CC BY
189
with breast cancer. Russian Journal of biotherapeutic, 2005, vol. 4, no. 1, pp. 96-97.
6. Letyagin VP. Tupitcin N.N., Artamonov E.V. Varianty immunofenotipa raka molochnoy zhelezy i ikh znachenie dlya prognoza // VII Rossiyskiy onkologicheskiy kongress, 25-27 noyabrya 2003 g. Materialy kongressa. S. 18-21 [Options immunophenotype breast cancer and their significance for the prediction. VII Russian Cancer Congress, 25-27 November 2003. Proc. of the Congress], pp. 18-21.
7. Korotkova O.V, Zabotina T.N., Skotarenko L.V, Vorotnikov I.K., Kadagidze Z.G. Subpopulations in peripheral blood lymphocytes of patients with breast cancer. Russian Journal of biotherapeutic, 2011-3, pp. 95-98.
8. Pinegin B.V., Khaitov R.M. Immunomodulators and some aspects of their clinical application. Clinical medicine, 1996, no. 8,pp. 7-12.
9. Khaitov R.M., Pinegin B.V. Modern views on the mechanism of action polyoxidonium. Immunology, 2005, vol. 26, no. 4, p.197.
10. Primenenie immunomodulyatora polioksidoniya v onkologii: Sbornik statey [The use of immunomodulator polyoxidonium in oncology: Coll. articles]. Moscow, 2005, 56 p.
11. Lebedev V.V. Imunofan — a synthetic peptide preparation of new generation: immunological and pathogenetic aspects of clinical application. Immunology. 1999, no.1, pp. 25-30.
12. Korobkova L.I., Velsher L.Z., Germany A.B. et al. Role galavit immunomodulator in oncologic and surgical practice. Russian Journal of biotherapeutic, 2004, vol. 3, no. 3, pp. 87-92.
13. Shardakov V.I. Application derinata in the treatment of cancer patients. Russian Journal of biotherapeutic, 2006, vol. 5, no. 1, p.7.
14. Semiglazov V.F. Sovremennye standarty lecheniya raka molochnoy zhelezy, (po materialam Kh konferentsii po raku molochnoy zhelezy v San-Gallene, 2007) Kh1 Ross. Onkolog. Kongress. 20-22 noyab.2007.g. Moskva. S.16-20. [Modern treatment of breast cancer standards» (based on the X Conference on Breast Cancer in San Gallen, 2007) X1 Ross.Onkolog. Kongress. 20-22 noyab. 2007. g.Moscow, pp. 16-20].
15. Khailenko VA. Garkavtseva R.F., Komov D.V, Kerimov R.A., Kirsanov VY., Lyubchenko L.N., Legkov A.A., Pinhosevich E.G., Burdina L.M., Knyrov G.G., Kasatkina L.I. Vozmozhnosti snizheniya smertnosti ot raka molochnoy zhelezy, Vozmozhnosti sovremennoy onkologii v diagnostike i lechenii zlokachestvennykh zabolevaniy [Opportunities to reduce mortality from breast cancer, possibilities of modern oncology in the diagnosis and treatment of malignant diseases]. Ed. V.V. Bryuzgin. Moscow, 2003, pp.158-159.
16. Novikov V.I., Vlasov A.A., Karandashov V.I., Sidorovich I.G. Preparaty, metody i skhemy immunoterapii opukholey [Drugs, methods and schemes of cancer immunotherapy]. Moscow: Medicine, 2006, p. 150.
17. Molchanov O.E., Popova I.A., Kozlov V.K.,Karelin M.I. Sovremennye tendentsii immunoterapii zlokachestvennykh novoobrazovaniy [Modern trends in immunotherapy of cancer]. Saint Petersburg, edition of the Saint Petersburg University, 2001, 85 p.
18. Yarilin A.A. Immunologiya [Immunology]. Moscow: GEOTAR MEDIA, 2010.
19. Rosenberg S.A. Principle and application of biological therapy in cancer: principle and practice of oncology / V.T. De Vitta et. al.(eds), 1993, ch. 17, p. 570-575.
УДК 616.5-076
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ТИПУ SPLIT-FACE ПО СРАВНЕНИЮ ВОЛЮМАЙЗЕРА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИАПАТИТА КАЛЬЦИЯ И ДЕРМАЛЬНОГО ФИЛЛЕРА НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
'Юцковская Я.А., 2Коган Е.А.
'ООО «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия (105118, г. Москва, пр-т Буденного, 26 к.'), ООО «Профессорская клиника Юцковских» (690001, г. Владивосток, ул. Металлистов, 3), e-mail: yutsk@ mail.ru
2ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия (119435, г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2 ст.4)
Контурная пластика с применением филлеров является эстетической процедурой, направленной на восстановление возрастной потери объема тканей. Цель: Сравнить процессы неоколлагенеза и продукции эластина под воздействием препарата Радиесс® (гидроксиапатит кальция, CaHA, Мерц Фармасью-тикалз ГмбХ) и филлера на основе гиалуроновой кислоты (ГК; Ювидерм® ВОЛЮМА®)). В этом сравнительном исследовании по типу split-face приняли участие двадцать четыре женщины в возрасте от 34 до 45 лет. Прицельная биопсия с помощью биопсийных щипцов производилась через 4 и 9 месяцев после супрапериостального инъекционного введения каждого из филлеров в ипсилатеральную или контрлатеральную поста-урикулярную область. Производился анализ содержания коллагена I и III типов, эластина, белка Ki-67 и маркеров воспаления и ангиогенеза. Через 4 месяца содержание коллагена Ш типа у пациенток, получавших CaHA, было выше, чем при применении ГК (P = 0,0052). К девятому месяцу выраженность окрашивания коллагена I типа была выше при применении CaHA, чем при использовании ГК (P = 0,0135), тогда как выраженность окрашивания коллагена III типа при применении CaHA была ниже, чем при использовании ГК (P = 0,0019). Выраженность окрашивания эластина, Ki-67 и интенсивность ангиогенеза в обе временные точки являлись более значительными при применении CaHA. Уровень маркеров воспаления являлся более высоким на фоне проведения терапии ГК. По сравнению с терапией ГК терапия CaHA приводила к более активному физиологическому ре-моделированию внеклеточного матрикса путем стимуляции двухэтапного процесса, в ходе которого коллаген I типа постепенно замещал коллаген III типа. Повышение содержания эластина под воздействием CaHA также указывает на активное ремоделирование. Результаты исследования показывают, что CaHA обладает более необходимыми для дермального филлера характеристиками, чем ГК, в течение 9 месяцев после лечения преобразуя
тканевой гомеостаз и не индуцируя процесс воспаления.
Ключевые слова: гидроксиапатит кальция, гиалуро-новая кислота, неоколлагенез, гистоморфологиче-ское исследование.
RANDOMIZED
HISTOMORPHOLOGICAL
SPLIT-FACE STUDY COMPARING
FILLER BASED ON CALCIUM
HYDROXYAPATITE
AND DERMAL FILLERS BASED
ON HYALURONIC ACID
'Yutskovskaya Y.A., 2Kogan E.A.
1«Clinic of professor Yutskovskaya» (105118, Moscow, Budennyi Prospect, 26 building 1), «Professorial Clinic of Yutskovskih» (690001, Vladivostok, Metallistov Street, 3), e-mail: yutsk@mail.ru
2I.M. Sechenov First Moskow State Medical University, Moscow, Russia (119435, Moscow, Bolshaya Pokrovskaya Street, 2 Article 4)
Contour with the use of fillers is an aesthetic procedure aimed at restoring age volume of tissue loss. Objective: To compare the processes neocollagenesis and elastin production under the influence of the drug Radiess® (calcium hydroxyapatite, CaHA, Merz Pharmaceuticals GmbH) and filler based on hyaluronic acid (HA; Yuviderm® VOLYUMA®)). In this comparative study, the type of split-face was attended by twenty-four women aged 34 to 45 years old. Biopsy using biopsy forceps was performed at 4 and 9 months after supraperiostal injecting each of the fillers in the ipsilateral or contralateral BTE region. Produces analysis of the content of collagen types I and III, elastin, Ki-67 protein and markers of inflammation and angiogenesis. After 4 months the content of collagen type III patients receiving CaHA, was higher than with CC (P = 0,0052). By the ninth month of the severity of collagen type I staining was higher with CaHA than with CC (P = 0,0135), while the severity of collagen type III staining when applied CaHA was lower than with CC (P = 0,0019) . Intensity of staining of elastin, Ki-67, and the intensity of angiogenesis in both time points were more significant in the application of CaHA. The level of inflammation markers was higher against the background of GC therapy. Compared to HA therapy, CaHA therapy resulted in a greater physiological remodeling of the extracellular matrix by stimulating two-step process in which type I collagen is gradually substituted for collagen type III. Increasing the content of elastin under the influence CaHA also indicates the active remodeling. Results of the study show that CaHA has increasingly necessary for dermal filler performance than CC, within 9 months after treatment transforming tissue homeostasis and inducing inflammation process.
Key words: calcium hydroxyapatite, hyaluronic acid, neocollagenesis, histomorphological study.
Введение
Согласно мировым статистическим данным, число применения дермальных филлеров постоянно растет [1]. Поскольку продолжает расти потребность в проведении неинвазивных и минимально инвазивных косметических процедур. Статистический отчет Американского общества пластической хирургии (ASPS) от 2015 года показал, что за 5 лет число проводимых малоинвазивных процедур увеличилось до 44% [2].
Научные исследования показали, что дермаль-ные филлеры на ГК являются эффективными и хорошо переносимыми средствами для восстановления объема лицевых тканей [3, 4].
Подобным же образом CaHA обладает высоким уровнем переносимости и применяется в реконструктивной и ортопедической хирургии и стоматологии уже на протяжении 20 лет [9]. CaHA предназначен для незамедлительного увеличения объема и, следовательно, для стимуляции продукции фибробластами собственного коллагена [5]. После инъекции гель-носитель поглощается, а частицы CaHa сохраняются, создавая матрицу для развития новой ткани. Фибро-бласты начинают расти непосредственно на поверхности частиц CaHa, формируя новую ткань, которая их фиксирует и препятствует дальнейшей миграции. С течением времени CaHa постепенно метаболизиру-ется на ионы кальция и фосфат-ионы [3, 4].
Исследования CaHA in vitro и in vivo доказали его биосовместимость и невысокую антигенную активность, низкий риск развития реакций отторжения или формирования гигантоклеточных гранулем при минимальных проявлениях местного воспаления. In vivo, стабильность гидроксиапатита кальция может варьировать в зависимости от зоны инъекции и таких факторов, как возраст и относительная скорость метаболизма. Длительность эстетического эффекта на лице колеблется от 9 до 18 месяцев, в среднем результаты коррекции и увеличения объема сохраняются в течение 1 года [9]. На сегодняшний день имеются результаты многочисленных клинических исследований, свидетельствующих о безопасности применения CaHA [10-13]. Волюмайзер на основе гидроксиапатита кальция содержит биоматериал с хорошо известными и предсказуемыми характеристиками безопасности и эффективности [4].
CaHa, являясь подкожным имплантом, применяется в пластической и реконструктивной хирургии области лица, в том числе для коррекции лицевых морщин и складок средней и тяжелой степени выраженности, таких как носогубные складки (НГС) [6, 20-21].
В ходе одного из прямых сравнительных исследований применения гель-матрицы CaHA и другого геля на основе ГК (Ювидерм® 24; Гк 24; 24 мл/мг ГК; Аллерган Инк.) для снижения выраженности НГС гель-матрица CaHA продемонстрировала большую эффективность и продолжительность действия, чем ГК [14].
Также было показано, что гель-матрица CaHA стимулирует повышение продукции коллагена в области, где была произведена инъекция [15]. Коллаген и эластин являются компонентами внеклеточного ма-трикса (ВКМ), обеспечивающего важные биомеханические свойства кожи [15-16]. Дермальный коллаген в коже взрослого человека состоит из коллагена I и III типов, которые, как известно, участвуют в процессе ремоделирования ВКМ.16-18. Изучение способности CaHА стимулировать неоколлагенез является одной из основных тем современных научных исследований.
Цель настоящего исследования заключалась в сравнении гель-матрицы CaHA и геля на основе ГК по показателям их способности стимулировать неоколлагенез после введения разовой дозы на основании данных качественного и количественного гистоморфологического/иммуногистохимического анализа через 4 и 9 месяцев после лечения. Дополнительная цель состояла в изучении эффектов обоих филлеров в отношении уровня дермального эластина, степени лимфогистиоцитарной инфильтрации (показатель воспалительной ответной реакции на инъецированном участке) и уровня Ki-67. Согласно имеющейся у авторов информации, это первое прямое сравнительное исследование гистоморфологиче-ских эффектов двух дермальных филлеров в отношении неоколлагенеза и продукции эластина на участке введения импланта, которое также является первым исследованием с расширенной фазой последующего наблюдения, составляющей до 9 месяцев.
Материал и методы
Дизайн исследования
Это рандомизированное, сравнительное, клиническое и иммуногистохимическое исследование по типу split-face с участием здоровых женщин-добровольцев в возрасте от 35 до 45 лет. Набор участников производился на базе одного исследовательского центра в Москве с ноября 2012 г. по февраль 2013 г. Было получено письменное информированное согласие всех участников и одобрение этического комитета. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, обозначенными Хельсинкской декларацией.
Участники
У участников исследования в качестве индикатора лицевой симметрии должны были присутствовать симметричные НГС; по утвержденной 5-балльной шкале Мерц выраженность НГС в состоянии покоя должна была составлять 3-4 балла [22]. Исключались участники, находящиеся в состоянии беременности или грудного вскармливания, имеющие значительную асимметрию лица, применявшие любые резорбируемые и перманентные филлеры, препараты ГК или ботулинический токсин типа А в области лица на протяжении последних 12 месяцев (любое предшествующее применение перманентных материалов в области нижней трети лица, включая полимолочную кислоту, полиметилметакрилат и силикон), или страдавшие парезом лицевого нерва по данным анамнеза.
Исследуемый препарат
Участники получали инъекции гель-матрицы CaHA и геля на основе ГК. Инъекции гель-матрицы CaHA производились с применением разовой дозы (максимум 0,1 мл) путем супрапериостального введения препарата в постаурикулярную область слева. Инъекции геля на основе ГК также производились с применением разовой дозы (максимум 0,1 мл) с введением препарата в ту же самую область справа.
Визиты и оценка
Процедура производилась в ходе 1-го визита (день 1). Дважды, через 4 (± 2 недели) и 9 (± 2 недели) месяцев после лечения, пациенты являлись на
последующие оценочные визиты. В ходе обоих визитов была проведена прицельная биопсия постау-рикулярной области (диаметром 3-4 мм) с помощью биопсийных щипцов для гистоморфологического и иммуногистохимического анализа коллагена I и III типов, эластина, а также Ki-67 и выраженности анги-огенеза (данные морфометрии: для волокон - %/мм2; для клеток - количество положительных клеток/мм2). Микрофотографирование производилось при помощи микроскопа «Olympus BX41» (Олимпус Америка Инк., Мелвилл, Нью-Йорк). Ультразвуковое сканирование проводилось при частоте 45 МГц при помощи сканера «Skinscanner DUB 22-75 MHz» (taberna pro medicum GmbH, Люнебург, Германия).
Пункционные биоптаты (96 биоптатов от 24 участников) были фиксированы в 10% нейтральном формалине и погружены в парафин в соответствии со стандартным протоколом. Были подготовлены последовательные срезы парафина (4 пм), которые затем окрашивались гематоксилином-эозином (H&E). Образцы тканей, полученные путем пункционной биопсии через 4 и 9 месяцев после проведения процедуры, подвергались качественному и количественному анализу для определения коллагена I и III типов и экспрессии эластина. Кроме того, в указанные временные точки производился качественный и количественный анализ содержания Ki-67, степени лим-фогистиоцитарной инфильтрации и выраженности ангиогенеза.
Для иммуногистохимического анализа срезы подвергались окраске после демаскировки антигена в демаскирующем растворе, согласно стандартному протоколу. Использовались моноклональные антитела к коллагену I типа (Sigma-Aldrich Corporation, Сент-Луис, Миссури; использовался в разведении 1:4000), коллагену III типа (Sigma Aldrich Corporation; использовался в разведении 1:8000), эластину (Novacastra Leica Biosystems, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания; использовался в разведении 1:200) и Ki-67 (RTU DaKo, Глоструп, Дания; использовался в разведении 1:100).
Для анализа иммуногистохимических показателей применялся полуколичественный метод с изучением 10 полей зрения при большом увеличении (x 400) в двух срезах, согласно стандартной шкале. Интенсивность окрашивания определялась как слабая (2 балла), умеренная (4 балла), высокая (6 баллов) или гиперэкспрессия (8 баллов). Эпидермальная экспрессия Ki-67 оценивалась как среднее процентное количество положительно окрашенных клеточных ядер в образце, включающем 300 эпителиальных клеток. Выраженность ангиогенеза оценивалась по количеству сосудов капиллярного типа на 10 полей зрения в окрашенных гематоксилином-эозином срезах дермальной ткани, видимых при большом увеличении (x 400). Знаковый ранговый критерий Уилкоксона использовался для сравнений показателей содержания коллагена I типа, коллагена III типа и Ki-67 в гель-матрице CaHA и геле на основе ГК, а также данных о содержании эластина согласно этому парному дизайну.
Безопасность
Безопасность и переносимость лечения оценивались на протяжении всего исследования, а также в течение еще одного месяца после его завершения. Информация по безопасности собиралась на основании опросников, выданных участникам, а также личных
бесед с пациентами до начала лечения. В ходе каждого из визитов производился опрос пациентов на предмет наличия нежелательных явлений (НЯ) и серьезных НЯ; фиксировались данные о сопутствующем лечении.
Результаты
Демографические данные участников
В общей сложности в данном исследовании приняли участие 24 здоровые женщины (возрастной диапазон 35-45 лет).
Анализ экспрессии коллагена через 4 месяца
Через 4 месяца интенсивность образования коллагена I типа была выше на фоне применения СаНА (средняя интенсивность окрашивания: 4,0 ± 1,44), чем при применении геля на основе ГК (средняя интенсивность окрашивания: 3,65 ± 1,65), что приближается к уровню статистической значимости (Р = 0,0679). В эту точку времени средняя интенсивность окрашивания коллагена III типа была значительно выше при применении гель-матрицы СаНА, чем при применении геля ГК (5,2 ± 1,67 в сравнении с 4,2 ± 1,44, соответственно; Р = 0,0052).
Анализ экспрессии коллагена через 9 месяцев
Через 9 месяцев средняя интенсивность окрашивания коллагена I типа являлась значительно более высокой после проведения лечения гель-матрицей СаНА, чем после применения геля на основе ГК - 6,58 ± 1,1 в сравнении с 4,8 ± 1,86, соответственно; Р = 0,0135 (рис. 1). Эти различия в интенсивности окрашивания также были продемонстрированы на примере более распространенного окрашивания в коричневый цвет (указывающего на экспрессию коллагена I типа), наблюдаемого при применении гель-матрицы СаНА, в отличие от геля на основе ГК (рис. 2). Интенсивность окрашивания коллагена III типа через 9 месяцев после лечения являлась значительно более низкой при применении гель-матрицы СаНА по сравнению с гелем на основе ГК (3,7 ± 1,09 в сравнении с 6,02 ± 0,82, соответственно; Р = 0,0019). Эти различия в интенсивности окрашивания также подкреплялись менее интенсивным коричневым окрашиванием (указывающим на экспрессию коллагена III типа), наблюдаемым при применении гель-матрицы СаНА по сравнению с гелем на основе ГК через 9 месяцев.
Рис. 1. Средние показатели интенсивности окрашивания коллагена I типа (индекс окрашивания; слабый = 2, гиперэкспрессия = 8) через 9 месяцев после лечения гель-матрицей СаНА или гелем на основе ГК.
Рис. 2. На микрофотографиях продемонстрирована экспрессия коллагена I типа, на которую указывает
коричневое окрашивание, через 9 месяцев после лечения а) гель-матрицей СаНА и Ь) гелем на основе ГК. Отложения коллагена I типа указаны красными стрелками. Увеличение х 600.
Анализ экспрессии эластина, окрашивания К1-67, выраженности ангиогенеза, лимфогистиоцитар-ной инфильтрации и слизистого отёка
Интенсивность окрашивания эластина являлась значительно более высокой после лечения гель-матрицей СаНА, чем при применении геля на основе ГК, как через 4 месяца (2,8 ± 2,3 в сравнении с 1,0 ± 1,15 соответственно; Р = 0,0004), так и через 9 месяцев (5,2 ± 1,22 в сравнении с 4,33 ± 1,27; Р = 0,0186) (рис. 3). Паттерны окрашивания эластина при применении гель-матрицы СаНА и геля на основе ГК также значительно различались; сохранные перива-скулярные волокна эластина обнаруживались через 9 месяцев после лечения первым из препаратов, однако после лечения гелем на основе ГК в ту же временную точку наблюдалась фрагментация волокон эластина (рис. 3). Выраженность окрашивания Ю-67 при применении гель-матрицы СаНА и геля на основе ГК через 4 месяца являлась схожей (3,4% ± 2,08% в сравнении с 3,3% ± 2,4% соответственно; Р = 0,2013), однако через 9 месяцев после лечения она являлась значительно более высокой при применении геля СаНА по сравнению с гелем ГК (6,2% ± 2,2% в сравнении с 4,5% ± 1,79% соответственно; Р = 0,0011). Через 4 и 9 месяцев после лечения гель-матрицей СаНА в срезах дермы, окрашенных гематоксилином-эозином, наблюдались значительно более выраженные признаки ангиогенеза, чем при применении геля на основе ГК (Р < 0,0002 и Р < 0,0001 соответственно (рис. 4). Через 4 и 9 месяцев после лечения степень лимфо-гистиоцитарной инфильтрации являлась значительно более низкой после применения гель-матрицы СаНА по сравнению с гелем на основе ГК (Р = 0,0108 и Р
< 0,0001 соответственно). Степень выраженности слизистого отека через 4 месяца после применения гель-матрицы СаНА также являлась значительно более низкой, чем при применении геля на основе ГК (Р
< 0,0001). К девятому месяцу степень его выраженности являлась незначительной после обоих видов лечения (рис. 4).
Влияние на эпидермальные и дермальные структуры
Ультразвуковое сканирование (рутинный метод оценки структуры дермы в косметологической практике) показало, что перед лечением гель-матрицей СаНА структура эпидермиса не являлась ни гомогенной, ни четко отделенной от дермы. Дерма не имела единообразной структуры; волокна в поверхностном слое были расположены плотно и линейно, тогда как
11репарат
Рис. 3. Средние показатели интенсивности окрашивания эластина (индекс окрашивания; слабый = 2, гиперэкспрессия = 8) через а) 4 месяца и Ь) 9 месяцев после лечения гель-матрицей СаНА и гелем на основе ГК; с) экспрессия эластина, выделенная коричневым окрашиванием, через 9 месяцев после инъекционного введения гель-матрицы СаНА указывает на сохраненные волокна эластина в дермальной ткани и d) экспрессия эластина через 9 месяцев после инъекционного введения геля на основе ГК указывает на фрагментацию волокон эластина в дермальной ткани. Увеличение х 600.
Рис. 4. Гистоморфологические характеристики через
(а) 4 месяца и (Ь) 9 месяцев после лечения гель-матрицей СаНА и гелем на основе ГК.
более глубокие слои были организованы линейно, однако волокна располагались редко. После лечения гель-матрицей CaHA эпидермальная структура приобрела более гомогенный характер, с четким отделением от дермы. Также появилась большая еди-нообразность дермальной структуры, с более линейным и плотным расположением поверхностных и глубоких волокон. Через 4 месяца после инъекционного введения геля на основе ГК филлер визуализировался в дерме с участком гиперэхогенности и отёком сосочкового слоя дермы, несмотря на то, что эпидермис и гиподермис оставались неизменными. Через 9 месяцев признаки отёка в дерме отсутствовали, наблюдалось расширение дермальных сосудов, а коллагеновые волокна в дерме имели линейный, не компактный характер расположения.
Безопасность
О развитии НЯ в ходе исследования не сообщалось.
Обсуждение
В ходе данного исследования оценивалась продукция коллагена после разового введения гель-матрицы CaHA и дермального филлера на основе ГК. Результаты показывают, что при проведении оценки в обозначенные здесь временные точки CaHA стимулирует данный процесс более согласующимся с двухэтапным механизмом физиологического неокол-лагенеза путем, чем ГК, т.е. стимулирует продукцию коллагена III типа, а затем коллагена I типа, который замещает предыдущий. Это было продемонстрировано изменением дифференциальных уровней окрашивания двух типов коллагена в указанные здесь временные точки.
Коллаген I и III типов играет разную роль в процессе неоколлагенеза, связанном с ремоделировани-ем ВКМ после повреждения тканей. В физиологических условиях процесс неоколлагенеза зависит от коллагена I типа, постепенно замещающего коллаген III типа, который формируется как часть ранней ответной реакции на повреждение тканей [17]. Этот процесс протекает в тканях с высокой степенью растяжимости [17]. Наши результаты показывают, что гель-матрица CaHA может индуцировать ремодели-рование ВКМ путем, более согласующимся с этим двухэтапным механизмом, чем гель ГК, при котором происходит постепенное замещение коллагена III типа коллагеном I типа. При первичной оценке (4 месяца) окрашивание коллагена III типа являлось значительно более выраженным после применения гель-матрицы CaHA, чем после применения геля ГК. К девятому месяцу окрашивание коллагена I типа являлось более выраженным после лечения гель-матрицей CaHA, чем после лечения гелем ГК, тогда как степень окрашивания коллагена III типа после применения гель-матрицы CaHA в эту временную точку существенно уступала степени его окрашивания после лечения гелем на основе ГК. Наши данные соответствуют результатам более раннего исследования, которое показало, что через 6 месяцев после лечения гель-матрицей CaHA отмечалась стимуляция инфильтрации и отложения коллагена I типа [15]. Однако в предыдущем исследовании (Берлин и соавт.) использовалась только одна временная точка (6 месяцев), и, таким образом, не наблюдались изменения паттерна инфильтрации, показанные здесь.
Преобладание коллагена III типа в более позднюю указанную здесь временную точку, через 9 месяцев после введения геля на основе ГК, может являться поводом для обеспокоенности, связанной с вовлечением коллагена III типа в процесс фибро-генеза; было показано, что рубцовая ткань, которая может возникать после заживления ран, содержит более высокие концентрации коллагена III типа, чем нормальная дермальная ткань взрослого человека. Тем не менее, было бы интересно проанализировать, замедляется ли процесс ремоделирования ВКМ после лечения гелем на основе ГК по сравнению с лечением CaHA, и являются ли уровни коллагена более сопоставимыми в более поздние временные точки после применения двух препаратов.
Кроме того, гель-матрица CaHA более выра-женно, чем гель ГК, стимулировала пролиферацию клеток, на что указывало относительное повышение степени окрашивания Ki-67 через 9 месяцев после применения первого из препаратов. Этот факт может согласовываться с наблюдаемым повышением продукции коллагена путем стимуляции пролиферации коллаген-продуцирующих клеток. Эти данные соответствуют результатам более ранней работы, продемонстрировавшей присутствие фибробластов и макрофагов через 6 месяцев после инъекционного введения гель-матрицы CaHA [5, 15]. Лечение гель-матрицей CaHA также стимулировало неоангиогенез как через 4, так и через 9 месяцев после процедуры, что свидетельствует о том, что гель-матрица CaHA в отличие от геля ГК улучшала кровоток, а, следовательно, и доставку питательных веществ к коже. Кроме того, усиление ангиогенеза коррелирует с ранним синтезом коллагена III типа, которым он может сопровождаться [19, 20].
Данное исследование явилось первым известным анализом влияния дермальных филлеров на уровни эластина. Оно показало, что гель-матрица СаНА также стимулирует ремоделирование ВКМ, повышая уровни эластина в значительно более высокой степени, чем гель на основе ГК. Эластин придает коже способность восстанавливать прежнюю форму после воздействия деформирующих факторов. Таким образом, в отличие от геля на основе ГК гель-матрица СаНА, по-видимому, обладает потенциалом не только улучшать структурную прочность кожи путем ремоделирования коллагена, но и повышать её эластичность. Как известно, в стареющей коже, наряду с потерей коллагеновых и эластиновых волокон, наблюдается снижение и этих свойств.
Лимфогистиоцитарная инфильтрация указывает на наличие воспалительных изменений в ткани. Наблюдения, производимые в каждую из временных точек, показали, что введение ГК сопровождается значительно более выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, что указывает на наличие у ГК более заметного эффекта в отношении воспалительного процесса, чем у гель-матрицы СаНА. Кроме того, лим-фогистиоцитарная инфильтрация может приводить к лизису и фрагментации эластина; возможно, именно этим объясняется значительное снижение уровней эластина после инъекционного введения геля на основе ГК по сравнению с гель-матрицей СаНА.
Данное исследование характеризовалось рядом ограничений, заслуживающих обсуждения. Во-первых, исследование проводилось с участием относительно небольшого числа пациентов. Несмотря на то, что для
проведения процедуры был выбран такой участок, как постаурикулярная область, а не НГС, для лечения которых в типичных случаях производится введение дер-мальных филлеров, складывалось ощущение того, что данная пробная точка является подходящей, учитывая сходство между кожей постаурикулярной области и участками, на которых обычно производятся инъекции дермальных филлеров. Более того, благодаря проведению процедур в постаурикулярной области можно было с легкостью скрывать любые временные внешние дефекты, связанные с биопсией. В ходе данного исследования оценка результатов лечения производилась лишь в двух временных точках, поскольку такой дизайн был признан целесообразным для того, чтобы продемонстрировать стимуляцию процесса неоколлагенеза. Однако, как указывалось ранее, мы не можем исключить наличие дальнейших изменений, касающихся выраженности окрашивания коллагена или эластина под воздействием любого из препаратов по истечении 9-месячного периода наблюдения, в связи с чем предметом дальнеших исследований должен стать более длительный мониторинг данных процессов.
Заключение
Введение гель-матрицы СаНА приводило к незамедлительному увеличению объема, однако сопровождалось более длительным реконструктивным процессом, вызванным неогенезом коллагена. В указанные здесь временные точки лечение гель-матрицей СаНА сопровождалось процессами, указывающими на более активное физиологическое ремоделирование ВКМ по сравнению с применением геля на основе ГК. Гель-матрица СаНА стимулировала продукцию коллагена III и I типов посредством двухэтапного механизма, когда коллаген I типа постепенно замещает коллаген III типа, что соответствует процессу ремо-делирования и продукции коллагена в физиологических условиях. Увеличение количества эластиновых волокон под воздействием гель-матрицы СаНА также указывает на активное ремоделирование; в действительности наблюдается восстановление тканевого го-меостаза без индукции воспаления. В своей совокупности эти результаты показывают, что гель-матрица СаНА является инициатором процесса, соответствующего физиологическому ремоделированию ВКМ, и, таким образом, демонстрирует наличие благоприятных для дермального филлера характеристик.
Список литературы
1. Carruthers J, Cohen SR, Joseph JH, et al. The science and art of dermal fillers for soft-tissue augmentation. J Drugs Dermatol. 2009;8:335-50.
2. ASAPS. The American Society for Aesthetic Plastic Surgery Statistics 2013. Available at: http://www. surgery.org/media/statistics.
3. Bogdan Allemann I, Baumann L. Hyaluronic acid gel (Juvederm) preparations in the treatment of facial wrinkles and folds. Clin Interv Aging. 2008;3:629-34.
4. Carruthers A, Liebeskind B, Carruthers J, Forster BB. Radiographic and computed tomographic studies of calcium hydroxylapatite for treatment of HIV-associated facial lipoatrophy and correction of nasolabial folds. Dermatol Surg 2008;34 Supp 1:S78-84.
5. Marmur ES, Phelps R, Goldberg DJ. Clinical, histologic and electron microscopic findings after injection of a calcium hydroxylapatite filler. J Cosmet LaserTher. 2004;6:223-6.
6. Jacovella PF Use of calcium hydroxylapatite (Radiesse) for facial augmentation. Clin Interv Aging. 2008;3:161-74.
7. Callan P Goodman GJ, Carlisle I, et al. Efficacy and safety of a hyaluronic acid filler in subjects treated for correction of midface volume deficiency: a 24 month study. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:81-9.
8. Pavicic T. Calcium hydroxylapatite filler: an overview of safety and tolerability. J Drugs Dermatol. 2013;12:996-1002.
9. Berlin A, Cohen JL, Goldberg DJ. Calcium hydroxylapatite for facial rejuvenation. Semin Cutan Med Surg. 2006;25:132-37.
10. Smith S, Busso M, McClaren M, Bass LS. A randomized, bilateral, prospective comparison of calcium hydroxylapatite microspheres versus human-based collagen for the correction of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2007;33:S112-21.
11. Bass LS, Smith S, Busso M, McClaren M. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for treatment of nasolabial folds: long-term safety and efficacy results. Aes- thet Surg J. 2010;30:235-8.
12. Graivier MH, Bass LS, Busso M, et al. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for correction of the mid- and lower face: consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2007;120:55S-66S.
13. Silvers SL, Eviatar JA, Echavez MI, Pappas AL. Prospective, open-label, 18-month trial of calcium hydroxylapatite (Radiesse) for facial soft-tissue augmentation in patients with human immunodeficiency virus-associated lipoatrophy: one-year durability. Plast Reconstr Surg. 2006;118:34S-45S.
14. Moers-Carpi M, Vogt S, Santos BM, et al. A multicenter, randomized trial comparing calcium hydroxylapatite to two hyaluronic acids for treatment of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2007;33:S144-51.
15. Berlin AL, Hussain M, Goldberg DJ. Calcium hydroxylapatite filler for facial rejuvenation: a histologic and immunohistochemical analysis. Dermatol Surg. 2008;34:S64-7.
16. Hussain SH, Limthongkul B, Humphreys TR. The biomechanical properties of the skin. Dermatol Surg. 2013;39:193-203.
17. Williamson D, Harding K. Wound healing. Medicine. 2004;32:4-7.
18. Fisher GJ, Varani J, Voorhees JJ. Looking older: fibroblast collapse and therapeutic implications. Arch Dermatol. 2008;144:666-72.
19. Montagna W, Carlisle K. Structural changes in ageing skin. Br J Dermatol. 1990;122 Suppl 35:61-70.
20. Friedman O. Changes associated with the aging face. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13:371-80.
21. Quan T, Wang F, Shao Y, et al. Enhancing structural support of the dermal microenvironment activates fibroblasts, endothelial cells, and keratinocytes in aged human skin in vivo. J Invest Dermatol. 2013;133:658-67.
22. Narins RS, Carruthers J, Flynn TC, et al. Validated assessment scales for the lower face. Dermatol Surg. 2012;38:333-42.
23. de Rigal J, Escoffier C, Querleux B, et al. Assessment of aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol. 1989;93:621-5.
24. Bailey AJ, Bazin S, Sims TJ, et al. Characterization of the collagen of human hypertrophic and normal scars. Biochim Biophys Acta. 1975;405:412-21.
