CC BY
241
DOI: 10.15690/onco.v4i2.1709
Д.В. Рыбакова, М.М. Давыдов, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, Н.В. Матинян
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Рак желудка у пациента 16 лет: описание клинического случая
Представлено описание редкого для пациентов детского возраста клинического случая. В НИИ ДОГ поступил пациент в возрасте 16 лет с подозрением на опухолевое заболевание желудка. В ходе комплексного обследования, включающего методы лучевой диагностики, эндоскопии, морфологическое и иммуногистохимическое исследование, установлен диагноз: «Рак желудка, метастазы в забрюшин-ных лимфоузлах и по брюшине T2N2M1, IV стадия». Обследование, тактика и методы лечения не отличались от стандартных программ лечения взрослых пациентов, больных раком желудка: проведена полихимиотерапия в неоадъювантном режиме (8 курсов) и хирургическое лечение в радикальном объеме — гастрэктомия, лимфодиссекция D2. На момент написания статьи пациент жив, ему проводится дальнейшее лечение — адъювантная полихимиотерапия. Признаков рецидива или прогрессирования заболевания не выявлено. Прогноз заболевания оценить не представляется возможным, так как описанный случай является редчайшим для данной возрастной группы. Ключевые слова: детская онкология, рак желудка, гастрэктомия, лапароскопия. (Для цитирования: Рыбакова Д.В., Давыдов М.М., Казанцев А.П., Керимов П.А., Матинян Н.В., Рак желудка у пациента 16 лет: описание клинического случая. Онкопедиатрия. 2017;4(2):147-151. Doi: 10.15690/onco.v4i2.1709)
ВВЕДЕНИЕ
В структуре злокачественных новообразований у детей опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), представленные в основном лимфопролифератив-ными заболеваниями или саркомами мягких тканей, составляют лишь 1,2% [1].
Рак желудка — крайне редкое заболевание у детей и составляет 0,05% всех злокачественных новообразований ЖКТ [2]. Различают 2 гисто-
логических типа рака желудка (классификация P. Lauren) — кишечный и диффузный, при этом диффузный тип чаще встречается в молодом возрасте. Согласно результатам клинических наблюдений, неблагоприятный прогноз при диффузном раке желудка связывают с низкой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением, более злокачественным потенциалом опухолевых клеток и ранним метастазированием [3-5].
D.V. Rybakova M.M. Davydov, P.A. Kerimov, A.P. Kazantsev, N.V. Matinyan
Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation
Cancer of the Stomach in A Child of 16 Years:
A Rare Clinical Case
In the Russian Cancer Research Center (RCRC) entered a 16-year-old, patient with the stomach tumor. During the complex examination, including methods of radiation diagnosis, endoscopy, morphological and immunohistochemical research, a diagnosis were made:«Stomach cancer, metastasis in retroperitoneal and peritoneal lymph nodes T2N2M1, IVstage». The patient underwent polyche-motherapy in neoadjuvant mode (8 courses) and surgical treatment in a radical volume — gastrectomy, D2 level of lymphadenectomy. At this moment, the patient is alive, further special treatment is underway — adjuvant polychemotherapy, no signs of recurrence or progression of the disease have been identified.
Key words: children oncology, stomach cancer, a gastrectomy in a child, laparoscopy. (For citation: Rybakova DV, Davydov MM, Kerimov PA, Kazantsev AP, Matinyan NV. Cancer of the Stomach in A Child of 16 Years: A Rare Clinical Case. Onkopediatria. 2017;4(2):147-151. Doi: 10.15690/onco.v4i2.1709)
Заболевание не имеет ранних специфических симптомов и может манифестировать диспепсией, болями в эпигастрии, тошнотой, анемией, потерей веса. Этиология рака желудка у взрослых связана с такими факторами жизни, как употребление алкоголя, курение, диета с очень высоким содержанием соли и нитратов, а также наличием инфекционного агента Helicobacter pylori и генетической предрасположенностью [6]. Однако роль данных факторов в развитии рака желудка у детей не доказана: в литературе описаны лишь единичные случаи [7-9].
Литературный материал в большинстве своем представлен описательными клиническими примерами, без приведения статистических данных. Из-за редкости заболевания и неяркой клинической картины у детей рак желудка диагностируется на поздних стадиях, характеризуется неблагоприятным прогнозом, а используемые методы лечения не отличаются от таковых у взрослых пациентов.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент К., 16 лет, поступил в отделение опухолей торакоабдоминальной локализации НИИ ДОГ для продолжения лечения, начатого по месту жительства.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, первых срочных родов на 38-й нед геста-ции, оценка по шкале APGAR 8/8 баллов; грудное вскармливание до 6 мес. Прививки выполнены по возрасту. Со слов мамы, у специалистов не наблюдался; хронические заболевания отрицает. Развитие соответственно возрасту. В семье у бабушки по материнской линии в пожилом возрасте выявлен рак яичников.
Пациент болен с мая 2016 г., когда при диспансеризации по месту жительства выявлена анемия (уровень гемоглобина 73 г/л); в течение 1 мес пациент принимал по рекомендации педиатра железа (III) гидроксид полимальтозат. Однако при повторном обследовании уровень гемоглобина оставался низким — 78 г/л, в связи с чем выполнена эзофагогастродуоденоскопия, по данным которой выявлен язвенный дефект по большой кривизне желудка. По данным цитологического исследования края язвенного дефекта выявлены злокачественные атипичные клетки. Пациент направлен на консультацию в НИИ ДОГ для диагностики и решения вопроса о тактике лечения.
В научно-консультативном отделении НИИ ДОГ ребенку проведено комплексное обследование:
• компьютерная томография органов грудной клетки: признаков очаговых и инфильтратив-ных изменений не выявлено;
• радиоизотопное исследование скелета: специфического поражения костей не выявлено;
• эзофагогастродуоденоскопия: пищевод не изменен на всем протяжении, розетка кардии
эластичная, смыкается не полностью. На границе верхней и средней трети тела желудка по большой кривизне, по передней и задней стенкам на фоне инфильтрированной слизистой оболочки определяется изъязвление приблизительно до 3,0 см в диаметре с приподнятыми краями. Дно язвы плотное. Отмечается умеренная кровоточивость при контакте. Выполнена биопсия краев и дна язвы. Антральный отдел и привратник свободны. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы без патологии;
• магнитно-резонансная томография органов брюшной полости: на уровне верхней и средней трети желудка стенка утолщена до 2,5 см (рис. 1). Отмечаются множественные парага-стральные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре (рис. 2). По переднему краю селезенки — добавочная долька 1,5 см, также кпереди от вышеописанного образования — два узла по брюшине размерами 0,7 и 1,5 см. Отмечаются лимфоузлы по ходу брюшной аорты и мезентериаль-ные лимфоузлы (максимально до 1,3x0,7 см). Печень без признаков поражения.
Рис. 1. МРТ органов брюшной полости: утолщенная стенка желудка (стрелка)
Рис. 2. МРТ органов брюшной полости: утолщение стенки желудка и метастаз по брюшине (стрелки)
Проведено иммуногистохимическое исследование биопсийного материала с использованием антител panCK(AE1/AE3), CK7, CK20, villin, Her2/ neu, CD56, synaptophysin, chromogranin, CD20, CD3, CD30, Ki-67. Опухолевые клетки экспресси-руют panCK(AE1/AE3), СК7(часть+), villin(часть+). При реакции с Ki-67 позитивны около 90% опухолевых клеток. На отдельных клетках отмечается экспрессия synaptophysin. Опухолевые клетки не экспрессируют CD20, CD3, CD30, CD56, chromogranin. Реакция с Her2/neu на опухолевых клетках негативна (+1). Заключение: Морфоиммуногистохимическая картина соответствует низкодифференцированной аденокарцино-ме с перстневидноклеточными элементами (poorly cohesive carcinoma).
На основании полученных данных установлен диагноз: «Рак желудка TxN2M1, IV стадия». Рекомендована полихимиотерапия по программе Xelox (оксалиплатин внутривенно в дозе 130 мг/м2 в 1-й день и капецитабин per os в дозе 1000 мг/м2 в дни 1-15-й). Суммарно по месту жительства проведено 8 курсов неоадъювантной химиотерапии с положительным эффектом по данным обследования:
• эзофагогастродуоденоскопия: на границе верхней и средней трети тела желудка по большой кривизне отмечается постъязвенный дефект с конвергенцией складок и небольшим сужением просвета. Инфильтрации слизистой оболочки не отмечено;
• магнитно-резонансная томография органов брюшной полости: сохраняется на уровне верхней и средней трети желудка утолщение стенки до 1,2 см (рис. 3). Также визуализируются множественные парагастральные лимфоузлы до 0,9 см в диаметре. По переднему краю селезенки — добавочная долька размером 1,5 см. Дополнительных узловых образований в брюшной полости не выявлено. Печень без признаков поражения.
На консилиуме принято решение выполнить пациенту хирургический этап лечения в следующем объеме: лапароскопия, ревизия брюшной полости; при отсутствии диссеминации по брюши-
soco
IuIeí täon Dat«-:2&02.20I7 juisliion Tän«:l2;27:20 ige НишЬег:37 ^
1БТ
Г V
'ersicti iTM^^Tig^p
in
let L«Btltti;-Q, íO
Рис. 3. МРТ органов брюшной полости: стенка желудка после полихимиотерапии по программе Хе1ох (стрелка)
не продолжить оперативное лечение в радикальном объеме — гастрэктомия, лимфодиссекция D2.
Техника операции
Положение больного на спине, с валиком под мечевидным отростком.
Лапароскопия. При ревизии брюшной полости диссеминации по брюшине и печени не выявлено.
Срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобкового симфиза.
Вскрыта малая сальниковая сумка, мобилизован желудок по малой кривизне. Выделены правая и левая желудочные артерии, перевязаны и пересечены. С помощью сшивающего аппарата выполнена резекция дистального отдела желудка, культя двенадцатиперстной кишки погружена двумя полукисетными швами. Затем вскрыта большая сальниковая сумка, выполнена мобилизация всей парагастральной клетчатки до ворот селезенки, поэтапно перевязаны и пресечены короткие вены желудка. На брюшной отдел пищевода наложен зажим Сатинского, выполнена гастрэктомия единым блоком с лимфодиссекцией. Сформированы эзофагоеюноанастомоз на отводящей петле и межкишечный анастомоз по Брауну.
Тщательный гемостаз с использованием коагуляции. Брюшная полость дренирована двумя дренажами: справа — в область гепатодоуденаль-ной связки и зону анастомоза, слева — под левый купол диафрагмы.
Послойное ушивание раны. Косметический шов на кожу.
Время операции составило 3 ч.
Больному проведена комбинированная сбалансированная многокомпонентная анестезия с эпидуральной анальгезией. Интраоперационная кровопотеря составила 150 мл, дополнительной трансфузии компонентов крови не понадобилось. По окончании операции больной экстубирован на операционном столе.
Ближайший послеоперационный период на фоне антибактериальной, сопроводительной и симптоматической терапии протекал гладко. На 3-и сут после операции ребенок переведен из реанимационного отделения в палату хирургического отделения.
На 5-е сут в послеоперационном периоде выполнено контрастное рентгеновское исследование брюшной полости: на обзорных рентгено-грам-мах без патологии. При глотании бариевой взвеси пищевод проходим, замедлена эвакуация из пищевода (супрастенотическое расширение при прохождении анастомоза 0,1-0,2 см). Заполнение бариевой взвесью тощей кишки своевременное. Четких признаков несостоятельности анастомоза не выявлено (рис. 4).
По данным гистологического заключения в задней стенке тела желудка и по большой кривизне выявлен блюдцеобразный опухолевый узел размером 2,6x2x0,4 см: представлен перстневид-ноклеточным раком и аденокарциномой (Lauren,
149
1:16/1229
07,2000 Lequl sltlen Date:20.ОЭ. Lcquisiticn 14»: J 1:12:
Рис. 4. Рентгенограмма брюшной полости: контрастирование анастомоза
тип II) с признаками лечебного патоморфоза 1-й степени (пригодно к идентификации 80% клеток опухоли). Отмечены инфильтрация слизистой, под-слизистой и внутренней половины мышечной оболочки желудка, а также периневральная инвазия в стенку желудка. В краях резекции пищевода и желудка опухолевые клетки не обнаружены.
В малом сальнике 18 лимфоузлов, в 16 из них метастазы перстневидноклеточного рака желудка, в большом сальнике 10 лимфоузлов, в 9 — метастазы перстневидноклеточного рака желудка.
При иммуногистохимическом исследовании операционного материала обнаружена экспрессия К1-67 (95% клеток), экспрессия Нег2/пеи не обнаружена (0% клеток).
Пациенту проведен также ряд молекулярно-генетических исследований с целью выявления наследственной формы рака и определения чувствительности к таргетным препаратам. Так, мутаций в генах ВЯ0А1, BRCA2, СНЕК2, ассоциированных с высоким риском развития рака желудочно-кишечного тракта, не выявлено. При исследовании ДНК, выделенной из опухолевой ткани, микросателлит-ной нестабильности не выявлено. Фенотип опухоли со стабильной системой репарации.
Пациенту было рекомендовано продолжить полихимиотерапию в адъювантном режиме по схеме Хе1ох на основании полученных морфологических, имму-ногистохимических и молекулярно-генетических данных с последующим контрольным обследованием.
На 10-е сут пациент в удовлетворительном состоянии выписан из хирургического отделения НИИ ДОГ для продолжения лечения по месту жительства.
ОБСУЖДЕНИЕ
Рак желудка, одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, занимает в общемировой структуре онкологической заболеваемости 4-е место, а в структуре смертности остается «лидером», уступая лишь раку легкого [10]. Данная статистика характерна, однако, только для взрослого населения. Как было отмечено ранее, рак желудка у детей составляет 0,05% всех злокачественных опухолей ЖКТ в детской популяции, при этом роль факто-
ров жизни (употребление алкоголя, курение, диета с очень высоким содержанием нитратов и наличием Helicobacter pylori) в развитии патологии до сих пор не выявлена. У детей отмечены случаи рака желудка не только при наследственных полипозах ЖКТ, но и в виде спорадических заболеваний [2, 11].
Клинические проявления заболевания очень различны и неспецифичны. Рак желудка у детей следует дифференцировать с гастроинтестиналь-ными стромальными опухолями [12], лимфомой с поражением желудка, лейомиосаркомой, тератомой и наследственным полипозом [9]. Из-за редкости рака желудка в педиатрической популяции диагностировать патологию на ранних стадиях крайне сложно, а стратегия лечения основана на принципах лечения взрослых: рекомендовано комплексное лечение — химиотерапевтическое и радикальное хирургическое. Стандартной схемой химиотерапии на протяжении многих лет было сочетание 5-фторурацила с препаратами платины. В настоящее время активно используется капеци-табин в комбинации с оксалиплатином, при Her2-позитивном раке желудка также возможно применение трастузумаба [13]. Проведение больших мультицентровых исследований у детей невозможно в связи с малым количеством пациентов.
В доступной литературе сообщается о 21 случае рака желудка в возрастной группе младше 21 года, где только 1 пациент (жив на момент анализа литературных источников) прослежен более 2 лет [14]. Приведены клинический случай рака желудка у 12-летней девочки, а также обзор литературы, где описаны еще 15 случаев данного заболевания у детей в возрасте от 2,5 до 17 лет: прослежена судьба 9 из 15 пациентов, 8 из них умерли в первый год заболевания, 1 ребенок был жив в течение 102 мес [7]. В 2011 г. опубликовано описание 5 случаев рака желудка у детей за 20-летний период: жив только 1 пациент [15]. Эти данные демонстрируют, что рак желудка в детском возрасте характеризуется крайне плохим прогнозом заболевания. Возможно, это связано с редкостью заболевания и диагностикой на поздних стадиях болезни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо помнить, что и в детском возрасте встречается рак желудка. При подозрении на данное заболевание обязательно проведение полноценного гистологического и молекулярно-генетиче-ского исследования, а при подтверждении данного диагноза у ребенка необходимо применение протоколов лечения, принятых у взрослых больных.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brecht IB, GrafN, Schweinitz DV, Fruhwald MC, Bielack SS, Schneider DT. Networking for children and adolescents with very rare tumors: foundation of the gpoh pediatric rare tumor group. Klinische Padiatrie. 2009;221(3):181-185. doi.org/10.1155/2014/527471.
2. Goldthorn JF, Canizaro PC. Gastrointestinal malignancies in infancy, childhood, and adolescence. Surgical Clinics of North America. 1986;66(4):845-861. doi. org/10.1155/2014/527471.
3. Аруин Л.И. Рак желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — №1. — С. 72-78. [Aruin LI. Rak zheludka // Ros. zhurn. gastrojenterol., gepatol., koloproktol. 1999;1:72-78. (In Russ).]
4. Никулин М.П., Любченко Л.Н., Сельчук В.Ю., Стили-ди И.С. Наследственный рак желудка: молекулярно-генетические и клинические аспекты // Современная онкология. — 2006. — Т.8. — №2 — С. 22-26. [Nikulin MP, Ljubchenko LN, Sel'chuk VJu, Stilidi IS. Nasledstvennyj rak zheludka: molekuljarno-genet-icheskie i klinicheskie aspekty // Sovremennaja onkol-ogija. 2006;8(2):22-26. (In Russ).]
5. Wang CS, Hsueh S, Chao TC, et al. Рrognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric cancer. J Amer Coll Surg. 1997;185:476-480. Doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2015.04.024.
6. Milne AN, Carneiro F, O'Morain C, Offerhaus GJ. Nature meets nurture: molecular genetics of gastric cancer. Hum Genet. 2009;126:615-628. Doi: 10.1007/ s00439-009-0722-х.
7. Lu J, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lin JX. Gastric carcinoma in a 12-year-old girl: a case report and literature review. Zhonghua Weichang
Waike Zazhi. 2012;15:967-970 Doi: 10.3748/wjg. v21.i11.3409.
8. Aydogan A, Corapcioglu F, Elemen EL, Tugay M, Gürbüz Y, Oncel S. A case report: gastric adenocarcinoma in childhood. Turk J Pediatr. 2009;51:489-492. Doi: 10.3748/ wjg.v21.i11.3409.
9. Michalek J, Kopecna L, Tuma J, et al. Gastric carcinoma in a 9-year-old boy. Pediatr Hematol Oncol. 2000;17:511-515.
10. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Текст / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — Т.2. — №1 — С. 4-10. [Davydov MI. Sovremennaja strategija hirurgicheskogo lechenija raka zheludka. Tekst / MI. Davydov, MD. Ter-Ovanesov // Sovremennaja onkologija. 2000;2(1):4-10. (In Russ).]
11. Harting MT, Blakely ML, Herzog CE, et al. Treatment issues in pediatric gastric adenocarcinoma. J Pediatr Surg. 2004;39:e8-e10.
12. Kaemmer DA, Otto J, Lassay L, et al. The Gist of literature on pediatric GIST: Review of clinical presentation. J Pediatr Hematol Oncol. 2009;31:108-112. Doi: 10,1097/MPH.0b013e3181923cd8.
13. Kang Y, Ohtsu A, Van Cutsem E, et al. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). J Clin Oncol (Meeting Abstr). 2010;28:LBA4007.
14. Sasaki H, Sasano H, Ohi R, et al. Adenocarcinoma at the esophageal gastric junction arising in an 11-year-old girl. Pathol Int. 1999;49:1109-1113.
15. Subbiah V, Varadhachary G, Herzog CE, et al. Gastric adenocarcinoma in children and adolescents. Pediatr Blood Cancer. 2011;57:524-7. Doi: 10.1002/pbc.23051.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыбакова Диана Вячеславовна, врач детский хирург хирургического отделения № 2 опухолей торакоабдоминальной локализации отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: [email protected], SPIN-код: 5363-8600, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0634-8166
Давыдов Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, директор НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий отделением хирургическим торакальным
отделением торакоабдоминального отдела ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, SPIN-код: 555607, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8642-4098
Казанцев Анатолий Петрович, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 2
опухолей торакоабдоминальной локализации отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7309-1650
Керимов Полад Акшинович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник хирургического отделения № 2 опухолей торакоабдоминальной локализации отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: [email protected], SPIN-код: 1985-1699, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3225-1109
МатинянНонеВануновна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: [email protected], SPIN-код: 9829-6657, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7805-5616
