можно считать проведение обследования каждые 3 мес., что позволяет получить представление о доле больных, у которых это осложнение развилось на 3, 6, 9 и 12-й мес. постинфарктного периода.
Как установлено в ходе настоящего исследования, у большинства из тех, у кого развилось ПР, это произошло на протяжении первых 12 нед., что согласуется с результатами Van der Bijl P, et al. [5].
По сравнению с группой "БПР" в группе "ПР" была выявлена более высокая доля пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ (24,4%) и ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (60%) (р<0,01). Развитие ПР сопровождалось тяжелым течением постинфарктного периода, о чем свидетельствовало увеличение баллов по шкале ШОКС, сниженная толерантность к физической нагрузке по ТШХ, более высокий уровень BNP. Согласно результатам ранее проведенных клинических исследований, постинфарктное ремоделирова-
ние ассоциировано с большим размером инфаркта и/или трансмуральностью ИМ, микрососудистой обструкцией, миокардиальным кровоизлиянием и возрастом пациента [15]. В ходе настоящего исследования тяжесть клинического состояния была обусловлена обширной зоной поражения миокарда у пациентов с передним распространенным ИМ по данным ЭКГ; более высоким уровнем тропонина-I; низким значением индекса локальной сократимости по данным ЭхоКГ.
Изучение динамики деформационных и ротационных свойств ЛЖ расширяет представления о механизмах постинфарктного ремоделирования [14, 16]. В группе "ПР" к 24-й нед. выявили отрицательную динамику GLS и GCS, при этом средний слой миокарда, ответственный за GRS, по-видимому, обусловливал относительную компенсацию инотропной функции. Однако к 48-й нед. зарегистрировали снижение сократимости средних циркулярных волокон, что нашло отражение в ухудшении радиальной деформации. Важно отметить, что уменьшилась только апикальная ротация, и это повлияло на ухудшение скручивания к 48-й нед. Очевидно, последнее связано с доминированием пациентов, перенесших передний распространенный ИМ с переходом на верхушку ЛЖ.
В группе БПР наблюдали положительную динамику GLS и GCS к концу наблюдения; при этом GRS увеличилась раньше, уже к 24-й нед. на 13% с сохранением положительной динамики к 48-й нед. обследования. Объяснить это можно тем, что у большинства пациентов данной группы был не-трансмуральный ИМ, в меньшей степени затрагивающий средний циркулярный слой мышц, поэтому регенеративные процессы протекали лучше. Ротационные характеристики в динамике не изменились. Благоприятная эволюция биомеханических параметров, очевидно, ассоциировалась с восстановлением функции "оглушенного миокарда" и регрессом постинфарктного ремоделированием ЛЖ. Эффект обратного ремоделирования наблюдали и в других работах, причем в некоторых из них была установлена прогностическая ценность параметров деформации и ротации в изучении этого процесса [17].
Следует подчеркнуть, что межгрупповой анализ на 7-9 сут. ИМпST по параметрам STE установил значимые различия практически по всем показателям: GLS, GCS, Rot apex, Twist. Ранее в ряде публикаций отмечалось, что значения параметров STE являются более тонкими маркерами контрактиль-ной функции ЛЖ, отражающими субклиническую
дисфункцию раньше, чем традиционные параметры ЭхоКГ [14, 17].
Поскольку отдельные деформационные характеристики миокарда отражают распространенность и глубину некроза после ИМпST [18], можно предположить возможность их использования для прогнозирования ремоделирования ЛЖ. В литературе, однако, имеются единичные сообщения, посвященные данной проблеме. В представленной нами работе на однородной когорте больных с ИМпST было доказано, что методика STE в ранние сроки ИМ позволяет предсказывать высокий риск развития ПР. GLS <11,7%, GCS <12,4% и снижение до 7,8° Twist на 7-9-е сут. заболевания являются независимыми высокочувствительными и высокоспецифичными предикторами постинфарктной патологической дилатации. Наиболее высокой прогностической ценностью обладала GLS, что было установлено и по результатам од-нофакторного регрессионного анализа. Полученные данные согласуются с рядом других работ, которые также выявили преимущества GLS, обладающего лучшей прогностической способностью в отношении неблагоприятного ремоделирования [14, 17]. Важно отметить высокую чувствительность построенной нами многофакторной модели Кокса: сниженная GLS в сочетании с более высокими показателями GRS и иКДО прогнозировала увеличение риска развития патологического постинфарктного ремоделирования на 10% в течение года после ИМпST.
Заключение
1. Развитие патологического постинфарктного ре-моделирования в течение первого года после ИМпST сопровождалось снижением всех деформационных характеристик, ухудшением апикальной ротации и скручивания ЛЖ, что приводило в 100% случаев к появлению ХСН.
2. Оценка деформационных и ротационных свойств миокарда в острый период ИМ позволяет предсказывать группу высокого риска для развития ПР. GLS <11,7%, GSC <12,4% и снижение Twist до 7,8° ЛЖ были независимыми высокочувствительными и специфичными предикторами ПР.
3. По результату многофакторного регрессионного анализа установлены ранние предикторы постинфарктной патологической дилатации: сниженная GLS в сочетании с более высокой GRS и иКДО ЛЖ.
Отношения и деятельность. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований в рамках научного проекта № 19-315-90031/19.
Литература/References
1. Chowdhury N, Ullah M, Gafur S, et al. Post Infarct Left Ventricular Remodeling: Current Concept in Pathophysiology and Management. Cardiovascular Journal. 2011;3(2):248-53. doi:10.3329/cardio.v3i2.9199.
2. Sun Y. Myocardial repair/remodelling following infarction: roles of local factors. Cardiovascular Research. 2009;81:482-90. doi:10.1093/cvr/cvn333.
3. Azevedo PS, Polegato BF, Minicucci MF, et al. Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment. Arq Bras Cardiol. 2016;106(1):62-9. doi:10.5935/abc.20160005.
4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20. doi:101016/S0140-6736(03)12113-7.
5. van der Bijl P, Abou R, Goedemans L, et al. Left Ventricular Post-Infarct Remodeling: Implications for Systolic Function Improvement and Outcomes in the Modern Era. JACC Heart Fail. 2020;8(2):131-40. doi:101l016/j.jchf.2019.08.014.
6. Russian clinical guidelines. Acute myocardial infarction with ST segment elevation electrocardiogram: rehabilitation and secondary prevention. Russian Journal of Cardiology. 2015;(1):6-52. (In Russ.) Российские клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российский кардиологический журнал. 2015;(1 ):6-52. doi:1015829/1560-4071-2015-1-6-52.
7. Sharashova EE, Xolmatova KK, Gorbatova MA, et al. Application of Cox regression in healthcare using the spss statistical software package. Science and Health. 2017;6:5-27. (In Russ.) Шарашова Е. Е., Холматова К. К., Горбатова М.А. и др. Применение регрессии Кокса в здравоохранении с использованием пакета статистических программ spss. Наука и Здравоохранение. 2017;6:5-27.
8. Xolmatova KK, Sharapova EE, Gorbatova MA. Application of multiple logistic regression analysis in healthcare. Science and Healthcare. 2017;4:5-26. (In Russ.) Холматова К. К., Шарапова Е. Е., Горбатова М. А. и др. Применение множественного логистического регрессионного анализа в здравоохранении. Наука и Здравоохранение. 2017;4:5-26.
9. Ky B, French B, May Khan A, et al. Ventricular-Arterial Coupling, Remodeling, and Prognosis in Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(13):1165-72. doi:101016/j.jacc.2013.03.085.
10. Zhao W, Zhao J, Rong J. Pharmacological Modulation of Cardiac Remodeling after Myocardial Infarction. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2020:8815349. doi:10.1155/2020/8815349.
11. Bolognese L, Neskovic AN, Parodi G, et al. Left Ventricular Remodeling After Primary Coronary Angioplasty: Patterns of Left Ventricular Dilation and Long-Term Prognostic Implications. Circulation. 2002;106:2351-7. doi:101161/01.cir.0000036014.90197.fa.
12. Flachskampf FA, Schmid M, Rost S, et al. Cardiac imaging after myocardial infarction. European Heart Journal. 2011;32(3):272-83. doi:1011093/eurheartj/ehq446.
13. Perutskiy DN, Makeeva TI, Konstantinov SL. Basic concepts of postinfarction remodeling of the left ventricular myocardium. Actual problems of medicine. 2011;10(105):51-9. (In Russ.) Перуцкий Д. Н., Макеева Т. И., Константинов С. Л. Основные концепции постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка. Актуальные проблемы медицины. 2011;10(105):51-9.
14. D'Andrea A, Cocchia R, Caso P, et al. Global longitudinal speckle-tracking strain is predictive of left ventricular remodeling after coronary angioplasty in patients with recent non-ST elevation myocardial infarction. Intern. J. Cardiology. 2011;153(2):185-91. doi:101016/j. ijcard.2010.08.025.
15. Khorramirouz R, Corban MT, Yang SW, et al. Microvascular obstruction in non-infarct related coronary arteries is an independent predictor of major adverse cardiovascular events in patients with ST segment-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2018;273:22-8. doi:101016/j.ijcard.2018.08.020.
16. Pavlyukova EN, Kuzhel DA, Matyushin GV, et al. Rotation, twisting and unwinding of the left ventricle: physiological role and significance in clinical practice. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2015;1:68-78. (In Russ.) Павлюкова Е. Н., Кужель Д. А., Матюшин Г. В. и др. Ротация, скручивание и раскручивание левого желудочка: физиологическая роль и значение в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015;1:68-78.
17. Huttin O, Coiro S, Selton-Suty C, et al. Prediction of Left Ventricular Remodeling after a Myocardial Infarction: Role of Myocardial Deformation: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;30;1:e0168349. doi:10.1371/journal.pone.0168349.
18. Zhu W, Liu W, Tong Y, et al. Three-dimensional speckle tracking echocardiography for the evaluation of the infarct size and segmental transmural involvement in patients with acute myocardial infarction. Echocardiography. 2014;31(1):58-66. doi:10.1111/echo.12284.
