CC BY
45
Литература
1. Оганов Р., Масленникова Г.И Кардиол - 2000.- №6 - С. 4.
2. Dusing R. // Curr Hypertens rep.- 2001.- № 6 - Р. 488-492.
3. Hamilton G. // Eur J Cardiovasc Nurs.- 2003.- №3 - Р. 219.
4. Neutel J.M., Smithy D.H .// О Clin Hypertens.- 2003- № 2 -Р. 127-132
5. SabateE. Geneva: WHO 2003.
УДК 616.12-073.97
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ
Р.Ж. БАРАНОВА, А.В. ЗУБКОВА, В.В. КИЛИКОВСКИЙ,
И.С. КОРОТКОВА, Е.К. МИРОНОВА, Н.А. РУДНИКОВА,
Е.В. СТЕПАНОВА, О.Б. СОСЕДОВА, П.В. СТРУЧКОВ, О.С. ЦЕКА,
А.А. ШЕСТАКОВА, С.А. ЯРОЩУК*
Несмотря на прогресс в области лечения сердечнососудистых заболеваний, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) по-прежнему лидируют среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации взрослого населения в России и мире [4-5,8-9,12]. Длительное протекание этих заболеваний без ярких клинических проявлений делает крайне важной задачу их раннего выявления. Из всех методов функциональной диагностики кардиологического направления наиболее широко используется электрокардиография (ЭКГ). Не требует обсуждения тот факт, что с помощью стандартной ЭКГ удается выявить изменения в сердце только на достаточно поздних стадиях. Актуальным является поиск скрининговых методов первичного выявления ИБС и АГ, а также методов оценки электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), на фоне которой развиваются фатальные нарушения ритма. Проблема электрической нестабильности миокарда соотносится с такой важной клинической проблемой, как внезапная смерть и синкопальные состояния. Выявление ЭНМ и предпосылок для ее возникновения является важным направлением предупреждения внезапного ухудшения состояния здоровья человека. Необходимо введение новых скрининговых методов исследования, которые позволили бы выявить факторы риска развития заболевания, обнаружить начальные признаки болезни и позволили бы у лиц с ранее диагностированными заболеваниями оценить эффективность их лечения и предупредить развитие осложнений, причем не дорогих, простых в проведении и занимающих минимум времени.
Последние годы для решения этих задач стали использоваться различные методы, основанные на компьютерном анализе ЭКГ. Наиболее изучен метод оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью кардиоинтервалографии (КИГ). Анализ ВСР позволяет формировать прогностическое заключение на основе оценки текущего функционального состояния организма, выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров и состояния отдельных звеньев вегетативной регуляции кровообращения [1, 2, 7, 11]. Этот метод показал эффективность оценки риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с ИБС в постинфарктном периоде [6, 10, 14, 15], а также в оценке и прогнозировании функционального состояния организма в космической медицине [3]. Это позволяет предположить возможность использования КИГ в виде скринингового метода оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ССС).
Цель исследования — оценить возможность использования КИГ для первичного выявления ИБС и АГ, а также случаев неблагоприятного течения указанных заболеваний.
Материалы и методы. Было обследовано 108 чел. (83 мужчины и 25 женщин), в возрасте от 30 до 70 лет (ср. возраст -53 года), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ФГУЗ КБ № 85 ФМБА России г. Москвы. По клиническому диагнозу они были разделены на 2 группы: 1-я группа - 71 чел. с ранее зарегистрированными ИБС и/или АГ, из них 17 чел. имели диагноз ИБС, 33 - АГ, 21 - ИБС в сочетании с АГ; 2-я группа -37 лиц без ранее установленного диагноза ИБС и/или АГ.
* Клиническая больница № 85 ФМБА России, Институт повышения квалификации ФМБА России, РГМУт, г. Москва
На 1-м этапе обследования всем пациентам проводились анкетирование для выявления факторов риска и следующие исследования: КИГ (5-минутная регистрация ЭКГ в покое) с оценкой ВСР и нарушений ритма при мониторировании ЭКГ, измерение ЧСС и АД, проводился анализ предыдущих исследований (ЭКГ, липидного спектра), отраженных в амбулаторных картах.
На 2-м этапе велось исследование с включением эхокардио-графии (ЭхоКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ; суточное мониторирование АД (СМАД); ультразвуковое триплексное исследование магистральных артерий головы (ТС МАГ).
На основании изученной литературы [6, 10,13] и результатов наших исследований к признакам, отражающим нестабильность состояния сердечно-сосудистой системы, были отнесены: по данным ЭКГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса, частая желудочковая экстрасистолия, депрессия 8Т>1 мм, рубцовые изменения; для холтеровского мониторирования - горизонтальная депрессия 8Т>1 мм в течение >1 мин, частая желудочковая экстрасистолия (больше возрастной нормы), пробежки желудочковой тахикардии, сниженная вариабельность сердечного ритма; для ЭхоКГ - диссинхрония левого желудочка, гипо-, дис-, акинезия миокарда, дилатация левых отделов сердца; СМАД-гипертонический индекс >50%, повышенная величина утреннего подъема АД, повышенная вариабельность АД; для ТС МАГ -стенозирование >50%, нестабильные атеросклеротические бляшки (с изъязвлением), гемодинамически значимые деформации артерий и эктазия яремных вен. В соответствии с предложенными критериями все обследованные были разделены на 4 группы, характеристика которых представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Характеристика групп обследованных пациентов в соответствии с критериями нестабильности ССС
Группа Число чел. Характеристика группы
1 57 ИБС в сочетании с АГ (выявлены ранее) с признаками нестабильности состояния ССС на дополнительных исследованиях
2 14 ИБС в сочетании с АГ (выявлены ранее) без признаков нестабильности состояния ССС на дополнительных исследованиях
3 18 Диагноз ИБС и/или АГ ранее не выявлены, на дополнительных исследованиях регистрируются признаки нестабильности состояния ССС
4 19 Диагноз ИБС и/или АГ ранее не выявлены, состояние ССС без изменений
На следующем этапе работы изучали показатели ВСР по данным КИГ для каждой из групп. Медианы показателей ВСР в каждой из групп пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели вариабельности сердечного ритма
№ группы Показатели КИГ (медианы)
TP SDNN LF/HF VLF% LF% HF%
1 515 23 1,75 61 24 14,2
2 945 31 3,33 47,6 23,5 10,5
3 1397 33,5 2,22 56,8 24,5 11,6
4 1615 41 0,9 47,3 25 20
Группы пациентов (1 и 2), имеющих диагноз ИБС и/или АГ, характеризовались снижением показателей ТР и SDNN и увеличением показателя VLF%, причем в группе лиц с признаками нестабильного состояния ССС (1группа) имелось резкое снижение ТР и SDNN. В группах пациентов, не имевших ранее зарегистрированный диагноз ИБС и/или АГ, отмечено снижение показателя SDNN в подгруппе с нестабильным состоянием ССС (3ья группа) и также увеличение показателя VLF%. В группах пациентов с ранее зарегистрированным диагнозом ИБС и/или АГ и группе с нестабильным состоянием ССС, но без диагноза ИБС и/или АГ, отмечается уменьшение влияния парасимпатической составляющей, т.е. нарушение симпато-парасимпатического баланса в регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатической активности (показатель HF ближе к нижней границе нормы), тогда как в 4ой группе пациентов наблюдается вегетативная регуляция сердечного ритма близкая к норме (вегетативному равновесию). Для уточнения статистической значимости полученных различий групп пациентов был исследован закон распределения показателей ВСР с помощью программы STATISTIC A
по критерию Пирсона (%2). Оказалось, что все исследуемые параметры КИГ, а именно ТР, БЭ^, УЬР%, ЬР%, НР%, ЬР/НР, с вероятностью р<0,05 не подчиняются нормальному закону распределения, что позволило применить непараметрические критерии Крускала - Уоллиса и Манна - Уитни.
С помощью критерия Крускала - Уоллиса была произведена оценка достоверности различия всех 4-х групп пациентов по значениям показателей ВСР. 1-я группа лиц с ранее установленным диагнозом ИБС и/или АГ и признаками нестабильного состояния ССС достоверно отличалась от остальных групп пациентов по таким показателям ВСР, как ТР и Т.е. нестабильное
состояние ССС характеризуется достоверным снижением общей ВСР. Статистически значимых различий между обеими группами без кардиологического диагноза (3-й и 4-й) и 2ой группой пациентов со стабильным течением ССЗ выявлено не было.
С помощью неоднородной последовательной статистической процедуры диагностики Байеса было составлено диагностическое правило, определившее критические значения показателей ТР и БЭКК (значение точности диагностики нестабильного состояния лежит в промежутке 60^78% с вероятностью 0,95). Пациентам с показателями ТР<467 мс2 и/или 8ЭКК<30 мс требуется срочное обследование для уточнения диагноза, т.к. эти показатели говорят о нестабильном состоянии ССС.
Диагностическое правило относительно показателей ТР и БЭКК для выявления лиц с нестабильным состоянием ССС и определения тактики ведения пациента: больным с показателями ТР<467 мс2 и/или 8ЭКК<30 мс требуется срочное дополнительное обследование для уточнения диагноза; пациентам с показателями ТР от 467 до 1400 мс2 и/или БЭКК от 30 до 60 мс рекомендуется дополнительное обследование в плановом порядке; у лиц с показателями ТР>1400 мс2 и/или 8ЭКК>60 мс отмечается относительно стабильное состояние сердечно-сосудистой системы, рекомендуется контроль состояния пациента.
Представленная схема формирования групп дополнительного обследования была апробирована на новой группе из 73 пациентов (70 мужчин и 3 женщины), в возрасте 31-76 лет. Из них 22 человека с ранее зарегистрированным диагнозом АГ 1-111 ст, 35 - ИБС, ИБС в сочетании с АГ ( в т.ч. 9 ПИКС) и 16 человек без кардиологического диагноза. Результаты сопоставлялись с данными дополнительных обследований: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, СМАД и ТСМАГ. У 49 пациентов отмечалось резкое снижение ВСР (т.е. ТР<467 мс2 или 8ЭКК<30 мс) и у 40 из них при углубленном обследовании были выявлены значимые изменения хотя бы по одному из методов, говорящие о нестабильном состоянии ССС. Из 16 лиц без кардиологического диагноза впервые по итогам скрининга был заподозрен диагноз ИБС и/или АГ (8ЭКК<30 мс или ТР<467 мс2) у 8 чел. и у 6 из них был подтвержден при углубленном обследовании. Чувствительность предложенной схемы составила 80% и специфичность - 75%.
Выводы. Использование КИГ позволяет оценить текущее функциональное состояние организма, выявить признаки нестабильности состояния ССС, выявить ИБС и АГ. Наиболее информативными показателями КИГ являются ТР и которые
позволяют с чувствительностью 80% и специфичностью 75% выделить группу лиц с нестабильным состоянием ССС. Пациенты с показателями ВСР ТР<467 мс2 или 8ЭКК<30 мс нуждаются в первоочередном обследовании для уточнения диагноза
Литература
1.Бабунц И.В. и др. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма.- Ставропольская ГМА, 2002.- С. 112.
2.Баевский Р. и др.//Вестник аритмол.-2001.- №24.- С. 65.
3.Баевский Р// Успехи физиол. наук.- 2006.- №3.- С. 42-57.
4.Государственный доклад МЗ и СР РФ и РАМН о состоянии здоровья населения РФ в 2006 году.- М., 2006.
5.Захаров В.Н.// Кремлевская медицина..- 1999.- №2.
6.Калинкин М.Н. и др. Внезапная смерть при ИБС.- Тверь.: Триада.- 2005.- С. 8-9, 65-71.
7.Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения.- Иваново, 2000.- С. 136-167.
8.Оганов Р.Г., Масленникова Г.Л. // Кардиология СНГ-2003.- №1.- С. 12-15.
9.Оганов Р.Г.и др..// Тер.архив.- 2005.- №1.- С.12-15.
10.Позднякова Н.В. и др. // Медицина экстремальных ситуаций.- 2000.- №1(4).-С.54-61.
11.Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. Монография.- М.: Оверлей.- 2001.- С. 200.
12.Чазов Е.И., Чазова И.Е.. Руководство по АГ.- М.: МедиаМедика.- 2005.- C. 79-85.
13.D’Agostino R.B. et al.H Am.Heart J.- 2000.- №139.- P.272.
14.Fei L. et al.//Br Heart J.- 1994.- № 71(4).- Р.322-328.
15.Luria M. et al. //Am Heart J.-1993.-№125.- Р.676-681.
УДК 616.379-005.64
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СД 2 ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Н.С.ДРОЗДОВА*
Сахарный диабет (шифр МКБ-Е 10) - гетерогенный синдром, обусловленный абсолютным (диабет типа 1) или относительным (диабет типа 2) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма [1-5].
В настоящее время во всем мире примерно у 170 миллионов человек диагностирован сахарный диабет (СД). Если ситуация с заболеваемостью СД не изменится, то к 2025 г. уже 300 млн людей будут больны СД и 90% из этих пациентов столкнутся с СД 2 типа, а это более четверти миллиарда человек, и >50% будут составлять пациенты >60 лет. Подобная ситуация с увеличением пациентов с СД сохраняется и в Тульской области: в 2006 г. на 35352 больных СД пришлось 33215 больных СД 2 типа.
Факторами риска являются: возраст 35-40 лет, особенно после 60 лет; семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД2); привычно низкая физическая активность; ранее определявшиеся нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе; гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе (>4 кг); артериальная гипертония (>140/90 мм рт. ст.); общий холестерин >6,5 ммоль/л и/или уровень триглицеридов >2,82 ммоль/л; синдром поликистозных яичников; сосудистые поражения в анамнезе; ожирение (ИМТ > 25 кг/м2). Возрастные изменения толерантности к глюкозе - после 50 лет за каждые последующие 10 лет - характеризуются следующими тенденциями: гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%); гликемия через 2 часа после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10мг%); бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на сухость во рту, жажду, полиурию и пр.); преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.); клиническая картина микро- и макроангиопатий в дебюте СД; полиорганная патология. Учитывая вышеизложенное, ведущие факторы ожирения с последующим нарастанием инсулино-резистентности и гиперинсулнемии способствуют метаболическим нарушениям и ведут к сахарному диабету. После 60-летнего возраста каждый пятый человек в развитых странах мира может заболеть сахарным диабетом 2 типа.
Нарушение секреции инсулина
Рис. 1. Патогенез развития СД 2 типа
* Тульская областная больница
