CC BY
79
УДК: 616-006.66+616.65+616-079.5
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СТАДИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
Абоян И.А.1, Бадьян К.И.1, Грачев С.В.1, Галстян А.М.1, Лемешко С.И.1, Павлов Д.С.2
Клинико-диагностический центр «Здоровье», Ростов-на-Дону 2Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
badyan@center-zdorovie.ru
Реферат
Рак предстательной железы является наиболее частой патологией среди опухолей мочеполовой системы и занимает второе место в структуре мужской онкологической заболеваемости. Теноровый интерес исследователей к данной проблематике связан не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от патологии. К сожалению, несмотря на многие усилия ученых, способов полного излечения от рака предстательной железы в настоящее время не существует. А потому, надежда на сокращение числа смертей от рака предстательной железы должна быть основана на двух факторах — ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии. В настоящее время в арсенале врача-уролога имеется множество диагностических методов для детекции рака предстательной железы, однако до сих пор нет четкого определения роли каждого из них в алгоритме обследования больного как с подозрением, так и верифицированным заболеванием. Актуальной проблемой является и расхождение в результатах клинического и морфологического стадирования. Номограммы, а также нейронные сети в настоящее время представляют собой один из наиболее эффективных инструментов для персонификации тактики ведения пациентов с раком предстательной железы и прогнозирования результатов лечения.
Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностические методы определения стадии процесса; номограммы рака предстательной железы.
PROSTATE CANCER: CURRENT ISSUES STAGING AND
PROGNOSTICATION
Aboyan I.A.1, Badyan K.I.1, Grachov S.V.1, Galstyan A.M.1, Lemeshko S.I.1, Pavlov D.S.2
1Clinical diagnostic centre «Zdorovie», Rostov-on-Don 2Rostov state medical University, Rostov-on-Don badyan@center-zdorovie.ru
Abstract
Prostate cancer is the most common pathology among tumors of the genitourinary system, and takes the second place in the structure of male cancer incidence. Tenor researchers' interest in the subject matter is related not only to the increase in the total number of patients, but also with an increase in mortality from the disease. Unfortunately, despite the efforts of many scientists, means a complete cure of prostate cancer currently exists. So, hopes to reduce the number of deaths from prostate cancer should be based on two tactics — early diagnosis and effective treatment of the disease in its initial stage. Currently there are many diagnostic methods for the detection of prostate cancer, however, is still not clearly defined role and share of each of them in the algorithm of examination of patients is suspected and verified disease. An important problem is the difference in the results of clinical and morphological staging. The nomograms, as well as neural networks currently represent one of the most accurate and effective tools to personalize the approach to the management of patients with prostate cancer, and predicting outcomes.
Keywords: prostate cancer; diagnostic methods for determining the stage of the process; nomograms for prostate cancer.
Рак предстательной железы (РПЖ) занимает одно из ведущих мест в общем ряду важнейших медицинских проблем настоящего времени. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных данной проблеме, остается много нерешенных задач, требующих углубленного анализа и методических разработок. Данный феномен объясняется, прежде всего, широкой распространенностью РПЖ в мире, а также неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и смертности, что обусловлено, с одной стороны, ухудшающейся экологической обстановкой, а с другой — улучшением условий жизни и, следовательно, увеличением продолжительности жизни в развитых странах, приводящей к старению населения и росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. Известно [1], что РПЖ является наиболее частой патологией среди опухолей мочеполовой системы и занимает второе место в структуре мужской онкологической заболеваемости, и что ежегодно в мире диагностируется более 500 тысяч новых случаев болезни [2]. Так, например, в 2010 году в Российской Федерации было зарегистрировано 26268 новых фактов РПЖ [3], однако дать оценку истинной картине распространения болезни в стране затруднительно, поскольку сохраняется большая доля (до 70%) выявления опухоли лишь на 3-4 стадии ее развития [4]. Отмечается также большая доля выявления метастазов при первичном обращении, что по имеющимся данным [5] имеет место у 6080% больных. Эти обстоятельства свидетельствует о более высокой частоте встречаемости РПЖ в России за счет не диагностированного локализованного рака и существующих недостатков в организации медицинской помощи пациентам.
С другой стороны, патогенез РПЖ до конца не изучен, что, возможно, связано со сложностью механизмов нейроэндокринной регуляции предстательной железы, нарушение которых служит основой развития гормонозависимых опухолей. РПЖ может иметь длительный латентный период, а при клинической манифестации, как правило, не иметь специфической симптоматики, что затрудняет диагностику на ранних стадиях болезни.
С учетом наметившейся тенденции к росту заболеваемости, а также старения населения прогнозируется [6] повышение роста заболеваемости РПЖ к 2020 году еще на 50%. По другим данным [7], основанным на ежегодном приросте случаев РПЖ до 8,7%, к 2030 году предполагается удвоение числа регистрируемых случаев болезни, а у мужчины 50 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни до 75 лет, вероятность микроскопического РПЖ составляет 42%, клинически значимого — 9,5%, а риск смерти от РПЖ — 2,9% [8]. Считается [9], что риск развития РПЖ в течение жизни имеет 1 из 6 родившихся мальчиков.
Повышенный интерес исследователей к проблеме РПЖ связан как с увеличением общего количества больных, так и с ростом смертности от данной патологии [10]. Например, в странах Европейского Союза от РПЖ ежегодно умирают около 40 000 мужчин [11], а по данным аутопсии опухоль
встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет [12]. РПЖ, значительно снижая качество жизни пациентов и вызывая тяжелые осложнения, приводит к инвалидизации взрослого, зачастую трудоспособного населения, что, в свою очередь, требует значительных материальных ресурсов для реализации диагностических и лечебно-реабилитационных программ, решения общей проблемы оздоровления населения, придавая проблеме РПЖ важнейшее медико-социальное значение [13, 14]. При этом результаты фармакоэкономического исследования показали, что затраты на больных РПЖ существенно влияют на бюджет онкологических клиник и пациентов в связи с тем, что не все лечебно-диагностические мероприятия оплачиваются из государственных источников [15].
История разработки проблемы РПЖ достаточно продолжительная, однако, несмотря на многоплановые исследования, в настоящее время пока так и не существует способов предотвращения его развития, а также полного излечения больных РПЖ [1618]. Так, невзирая на значительные достижения в создании антиандрогенных препаратов, за последние 50 лет применения гормональной терапии не было отмечено снижения смертности от РПЖ [19]. В связи с этим считается [20,21], что успешность в снижении смертности от РПЖ может быть связана с повышением эффективности ранней диагностики и лечения больных в начальные стадии развития процесса.
Таким образом, проблема РПЖ в настоящее время не укладывается только в рамки онкоуро-логии и нуждается в комплексной междисциплинарной разработке с участием клиницистов, морфологов, фармакологов и представителей других медико-биологических наук.
Очевидно, что онкоурология относится к числу наиболее динамично развивающихся дисциплин. В настоящее время в арсенале врача-уролога имеется множество диагностических методов для детекции РПЖ, однако до сих пор четко не определены роль и вклад каждого из них в алгоритме обследования пациентов как с предположением о РПЖ, так и верифицированным заболеванием. По имеющимся данным [20-23], в основе скрининга предлагается основываться на данных об уровне общего про-статспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови в сочетании с пальцевым ректальным исследованием, тогда как трансректальное ультразвуковое исследование наряду с мультифокальной биопсией предстательной железы рассматривать в качестве мероприятий, позволяющих проводить уточняющую диагностику.
Другим, также важным аспектом проблемы представляется клиническое стадирование РПЖ. К сожалению, несмотря на применение большого количества диагностических методов, расхождения в результатах клинического и морфологического стадирования остаются весьма большими, составляя до 30-50% [24, 25], при этом отмечается как завышение, так и занижение градации опухоли согласно международной классификации TNM. В вопросе клинического стадирования РПЖ классиче-
ским представляется вариант использования таких предикторов, как данные пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, а также уровень ПСА и результаты гистологического исследования биоптата. С целью определения состояния регионарных лимфоузлов, как правило, используются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография [26, 27].
Ошибки в диагностике и стадировании РПЖ имеют и субъективную, и объективную природу. К числу первых относятся недостаточная квалификация специалистов и неверная интерпретация результатов обследования, тогда как к числу объективных — отсутствие и/или ограниченное применение современных специфичных методов диагностики, обозначенных в стандартных рекомендациях Европейской ассоциации урологов.
В то же время только правильное дооперацион-ное клиническое стадирование может служить залогом выбора оптимальной тактики ведения пациентов и селекции больных РПЖ для радикального лечения, включая использование малоинвазивных методов, и определения метода вмешательства (нерво- и уретросберегающая радикальная про-статэктомия), объема тазовой лимфаденэктомии (расширенная, стандартная), способа оперативного доступа (промежностная, позадилонная радикальная простатэктомия). В свою очередь, адекватный отбор пациентов приведет к снижению вероятности прогрессирования заболевания и повышению показателей безрецидивной выживаемости и качества жизни больных.
Первым реальным шагом на пути решения данной проблемы стала классификация, предложенная [28] с целью прогнозирования ответа и риска рецидива РПЖ после лучевой терапии, в которую вошли показатели категории Т и N индекс Глисона и предоперационный уровень ПСА. Полученные результаты позволили выделить три прогностические группы онкологического риска, первую из которых составили пациенты с благоприятным прогнозом (стадия Т1а-Т2а, N0, МО, индекс Глисона < 6 и ПСА < 10 нг/мл); вторую — пациенты с промежуточным прогнозом (стадия Т2Ь или ПСА 10-20 нг/ мл, или сумма Глисона 7) и третью — с неблагоприятным прогнозом (стадия Т2с и более, или сумма Глисона > 7, или ПСА > 20 нг/мл). Пятилетняя выживаемость до биохимического рецидива в этих группах в среднем составила 85%, 50% и 33% соответственно.
Поскольку данная классификация создавалась с целью определения онкологического риска пациентов после лучевой терапии, представляется, что клиническая эффективность ее применения при селекции пациентов для выбора варианта лечения значительной снижается. Так же одним из дискуссионных представляется вопрос о пациентах, показатели которых не укладываются ни в одну из трех предложенных классификацией групп при стратификации онкологического риска и, таким образом, спорным остается, как оценивать риски у больных РПЖ с высокой суммой баллов по шкале Глисона
и низким уровнем ПСА, и наоборот.
С целью разрешения спорных моментов предложены различные варианты номограмм, где авторами отождествляется понятие с другой семантемой — «моделью прогнозирования». Однако, определение понятия номограммы представляет собой графическое вычислительное устройство, основанное на любом типе функции, и при этом номограмма включает в себя, по меньшей мере, две переменные, которые могут быть непрерывными либо категориальными. Первостепенная цель создания номограммы — извлечение из данных максимально полезной информации.
Первая номограмма была разработана [29] для выявления риска РПЖ при первичной биопсии с с-индексом 0,75. Несмотря на хорошую дискриминацию, данный метод имеет ограниченное применение в отношении пациентов с подозрительными уплотнениями при пальцевом ректальном исследовании и ПСА < 4,0 нг/мл. Помимо этого, предложенная номограмма информативна только при секстантной биопсии, что также дополнительно ограничивает ее применимость. В связи с этим был разработан [30] способ расчета риска выявления РПЖ при первичной биопсии с расширенным количеством биоптатов.
Одной из наиболее востребованных в настоящее время является номограмма РаШп. Однако известно, что ее достоверность ограничена диапазоном от 50 до 80% [26, 31-33], а специфичность разделения локализованного РПЖ составляет 0,76 для клиники Мейо и 0,73 — для оригинальной серии [31]. Этот факт объясняется тем, что эффективность номограммы Рагйп находится в зависимости от популяции и выборки пациентов, на основе работы с которыми она была разработана.
Данная модель номограммы была разработана на обширном материале, но, в связи с широкой распространенностью в США скрининговых программ, основанных на ПСА-диагностике, произошла модификация популяции больных, вследствие чего у большинства пациентов наблюдался низкий уровень ПСА и небольшое распространение опухолевого процесса. Применение же этой номограммы среди населения, где доля локализованного РПЖ меньше, приводит к явному снижению ее прогностической ценности. Отмечена также невысокая точность номограммы Рагйп у пациентов с уровнем ПСА в диапазоне от 10 до 20 нг/мл и показателем по шкале Глисона 5-7 [24].
Важным обстоятельством является тот факт, что цель создания номограммы РаШп состояла в выявлении риска метастазирования РПЖ и определении объема хирургической помощи, прежде всего, лимфодесекции. Однако, в данной модели номограммы не учтены такие прогностические факторы, как число и доля положительных био-птатов, первичный и вторичный баллы по шкале Глисона, наличие периневрального роста опухоли и другие, имеющие важное предикторное значение. Есть также сведения о ее низкой прогностической значимости в отношении экстракапсулярной экстензии и инвазии семенных пузырьков, что затруд-
няет оценку выраженности местного распространения процесса [34].
Так как инвазия семенных пузырьков и невыраженная экстракапсулярная экстензия не являются абсолютным противопоказанием к проведению радикальной простатэктомии при условии проведения последующей адъювантной гормонотерапии, а послеоперационная выживаемость пациентов с местным распространением процесса существенно не отличается от таковой при локализованном раке, с целью преодоления недостатков номограммы РаШп, для прогнозирования экстракапсуляр-ной инвазии стали использовать классификационно-регрессионное дерево [33].
С использованием данных, полученных у больных с с-индексом в диапазоне 78-88%, созданы модели прогнозирования риска инвазии семенных пузырьков при РПЖ [35, 36], предприняты попытки прогнозирования инвазии опухоли в лимфатические узлы [37, 38], имеющие более высокие показатели дискриминации в сравнении с номограммами Рагйп, однако эти разработки основаны на недостаточном объеме выборки для возможности их популяционного использования.
В 1999 году, для прогнозирования эффективности лечения РПЖ путем валидизации математических моделей, была предложена [39] модель номограммы для определения 5-летней безрецидивной выживаемости пациентов с РПЖ после радикальной простатэктомии без биохимической прогрессии. При этом необходимо отметить, что точка отсчета риска развития рецидива в 5 лет не указывает на излечение заболевания после операции, в связи с чем была разработана [40] модель постоперационного прогнозирования эффективности лечения РПЖ посредством определения 10-летней безрецидивной выживаемости без биохимической прогрессии. Надежным подспорьем данной модели явилась возможность оценить вероятность рецидива в любой момент времени от 1 до 10 лет после радикальной простатэктомии.
В свою очередь, КаИап и соавт. [41] разработали модель прогнозирования 5-летней безрецидивной выживаемости без биохимической прогрессии после трехмерной конформной наружной лучевой терапии, внешняя проверка которой показала дискриминацию в 76%. Для объективизации изменений клинических проявлений в результате лечения РПЖ предложено [42] использование международной шкалы оценки расстройств мочеиспускания 1Р88.
При осуществлении практической деятельно-
сти, чтобы составить представление об истинной картине заболевания, приходится учитывать большее число признаков,. Данное обстоятельство обусловило потребность в разработке иной модели, которая могла бы оптимизировать интегративные возможности мозга, а именно — специфические свойства нейронов по анализу и синтезу информации. Это стало возможным вследствие применения в разработке прогностических моделей элементов искусственных нейронных сетей (ANN), созданных с целью повышения точности предоперационного стадирования РПЖ, а также составления индивидуального прогноза заболевания.
ANN основана на показателях, учитывающих сумму баллов Глисона, категорию сТ, ПСА, долю позитивных биопсийных столбцов, долю опухоли в биопсийных столбцах и прочие. Точность ANN в отношении прогнозирования патологической стадии рака простаты колеблется от 72,4% до 88,3% [27].
В настоящее время комплексное применение номограмм и искусственных нейронных сетей представляется одним из наиболее точных и эффективных инструментов для персонификации подхода к ведению пациентов с РПЖ и прогнозирования результатов лечения. Однако, при этом отмечается [43], что ни одна из подобных моделей не даст исчерпывающего ответа на вопрос о выборе метода лечения РПЖ, и что использование математических методов не должно выступать в качестве суррогата взаимодействий «врач-пациент».
В данном направлении перспективными представляются исследования, которые, основываясь на интеграции геномных/молекулярных маркеров, создали бы возможность для корректировки конкурирующих рисков и прогнозирования дополнительных, клинически значимых, критериев, включая выживание в долгосрочной перспективе, показатели качества жизни пациентов, вероятность развития рецидивов, а также конкретные причины смерти больных РПЖ.
Тенденция к увеличению числа пациентов с клинически локализованным РПЖ, отдающим предпочтение органсохраняющим малоинвазивным методам лечения в виде ультразвуковой высокоинтенсивной абляции HIFU, брахитерапии, криоде-струкции простаты и т.д., свидетельствует об актуальности разработки еще более информативных и точных методов диагностики стадии процесса на клиническом этапе с целью снижения риска рецидива заболевания и создания надежных критериев отбора пациентов для выбора тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология. 2011; 3 (2): 6-7.
2. Велиев Е.И. Гормональная терапия рака предстательной железы. Практическая онкология. 2008; 9(2): 98.
3. Боряев Е.А.. Урологические осложнения радикального лечения локализованного рака предстательной железы. Матери-
алы докладов всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные - медицине». 2013; 217-9.
4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Крупинов Г.Е., Сорокин Н.И., Чиненов Д.В. и др. Гистосканнинг в ранней диагностике рака предстательной железы. Медицинский вестник Башкортостана. 2013. 8(2): 261-8.
5. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Варламов С.А. Гормонотерапия
при первично выявленном раке предстательной железы. Российский онкологический журнал. 2000; 5: 22-5.
6. Глыбочко П.В., Хмара Т.Г., Попков В.М., Чехонацкая М.Л., Маслякова Г.Н., Приезжева В.Н. и др. Сравнительный анализ данных клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики при раке предстательной железы с учетом ги-стоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010; 6(2): 44653.
7. Boyle P, Maisonneuve P, Napalkov P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments. Europ J Urol. 1996; 29(2): 3-9.
8. Whitmore WF, Warner A, Thompson IM. Expectant management of localized prostatic cancer. Cancer. 1991; 67(4): 1091-6.
9. Ahmedin J, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin, 2002; 52(1): 23-47.
10. Шевченко А.Н. Наш опыт радикальных простатэктомий в лечении больных локальным раком простаты. Современные технологии в онкологии. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на Дону, 2005; 1: 152-3.
11. Безруков Е.А. Выбор метода лечения при локализованном и местно-распространенном раке простаты. Дис.... докт. мед. наук. М. 2008.
12. Чехонацкая М.Л., Хмара Т.Г., Илясова Е.Б., Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Сравнительный анализ данных клинико-лабо-раторных и лучевых методов диагностики при раке предстательной железы с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014; 4:(1): 68-71.
13. Павлова Т.В., Бессмертный Д.В., Павлов И.А. Рак предстательной железы как междисциплинарная проблема (обзор литературы и собственных исследований). Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2012; 22(141). 20/2: 93-6.
14. Моисеев П.И., Якимович Г.В., Океанов А.Е., Зубец О.И., Кирпиченко Т.Н. Рак в Европе: взгляд на проблему, сравнительный анализ некоторых показателей. Онкологический журнал. 2014; 8(3): 13-23.
15. Зеленова О.В., Русаков И.Г., Болотина Л.В., Данилова Т.В., Быстров С.В. Обзор экономических затрат на различные методы лечения больных раком предстательной железы и качества жизни на основе зарубежного опыта. Фармакоэко-номика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпиде-миология. 2010; 3(4): 35-40.
16. Матвеев В.Б. Радикальная простатэктомия в лечении клинически локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия. 2009; 180-1.
17. Велиев Е.И., Петров Б.В. Рак предстательной железы: диагностика и результаты хирургического лечения локализованных и местно распространенных форм. Русский медицинский журнал. 2001; 9: (13-14): 564-8.
18. Ciezki JP, Klein EA, Angermeieret KW. Cost comparison of radical prostatectomy and transperineal brachytherapy for localized prostate cancer. Urology. 2000. 55(1): 68-72.
19. Zagars GK, Pollack A, Kavadi VS. Prostate-specific antigen and radiation therapy for clinically localized prostate cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 1995; 32(2): 293-306.
20. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы. http://www. medlinks.ru/article.php/sid/10811.
21. Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., Бухаркин Б.В., Шолохов В.Н., Кадагидзе З.Г., Чебан Н.Л. и др. Итоги 5-летнего скрининга рака предстательной железы. Урология. 2003; 1: 6-10.
22. Punglia RS, D'Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med. 2003; 349(4): 335-42.
23. Thompson IM, Pauler DK, Goodmanet PJ. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level< 4.0 ng per millilite. N Engl J Med. 2004; 350(22): 2239-46.
24. Воробьев Н.В., Алексеев Б.Я. Комплексный анализ факторов прогноза у больных локализованным и местно-распро-страненным раком предстательной железы. Онкоурология. 2009; 1: 156-63.
25. Лукьянов И.В. Трудности стадирования рака предстательной железы. Онкоурология. 2013; 1: 10-6.
26. Хурсевич Н.А. Подходы к выбору терапии при недиссеми-нированном раке предстательной железы. Сибирский онкологический журнал. 2006; 4: 77-9.
27. Митин А.А. Клинически локализованный рак предстательной железы: ошибки стадирования, результаты лечения, факторы прогноза: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009.
28. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB. The combination of preoperative prostate specific antigen and postoperative pathological findings to predict prostate specific antigen outcome in clinically localized prostate cancer. J Urol. 1998; 160: 2096-101.
29. Eastham JA, May R, Robertson JL, Sartor O, Kattan MW. Development of a nomogram that predicts the probability of a positive prostate biopsy in men with an abnormal digital rectal examination and a prostate-specific antigen between 0 and 4 ng/ ml. Urology. 1999; 54(4): 709-13.
30. Chun FK, Briganti A, Graefen M. Development and external validation of an extended 10-core biopsy nomogram. Eur Urol. 2007; 52: 436-45.
31. Partin AW, Carter HB. The use of prostate-specific antigen and free total prostate-specific antigen in the diagnosis of localized prostateсancer. Carter Urol Clin. North. 1996; 23: 531-40.
32. Zagars GK, Pollack A, Kavadi VS. Prostate-specific antigen and radiation therapy for clinically localized prostate cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 1995; 32(2): 293-306.
33. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы. http://www. medlinks.ru/article.php/sid/10811.
34. Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., Бухаркин Б.В., Шолохов В.Н., Кадагидзе З.Г., Чебан Н.Л. и др. Итоги 5-летнего скрининга рака предстательной железы. Урология. 2003; 1: 6-10.
35. Punglia RS, D'Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med. 2003; 349(4): 335-42.
36. Thompson IM, Pauler DK, Goodmanet PJ. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level< 4.0 ng per millilite. N Engl J Med. 2004; 350(22): 2239-46.
37. Воробьев Н.В., Алексеев Б.Я. Комплексный анализ факторов прогноза у больных локализованным и местно-распро-страненным раком предстательной железы. Онкоурология. 2009; 1: 156-63.
38. Лукьянов И.В. Трудности стадирования рака предстательной железы. Онкоурология. 2013; 1: 10-6.
39. Хурсевич Н.А. Подходы к выбору терапии при недиссеми-нированном раке предстательной железы. Сибирский онкологический журнал. 2006; 4: 77-9.
40. Митин А.А. Клинически локализованный рак предстательной железы: ошибки стадирования, результаты лечения, факторы прогноза: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2009.
41. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB. The combination of preoperative prostate specific antigen and postoperative pathological findings to predict prostate specific antigen outcome in clinically localized prostate cancer. J Urol. 1998; 160: 2096-101.
42. Eastham JA, May R, Robertson JL, Sartor O, Kattan MW. Development of a nomogram that predicts the probability of a positive prostate biopsy in men with an abnormal digital rectal examination and a prostate-specific antigen between 0 and 4 ng/ ml. Urology. 1999; 54(4): 709-13.
43. Chun FK, Briganti A, Graefen M. Development and external validation of an extended 10-core biopsy nomogram. Eur Urol. 2007; 52: 436-45.
44. Partin AW, Carter HB. The use of prostate-specific antigen and free total prostate-specific antigen in the diagnosis of localized prostateсancer. Carter Urol Clin. North. 1996; 23: 531-40.
