CC BY
64
Шостка К.Г., Кузнецов И.М., Арутюнян К.В., и др.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ
Рис. 7. Внешний вид флакона для исследования крови методом масс-спектрометрии
ка группы А (Streptococcus pyogenes), в двух аэробных флаконах получен рост микробной ассоциации, состоящей из кишечной палочки, продуцирующей ß-лактамазу расширенного спектра действия и пиогенного стрептококка, таким образом что указывало на смешанную этиологию инфекционного некротического процесса.
Перед проведением микробиологического посева плотные образцы подвергались гомогенизации, экссудат центрифугировали в течение 15 мин. После проведенной пробоподготовки выполняли классический бактериологический посев с помощью одноразовых пластиковых петель для выявления
аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов микроорганизмов.
Микроорганизмы, выросшие на плотных питательных средах, были про-идентифицированы методом масс-спек-трометрии в течение 10-15 минут. Для сравнения и подтверждения результатов проводились окрашивания полученной культуры по Граму и тест на аэротолерантность.
При культивировании раневого экссудата и образцов тканей в аэробные условия во всех пробах был выделен ß-гемолитический стрептококк группы А - Streptococcus pyogenes. А в двух пробах дополнительно кишечная палочка,
продуцирующая (в-лактамазу расширенного спектра действия.
Заключение
Лечение отморожения должно основываться на понимании того, что ведущий травмирующий агент - холод приводит к стойким изменениям в сосудах на участке воздействия низких температур в виде спазмов; развитию медленного некроза тканей и общей эндогенной интоксикации организма.
К хирургическому лечению необходимо подходить взвешено: при лечении глубоких отморожений целесообразно выполнять щадящие, этапные некрэк-томии, с последующими реконструк-тивно-восстановительными операциями образовавшихся дефектов тканей обмороженных конечностей.
Точность результатов микробиологической диагностики можно объяснить способом забора материала, его особой подготовки к исследованию и использованием современных методов обработки, что позволяет более точно определять не только наличие, вид, но и даже малое количество бактерий, тем самым подтверждая успешность выбранного подхода к лечению.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nifedorova2010@mail.ru
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ
Шостка К.ГЛ 2, Кузнецов И.М.2, Арутюнян К.В.1, Ильин К.С.1, Кучеренко А.Д.2, Федоров К.С.2
1 Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург
2 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург
УДК: 616.37-006.6:616.24-033.2
CANCER OF PANCREAS WITH SYNCHRONOUS METASTASIS IN LIGHT
SHostka K.G., Kuznecov I.M., Arutyunyan K.V., Ilin K.S., Kucherenko A.D., Fedorov K.S.
По прогнозам, составленным на основе исследований последних лет, к 2030 г. рак поджелудочной железы будет второй по частоте причиной летальности онкологических больных в развитых странах. В настоящее время пятилетняя выживаемость при раке поджелудочной
железы не превышает 5-10%. Отдаленные метастазы внутри протоковой аде-нокарциномы поджелудочной железы в печень или парааортальные лимфатические узлы считаются неблагоприятным прогностическим фактором. Однако немногочисленные крупные центры по лечению больных раком поджелудочной железы отмечают, что при изолированном метастатическом поражении легких у ограниченной группы больных можно достичь благоприятных результатов с медианой выживаемости после удаления метастазов от 25 до 52 месяцев. При этом лечение в обязательном порядке
Шостка К.Г., Кузнецов И.М., Арутюнян К.В., и др. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ
дополняется химиотерапией по общепринятым стандартам.
Критерии отбора таких пациентов достоверно не определены. Считается, что они могут быть уточнены при детальном молекулярно-генетическом исследовании удаленной первичной опухоли поджелудочной железы. Некоторые авторы указывают на необходимость детального исследования у пациентов уровня таких он-комаркеров как СА19-9, СА-242, СА-494, РЭА и их различных сочетаний.
Наибольший опыт лечения больных раком поджелудочной железы с метастазами в легкие накоплен группой хирургов Мюнхенского университета (Германия) - 40 больных. Однако в этой группе у всех пациентов метастазы в легкие выявлялись метахронно, а у ряда больных сочетались с рецидивом в месте удаленной первичной опухоли (5 наблю-дений).Медиана выживаемости больных после удаления легочных метастазов составила от 25 до 31,3 месяца. Авторы подчеркивают, что результаты лечения более благоприятны при одностороннем поражении и при меньшем числе метастазов.
Второй по численности опыт у группы исследователей из университета Джонса Хопкинса(США) 31 пациент с метастазами рака поджелудочной железы в легкие. Резекция легочных метастазов при раке поджелудочной железы позволила улучшить медиану выживаемости с 22 до 52 месяцев (9 наблюдений). Тем не менее, авторы не приводят сведений о синхронном метастатическом поражении легких на фоне рака поджелудочной железы.
Японские авторы проанализировали сведения, опубликованные в стране за последние 15 лет, и сообщили о 17 наблюдениях, в которых при лечении рака поджелудочной железы выполнялись резекции метастазов в легкие. Во всех случаях метастазы в легкие были диагностированы метахронно после удаления первичной опухоли и проведения традиционной химиотерапии с использованием гемцитабина.
Медиана выживаемости составила 37 месяцев при 3-летней выживаемости 51% и 5-летней выживаемости - 40%. У 14 больных отсутствовали признаки заболевания в течение 20 месяцев. Лучшие результаты были достигнуты при выполнении лобэктомий и размерах метастазов меньше 16 мм.
В доступной литературе мы не встретили публикаций о хирургическом лечении больных раком поджелудочной железы с изолированными синхронными метастазами в легкие.
Пациентка Д., 70 лет, обратилась в Ленинградский областной онкологический диспансер в декабре 2013 г. Причиной обращения явились очаговые образования в средней доле и втором сегменте правого легкого в сочетании с патологическим образованием в поджелудочной железе на границе головки и тела.
При анализе анамнестических данных удалось установить, что в 1998 году пациентка была оперирована по поводу внутрипротокового рака левой молочной железы (Т2№М0) - выполнена левосторонняя мастэктомия по Маддену. В последующем проводилась полихимиотерапия (6 курсов по схеме СМБ (ци-клофосфан, метатрексат, фторурацил)). После констатации ремиссии пациентка находилась под наблюдением онколога по месту жительства.
В ноябре 2013 г. пациентка отметила кашель, повышение температуры тела до 37,6° С. Пациентке был установлен диагноз - ОРВИ, однако для исключения пневмонии выполнена компьютерная томография органов грудной полости. В ходе исследования в правом легком во Пи IV сегментах выявлены округлые новообразования размерами 0,9 X 1,1 X 1,2 см и 2,1 X 1,9 X 2,1 см соответственно, с нечеткими бугристыми контурами, тяжами к междолевой плевре (Рис. 1, Рис. 2).
В ходе дальнейшего обследования выявлено новообразование в поджелудочной железе размерами 2,5 X 2,5 X 2,2 см с нечеткими контурами, плотностью 43 ед. Хаунсфилда (Рис. 3, Рис. 4). С целью верификации патологического процесса поджелудочной железы выполнена эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной биопсией (22G) (Рис. 5). По данным цитологического исследования биоптата диагностирована низкодиф-ференцированная карцинома поджелудочной железы.
По данным позитронно-эмиссион-ной томографии отмечено накопление радиофармпрепарата в новообразовании поджелудочной железы. Накопление 18-флюородезоксиглюкозы в правом легком достоверно не установлено. Возможно, это связано с относительно небольшими размерами патологических образований.
После детального анализа клинико-рентгенологических и морфологических данных диагноз рак поджелудочной железы не вызывал сомнений, однако изменения в легких могли трактоваться и как метастатические, и как первичная опухоль легкого.
Оценка функциональной опера-бельности с использованием клиниче-
Рис. 1. Компьютерная томограмма. Новообразование средней доли правого легкого
Рис. 2. Компьютерная томограмма. Очаговое образование II сегмента правого легкого
ских данных, результатов бодиплетизмо-графии и эхокардиографии не выявила противопоказаний к операции.
В январе 2014 г. выполнена операция - симультанная расширенная га-стропанкреатодуоденальная резекция с удалением средней доли правого легкого и атипичной резекцией II сегмента. Длительность операции составила 240 мин., кровопотеря 500 мл. В послеоперационном периоде осуществлялись инфузии свежезамороженной плазмы (7 доз - 1510 мл) и эритроцитарной взвеси (1 доза - 313 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений и на 18-е сутки пациентка была выписана из стационара.
При гистологическом исследовании резецированной поджелудочной железы и средней доли правого легкого с фрагментом II сегмента верхней доли выявлена низкодифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы с умеренной митотической активностью. Метастазы этой опухоли выявлены и в легочной паренхиме. Желудок, 12-перстная кишки,
Шостка К.Г., Кузнецов И.М., Арутюнян К.В., и др.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ
Рис. 4. Компьютерная томограмма. Патологическое образование головки поджелудочной железы (вид во фронтальной плоскости)
линия резекции поджелудочной железы, лимфатические узлы - без признаков опухолевого роста.
Диагноз после операции: рак головки поджелудочной железы рТ2^М1 (ри1т). Безусловно, принимая во внимание лечение по поводу рака молочной железы в анамнезе, можно говорить и о первично-множественном метахронном раке.
Вторым этапом проведена химиотерапия - 4 курса по схеме «БоШппох» (лейковорин, 5-фторурацил, иринотекан, оксалиплатин).
В феврале 2018 г. (через три года после комбинированного лечения) пациентке проведено комплексное обследование, включавшее компьютерную томографию органов груди и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эндоскопические исследования пищевода, желудка, кишечника (Рис. 6, Рис. 7). Признаков рецидива опухоли в области операций не выявлено.
Рис. 6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости через три года после панкреатодуоденальной резекции. Виден фрагмент оставшейся части поджелудочной железы. Данных за рецидив опухоли нет
Заключение
Представленное наблюдение не является типичным. Успешное лечение рака поджелудочной железы с метастатическим поражением легкого идет вразрез с традиционными представлениями об ин-курабельности этого заболевания. Выбор активной хирургической тактики в виде симультанной операции, сочетавшей га-стропанкреатодуоденальную резекцию и резекцию легкого у обсуждаемой пациентки, нельзя назвать очевидным. Потому что рак поджелудочной железы с отдаленными метастазами чаще рассматривается как повод для паллиативной химиотерапии и поддерживающего лечения. Справедливости ради, надо подчеркнуть, что в данном наблюдении хирургическое вмешатель-
Рис. 7. Компьютерная томограмма органов грудной полости через 3 года после резекции средней доли и Исегмента правого легкого. Патологические изменения в легких и средостении не определяются
ство на легком было предпринято, прежде всего, из-за невозможности исключить первичный рак легкого. Тем более, что число пациентов с первично-множественными злокачественными новообразованиями неуклонно увеличивается и достигает 6,1% в структуре общей онкологической заболеваемости. Благоприятный результат лечения рака поджелудочной железы с метастатическим поражением легкого заставляет ещё раз вернуться к вопросу об уточнении критериев отбора пациентов для хирургического лечения с последующей химиотерапией.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: nmhc@mail.ru
