CC BY
12
Таким образом, мелатонин осуществляет контроль за функцией эндокринной, нервной, иммунной, кровеносной систем, адаптируя их к периодически изменяющимся действиям различных эндогенных и экзогенных факторов. Раскрытие механизмов регуляции мелатонина как на уровне целостного организма, так и на паракринном уровне может способствовать пониманию генеза различных патологических состояний.
ФПР И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАКИ У ДЕТЕЙ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
Е.Я, Руденко, И.В. Ненъко, Т.И. Бурлуцкая, Е.Д. Белецкая, В.И. Власова, A.A. Ильинская, М.Я. Винжего, Т.А. Романова
Детская областная больница, г. Белгород Белгородский государственный университет
Для исследования СКФ и оценки функционального состояния почек в клинике используются нагрузочные тесты. Величина СКФ зависит от многих факторов, в первую очередь от величены почечного кровотока и градиента гидростатического давления.
Химиотерапия и лучевая терапия могут вызвать повреждение клубочков и канальцев почек. Артериальная гипертензия является неспецифическим проявлением любого из этих состояний. Терминальные стадии ОПН относительно редки, при существующем в настоящее время стандартном мониторинге функции почек во время лечения и коррекции доз противоопухолевых препаратов в соответствии с почечной функцией. При том, что незначительные проявления почечной недостаточности часто проявляются во время терапии.
С целью определения ФПР обследован 21 больной в возрасте 2-15 лет, из них с острым лейкозом - 15; с неходжкинской лимфомой - 6. Из общего числа обследованных в стадии ремиссии (без лечения более 1 года) - 5.
Обследование проводилось по следующей схеме. В 1-й день - у больных определяли фоновую (базисную) СКФ по клиренсу эндогенного креатинина после водной нагрузки 10 мл/кг. Сбор мочи проводился в течение 2 час. Венозную кровь брали между 1-ми 2-м часом сбора мочи; на следующий день определяли СКФ после белковой нагрузки, для чего больной в течение получаса съедал 100-2—гр. вареной говядины (из расчета 5 гр на 1 кг массы больного), сбор мочи проводился в течение 3-х часов; забор венозной крови между 2 и 3 часом сбора мочи.
Полученные результаты: увеличение СКФ на белковую нагрузку отмечено у 11 больных; у 9 из них СКФ возросла по сравнению с фоновой более 15%, что говорит о хорошем ФПР; у 3-х больных увеличение СКФ было незначительным 5-8%, что говорит о снижении ФПР; у 10 больных СКФ не возрастала после белковой нагрузки у 5-х из них даже снизилась.
В группе больных находящихся в ремиссии, без лечения более 1 года; увеличение СКФ после нагрузки отмечено у 3 больных (2-е больных с неходжкинской лимфомой, 1- с острым лейкозом).
У двоих больных показатели клубочковой фильтрации после нагрузки не изменились (1 ребенок с неходжкинской лимфомой и 1 с острым лейкозом, который имел сопутствующую патологию почек: (салитарная киста левой почки - МКБ-10).
С целью исследования состояние ренальной гемодинамики и почечной паренхимы нами обследовано 16 детей в возрасте от 2 до 15 лет, в дебюте заболевания и находящиеся на различных этапах программной полихимиотерапии. Из них больных с острым лейкозом - 13; с лимфомой - 6.
Обследование проводилось на ультразвуковом сканере Алока 2000, Acusón, "Aspen"; с использованием конвексных датчиков 3,5-4,5 Мкц. Эхографическое иссле-
дование включало в себе исследование в ß-режиме, дуплексное допплирование сканирование (ДЦС) и допплерографию (ДГ) на уровнях магистральной почечной артерии и интраенаральных артериях. Учитывались V max, V min) и резистентные показатели артериального ренального кровотока.
Результаты:
1. Увеличение размеров почек отмечалось в 100% случаев во всех группах исследуемых.
2. Утолщение почечной паренхимы с нарушением корковомедуллярной диффе-ренцировки и с повышением эхогенности паренхимы в 50% случаев.
3. Нарушение почечного кровотока с обеднением в подкапсуллярной зоне наблюдалось в 50% случаев всех исследуемых. Преобладало повышение индекса резистентности до 0,8 при нормальном V шах, и в 30% случаев снижение IR до 0,52, при нормальном V max.
Выводы:
1. Исследование СКФ до и после нагрузки для определения ПФР является достаточно простым и доступным методом в маниторинге функции почек во время лечения и коррекции доз противоопухолевых препаратов у больных с гемобластозами.
2. Ультразвуковое исследование почек позволяет осуществлять динамический контроль при проведении полихимиотерапии и формировать группы риска среди пациентов по развитию возможных ренальных нарушений.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В ПОСТЧЕРНОБЫЛЬСКИЙ ПЕРИОД
Т. П. Гол иве ц
Областная клиническая больница
В настоящее время уже нет сомнений в том, что повышенный рост рака ЩЖ у детей и подростков, проживающих в районах с радиоактивными выпадениями после Чернобыля, связан с действием радионуклидов йода. Появились публикации о росте случаев рака ЩЖ не только у детей, но и взрослого населения [Parshkov E.V., Tsyb A.F., Sokolov V.A. (2002 г.)].
Определились характерные признаки радиационно-индуцированных раков ЩЖ, которые свидетельствуют, что:
- минимальный латентный период развития рака ЩЖ составляет примерно 5 лет и он практически не зависит от возраста облучения;
- соотношение числа раков у мальчиков и девочек 0-4 лет на момент аварии соответствует примерно 1:1. В других возрастных группах раки преобладают среди женского населения;
- преобладающий (>90%) морфологической формой рака ЩЖ является папиллярный рак;
- детские раки ЩЖ протекают агрессивно. Более 40% из них, даже при выявлении на ранних стадиях, имеют метастазы в региональные лимфатические узлы и около 4% -в легкие;
- рост раков ЩЖ отсутствует у детей, родившихся после распада радионуклидов йода (1987 гг. рождения и позже).
Сложилась, на наш взгляд, порочная практика разделения пострадавших территорий Российской Федерации на «наиболее» загрязненные территории (Брянская, Калужская, Орловская, Тульская) и остальные 11 областей «наименее» загрязненные. Такое деление априори лишило 11 пострадавших административных территорий проводить своевременные скрининговые обследования населения, считая, что в них нет и не мо-
жет быть каких-либо медицинских последствий после аварии на Чернобыльской АЭС. Соответственно на этих территориях не проводились и не проводятся дозиметрические исследования и поэтому любые отклонения в заболеваемости ЩЖ, в том числе и онкологические, рассматриваются вне связи с Чернобылем.
В такой ситуации оказалась и Белгородская область.
В тоже время, начиная с 1990 года в области, начали регистрироваться случаи РЩЖ, с такой же закономерностью, как и на загрязненных территориях.
Всего за период с 1986 по 2000 годы выявлено 795 случаев РЩЖ, в том числе 63 из них, у детей на период аварии. Кроме того, в структуре общей тиреоидной заболеваемости отмечено увеличение частоты узловых форм зоба, аутоиммунного тиреоидита.
Никаких экстремальных ситуаций в области в этот момент, кроме аварии на ЧАЭС не зарегистрировано. Связать рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы с действием радионуклидов йода, на первый взгляд, было неправдоподобным, поскольку, по официальным данным Росгидромета, площадь загрязнения Белгородской области в 1986 году составила 1620 км2, или 6 % территории. Уровень загрязнения почв 137Сз колеблется от 1 до 5 Ки/км2. Данные по загрязнению территории I131 вообще отсутствуют.
Понять такой рост заболеваемости позволил комплексный анализ всей патологии ЩЖ, проведенный в динамике послеаварийного периода с учетом других природных и техногенных факторов, способных оказать негативное влияние на здоровье населения.
Проведенный нами анализ показал, что онкозаболеваемость ЩЖ, в том числе и у детей, в Белгородской области до аварии на Чернобыльской АЭС традиционно была ниже российских показателей. Если в 1986 г., и в годы, предшествующие аварии, показатель заболеваемости раком ЩЖ составлял 0,37-1,0 случай на 100 000 населения, то уже к концу первой пятилетки после аварии он вырос до 2,28 и сравнялся с показателями заболеваемости по России. Пик заболеваемости зарегистрирован в 1996 г. и составил 10,57 случаев на 100 000 населения, превышая средние показатели по России почти в три раза (3,71 случай на 100 000 населения по РФ).
Такой неожиданный рост заболеваемости рака ЩЖ, совпадающий по времени развития и клиническому течению, характерному для "наиболее" загрязненных радионуклидами территорий, явился основой детального изучения возникшей проблемы.
В анализ взяты все 795 случаев рака ЩЖ, зарегистрированные в Белгородском онкологическом диспансере с 1986 г. по 2000 г. Для выявления определенных закономерностей развития заболеваемости использованы признанные в настоящее время подходы:
- анализ погодового распределения случаев рака ЩЖ в зависимости от возраста на момент аварии. Этот подход позволяет изучить возрастную радиочувствительность популяции к воздействию радионуклидов йода;
- анализ распределения заболеваний по возрасту на момент постановки диагноза, позволяющий определить срок от момента действия предполагаемого туморогенного фактора до клинического проявления рака, то есть определить длительность латентного периода;
- оценка заболеваемости в возрастных группах 0-4, 5-9, 10-14 лет и т.д., суммарно за каждые 5 лет (1986-1990 гг., 1991-1985 гг., 1996-2000 гг.).
Одним из основных показателей действия радионуклидов йода на ЩЖ является рост случаев тиреоидной онкопатологии у детей и подростков, будучи таковыми на момент аварии. Причем такой рост начинает регистрироваться спустя 4-5 лет, то есть после завершения так называемого минимального срока латентного периода, характерного для радиогенных раков ЩЖ. На рис. 1 представлена динамика регистрации раков ЩЖ у детей и подростков в Белгородской области постчернобыльский период. Видно, что первые случаи заболеваний начали регистрироваться с 1989 г. и в течение первой пятилетки (1986-1990 гг.) выявлено всего 7 случаев рака ЩЖ. Во вторую (1991-
1995 гг.) и третью (1996-2000 гг.) пятилетки выявлены 21 и 35 случаев рака ЩЖ, соответственно.
■ м
■ ж
годы
Рис.1. Динамика регистрации раков щитовидной железы в постчернобыльский период (дети и подростки на момент аварии)
Подобная картина многократно описана в отечественной и зарубежной литературе у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Такое совпадение позволяет нам высказать предположение, что развившиеся раки ЩЖ у детей и подростков Белгородской области имеют радиогенную природу с характерным латентным периодом, равным 4-5 годам.
Вторым клиническим фактом, свидетельствующим о возможной радиогенной природе детских раков ЩЖ, является их агрессивное течение. Так, из 32 детей с папялляр-ной формой рака, у 21(65,6%) - выявлены множественные метастазы в лимфатический коллектор шеи. В возрастной группе детей от 0 до 4 лет на период аварии диагностировано 6 случаев заболевания у девочек, все из которых представлены папиллярным раком с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, у трех пациентов с папиллярным раком были обнаружены множественные метастазы в легкие (9,4%). Среди 29 больных с впервые выявленным фолликулярным раком, метастазы наблюдались в 3-х случаях (10,3%). У двух девочек 16 и 17 лет (5 и 6 лет на период аварии) был диагностирован медулярный рак, один случай закончился летальным исходом.
Третьим характерным фактом является отсутствие роста заболеваемости раком ЩЖ у детей, родившихся после распада радионуклидов йода (1987 г. рождения и моложе). На 01 января 2002 г. в области зарегистрировано всего лишь 3 случая заболеваний (у 2-х девочек и 1-го мальчика, выявленных в 1997-1999 гг. в возрасте 8-11 лет), что соответствует спорадическому уровню заболеваемости.
Таким образом, из проведенного анализа детской заболеваемости, есть основание предполагать, что наступившая клиническая манифестация проявлений рака ЩЖ является результатом отдаленных последствий воздействия радионуклидов йода на тирео-идную ткань пострадавших детей.
Проведенный нами анализ заболеваемости раком ЩЖ у взрослого населения Белгородской области также свидетельствует о возможной радиогенной природе их развития. Первое, что обращает на себя внимание - это рост заболеваемости с наличием минимального латентного периода, равного примерно 5-6 годам (рис.2)
годы
Рис.2. Динамика регистрации раков щитовидной железы среди взрослого населения в постчернобыльский период (1986-2000 гг.)
Начиная с 1992 г. отмечается стабильный и продолжающийся рост числа случаев заболевания. Максимальный рост заболеваемости зарегистрирован в 1996 г. Следует отметить, что удельный вес рака ЩЖ в структуре общей онкозаболеваемости области в 1996 г. составил 3,3% вместо 0,1% в 1986 г. При этом, показатели, характеризующие общую онкологическую заболеваемость мужского и женского населения области, остаются на протяжении 15 летнего периода на относительно стабильном уровне. Эти показатели в 2000 г. увеличились по сравнению с 1986 г. всего на 15,2%.
Обобщая результаты анализа, следует отметить, что наглядным фактом для Белгородской когорты является наличие времени латентного периода, характерного для радиогенных раков ЩЖ, минимальный срок которого составляет 5-6 лет у всех возрастных групп. Сокращение времени латентного периода злокачественных новообразований по сравнению со спонтанным уровнем, является основным свидетельством радиогенной природы постчернобыльских раков ЩЖ. Именно этим можно объяснить рост числа случаев рака ЩЖ у детей и взрослых через 5 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Соответственно, показатели онкозаболеваемости за период 1986 - 1990 г., можно использовать как фоновые для сравнительного анализа заболеваемости в последующие периоды наблюдения (1991 - 1995 гг., 1996 - 2000 г.).
80 70
0 60 9 50
1 40
п ДО
\
- 1986-1990
- -1991-1995 -А- 1996-2000
V
/
X
\____ \
ч
0-4 5_9 10_14 15_19 20_24 25_29 30_34 35_39 40_44 45_49 50_54 55_59 60_64 65_69 70-и-
Возрастные группы на момент аварии
Рис.3. Превышение числа случаев рака щитовидной железы в различных возрастных группах над спонтанным уровнем заболеваемости (1986-1990 гг.).
