CC BY
159
Чернобыльский форум: медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС (комментарий российских ученых)
По инициативе МАГАТЭ в сотрудничестве с ВОЗ, ПРООН, ФАО, ЮНЕП, УКГД ООН, НКДАР ООН, Всемирным банком и правительствами Беларуси, Российской Федерации и Украины 6-7 сентября 2005 года в Вене состоялся Чернобыльский форум. Основная идея форума
- оценить медицинские, экологические и социально-экономические последствия Чернобыля спустя 20 лет после катастрофы. Для подготовки итогового документа была создана международная группа ученых и специалистов (более 100 человек), которая в течение 2003-2005 годов провела ряд рабочих совещаний для выработки объективных (научно обоснованных) оценок последствий крупнейшей техногенной катастрофы. Особое место в обсуждении и итоговом документе Форума заняли основные результаты и выводы проведенных в Беларуси, Российской Федерации и Украине крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований.
В настоящей публикации мы хотели бы рассмотреть два ключевых вопроса.
Во-первых, какие основные медицинские последствия аварии на ЧАЭС можно считать установленными (эпидемиологически доказанными) в России?
Во-вторых, получили ли в итоговом документе Чернобыльского форума в достаточной степени отражение основные заключения российских ученых?
Современное состояние Национального регистра
Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР) был создан в Обнинске на базе Медицинского радиологического научного центра РАМН по Постановлению Правительства РФ № 948 от 22 сентября 1993 г. и является правопреемником Всесоюзного распределенного регистра, который начал функционировать в СССР уже июне 1986 г.
В настоящее время Регистр располагает индивидуальными медицинскими и дозиметрическими данными о 615 тыс. человек (граждан РФ), подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС, в том числе - о 190 тыс. ликвидаторов и о 360 тыс. жителей четырех наиболее загрязненных радионуклидами областей России - Брянской, Калужской, Тульской и Орловской. Национальный регистр является уникальной медико-информационной системой, ориентированной на проведение крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований и выработке рекомендаций для органов практического здравоохранения по минимизации ее последствий (рис. 1).
Ежегодный сбор персональных данных осуществляется Регистром через созданные на всей территории России 20 региональных центров, которые в свою очередь имеют постоянную связь с более чем 4000 медицинскими учреждениями страны.
£ Санкт-Петербург;
Обнинск
“ Л
20 региональных центров
4 000 медицинских учреждений
615 000 зарегистрированных лиц
12 000 000 диагнозов
Впадивоетек
Р
Рис. 1. Региональные центры Национального регистра.
Одной из ключевых проблем современной радиационной эпидемиологии является объективная оценка возможных рисков онкологических и неонкологических заболеваний при малых дозах облучения (до 0,2 Зв). Объемы накопленной индивидуальной медицинской и дозиметрической информации Национальным регистром, выполнение необходимых условий по статистической мощности эпидемиологических исследований, позволяет дать действительно объективную оценку медицинских последствий чернобыльской катастрофы (рис. 2).
6
~ 5
1
3 4
3
2 3
о
*
О о
СО 2
о
11
0 10 20 30 40 50
Время после облучения (годы)
Рис. 2. Статистическая мощность исследований.
Оценка радиационных рисков заболеваемости лейкозами
- ...г- -
область оценки риска
радиогенных лейкозов
с 95% доверительным
интервалом /
/■
наблюдаемая в Национальном
У 1 регистре когорта ликвидаторов і і і
Проблема оценки риска радиационной индукции лейкозов занимает особое место в современных радиационно-эпидемиологических исследованиях. Известно, что среди радиогенных злокачественных новообразований лейкемия имеет максимальный радиационный риск и минимальный латентный период. Поэтому, возможное превышение заболеваемости лейкозами
0
над спонтанным уровнем может служить первым объективным индикатором уровня радиационного воздействия на участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и население загрязненных радионуклидами территорий России.
Рассмотрим фактические данные Национального регистра. В эпидемиологический анализ была включена когорта ликвидаторов, проживающих в европейской части России (71870 человек), для которых имелась индивидуальная информация о полученных дозах внешнего облучения (средняя доза 107 мГр). Рассматривались два периода наблюдения: 1986-1996 гг. и 19972003 гг. Если сравнить по частоте заболеваемости лейкозами только две группы ликвидаторов
- получивших дозы внешнего облучения до 150 мГр и более 150 мГр, то можно обнаружить, что в течение первых десяти лет наблюдения заболеваемость лейкозами во второй группе была в 2,2 раза выше, чем в первой. Вместе с тем, во второй период наблюдения (1997-2003 гг.) отличия между указанными выше группами по частоте заболеваемости лейкозами не выявлено (табл. 1).
Таким образом, можно сделать два основных вывода: во-первых, к группе риска следует отнести только ликвидаторов, получивших дозу более 150 мГр; во-вторых, риск радиационной индукции лейкозов был реализован в течение первых десяти лет после чернобыльской катастрофы (55 заболеваний были обусловлены радиационным фактором).
Таблица 1
Радиационные риски лейкозов у ликвидаторов
Период наблюдения 1986-1996 1997-2003
Дозовые группы (мГр) 0- || 45- || 90- || 150-300 0- || 45- || 90- || 150-300
Средние дозы (мГр) 17 66 106 215 17 65 106 215
Число заболеваний лейкозами 11 3 5 22 9 7 5 9
Относительный риск (90% ДИ) 1,0 0,4 0,4 1,4 - (0,1; 1,0) (0,1; 1,0) (0,8; 2,6) 1,0 1,1 0,6 0,9 - (0,5; 2,6) (0,2; 1,5) (0,3; 1,8)
Сравнение двух групп (90% ДИ) 1 2,2 - (1,3; 3,8) 1 0,9 - (0,5; 1,5)
Избыточный относительный риск 1 на Гр (90% ДИ) 4,4 (0,0; 16,4) -1,0 (-3,0; 3,6)
Касаясь населения загрязненных радионуклидами территорий, была изучена заболеваемость лейкозами детей и подростков Брянской области. Установлено, что избыточный относительный риск на 1 Гр имеет положительное значение (9,55), но статистически не значим (-2,48; 46,55 90% ДИ).
Проблема рака щитовидной железы
В настоящее время, когда уже прошло около 20 лет после чернобыльской катастрофы, стало очевидным, что одной из наиболее острых проблем среди ее медицинских последствий выступает драматический рост заболеваемости раком щитовидной железы среди детского (0-14 лет в 1986 г.) населения загрязненных радионуклидами территорий России (рис. 3).
Рис. 3. Среднерайонные дозы облучения щитовидной железы у детей, проживающих в Брянской, Орловской, Калужской и Тульской областях.
Действительно, рассмотрим динамику заболеваемости раком щитовидной железы населения Брянской, Калужской, Тульской и Орловской областей за два периода наблюдения - с 1982 г. по 1990 г. и с 1991 г. по 2003 г. За второй период наблюдения показатель заболеваемости значительно вырос во всех возрастных группах мужского и женского населения. Для взрослого населения этот показатель вырос в 2-3 раза, а для детей и подростков - более чем в 10 раз (рис. 4). Для выявления роли радиационного фактора риска (инкорпорированное облучение щитовидной железы йодом-131) из совокупного влияния всех факторов (включая эффект скрининга), Национальным регистром были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования с применением современных технологий когортных исследований (рис. 5). В результате этой работы было показано, что из выявленных с 1991 по 2003 гг. 226 случаев заболевания раком щитовидной железы среди детей на момент чернобыльской катастрофы из Брянской области 122 случая (54%) обусловлены действием радиации.
300
О 250
200
150
50
■ 1982-1990
■ 1991-2003 ■ отношение
18
16
14
12 е и
10 не
ш
8 но 6 6 4 2
0 ------------------------------------------------------------------------ь 0
0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70-
Возраст, лет
Рис. 4. Половозрастные показатели заболеваемости раком щитовидной железы (женщины из Брянской, Орловской, Калужской и Тульской областей).
1100
1000
0 900
5 ^ 800
1 | 700 о 2 600 Ї £ 500 | £ 400 о 8 300 ™ 200
100
0
Д Наблюдаемые “ Спонтанные - — ■ Радиогенные ^^“Радиогенные +спонтанные
1991 1996 2001 2006 2011 2016 2021
Календарные годы
Рис. 5. Прогноз заболеваемости раком щитовидной железы для детей (на момент чернобыльской катастрофы) из Брянской области.
Радиологические риски неонкологических заболеваний
Основным направлением постчернобыльских радиационно-эпидемиологических исследований явилось, главным образом, изучение влияния малых и средних доз облучения на частоту онкологической заболеваемости и смертности. Вместе с тем, последние данные регистра Хиросимы и Нагасаки свидетельствуют о наличии дозовой зависимости (при дозах более 0,5 Зв) частоты заболеваемости неонкологическими заболеваниями, речь идет, прежде всего, о сердечно-сосудистой патологии (рис. 6).
0.8 -
О Период наблюдения: 1966 - 1990
5- 0.6 - ■■■■і
_0 X _0 £ 0.4 - S о о 1
I 0.2 - ■ f
_0 X т о 5 0-1 ю 0 и •
п о
0.2 1 1 1
0 ш 1 1.5 2 2.5 3
Доза, Зв
Рис. 6. Избыточный относительный риск неонкологических заболеваний (Life Span Study, Хиросима-Нагасаки).
Национальным радиационно-эпидемиологическим регистром совместно с фондом Саса-кавы (Япония) были проведены исследования частоты нераковых заболеваний щитовидной железы среди когорты детей из Калужской и Брянской областей (2457 человек), для которых индивидуальные данные о дозах облучения щитовидной железы были получены в мае-июне 1986 г. Средняя доза облучения щитовидной железы от инкорпорированного йода-131 составила 132 мГр. Было установлено, что частота заболеваемости диффузным зобом среди изучаемой когорты имеет статистически значимую дозовую зависимость. Вместе с тем, радиационный риск не был выявлен для других неонкологических заболеваний щитовидной железы.
К настоящему времени Национальным регистром завершены крупномасштабные исследования по оценке радиационных рисков заболеваний системы кровообращения среди ликвидаторов. Особое внимание при этом обращалось на группу ликвидаторов, которые принимали участие в восстановительных работах в течение первого года после аварии (около 30 тыс. человек, проживающих на европейской части страны). Установлено, что статистически значимый радиационный риск цереброваскулярных заболеваний имеют ликвидаторы, получившие дозу внешнего облучения более 150 мГр за период не более 6 недель пребывания в 30-км зоне Чернобыльской АЭС (табл. 2).
Таблица 2
Относительный риск цереброваскулярных заболеваний в зависимости от дозы и продолжительности пребывания в 30-км зоне ЧАЭС
Доза внешнего облучения (мГр) Продолжительность пребывания в 30-км зоне (недель)
< 6 6-12 > 12
> 150 1,18 (1,00; 1,40) 1,02 (0,86; 1,20) 1,00 (0,84; 1,19)
50 - 150 1,03 (0,88; 1,20) 0,99 (0,83; 1,17) 0,90 (0,79; 1,04)
< 50 0,92 (0,78; 1,11) 0,97 (0,84; 1,12) 1
Полученные Национальным регистром данные о радиационных рисках неонкологических заболеваний носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшем уточнении при проведении радиационно-эпидемиологических исследований.
Радиологические (онкологические) последствия Чернобыля
По данным Росстата в 2004 г. в России было зарегистрировано 450 тыс. человек с впервые выявленными онкологическими заболеваниями, 280 тыс. человек умерло от рака. Поэтому ясно, что проблемы ранней диагностики и эффективного лечения злокачественных новообразований остаются наиболее актуальными в системе охраны здоровья населения страны.
После атомной бомбардировки в 1945 г. городов Хиросима и Нагасаки и проведения крупномасштабных эпидемиологических исследований было установлено, что радиационное воздействие следует рассматривать как фактор риска возникновения онкологических заболеваний.
Что показали японские ученые? Наблюдая ежегодно в течение последних 50 лет за состоянием здоровья 86,5 тыс. хибакуси (жителей городов Хиросима и Нагасаки, подвергшихся радиационному воздействию), было установлено, что из 4863 выявленных случаев смерти от онкологических заболеваний 426 случаев (около 9%) обусловлены (и это статистически доказано) влиянием полученной дозы облучения (рис. 7). Следует подчеркнуть, что полученные в Японии эти научные данные были затем положены в основу рекомендаций ряда авторитетных международных организаций (прежде всего Научного комитета ООН по действию атомной радиации и Международной комиссии по радиологической защите) по оценке радиационных онкологических рисков. Японские коэффициенты радиационного риска в 1986 году были положены в основу прогноза отдаленных радиологических последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Средняя доза облучения хибакуся составляла примерно 220 мЗв. Средние дозы облучения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей наиболее загрязненных радионуклидами территорий России (прежде всего речь идет о Брянской области) существенно ниже по сравнению с Хиросимой и Нагасаки и по международным стандартам относятся к диапазону так называемых малых доз облучения. Вместе с тем, детское население югозападных районов Брянской области подверглось достаточно высоким дозам (более 100 мГр) облучения щитовидной железы за счет радионуклидов йода-131.
После аварии на Чернобыльской АЭС прошло 20 лет. Какие медицинские радиологические последствия Чернобыля можно считать установленными Национальным регистром?
К группе риска среди ликвидаторов следует отнести участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 1986-1987 гг., получивших дозы внешнего облучения более 150 мЗв (их около 35 тыс. человек). Именно эта группа дает рост онкологической заболеваемости среди ликвидаторов примерно на 3%.
В Брянской области 54% выявленных случаев заболевания раком щитовидной железы среди детского на момент аварии на ЧАЭС населения обусловлены радиационным воздействием. За счет этой группы онкозаболеваемость населения увеличивается примерно на 0,5%.
О - нерадиационный рак - радиационный рак
Рис. 7. Доля радиационно-обусловленных среди всех онкологических заболеваний.
Хибакуся - жители городов Хиросима и Нагасаки, пережившие атомную бомбардировку, - 9%; ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС - 3%; население Брянской области - 0,5%.
Таким образом, сравнивая основные результаты радиационно-эпидемиологических исследований Национального регистра и выводы Чернобыльского форума в Вене можно сделать заключение об их хорошем согласии. Вместе с тем, следует обратить внимание на следующие нерешенные проблемы.
Во-первых, выводы Национального регистра и Чернобыльского форума носят предварительный характер. Это связано, прежде всего, с тем, что латентный период радиационной индукции солидных раков составляет 10 лет и потребуется еще длительное время для объективной оценки медицинских последствий аварии на ЧАЭС в целом.
Во-вторых, предстоит выполнить большой объем эпидемиологических исследований для того, чтобы получить объективную оценку нерадиологических (психосоматических) последствий Чернобыля.
В-третьих, важным вопросом дальнейших эпидемиологических исследований остается оценка неопределенностей полученных коэффициентов радиационного риска (в частности, учет неопределенности исходных дозиметрических данных).
A.Ф.Цыб, директор МРНЦ РАМН, академик РАМН
B.К.Иванов, руководитель Национального регистра, член-корр. РАМН
