Научная статья на тему 'Рак молочной железы: взгляд экспертов'

Рак молочной железы: взгляд экспертов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1195
130
Поделиться
Ключевые слова
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ / СКРИНИНГ / AHMU-HER2-MEPANM / МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА / ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕИНКИНАЗЫ / MAMMARY GLAND CANCER / SCREENING / ANTI-HER2 THERAPY / MONOCLONAL ANTIBODIES / PRO-TEINKINASE INHIBITORS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Широкова Ирина, Прожерина Юлия

В октябре по всему миру проходят мероприятия, направленные на борьбу с раком молочной железы (РМЖ) самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин [1]. Насколько высока частота встречаемости этого заболевания в России, чем обусловлен этот показатель, каковы прогнозы для заболевших россиянок на эти и другие вопросы мы попытались ответить с помощью наших экспертов: В.Ф. СЕМИГЛАЗОВА, президента Российского общества онко-маммологов (РООМ), заведующего научным отделом опухолей репродуктивной системы ФГБУ НИИ онкологии им Н.Н. Петрова МЗ РФ, чл.-корр. РАН, профессора, и Л.Ю. ВЛАДИМИРОВОЙ, руководителя отдела лекарственного лечения опухолей ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт» МЗ России, д.м.н., профессора.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Широкова Ирина, Прожерина Юлия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Mammary gland cancer: expert view

In October measures aimed at control of the mammary gland cancer the most prevalent oncologic disease among women were held at the global level [1]. We tried to answer the questions what the prevalence of this disease in Russia is, what this value is accounted for and what the forecasts for the diseased Russians with the help of our experts:n October measures aimed at control of the mammary gland cancer the most prevalent oncologic disease among women were held at the global level [1]. We tried to answer the questions what the prevalence of this disease in Russia is, what this value is accounted for and what the forecasts for the diseased Russians with the help of our experts: V.F. SEMIGLAZOV, president of the Russian Society of Oncomammologists, a head of scientific department of the reproductive system tumors of FGBU Petrov Scientific and Research Oncology Institute of the Ministry of Health of Russia, corresponding member of RAS, professor, and L.Y. VLADIMIROVA, a head of department of humor drug provision department of FGBU Rostov Scientific and Research Institute of the Ministry of Health of Russia, MD, Prof.

Текст научной работы на тему «Рак молочной железы: взгляд экспертов»

НОЗОЛОГИИ

PEMEOUUM

Ирина ШИРОКОВА, Юлия ПРОЖЕРИНА, «Ремедиум»

10.21518/1561-5936-2016-10-53-58

Рак молочной железы: взгляд экспертов

В октябре по всему миру проходят мероприятия, направленные на борьбу с раком молочной железы (РМЖ) — самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин [1]. Насколько высока частота встречаемости этого заболевания в России, чем обусловлен этот показатель, каковы прогнозы для заболевших россиянок — на эти и другие вопросы мы попытались ответить с помощью наших экспертов: В.Ф. СЕМИГЛАЗОВА, президента Российского общества онко-маммологов (РООМ), заведующего научным отделом опухолей репродуктивной системы ФГБУ НИИ онкологии им Н.Н. Петрова МЗ РФ, чл.-корр. РАН, профессора, и Л.Ю. ВЛАДИМИРОВОЙ, руководителя отдела лекарственного лечения опухолей ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт» МЗ России, д.м.н., профессора.

• ОБЩЕМИРОВАЯ ПРОБЛЕМА

Рак молочной железы (РМЖ) стоит на втором месте по распространенности среди всех злокачественных опухолей и является наиболее частым онкологическим заболеванием у женщин. В 2012 г. в мире было выявлено 1,67 млн новых случаев РМЖ, что составило 25% всех онкологических заболеваний [1]. Распространенность этой патологии варьируется по странам, занимая весомую долю в общей структуре злокачественных новообразований. Наибольшая частота встречаемости РМЖ отмечается в Западной Европе (96 на 100 тыс. населения); Северной Америке (91,6 на 100 тыс. населения), Северной Европе (89,4 на 100 тыс. населения), Австралии/Новой Зеландии (85,8 на 100 тыс. населения), а наименьшая - в большинстве стран Африки и Азии. Так, например, в Восточной Азии этот показатель составляет 27 на 100 тыс. населения, в Средней Африке — 26,8 на 100 тыс. населения [2]. «Самые высокие показатели заболеваемости женщин РМЖ наблюдаются в экономически развитых странах Европы и Северной Америки (болезнь встречается в несколько раз чаще, чем в развивающихся странах Азии и Латинской Америки), — отмечает В.Ф. Семи-глазов. — Это объясняется поздним вступлением в брак, поздними (в 28—

Ключевые слова:

рак молочной железы, скрининг, анти-HER2-терапия, моноклональные антитела, ингибиторы протеинкиназы

30 лет) первыми родами и лактацией, редкими родами, перееданием жирной пищи и метаболическими нарушения-

Keywords: mammary gland cancer, screening, anti-HER2 therapy, monoclonal antibodies, pro-teinkinase inhibitors

In October measures aimed at control of the mammary gland cancer — the most prevalent oncologic disease among women — were held at the global level [1]. We tried to answer the questions — what the prevalence of this disease in Russia is, what this value is accounted for and what the forecasts for the diseased Russians — with the help of our experts: V.F. SEMI-GLAZOV, president of the Russian Society of Oncomammologists, a head of scientific department of the reproductive system tumors of FGBU Petrov Scientific and Research Oncology Institute of the Ministry of Health of Russia, corresponding member of RAS, professor, and L.Y. VLADIMIROVA, a head of department of humor drug provision department of FGBU Rostov Scientific and Research Institute of the Ministry of Health of Russia, MD, Prof. Irina SHIROKOVA, Yulia PROZHERINA, Remedium. MAMMARY GLAND CANCER: EXPERT VIEW.

ми, начиная с детских лет, т. е. всеми признаками, характеризующими т. н. «западный стиль жизни». РМЖ носит жизнеугрожающий характер, занимая 1-е место среди всех онкологических заболеваний по показателю смертности у женщин. В 2012 г. болезнь унесла жизни 521 900 человек [1]. Наиболее остро эта проблема стоит в Западной Африке (средний показатель летальности достигает 20,1 на 100 тыс. населения), а также в Меланезии (19,7 на 100 тыс. населения). Довольно высок уровень смертности и в развитых странах мира: в Северной Европе он составляет 16,4 на 100 тыс. населения, в Западной Европе — 16,2 на 100 тыс. населения, в Северной Америке — 14,8 на 100 тыс. населения, тогда как, например, в Восточной Азии этот показатель намного ниже — 6,1 на 100 тыс. населения [2]. В последние годы РМЖ все чаще регистрируется в развивающихся странах, смертность в которых растет опережающими темпами. По данным ВОЗ, из полумиллиона женщин, умерших от РМЖ в 2012 г., более половины (58%) проживали в странах с низким уровнем жизни, в которых шансы на выживание не превышают 20%. Эксперты ВОЗ объясняют этот факт недостаточно развитой системой здравоохранения и ограниченным доступом больных к ранней диагностике и лечению, даже к поддерживающей и паллиативной помощи [3].

• СИТУАЦИЯ В РОССИИ

Проблема РМЖ не менее актуальна и в России. По словам Л.Ю. Владимировой,

РМЖ занимает 1-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин в РФ — 20,9%, при этом наибольший удельный вес (30%) приходится на пациенток, находящихся в трудоспособном и социально активном возрасте.

53

ршшиим

НОЗОЛОГИИ

Рак грудной железы у мужчин встречается крайне редко и в основном в более позднем возрасте. Обычно это заболевание диагностируется на 1—11 стадиях — 60—65% больных, но при этом II стадия встречается в 5 раз чаще, чем I стадия.

Согласно данным Росстата за 2014 г., количество пациенток с диагнозом РМЖ, установленным впервые в жизни, составляет 96,2 на 100 тыс. населения. При этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты встречаемости новых случаев РМЖ: 2005 г. — 64,8 на 100 населения, 2010 г. — 74,5 на 100 тыс. населения, 2012 г. — 76,7 на 100 тыс. населения [4]. Всего по состоянию на 2015 г. зарегистрировано 426,4 случая РМЖ на 100 тыс. населения, тогда как, например, в 2005 г. — 297,0 на 100 тыс. населения. При этом доля больных, находящихся на учете 5 и более лет, составила 59,8%, уровень смертности — 3,4% [5]. «В РФ при более низком уровне заболеваемости по сравнению с европейскими странами наблюдается более высокий уровень смертности, что связано с наличием ряда нерешенных вопросов в области своевременной диагностики заболевания и лечения, - подчеркивает Л.Ю. Владимирова. - Что касается Ростовской области, то картина заболеваемости мало отличается от средних показателей по стране. В 2014 г. диагноз РМЖ впервые поставлен 1 794 больным. В итоге в 2014 г. на учете в общей сложности находились 19 364 человека (455,6 на 100 тыс. населения). У большинства больных заболевание было выявлено на ранних стадиях: на I — 10,2%, на II — 54,3%. За это время умерло более 700 человек». Ситуацию в Санкт-Петербурге комментирует В.Ф. Семиглазов: «По данным профессора В.М. Мерабишвили, руководителя популяционного канцер-регистра Санкт-Петербурга, в Северной столице диагностируются около 2 600 новых случаев РМЖ ежегодно. У 60% пациентов выявляют рак I—II стадии, лечение которого начинается с хирургического вмешательства — от органосохраняю-щих до радикальных мастэктомий».

• ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

Точные причины возникновения РМЖ неизвестны, однако за годы наблюде-

ний выявлен целый ряд предрасполагающих факторов, которые повышают вероятность возникновения этой патологии.

«В развитии РМЖ одну из ключевых ролей играют нарушения в эндокринной системе (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез), а также гипертония и заболевания печени, — объясняет Л.Ю. Владимирова. — Кроме того, выделяют факторы, характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы организма. Известно, что риск развития заболевания повышают раннее наступление менархе и поздняя менопауза, поздняя беременность или неспособность к деторождению, прием пероральных контрацептивов более 4 лет до наступления первой беременности, длительная заместительная эстрогенная терапия без одновременного назначения прогестерона».

«Эстрогены — один из важнейших компонентов в возникновении и про-грессировании этого заболевания, — подтверждает В.Ф. Семиглазов. — На Западе у женщин 50 лет и старше получило широкое распространение применение таблеток или капсул, содержащих эстрогены, в качестве т. н. заместительной гормонотерапии с целью «продлить» молодость». Кроме того, существенную роль в развитии заболевания играет и отягощенный семейный анамнез: примерно у 25% пациентов близкие родственники страдали РМЖ [6]. По мнению В.Ф. Се-миглазова, высокий риск заболевания определяется мутацией генов BRCA 1 и BRCA 2, которые встречаются только в 1 /3 случаев семейного РМЖ. «С наследованием мутантного гена BRCA1 или BRCA2В связано 5—10% случаев РМЖ у женщин, — уточняет Л.Ю. Владимирова. — У носительниц этих генов в возрасте до 70 лет риск развития заболевания повышен и достигает 87%. При этом наиболее высок риск развития РМЖ в пременопау-зе, особенно у женщин до 40 лет. Кстати, в некоторых этнических группах носительство мутантных генов BRCA1, BRCA2 особенно распространено, например у евреев-ашкенази. Другие ген-

ные мутации (Р1Ш, MSH1, MSH2, р53) выявляются при РМЖ значительно реже. И конечно, определенную роль в развитии РМЖ играют экзогенные факторы, такие как курение, химические канцерогены, ионизирующая радиация, избыточное потребление животных жиров и высококалорийная диета».

• РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИНАЛЬНО МЕНЯЕТ ПРОГНОЗ

Своевременная и ранняя диагностика позволяет добиться значительных успехов в лечении РМЖ: по данным исследователей, в настоящее время показатели 10-летней выживаемости больных составляют около 83% [7]. «Цель скрининга, проводимого для профилактики и лечения РМЖ, — выявить опухоль на неинвазивной стадии или инвазивную опухоль до ее диссеминации (по лимфатическим путям и через кровь), — констатирует Л.Ю. Владимирова. — Скрининговое исследование должно быть необременительным, безопасным и приемлемым для пациентов, а также чувствительным и специфичным. В ходе рандомизированных исследований было доказано, что скрининг РМЖ позволяет достоверно снизить летальность, особенно у женщин старше 50 лет».

Более 10 лет назад РМЖ на поздних стадиях во всем мире диагностировали в 40% случаев [8]. В последние годы, несмотря на существенный прогресс в подходах к диагностике, этот показатель также остается высоким. Особенно остро эта проблема стоит в развивающихся странах, в которых РМЖ в большинстве случаев выявляется на поздних стадиях [9]. В России по итогам 2013 г. было диагностировано 31,9% опухолей молочной железы на Ш—ТС стадиях, а в 2014 г., как и в 2015 г., этот показатель составил 30,0% [5]. По словам В.Ф. Семиглазова, в рамках программы диспансеризации предусматривается бесплатная или через систему ОМС ранняя диагностика онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, включая опухоли молочной железы, яичников, тела и шейки матки. Однако, судя по общему удельному весу (30—35%) запущенных

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

54

стадий заболевания (III—IV), эти программы часто выполняются неудовлетворительно или формально. Проблема своевременного выявления РМЖ заключается как в его бессимптомном развитии, так и в отсутствии надежных маркеров, способствующих раннему выявлению неопластического процесса [10].

Современным трендом в выявлении РМЖ является применение неинвазив-ных/малоинвазивных процедур. К их числу, в первую очередь, относятся различные инструментальные методы анализа: маммография, УЗИ, магнитно-резонансная томография (МРТ), позит-ронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и др. [11].

«Основой раннего выявления РМЖ является маммографический скрининг, который рекомендуется Международным агентством по изучению рака (МАИР, ВОЗ) для женщин 50—70 лет, — уточняет В.Ф. Семиглазов. — Аналогичные законодательные инициативы приняты и в РФ. В ряде регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Казань, Ханты-Мансийский АО — Югра) выполняются т. н. демонстрационные программы маммографического скрининга. Их проведение планируется и в других городах». Следует отметить, что исследование методом маммографии позволяет выявить опухоли от 2 мм на начальных стадиях развития болезни, которые зачастую не определяются на ощупь [11]. «Рентгеновская маммография — наиболее чувствительная и щадящая техника обнаружения РМЖ, — подчеркивает Л.Ю. Владимирова. — Именно поэтому она выбрана в качестве основного метода исследования. Ее информативность значительно зависит не только от качества снимков, но и от их интерпретации. В связи с этим так важно оснащать медицинские центры современным диагностическим оборудованием, на котором должны работать высококвалифицированные кадры. За рубежом качество проведения исследований в каждом скрининговом центре строго контролируют.

Однако остается неясным, в каком возрасте следует начинать выполнять первое маммографическое исследование, с какой частотой их проводить, не уста-

новлен риск самой маммографии. В случаях, когда ткань железы имеет повышенную плотность (например, при преобладании железистой ткани), чувствительность данного метода снижается. Альтернативой является УЗИ, с помощью которого можно выявить очаговые изменения в молочных железах, включая пальпируемые образования». Сегодня метод УЗИ широко используется для диагностики РМЖ у молодых женщин в возрасте до 35 лет. Он позволяет отличить более плотную ткань опухоли от окружающей нормальной ткани [11]. «Кроме маммографии, среди методов диагностики все большее распространение получают высокочувствительные УЗИ в различных вариантах, магнитно-резонансная томо-маммо-графия (МРТ-МРТМ), ПЭТ-КТ, — констатирует В.Ф. Семиглазов. — Федеральные онкологические центры и большинство онкологических диспансеров оснащены этим оборудованием». Так, например, высокопольные МР-то-мографы позволяют дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения с чувствительностью 94% и специфичностью 65%, оценить размер и локализацию любого патологического образования более 5 мм в диаметре. В зависимости от стадии заболевания, чувствительность метода ПЭТ при первичном выявлении РМЖ составляет от 48 до 96%, специфичность — от 73 до 100%. Как и в случае использования МРТ, чувствительность ПЭТ зависит от размеров патологического очага [11].

«Несмотря на то что метод МРТ с внутривенным введением контрастного вещества обладает высокой чувствительностью, данные о ее специфичности разнятся», — замечает Л.Ю. Владимирова.

В диагностике заболеваний молочной железы также активно применяют и метод радиотермометрии, показатели чувствительности которого достигают 85—92%, а специфичности - 70—75% [11]. К сожалению, высокая чувствительность и зачастую недостаточная специфичность вышеописанных методов могут привести к ложноположительным результатам. Поэтому может потребоваться выполнение инвазивной диагностической процедуры — забора образца

ткани и его исследования с помощью микроскопического анализа. При постановке диагноза РМЖ также используются методы лабораторной онкоди-агностики, основанные на выявлении онкомаркеров: метаболомных, проте-омных, генетических, эпигенетических, иммуногистохимических и биохимических [11].

Следует отметить, что в большинстве случаев болезнь выявляют на индивидуальных профилактических осмотрах врачи разных специальностей, значительно реже — при проведении массовых профосмотров. По статистике, 80% пациенток сами случайно обнаруживают у себя опухоль, которая в половине случаев относится к поздним стадиям [10, 11]. По словам Л.Ю. Владимировой, необходимость ранней диагностики осознают все женщины, т. к. она дает им шанс на излечение, но далеко не все вовремя проходят обследование. Так, например, маммографию в РФ — хотя бы раз в жизни — делают всего 59% женского населения. Как результат, РМЖ на I стадии диагностируется только у 10—15% больных. И эта проблема характерна не только для России: даже в Великобритании на приглашение пройти скрининг откликаются в среднем только 70% женщин. Отдельный вопрос касается самообследования молочных желез. Как показывает практика, благодаря его проведению женщина обращается к врачу в более ранние сроки, хотя эффективность метода на сегодняшний день не доказана.

• ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

По мнению специалистов, снижение смертности от РМЖ в равной степени обеспечивается как своевременным маммографическим скринингом, так и современной терапией [12]. Схемы лечения РМЖ определяются в зависимости от этапа и распространенности злокачественного процесса, генетических и иммуногистохимических исследований, результата лабораторных анализов, наличия фоновых заболеваний.

Терапия онкологического новообразования груди может ограничиваться местным лечением: первая стадия болез-

ни предусматривает проведение оперативного вмешательства [13]. Но и здесь в последние годы просматривается эволюция терапевтических подходов, на что обращает внимание В.Ф. Семиглазов: «В последнее время меняется облик основного компонента в терапии РМЖ — хирургического лечения — в сторону все более частого выполнения органосохраняющих операций, включая бережное удаление 1— 2 сигнальных подмышечных лимфоузлов. Меняются и лучевые методы лечения с целью профилактики местного рецидива заболевания, особенно после выполнения органосохранных операций на молочной железе и в подмышечной зоне».

Вторая стадия РМЖ требует применения комплексного подхода, соответствующего биологическим особенностям новообразования. Выделяют несколько подтипов заболеваний: люминальный

A, люминальный В, с гиперэкспрессией HER2 (нелюминальный), базальнопо-добный. В зависимости от тяжести и биологического подтипа РМЖ может быть назначена химиотерапия, лучевая терапия, гормоно- и иммунотерапия. Лечение гормонами, таргетными препаратами, а также полихимиотерапия используются как для уничтожения и профилактики возможного метастази-рования опухоли, так и в предоперационном периоде [13].

«Проведение неоадъювантного (предоперационного) системного лечения, основанного на учете биологического подтипа РМЖ, позволяет не допустить прогрессирования заболевания и ограничиться выполнением органосо-храняющих операций, — объясняет

B.Ф. Семиглазов. — Но наибольшие изменения касаются системного лечения — адекватного биологическим подтипам заболевания: цитотоксической химиотерапии, эндокринотерапии, таргетной (анти-HER2) терапии. Выделение биологических подтипов РМЖ, отличающихся по прогнозу и чувствительности к различным видам системной терапии (химио-гормонотерапии, таргетной терапии), и созданный на их основе персонализированный подход обусловили существенный прогресс в лечении. Применение данного подхода в большинстве стран Северной Амери-

ки, Европы и в основных онкологических центрах России привело к заметному увеличению показателей 10-летней выживаемости больных РМЖ». Известно, что в нормальном развитии и дифференцировке клеток человека большую роль играют гены HER1, HER2, HER3, HER4, относящиеся к семейству рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR). Стимуляция этого сигнального пути приводит к запуску транскрипционных механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток [14]. Исходя из состояния рецепторов эстрогена и прогестерона, активация которых вызывает изменения в клетках и рост опухоли, различают гормон-положительные опухоли PgR+) и гормон-отрицательные PgR-). Статус Ж+ подразумевает экспрессию рецепторов эстрогенов и/или прогестерона на поверхности опухолевых клеток. При таком типе РМЖ эти гормоны будут стимулировать рост и пролиферацию клеток рака [15].

Кроме того, выделяют позитивный (HER2+) и негативный (HER2-) статусы рецепторов EGFR [15], что коренным образом влияет на тактику лечения [13]. «Наиболее агрессивное течение болезни отмечается у пациенток с положительным HER2-статусом, доля которых составляет 22,7% среди всех больных РМЖ, — уточняет Л.Ю. Владимирова. — При гиперэкспрессии HER2 на поверхности опухолевых клеток обнаруживается повышенное количество HER2-белка, активирующего рост и размножение данных клеток. При лечении больных, страдающих этим видом РМЖ, отмечается низкая эффективность стандартной терапии, высокий риск метастазирования и снижение показателей безрецидивной и общей выживаемости в среднем на 30%. В Ростовской области таких пациенток насчитывается около 450, в ЮФО - более 1 000».

Если самой неблагоприятной формой РМЖ считается HER2-положительный рак молочной железы, то наиболее часто встречается HR+/HER2- РМЖ. Ежегодно во всем мире такой диагноз ставится 220 000 женщинам [16]. «Большинство пациентов с РМЖ имеют гормонозависимые (Ж+/МЖ2-) опухоли,

— подчеркивает В.Ф. Семиглазов. —

Стандартные рекомендации лечения HR-позитивного (ER/PR+) РМЖ включают применение антиэстрогена (та-моксифен или торемифен) независимо от возраста пациенток, а также ингибиторов ароматазы в естественной или медикаментозной (ЛТ-рилизинг-гор-мон) в постменопаузе. Закончены испытания «чистого» антиэстрогена — фулвестранта в неоадъювантной (предоперационной) терапии. Завершаются клинические исследования (КИ) молекулярных «мишеней» (маркеров) резистентности к гормонотерапии и ингибиторов к ним. На сегодняшний день доказано, что амплификация гена CCND1, активирующего циклин-зави-симые киназы CDK4/6, является важнейшей мишенью для дополнительной к гормонотерапии таргетной терапии (среди других мишеней резистентности к гормонотерапии: мутация PIK3/PIK3A, COX2, коэкспрессия HER2+ и ER+, амплификация FGFR1)». Все вышеуказанные подходы к терапии РМЖ, включая тип HR+/HER2-, находят прямое отражение в развитии рынка соответствующих ЛС. На сегодняшний день, по данным IMS Health, объем рынка противоопухолевых препаратов, применяемых при РМЖ1, за 6 мес. 2016 г. превысил 11 млрд руб. и составил порядка 3,5 млн упаковок. В последние годы объем реализации ЛС данного сегмента растет (рис. 1). В группу препаратов, предназначенных для лечения РМЖ, входят ЛС, обладающие различным механизмом действия. Среди них — препараты двух новых классов, разработка которых позволила решить две важные проблемы: резистентности к стандартной гормонотерапии и высокой токсичности химиотерапии. Речь идет о моноклональных антителах, занимающих сегодня лидирующее положение на рынке (доля продаж составляет 39% в стоимостном выражении), и ингибиторах протеин-киназы (доля 6% в рублях, рис. 2). Такие ЛС регистрируются и внедряются в клиническую практику не так часто, поэтому каждый выход новой молекулы

1 Учитывались объемы продаж препаратов в основном из АТС-групп L01 «Противоопухолевые препараты» и L02 «Противоопухолевые гормональные препараты», отобранных на основе перечня ЛС, включенных в стандарты лечения [13].

рисуноЛ1 Динамика рынка препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы

sé 3

20141Н 20142Н 20151Н 20152Н 20161Н

Источник: IMS Health

рубежного и отечественного производства. При этом российские исследователи, как самостоятельно, так и в рамках международных программ продолжают активный поиск решений проблемы борьбы с этим заболеванием. «До недавнего времени Россия в основном импортировала высокотехнологические препараты для лечения РМЖ, — констатирует В.Ф. Семиглазов. — После появления на рынке продукции ряда отечественных биотехнологических компаний («Биокад», «Р-Фарм» и др.) удельный вес зарубежных препаратов сократился. Вместе с тем, в случае отсутствия аналогичного отечественного «двойника», продолжается закупка импортных лекарственных препаратов». По словам Л.Ю. Владимировой, российские научные разработки представ-

5

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4

2

1

0

рисунок!2 Долевое соотношение объемов продаж препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, по итогам 6 мес. 2016 г. по АТС-группам 4-го уровня, % руб.

1 — L01XC — Моноклональные

антитела, 39%

2 — L01CD — Таксаны, 13%

3 — L02AE — Аналоги гонадотропин-

рилизинг-гормона, 12%

4 — L01BC — Аналоги пиримидина, 9%

5 — L01XE — Ингибиторы

протеинкиназы, 6%

6 — L02BA — Антиэстрогены, 4%

7 — другие, 17%

Источник: IMS Health

1

становится событием. Впервые за последние 10 лет (с момента появления ингибиторов ароматаз) в лечении больных HR+/HER2- РМЖ произошел прорыв. «После серии доклинических и клинических исследований был разработан специфичный для комплекса D ингибитор CDK4 и CDK6 палбоциклиб, — отмечает В.Ф. Семиглазов. — С участием российских онкологических центров проведены 3 серии КИ палбо-циклиба в комбинации с ингибиторами ароматазы (PALOMA 1—2) и в комбинации с фулвестрантом (PALOMA 3) у пациентов с распространенными и метастатическими ER+/HER2- РМЖ, резистентным к предшествующей гормонотерапии. Получены убедительные доказательства высокой эффективности такой комбинированной терапии, улучшающей беспрогрессивную выживаемость». С появлением палбоциклиба, первого представителя нового класса ингибиторов циклин-зависимых киназ 4-го и 6-го типа (CDK 4/6), открываются беспрецедентные возможности отсрочить прогрессию заболевания уже не на месяцы, а на годы и при этом сохранять качество жизни больных [17, 18]. Открытие нового механизма противоопухолевого действия в 2001 г. было отмечено Нобелевской премией [19]. Палбоциклиб в 2015 г. был зарегистрирован к применению в США по ускоренной процедуре FDA [20], в сен-

тябре 2016 г. рекомендован EMA для применения в Европе [21]. В октябре 2016 г. препарат получил регистрацию в РФ [22]. Палбоциклиб включен в международные рекомендации по лечению РМЖ - ASCO, NCCN - в качестве стандарта 1-й и последующих терапии HR+/HER2- мРМЖ в комбинации с гормонотерапией [23-25].

• НА ПЕРСПЕКТИВУ

По мнению наших экспертов, сегодня в России достаточно высокотехнологичных препаратов для лечения РМЖ — за-

ляют определенный интерес за рубежом. «Наш институт неоднократно представлял свои научные достижения на ведущих международных онкологических конференциях в Европе и Америке», — сообщил эксперт.

• ПОВЫСИТЬ ДОСТУПНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Как и любое другое онкологическое заболевание, РМЖ отличает высокая стоимость терапии. Так, например, по данным BMC Cancer, средняя стоимость лечения женщины с метастатическим РМЖ, получающей химиотерапию в ка-

честве основного метода лечения, составляет 128 500 долл. (цены колеблются от 100 до 300 тыс. долл.), что не может не сказываться на доступности этих средств для основной массы населения. В мире эта проблема решается по-разному, в развитых странах — с помощью государственного финансирования или страховых программ [26]. По словам Л.Ю. Владимировой, доступность таргетных препаратов в терапии более агрессивного РМЖ HER2-по-ложительного типа остается открытой. «В то время как современные препараты, целенаправленно воздействующие на опухолевые клетки, имеющие HER2-статус, присутствуют на российском рынке, больные не в полной мере обеспечены ими через программу льготного лекарственного обеспечения, — отмечает она. — Это происходит частично из-за финансовых проблем и отчасти по причине того, что не все инновационные препараты включены в льготный список. Некоторые из этих проблем можно решить с помощью аналогов российского производства». «Для того чтобы точно знать, в какой степени современные ЛС для лечения РМЖ доступны не только в Федеральных онкологических центрах в Москве и Санкт-Петербурге, но и более чем в 100 онкологических диспансерах России, мы создали и утвердили в Минюсте Российское общество онкомаммологов (РООМ), — сообщает Семиглазов. — На конгрессе РООМ 8—10 сентября 2016 г. представителями всех регионов РФ принято решение передать в правление РООМ к декабрю 2016 г. точную информацию о видах выполняемой терапии, схемах и препаратах консервативного лечения (импортных и отечественных), рекомендациях к их применению и фактическом исполнении. Мы также получим информацию о диагностическом оборудовании, оснащении современной техникой и реактивами патоморфологических лабораторий всех онкологических диспансеров. Анализ этой исчерпывающей информации не предназначен для оценки качества работы отдельного конкретного онкологического диспансера, т. к. условия и уровни финансирования здравоохранения, включая онкологию, различаются в зависимости от регионов.

Основная цель готовящегося документа позволит понять истинную картину заболеваемости РМЖ, состояния скрининга и современного лечения этой самой часто встречающейся опухоли у

женщин. Данные аналитические материалы планируется представить в Минздрав РФ для возможного дальнейшего

обсуждения».

ИСТОЧНИКИ

1. IARC GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012, WHO 2015.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 2015 Mar, 65(2).

3. Месяц повышения осведомленности о раке молочной железы, WHO 2015. Ссылка: http://www.who.int/mediacentre/commentaries/breast-cancer-awareness/ru.

4. Здравоохранение в России. Федеральная Служба Государственной Статистики (Рос-стат), 2015. Статистический сборник, Москва.

5. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. Под ред. АД. Ка-прина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2016.

6. Онкологические заболевания молочной железы, саркомы мягких тканей и костей: учебное пособие. В.К. Косенок [и др.]; ред. А.И. Новиков [и др.]. Омск: Издательство Центра МО и ИТОмГМА, 2008. 187 с.

7. Wang L, Guyatt G, Kennedy S et al. Predictors of persistent pain after breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies. CMAJ, 2016 July 11. First published July 11, 2016, doi:10.1503/cmaj.151276.

8. Taplin SH et al. Reason for Late-Stage Breast Cancer: Absence of Screening or Detection, or Breakdown in Follow-up? JNCI J Natl Cancer Inst, 2004, 96(20): 1518-1527.

9. Breast cancer: prevention and control.

http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.html

10. Гусейнов А.З., Истомин Д.А. Очаговые образования молочной железы: нозологические формы, диагностика и лечение. Руководство для врачей. Тула: Изд-во «Тульский государственный университет», 2011, 142 с.

11. Тамкович С.Н., Войцицкий В.Е., Лактионов П.П. Современные методы диагностики рака молочной железы. Биомедицинская химия, 2014, 60(2): 141-160.

12. RUSSCO. Официальная газета общества. 2016. Вып. 2. Ссылка: http://www.rosoncoweb.ru/newspaper/archive/2016/02.

13. Стенина М.Б., Владимирова Л.Ю., Гладков О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы. Злокачественные опухоли, 2015, 4(спецвыпуск): 99-115.

14. Ганьшина И.П. Гиперэкспрессия HER2/NEU — новые возможности в лечении рака молочной железы. РМЖ, 2005, 13: 869.

15. Parise CA, Caggiano V. Breast Cancer Survival Defined by the ER/PR/HER2 Subtypes and a Surrogate Classification according to Tumor Grade and Immunohistochemical Biomarkers. Journal of Cancer Epidemiology, 2014, 2014.

16. Здоров'я Украши. Тематичний номер «Онколопя». 2016, 3(44). Ссылка: http://health-ua.com.

17. Принципиально новый препарат компании Pfizer. Ссылка: https://www.pfizer.ru/node/5991.

18. Палбоциклиб повышает эффективность гормональной терапии больных раком молочной железы: результаты исследования PALOMA-1. Ссылка: http://www.rosoncoweb.ru/news/oncology/2015/01/23/.

19. IBRANCE (palbociclib) Fact Sheet.

http://www.pfizer.com/files/news/asco/IBRANCE_Backgrounder_and_Development_Timeline _52815.pdf.

20. В США одобрен препарат палбоциклиб компании «Пфайзер» для лечения рака молочной железы. Ссылка: http://medpharmconnect.com/News/Pharma_RD_News/19640.htm.

21. Препарат Ибранса (палбоциклиб) рекомендован к одобрению в Европе. Ссылка: http://www.healtheconomics.ru/item/16152-preparat-ibrans-palbotsiklib-rekomendovan-k-odobreniyu-v-evrope.

22. Инструкция по применению к препарату Ибранса. Дата регистрации: 05.10.2016. Источник: ГРЛС.

23. NCCN Drugs & Biologics Compendium (NCCN Compendium®. https://www.nccn.org/pro-fessionals/drug_compendium/content/contents.asp?

24. FDA Approves New Indication for Palbociclib. Feb. 2016. https://www.asco.org/advocacy-policy/asco-in-action/fda-approves-new-indication-palbociclib.

25. Richard S. F. et al. PALOMA-2: Primary results from a phase III trial of palbociclib (P) with letrozole (L) compared with letrozole alone in postmenopausal women with ER+/HER2-advanced breast cancer (ABC). J Clin Oncol 34, 2016. http://meetinglibrary.asco.org/con-tent/165131-176.

26. VADEMECUM #23 (90) 6-12 июля, 2015. Ссылка: http://aston-group.org/assets/files/Vademecum-23-2015-10-Persi-non-grata.pdf.