CC BY
35Раннее прогнозирование тяжести острого панкреатита с помощью использования классификации Balthazar в ультразвуковой диагностике
Какаулина Люция Назифовна,
к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсами, ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Верзакова Ирина Викторовна,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсами, ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Руденко Валерия Александровна,
аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсами, ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» E-mail: ler.varlamowa@yandex.ru
Цель исследования: оценить возможность использования компьютерно-томографической классификации острого панкреатита E.J. Balthazar в ультразвуковой диагностике для раннего прогнозирования тяжести острого панкреатита. Материал и методы: проведен анализ результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости 418 пациентов с предварительным диагнозом острый панкреатит в условиях приемно-диагностического отделения в раннюю фазу заболевания с использованием классификации Balthazar. Ультразвуковую картину сопоставляли с клинико-лабораторными данными и результатами других методов лучевой диагностики. Тяжесть острого панкреатита определяли с помощью оценки органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA и клинических шкал BISAP и Ranson. Результаты: Клинико-лабараторные признаки органной недостаточности, свидетельствующие о средне-тяжелой и тяжелой степенях заболевания чаще встречались в группе пациентов со стадией острого панкреатита по данным ультразвукового исследования D и Е. Осложнения наблюдались достоверно чаще у пациентов с выявленной степенью по шкале Balthazar D и E. Необходимость в оперативном лечении острого панкреатита возникала у пациентов с выявленной при поступлении степенью по шкале Balthazar D и E. Заключение: использование классификации острого панкреатита E.J. Balthazar в ультразвуковой диагностике позволяет в раннюю фазу заболевания выявлять пациентов со средне-тяжелой и тяжелой степенями заболевания и, соответственно, с высоким риском развития осложнений и смертности.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, ультразвуковое исследование, шкала E.J. Balthazar.
Введение. Острый панкреатит (ОП) является ургентной высоколетальной патологией, требующей своевременной достоверной диагностики. Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала [1,2]. Основанием для установления диагноза острого панкреатита, кроме общепринятых трех критериев (боли в животе, трехкратное повышение амилазы или липазы, результаты визуализации органов брюшной полости), является оценка органной дисфункции, а также распространенности некроза поджелудочной железы и наличие инфицирования [3]. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием считается методом выбора для диагностики, стадирования и выявления осложнений ОП [4,5,6]. КТ в условиях приемно-диагностического отделения проводится по показаниям: неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого острого панкреатита. Оптимальными сроками выполнения КТ для диагностики панкреонекроза являются 4-14 сутки заболевания [3]. Классификация Balthazar при КТ позволяет определять индекс тяжести ОП в зависимости от степени воспаления, наличия жидкостных скоплений, распространенности некроза. Согласно данным авторов, течение острого панкреатита у пациентов, относящихся к классу А или Впо компьютерно-томографической классификации Balthazar, легкое и без осложнений; большинство осложнений наблюдается у пациентов, относящихся к классам D или E [7,8,9,10]. В рекомендациях Всемирного общества по неотложной хирургии от 2019 года (WSES) выполнение УЗИ предусмотрено при ОП при поступлении и экстренной госпитализации [3]. Мы предлагаем использовать высокоинформативную классификацию Balthazar при ультразвуковом исследовании для стадиро-вания острого панкреатита в условиях приемно-диагностического отделения (ПДО).
Цель исследования: оценить возможность применения компьютерно-томографической классификации острого панкреатита по E.J. Balthazar при ультразвуковом исследовании с целью выявления пациентов со средне-тяжелой и тяжелой степенями заболевания и, соответственно, с высоким риском развития осложнений и смертности.
Материал и методы: на базе ГБУЗ РБ БСМП г. Уфы в период 2018-2020 гг проведен анализ результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости 418 пациентов с предвари-
сз о
о Л о
о сз о в
тельным диагнозом острый панкреатит в условиях приемно-диагностического отделения в раннюю фазу заболевания. Для интерпретации полученных ультразвуковых данных использовали классификацию Balthazar [8]. Согласно УЗИ критериям, соответствующим таковым по КТ-шкале Balthazar, стадия А панкреатита была у 10 (7,6%), стадия В - 45 (34,4%), стадия С - 17 (13%), стадия Д - 24 (18,3%) и стадия Е установлена у 17 (13%) пациентов. Выявленные УЗ-признаки ОП: увеличение размеров поджелудочной железы, изменение структуры паренхимы железы, жидкостные скопления в сальниковой сумке, инфильтрат в сальниковой сумке, жидкостные скопления в забрюшинном пространстве. Кроме того, были выявлены УЗ признаки, свидетельствующие о развитии системных проявлений при тяжелой степени заболевания: спленоме-галия, выпот в брюшной и плевральных полостях и синдром кишечной недостаточности различной степени. Ультразвуковую картину сопоставляли с клинико-лабораторными данными и результатами других методов лучевой диагностики. При определении степени тяжести использовали международную клиническую классификацию Атланты с выделением ранней и поздней фаз [11, 12, 13]. Тяжесть ОП классифицируется как легкая, умеренная и тяжелая. Легкая форма протекает без дисфункции органа, местных или системных осложнений и обычно разрешается в первую неделю. При умеренной форме отмечается преходящая (<48 часов) дисфункция органа, местные осложнения или обострение сопутствующих заболеваний. Тяжелая форма характеризуется продолжительной (> 48 часов) органной дисфункцией. Для выявления наличия органной дисфункции использовали клинические шкалы: SOFA, BISAP, Ranson. По клинико-лабораторным данным больные распределились следующим образом: легкая степень была определена у 287 пациентов (68,7%), средняя тяжесть течения острого панкреатита наблюдалась у 108 пациентов (25,8%), у 25 человек была зафиксирована тяжелая степень течения заболевания (6%). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ "Microsoft-Exel" для Windows, IBM SPSS Statistics 19.
Результаты исследования и их обсуждение.
В хирургическом отделении с диагнозом острый панкреатит находились на лечении 350 пациентов и в отделении гнойной хирургии 68 человек. Был произведен отбор 133 пациентов с клиническими признаками среднего и тяжелого острого панкреатита для дальнейшего анализа данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Значение по шкале SOFA >2 балла свидетельствует о наличии транзиторной органной недостаточности и позволяет относить к средней степени тяжести заболевания. При значениях шкалы BISAP > 2 и/или шкалы Ranson > 3 можно судить о наличии персистирующей органной недостаточности и, соответственно, о тяжелой степени тяжести заболевания [14,15]. Признаки транзиторной органной недостаточности чаще наблюдались у пациентов, у которых ультразвуковая картина соответствовала стадиям Balthazar D и Е, признаки персистирующей органной недостаточности наблюдались у пациентов, относящихся к стадиям Balthazar D и Е по ультразвуковым данным, а также при отсутствии визуализации поджелудочной железы в условиях ПДО (табл. 1).
Таблица 1. Сопоставление ультразвуковых и клинических данных
Стадия Balthazar по УЗ данным Значение шкалы SOFA > 2 балла Значение шкалы BISAP > 2 балла и/или шкалы Ranson > 3
А n-129 n-1 0,8% n-0
В n-169 n-13 7,7% n-0
С n-24 n-6 25% n-0
D n-36 n-35 97,2% n-16 44,4%
Е n-21 n-19 90,5% n-16 76,2%
Отсутствие визуализации n-39 n-24 61,5% n-3 7,7%
Развитие осложнений у пациентов в соответствии со ст Balthazar по данным ультразвукового иссле,
в и
Стадия Ва^аЕаг Е Стадия Ва!^а1аг Р Стадия Ва!^а1аг С Стадия Ва^аЕаг В Стадия Ва^аЕаг А Отсутствие визуализации ПЖ
0
1
2
3
■ Свищ поперечной ободочной кишки
■ Динамическая кишечная непроходимое
■ Механическая желтуха
■ Острый холецистит
Рис. 1. Развитие осложнений у пациентов в соотбетств ии со стадией ОП по шкале Balthazar по данным
ультразвукового исследования
L
Пациенты с ОП В и С стадиях в подавляющем большинстве имели по клиническим данным легкую степень тяжести заболевания и были пролечены консервативными методами. Как видно из рис. 1, осложнения наблюдались достоверно чаще у пациентов с выявленной степенью по шкале Balthazar D и E. Данные осложнения были дополнительно подтверждены при КТ, интервенционном чрескожном или лапароскопическом дренировании. Подавляющее большинство пациентов (74,4%) получало консервативное лечение в соответствии с национальными клиническими рекомендациями. Лапароскопические операции (оменто-бурсоскопия, санация, дренирование сальниковой сумки) выполнены 36 больным (8,6%), длительная регионарная внутриартериальная инфузия в чревный ствол ингибиторов протеаз, антибиотиков - 28 (6,7%), минидоступные или открытые хирургические вмешательства - 43пациентам (10,3%). Повторные оперативные вмешательства по поводу гнойных осложнений во вторую фазу заболевания произведены 15 больным (3,6%). Необходимость в оперативном лечении острого панкреатита возникала у пациентов с выявленной при поступлении степенью по шкале Balthazar D и E (табл. 2). Летальный исход наблюдался у 1 пациента со степенью по шкале Balthazar Е.
Таблица 2. Количество оперативных вмешательств у пациентов с различными стадиями ОП по шкале Balthazar по данным ультразвукового исследования
Литература
1.
Table 3.Number Лапаро- Инфузия Минидо-
of surgical скопиче- в чревный ступные или
interventions ские опе- ствол ингиби- открытые хи-
in patients with рации торов протеаз рургические
different stages of вмешатель-
8cute pancreatitis ства
Balthazar by
ultrasound
dataСтадия
Balthazar по УЗ
данным
В - - -
С - - -
D n-18 n-5 n-10
Е n-18 n-23 n-33
Выводы.
1. УЗИ позволяет выявить признаки ОП, установленные при КТ по шкале E.J. Balthazar.
2. Течение острого панкреатита у пациентов, относящихся к классу А или В по классификации Balthazar, легкое и без осложнений; большинство осложнений наблюдается у пациентов, относящихся к классам D или E
3. Использование шкалы Balthazar в ультразвуковой диагностике в совокупности с данными клинико-лабораторных шкал позволяет прогнозировать степень тяжести острого панкреатита и выявлять группу пациентов с высоким риском развития осложнений.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Costa D.W., Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis, Br J Surg 2014; 101: 65-79.
Freeman M.L.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. Pancreas 2012;41:1176-94. Leppaniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14:27. McPherson SJ, O'Reilly DA, Sinclair MT, Smith N. The use of imaging in acute pancreatitis in United Kingdom hospitals: findings from a national quality of care study. Br J Radiol. 2017;90(1080):20170224. https://doi.org/10.1259/ bjr.20170224.
СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «ШКОЛЫ ХИРУРГИИ РОХ» Острый панкреатит. 2015 г. 94 с.
Bollen T.L. Acute Pancreatitis. Radiol Clin North Am.2012;50:429-45.
Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223:603-13.
Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174:331-6. Shyu JY, Sainani NI, Sahni VA, Chick JF, Chauhan NR, Conwell DL, et al. Necrotizing pancreatitis: diagnosis, imaging, and intervention. Radiographics. 2014;34:1218-39. https://doi. org/10.1148/rg.345130012.
10. Hye Won Choi, Hyun Jeong Park1 Seo-Youn Choi, Jae Hyuk Do, Na Young Yoon, Ara Ko1 Eun Sun Lee1 Choi HW, Park HJ. Early Prediction of the Severity of Acute Pancreatitis Using Radiologic and Clinical Scoring Systems With Classification Tree Analysis", Gastrointestinal Imaging. 2018;1035-1043
11. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein G Gooszen, Colin D Johnson, Michael G Sarr, Gregory G Tsiotos, Santhi Swaroop Vege. Classification of Acute Pancreatitis-2012: revision of the Atlanta Classification and definitions by international consensus, Acute Pancreatitis Classification Working Group. Gut 2013;62:102-11
12. Ruedi F. Thoeni M.D. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and Its Effect on Treatment, Radiology: Number 3-March 2012; 262
13. Bollen T.L. Imaging of Acute Pancreatitis: update of the revised Atlanta Classification. Radiol Clin North Am 2012;50:429-45.
14. Crockett S. D. et al. American Gastroenterological Associationlnstituteguidelineoninitialmanagement of acute pancreatitis //Gastroenterology. - 2018. -Т. 154. - № . 4. - С. 1096-1101.
15. Bollen T.L. et al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early
C3
о
о Л о
о сз о в
prediction of severity of acute pancreatitis, Am J Gastroenterol 2012;107:612-9.
EARLY PREDICTION OF THE SEVERITY OF ACUTE PANCREATITIS USING BALTHAZAR GRADE IN ULTRASOUND
Kakaulina L.N., Verzakova I.V., Rudenko V.A.
IDPO of the Bashkir State Medical University
Objective. The objective of our study was to disclosed efficiency of use Balthazar grade in ultrasound for the early prediction of the severity of acute pancreatitis (AP).Materials and methods. For this retrospective study, 418 patients with AP who underwent ultrasound on admission to the hospital. Ultrasound data was analyzed with use of Balthazar grade. Ultrasound data compared to clinical laboratory and other radiologic data. The Ranson criteria and the bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP) has become the preferred assessment to determine of the severity of acute pancreatitis. Results. Analysis of patient group with by stage D and E Balthazar grade showed a trend of a higher frequency of complications and surgical treatment. Stage D and E Balthazar grade reveled in patient group with clinical date severe acute pancreatitis. Conclusion. Use Balthazar grade in ultrasoundmay be useful for the early prediction of the severity of AP and identification of high-risk patients who require close surveillance.
Keywords: acute pancreatitis, pancreatic necrosis, ultrasound, E.J. Balthazar scale.
References
1. Costa D. U., Step-by-step multidisciplinary step-by-step treatment of necrotic pancreatitis, Br J Surg 2014; 101: 65-79.
2. Freeman M.L. Step-by-step approach or open necrosectomy for necrotic pancreatitis. Pancreas 2012; 41:1176-94.
3. Leppaniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Loze H. 2019 WSES Guidelines for the treatment of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14:27.
4. MacPherson S. J., O'Reilly D. A., Sinclair M.T., Smith N. The use of visualization in acute pancreatitis in hospitals in the United Kingdom: the results of the national study of the quality of
medical care. Br J Radiol. 2017;90(1080):20170224. https://doi. org/10.1259/bjr.20170224.
5. COLLECTION OF METHODOLOGICAL MATERIALS OF THE "SCHOOL OF SURGERY OF THE ROH" Acute pancreatitis. 2015. 94 p.
6. Bollen T.L. Acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 2012; 50:429-45.
7. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: severity assessment with clinical and computer evaluation. Radiology. 2002;223:603-13.
8. Balthazar E. J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ran-son J.H. Acute pancreatitis: the value of CT in establishing the prognosis. Radiology. 1990; 174:331-6.
9. Shyu Ji, Sainani NI, Sahni WA, Chick JF, Chauhan N.R., Con-well D.L., etc. Necrotic pancreatitis: diagnosis, visualization and intervention. Radiography. 2014;34:1218-39. https://doi. org/10.1148/rg.345130012.
10. Hye Won Choi, Hyun Jung Park1 So-yoon Choi, Jae Hyuk Do, Na Yong Yoon, Ara Ko1 Eun Sun Le1 Choi HW, Park HJ. Early prediction of the severity of Acute Pancreatitis Using Radiological and Clinical assessment Systems With the analysis of the classification tree", Visualization of the Gastrointestinal tract. 2018;1035-1043
11. Peter A Banks, Thomas L. Bollen, Christos Derwenis, Hein G Goosen, Colin D. Johnson, Michael G Sarr, Gregory G Tsiotos, Santi Swarup Vege. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the classification and definitions of Atlanta by international consensus, Working Group on the Classification of Acute Pancreatitis. Gut 2013;62:102-11
12. Rudy F. Toeni M.D. Revised classification of acute pancreatitis in Atlanta: its importance for the radiologist and its impact on treatment, Radiology: No. 3-March 2012; 262
13. Bollen T.L. Visualization of acute pancreatitis: updating the revised classification of Atlanta. Radiol Clin North Am 2012;50:429-45.
14. Crockett S. D. et al. Guidelines of the Institute of the American Gastroenterological Association for the initial treatment of acute pancreatitis //Gastroenterology. - 2018. - Vol. 154. - No. 4. -pp. 1096-1101.
15. Bollen T. L. et al. Comparative evaluation of radiological and clinical assessment systems in the early prediction of the severity of acute pancreatitis, Am J Gastroenterol 2012;107:612-9.
e
u
