CC BY
11
© А.Н. Соловьева, Е.А. Ложкин, Н.А. Кирьянов, 2022
УДК 616.447-006.699-036 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-3-90-95
РАК ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
А.Н. Соловьева1, Е.А. Ложкин2, Н.А. Кирьянов'
1ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск 2БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ УР, г. Ижевск
CANCER OF THE PARATHYROID GLANDS. CLINICAL OBSERVATION
A.N. Soloveva1, E.A. Lozhkin2, N.A. Kiryanov1
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk 2Republican Clinical Oncology Dispensary, Izhevsk
Кирьянов Николай Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической
анатомии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
426039, г. Ижевск, Воткинское шоссе, д. 85, тел. (3412) 46-86-53, e-mail: kirnik@list.ru, SPIN-код: 6317-8457,
ORCID ID: 0000-0001-6944-2083
Kiryanov Nikolay A. — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Pathological Anatomy of the Izhevsk State Medical Academy
85 Votkinskoe Highway, Izhevsk, 426039, Russian Federation, tel. (3412) 46-86-53, e-mail: kirnik@list.ru, SPIN-код: 6317-8457, ORCID ID: 0000-0001-6944-2083
Реферат. Приведен пример рака паращитовидной железы с достоверной патоморфологической картиной, признаками инвазивного роста и сосудистой инвазией. Представлен иммуногистохимический профиль опухоли, что позволило определить степень злокачественности этого новообразования. Показано, что развитие опухоли сопровождалось выраженной клиникой манифестной костной формы гиперпаратиреоза. Своевременная диагностика и удаление опухоли привели к положительному результату, и через несколько лет пациент чувствует себя удовлетворительно. Ключевые сова: рак паращитовидной железы, морфология, прогноз, исход.
Abstract. An example of parathyroid cancer with a reliable pathomorphological picture, signs of invasive growth and vascular invasion is given. The immunohistochemical profile of the tumor is presented, which made it possible to determine the degree of malignancy of this neoplasm. It was shown that the development of the tumor was accompanied manifest bone form of hyperparathyreosis. Timely diagnosis and removal of the tumor led to positive results, and after a few years the patient feels satisfactorily.
Key words: parathyroid cancer, morphology, prognosis, disease outcome.
Введение
Среди заболеваний, сопровождающихся гиперпаратиреозом, особое место занимает рак паращитовидных желез (РПЖ). Это редкое заболевание, встречающееся с частотой не более 5% от всех случаев гиперпарати-реоза [1]. Как правило, опухоль развивается спонтанно, но в ряде случаев она встречается в рамках наследственного синдрома HPT-JT с аутосомно-доминантным типом наследования [2]. Геномные изменения, выявленные при РПЖ, в основном представлены мутациями гена CDC73, кодирующими белок парафибромин [1, 3]. Секвенирование всего экзона выявило мутации в других генах, таких как гены mTOR, KMT2D, CDKN2C, THRAP3, PIK3CA и EZH2 [3].
Клинически заболевание характеризуется повышенным уровнем ионизированного Са в крови и высоким уровнем (паратире-оидного гормона) паратгормона. Однако эти показатели не позволяют провести дифференциальный диагноз с аденомой РПЖ или с ее гиперплазией. Окончательное заключение возможно после хирургического удаления опухоли [4] и проведения морфологического исследования. При использовании рутинных методов микроскопии в типичных случаях опухоль имеет трабеку-лярное строение с наличием фигур митоза и инвазией опухоли в капсулу и кровеносные сосуды [1]. Для более точной диагностики опухоли большое значение уделяется иммуногистохимическим исследованиям. Клетки РПЖ экспрессируют цитокератины (ЦК) низкой молекулярной массы (CAM 5,2), хромогранин А, синаптофизин, паратире-оидный гормон, а также факторы транскрипции GCM2 и GATA3 [1]. Большое внимание продолжают уделять использованию маркеров опухоли на предмет диагностической и прогностической ценности. Наиболее изученными маркерами являются парафи-бромин и Ki-67. Однако, более широкая панель иммуногистохимических маркеров, как правило, не доступна во многих лабо-
раториях, но она может оказаться наиболее полезной в качестве дополнения к оценке сложных опухолей паращитовидной железы. Так, в ряде исследований использованы многие дополнительные маркеры, такие как галектин-3, PGP9.5, Rb, bcl2, p27, hTERT, mdm2 и APC [5-7]. Эти иммуногистохимиче-ские показатели определяют 50% чувствительности, 97,9% специфичности и 95,4% точности прогноза [7]. В виду редкости данного вида опухоли и трудности ее диагностики приводим собственное наблюдение.
Клиническое наблюдение
У пациентки Т., 60 лет, с лета 2016 г. появились боли в правой руке и спине. Консервативное лечение было не эффективным, боли стали усиливаться, появились отек правого предплечья и повышение температуры тела до 37,4. На рентгенограмме правого предплечья в январе 2017 г. в правой локтевой кости обнаружен костный дефект 4х0,8 см с неровными контурами, без выраженной периостальной реакции. Было сделано заключение о наличии в правой локтевой кости кистозного образования. После обследования в онкодиспансере и проведения СКТ правого предплечья установлено наличие в средней трети правой локтевой кости солидного образования с нечеткими контурами, сливающими с мягкими тканями до 37 мм в поперечнике, вызывающее деструкцию костной ткани с формированием патологического перелома. По поводу обнаруженной опухоли 08.02.2017 проведена операция — открытая биопсия опухоли локтевой кости правого предплечья. При гистологическом исследовании диагностирована гиганто-клеточная опухоль с неясным потенциалом злокачественности. При иммуногистохими-ческом исследовании обнаружена экспрессия CD68 (+) и S100 (+) в гигантских многоядерных остеокластоподобных клетках при негативной реакции в веретеноклеточ-ном компоненте. Ki-67 до 30%, преимущественно в веретеноклеточном компоненте.
Статус рецепторов эстрогена и прогестерона негативный. Окончательное заключение — гистокартина и иммунофенотип гигантоклеточной опухоли кости с неопределенным потенциалом злокачественности (вероятность метастазирования до 10%). В последующий период пациентка направлена на консультацию в ФГУП «ЦИТО» им. Н.Н. Пирогова г. Москва с целью определения дальнейшей тактики ведения. В этом учреждении 23.03.2017 проведена рентгенография костей левой голени с захватом коленного сустава. Обнаружен остеопороз большеберцовой кости, на фоне которого по передней поверхности диафиза кортикальный слой расширен от метафиза до нижней трети диафиза с нечеткими участками просветления до 2 и 4 см протяженности. Высказано предположение о метастазах в левую большеберцовую кость. Однако консилиум рентгенологов от 24.03.2017 пришел к заключению о наличии кортикальных дефектов левой большеберцовой кости, возникших в результате избыточной физической нагрузки. В июне 2017 г. проведено УЗИ шеи. Выявлены признаки очаговых структур в левой доле щитовидной железы и наличие объемного паратрахеального образования слева. В связи с подозрением на опухоль паращитовидной железы выполнена ТАПБ. Цитологическое заключение — фолликулярная неоплазия (аденома? рак?). В анализах крови обнаружено повышение парат-гормона до 3494 пкг/мл (N 9,5-75), Са — до 3,095 ммоль/л (N — 2,15-2,5 ммоль/л). В связи с подозрением на РПЖ слева больная направлена на хирургическое лечение. При обследовании в левой половине шеи пальпируется плотно-эластическое узловое образование до 3,0 см. Региональные лимфатические узлы не пальпируются. 03.07.2017 выполнено удаление опухолевого узла с ге-митиреоидэктомией с перешейком слева, резекцией нижнего полюса правой доли щитовидной железы и паратрахеальных лимфатических узлов слева. Макроскопически
опухоль размером 3 см, окружена плотной капсулой и тесно связана с тканью щитовидной железы. На разрезе опухоль однородного серого цвета.
При микроскопическом исследовании опухолевый узел построен из крупных клеток со светлой цитоплазмой, формирующих солидные и трабекулярные структуры (рис. 1). Ядра клеток гиперхромные с умеренным полиморфизмом. Встречаются единичные митозы. В строме опухоли видны многочисленные кровеносные сосуды. В отдельных участках опухолевые клетки прорастают капсулу (рис. 2) и врастают в ткань щитовидной железы. В кровеносных сосудах опухоли видные комплексы полиморфных клеток (рис. 3). Все исследованные лимфатические узлы без метастазов. При иммуногистохи-мическом исследовании в ядрах опухолевых клеток обнаружен дикий тип экспрессии белка р53 (рис. 4). В клетках опухоли выявлена выраженная экспрессия хромогранина (рис. 5). Синаптофизин выявлен в единичных клетках опухоли (рис. 6). В стенке сосудов стромы опухоли интенсивная экспрессия виментина (рис. 7). Пролиферативная активность клеток опухоли (К 67) оставляет 10% (рис. 8). На основании этого диагностирована опухоль, имеющая строение паратиреоид-ной аденокарциномы, G I, с инвазией в ткань щитовидной железы и кровеносные сосуды. В последующие годы при контрольных осмотрах пациентка жалоб не предъявляет, принимает витамин D3, L-тироксин. ТТГ — 2,8 мкМЕ/мл, Т4 свободный —11,6 пмоль/л, АТ к ТПО 4,01 Ед/мл, Са++ крови — 2,36 ммоль/л. При проведении УЗИ щитовидной железы выявлены структурные изменения характерные для АИТ. Объемные образования не выявляются. В настоящее время состояние больной удовлетворительное.
Заключение
В нашем примере наибольший интерес представляют диагностические трудности. Первоначально у больной было выявлено
Рис. 1. Опухоль имеет солидно-трабекулярное строение с умеренным полиморфизмом клеток. В просвете сосудов виды комплексы опухолевых клеток. Г и Э, х200
Fig. 1. The tumor has a solid-trabecular structure with moderate cell polymorphism. In the lumen of the vessels there are complexes of tumor cells. G and E, x200
Рис. 3. Опухолевые клетки в просвете сосуда в капсуле опухоли. Г.Э. х200
Fig. 3. Tumor cells in the lumen of the vessel in the tumor capsule. G.E. x200
Рис. 5. Выраженная экспрессия хромогранина в клетках опухоли. х200
Fig. 5. Pronounced expression of chromogranin in tumor cells. х200
Рис. 2. Врастание опухоли в капсулу. Г.Э., х5 Fig. 2. Tumor ingrowth into the capsule. G.E., x5
Рис. 4. Дикий тип экспрессии белка p53 в клетках опухоли. х200
Fig. 4. Wild type of p53 protein expression in tumor cells. х200
Рис. 6. Слабая экспрессия синаптофизина в клетках опухоли. х200
Fig. 6. Weak expression of synaptophysin in tumor cells. х200
Рис. 7. Интенсивная экспрессия виментина в строме опу- Рис. 8. Экспрессия №67 в клетках опухоли (индекс про-
холи. х200
Fig. 7. Intensive expression of vimentin in the tumor stroma. х200
лиферации около 10%). х200
Fig. 8. Ki67 expression in tumor cells (proliferation index about 10%). х200
кистозное образование предплечья. Позже в онкологическом диспансере была диагностирована опухоль, которая при гистологическом исследовании оказалась гиган-токлеточной опухолью. При последующем наблюдении у больной подозревали метастатическое поражение костной ткани и изменения, связанные с высокой физической нагрузкой. И лишь через год после начала наблюдения за больной у нее при ультразвуковом исследовании шеи была выявлена опухоль паращитовидной железы с характерными лабораторными признаками в виде повышения уровня в крови паратгормона и кальция. Гистологическими и иммуноги-стохимическими методами исследования операционного материала доказано наличие у больной аденокарциномы паращито-видной железы с инвазией в кровеносные сосуды и ткань щитовидной железы. Однако оперативное лечение оказалось эффективным и пациентка чувствует себя удовлетворительно. Таким образом, при обнаружении гигантоклеточных опухолей костей следует рекомендовать обследование на гиперпара-
тиреоз для своевременного выявления опухолевой патологии паращитовидных желез.
Финансирование:
Исследование не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Воронкова И.А., Мокрышева Н.Г., Казанцева И.А., Гуревич Л.Е. Клинико-морфологическая характеристика рака околощитовидной железы // Архив патологии. — 2018. — 80 (4). — С. 65-72.
2. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Рак околощитовидных желез // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — Т. 7, №3. — С. 22-29.
3. Cetani F., Pardi E., Marcocci C. Parathyroid Carcinoma // Front Horm Res. — 2019. — 51. — P. 63-76. doi: 10.1159/000491039. Epub 2018 Nov 19.
4. Rodrigo J.P., Hernandez-Prera J.C., Randolph G.W., et al. Parathyroid cancer: An update // Cancer Treat Rev. — 2020. — Jun. — 86. — P. 102012. doi: 10.1016/j. ctrv.2020.102012. Epub 2020 Mar 19. PMID: 32247225.
5. Davies M.P., Evans T.W.J., Tahir F., et al. Parathyroid cancer: A systematic review of diagnostic biomarkers // Surgeon. — 2021. — Dec. — 19 (6). — P. e536-e548. doi: 10.1016/j.surge.2021.01.011. Epub 2021 Feb 26.
6. Erickson L.A., Mete O. Immunohistochemistry in Diagnostic Parathyroid Pathology // Endocr. Pathol. — 2018. — Jun. — 29 (2). — P. 113-129. doi: 10.1007/ s12022-018-9527-6. PMID:29626276 Review.
7. Kumari N., Chaudhary N., Pradhan R., et al. Role of Histological Criteria and Immunohistochemical Markers in Predicting Risk of Malignancy in Parathyroid Neoplasms // Endocr. Pathol. — 2016. — Jun. — 27 (2). — P. 87-96. doi: 10.1007/s12022-016-9426-7. PMID:26984237
