CC BY
84«етушшшм-лшшау» 2021 / medical sciences
35
Гавриленко С.П.,
Доцент кафедры общая хирургия Обухова Д.Д., Джеппарова С.Р.
студенты
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Медицинская академия имени С.И. Георгиевского. DOI: 10.24412/2520-6990-2021-15102-35-39 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ САМАЯ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ОПУХОЛЬ. ДИАГНОСТИКА. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ.
Gavrilenko S.P.,
Associate Professor of the Department of General Surgery
Obukhova D.D., Dzhepparova S.R.
students
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky ". Medical Academy named after S.I. Georgievsky.
BREAST CANCER OR THE MOST COMMON TUMOR. DIAGNOSTICS. MODERN APPROACH TO
TREATMENT.
Abstract.
Breast cancer is a malignant tumor of the glandular tissue of the breast. It is the most common cancer among women worldwide, with an incidence rate of 99.4 per 100,000 women between the ages of 13 and 90. How to prevent the annual growth of this disease. What diagnostic methods are used for this and what is modern therapy. Аннотация.
Рак молочной железы — злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, с показателями заболеваемости 99,4 на 100 000 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Как предотвратить ежегодный рост данного заболевания. Какие методы диагностики для этого используют и что представляет собой современная терапия.
Ключевые слова: рак молочной железы, опухоль, диагностика, лечение. Keywords: mammary cancer, tumor, diagnostics, treatment.
Введение.
По статистическим данным всемирной организации здравоохранения на 2020 год рак молочной железы был диагностирован у 2,3 миллиона женщин, при этом в мире было зарегистрировано 685 000 случаев смерти от этой болезни. То есть на данный момент этот вид рак является самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин. В зоне риска оказываются все женщины мира в любом возрасте, которые достигли половой зрелости. Но надо отметить, что с возрастом уровень заболеваемости возрастает.
Причинами развития такой патологии могут быть разные факторы общего характера: возраст (с возрастом РМЖ встречается чаще), ожирение, употребление алкоголя, наследственная предрасположенность, воздействие радиации, употребление табака и гормональная терапия в период постменопаузы. В отличие от других раковых состояний, которые возникают по причине инфекции (например, рак шейки матки), аденокарцинома молочной железы не связана с инфекцией и влиянием определенных патогенов. Неопределенная этиология и отсутствие определенных профилактических мер -главные причин популярности данного заболевания.
Общие сведения и стадии.
I. Узловая форма рака молочной железы
Встречается чаще других форм. Характеризуется наличием плотных желтовато-серых или мягких, напоминающих кисту, узлов большим с бугристыми стенками количеством некротизированных тканей бурого цвета
II. Диффузные формы:
• Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы
• Маститоподобный рак молочной железы
• Рожистоподобный рак молочной железы
• Панцирный рак
• Рак соска молочной железы (рак Педжета)
Наиболее популярной является Международная гистологическая классификация ВОЗ (1981), в соответствии с которой выделяют две основные формы рака молочной железы - протоковый и доль-ковый. Но для более детальной дифференцировки опухолевых подтипов и дальнейшего изучения этиологии каждого подтипа используют иммунно-гистохимический метод, основанный на определении эстрогенов и прогестерона, сверхэкспрессии HER2 и маркера клеточной пролиферации Ю-67.
36
MEDICAL SCIENCES / «ШУУШШШУМ-ЛШТМак» #ЩШ2)), 2021
Биологический год1ип (РТЛЖ^
К л инико-пато морфологическое определение (ИПО
Примечание
Л ЮМИ Id. lh l ЫЙ А
□ЛюмииальныЙ Av ER й/и/1и Pg.R- положительный ¡согласно рекомендациям А5СО/ CAP IZ-jlQj.
НЕR-2/neu -негативный 1А5СО/СЛР) KI-67 низший
Местный и локальный контрол юнства ühpSLu^BiMMiH на К1-67лаллетсл а^тны«.
Люминальный II "
□Люмйнальи мй 3-1 h [ Ч.-2 — м ЙГ а I и Зны л \ ■■ ER и/или PgR - позитивный, HER-2/neu - негативный. К1-Б7 Высокий I
"»¿мы. показывающие высокую пролифера-uiih¿. являются гларн£рамн г.п смгj прогноза при ген ном пробил ированнн | multiple çs-ieTL aisaysl ]Wnapar. 2Q0E|. Если нет возможности определить KI-67, иеноторые альтернативные оценки on/vo-левой пролиферации, тагше как степень злокачественности могутбытьиспользованы для отличи* "Люминальиого А» от "Люминал ьного В (HER-J/neu - негативного)*
□ЛЮМНналЬный Б IHEH.-I -ПОЛиТНВный)»: ER и/иЛи PgR - позитивный, любой Ki-67, HBI-1 - снрцилрецирошн илиамплнф«-ци ровен.
Кан.зцдокринотералня так и анТй-HER-i -терапия могут &ль показаны.
Crb-Di свер^зтспрессирующий
° ис гс- : - позитивный (не люминал ьнь й| *. HER-iiMpiîKcnpeccnpoaaH или амллнфи-цироаан.
ER и PgR отсутствуют.
Базальио-подайный рак
□Трижды негативный ^Дукт-альный.!". ER и PgR отсутствуют. Опуяоль H EH.-Z - негативна».
Приблизительно ДОК частичного совпадения методу итр-птды негативные!» и Назальным* подтипами 'VIH. Но °трижды негативный" шне включит некоторые особые гистологические типы-такие как медуллярную карциному и железнста-кисизную карциному с низшим риспом отдаленны* гдетзстаэов. Окрашивание на бааальныеке-ратинм, ьотя и показано для того, чтойы помочь определить истинно баэально-подовные опутали, всё же считается недостаточно воспроизводимым для игнрокого использования.
Часто встречаемые опухоли, продуцирующие рецепторы эстрогенов и прогестерона, объясняются определенным ритмом жизни современного времени, который включает в себя контроль рождаемости, ожирение. Отсутствие регулярных беременностей и лактаций в репродуктивном возрасте нарушает физиологические функции молочной железы, что приводит к нарушению колебаний уровня стероидных гормонов и обновления клеток. А жизнь в условиях неограниченного доступа к продуктам питания привела к тому, что ожирение стало одним из наиболее значимых и популярных заболеваний современности. Стоит также отметить, что после менопаузы, жировая ткань является особо важным источником циркулирующих эстрогенов. Возникновение ER/ PgR-позитивных опухолей зачастую связано с возрастом пациенток, то есть встречается такой вид опухоли у более взрослых женщин; Для ER+/PgR+ характерно вялое течение и чувствительность к эндокринной терапии. Факторы риска других разновидностей рака молочной железы, например, трижды негативного РМЖ или HER2-ассоциированных опухолей, изучены в значительно меньшей степени. Например, около 20% ЕЯ^Я-негативного РМЖ выявляется у женщин, которые имеют мутации в гене BRCA1. Та-киеBRCA1-ассоциированные раки характерны для
женщин молодого возраста и практически не связаны с образом и стилем жизни. Но для них характерна склонность к агрессивному течению. Такое типовое разнообразие РМЖ не может не сказываться на эффективности скрининга и лечения данного заболевания.
Ранняя диагностика - 70% эффективного лечения.
Своевременная и ранняя диагностика позволяет добиться значительных успехов в лечении РМЖ: по данным исследователей, в настоящее время показатели 10-летней выживаемости больных составляют около 83%. «Цель скрининга, проводимого для профилактики и лечения РМЖ, - выявить опухоль на неинвазивной стадии или инва-зивную опухоль до ее диссеминации по лимфатическим путям и через кровь. Скрининговое исследование должно быть необременительным, безопасным и приемлемым для пациентов, а также чувствительным и специфичным.
Основой раннего выявления РМЖ является маммографический скрининг, который рекомендуется Международным агентством по изучению рака (МАИР, ВОЗ) для женщин 50 - 70 лет. Исследование методом маммографии позволяет выявить опухоли от 2 мм на начальных стадиях развития болезни, которые зачастую не определяются на
«шушмим-лшигмау» 2021 / MEDICAL SCIENCES
37
ощупь. Рентгеновская маммография наиболее чувствительная и щадящая техника обнаружения РМЖ. Именно поэтому она выбрана в качестве основного метода исследования. Но ее информативность зависит не только от качества снимков, но и от интерпретации (важны квалифицированные специалисты). Однако под вопросом остается то, как часто можно проводить маммографию и с какого возраста можно начинать диагностику, ведь не установлен риск самой маммографии. В случаях, когда ткань железы имеет повышеннуюплотность (например, при преобладании железистой ткани), чувствительность данного метода снижается. Альтернативой является УЗИ, с его помощью можно выявить очаговые изменения в молочных железах, включая пальпируемые образования. Сегодня метод УЗИ широко используется для диагностики РМЖ у молодых женщин в возрасте до 35 лет. Он позволяет отличить более плотную ткань опухоли от окружающей нормальной ткани. Кроме того, среди методов диагностики все большее распространение получают высокочувствительные УЗИ в различных вариантах: магнитно-резонансная томо-маммо- графия (МРТ-МРТМ), ПЭТ-КТ. Так, например, высокопольные MP-томографы позволяют дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения с чувствительностью 94% и специфичностью 65%, оценить размер и локализацию любого патологического образования более 5 мм в диаметре. В зависимости от стадии заболевания, чувствительность метода ПЭТ при первичном выявлении РМЖ составляет от 48 до 96%, специфичность- от 73 до 100%, как и в случае использования МРТ, чувствительность ПЭТ зависит от размеров патологического очага. В диагностике заболевания молочной железы также активно применяют и метод радиотермометрии, показатели чувствительности которого достигают 85-92%, а специфичности-70-75%. Но, к сожалению, высокая чувствительность и зачастую недостаточная специфичность вышеописанных методов могут привести к ложноположительным результатам. Поэтому может потребоваться выполнение инвазивной диагностической процедуры - забора образца
ткани и его исследования с помощью микроскопического анализа. При постановке диагноза РМЖ также используются методы лабораторной онкодиагностики, основанные на выявлении онко-маркеров: метаболомных, протеомных, генетических, эпигенетических, иммуногистохимических и биохимических.
Но, несмотря на такое большое разнообразие диагностических методов, 80% женщин случайно обнаруживают у себя РМЖ, который чаще всего соответствует уже позднимстадиям. Новые подходы в хирургии За последнее десятилетие взгляд на хирургическое лечение рака молочной железы достаточно сильно изменился. Теперь основной принцип в лечении этого заболевания - этособлюденние баланса между радикальностью и последующим косметическим эффектом.
Современные методы диагностики позволют выявить рак молочной железы на первых стадиях, тем самым избежать проведение мастэктомии. Если удаление молочной железы все же необходимо, то предпочтение отдают выполнение подкожной или кожесохраняющеймастэктомии с одномоментной реконструктивно-пластической операцией.
Одним из наиболее предпочтительных вариантов хирургического лечения заболевания является эндоскопическая кожесохраняющаямастэктомия с немедленной реконструктивно-пластической операцией. Такая операция позволяет достичь онкологической безопасности, а также отличного эстетического результата. Восполнение объема молочной железы может быть достигнуто за счет собственных тканей, а также за счёт эндопротеза.
Можно сказать, что современное хирургическое лечение рака молочной железы основывается нащадящих вариантах хирургического вмешательства как на молочной железе, так и на подмышечной области.
В настоящее время общепринятым стандартом в хирургии раннего РМЖ является органосохраня-ющая операция с последующей дистанционной лучевой терапией. Понятие «органосохраняющая операция» означает полное удаление опухоли с запасом окружающей здоровой ткани.
В течение последних лет при проведении хирургического лечения РМЖ онкологи активно используют различные «приемы» пластической хирургии. Онкопластические операции являются менее травматически и трудоемкими по сравнению с реконструктивно-пластическими, но в большинстве случаев они требуют проведения дополнительной лучевой терапии. При планировании онкопла-стической операции необходимо учесть те же критерии, что и при ОСО, тщательно оценить размер и локализацию опухоли в соответствии с вариантом замещения дефекта. Таким образом можно сделать вывод, что итеграция онкологии и пластической хирургии - одна из ведущих современных тенденций в лечении РМЖ.Бурный прогресс в хирургии позволяет не только сохранять кожный покров молочной железы, сосок и ареолу, но и выполнять маст-эктомию без видимых разрезов.
Пластика
РМЖ является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире. В настоящее время лечение РМЖ помимо онкологической безопасности направленно и на достижение оптимального косметического результата.
Все уже знают, что после оперативного вмешательства при данной болезни возможна значительная, видимая дефформация молочной железы. Последующее проведение лучевой терапии, которая необходима пациентке, только усиливает внешние изменения и усугубляет эстетический деффект.
Ни для кого не секрет, что многие женщины не удовлетвореныэмтетическим результатом и морально тяжело переносят удаление молочной железы, живут в постоянном стрессе. Именно по этой
38
МЕБТСЛЬ SCIENCES / «ШУУШШШУМ-ЛШУГМак» #ЩШ2)), 2021
причине пациентки прибегают к помощи пластических хирургов.
В настоящий момент уже доказали, что восстановление груди:
• не увеличивает риск рецидива заболевания
• не отдаляет диагноз рецидива
• не меняет прогноза
Реконструкция груди производится в несколько этапов
1. Первый этап - это восстановление объема, формы и симметрии
2. Второй этап - производится оценка возможного результата, подгонка, эстетические исправления
3. Третий этап - реконструкция соска и ареолы
Самый идеалный вариант- восстановление груди сразу же после проведения мастэктомии. Но к сожалению, это не всегда возможно так как в не-
которых случаях после мастэктомии требуется проведение лучевой терапии. В такой ситуации операцию по восстановлению переносят на более подходящее время. Иногда это возможно только через несколько лет.
Грудь может быть восстановлена с помощью собственных тканей или с помощью протеза. Это зависит в основном от эластичности, качества кожи груди, особенностей анатомического строения пациентки, ее собственных целей и желаемого результата.
• Некоторые пациентки готовы перенести несколько операций, чтобы прийти к оптимальному результату, другие же ждут от восстановления простой возврат к форме и объему, чтобы избавиться от внешнего деффекта.
• Часть женщин предпочитают методы лоскутов, чтобы иметь мягкий и естественный результат, другая часть желает провести реконструкцию с помощью протеза, чтоб свести к минимуму размер шрама.
«ШУШМИМ-ЛШИПШУ» 2021 / MEDICAL SCIENCES
39
Заключение
Несмотря на популярность заболевания РМЖ современная медицина не стоит на месте. Благодаря маммографический скринингу, МРТ, ПЭТ-КТ и УЗИ можно обнаружить опухоль на ранних стадиях, но при этом стоит отметить, что подобные виды диагностики в РФ по статистике проходят только 59% женского населения. Как результат, РМЖ 1 стадии определяется только у 10-15% пациенток. ОСО с последующей лучевой терапией являются «золотым стандартом» в лечении раннего РМЖ. Радикальная резекция молочной железы не всегда может увенчаться приемлемым косметическим результатом. Значительно улучшить эстетический вид позволяет внедрение онкопластической хирургии, сочетающей в себе широкое иссечение опухоли с замещением дефекта собственными местными тканями. Альтернативным вариантом ОСО по праву может считаться радикальная маст-эктомия с одномометной РПО, поскольку она не требует последующей ДЛТ, а в ряде случаев улучшает косметический эффект за счет уменьшения птоза и изменения формы молочной железы. Таким образом, в настоящее время интеграция пластической хирургии и онкологии является одной из ведущих современных тенденций в лечении операбельного РМЖ.
Литература
1. Мудунов А.М., Соболевский В.А., Удин-цов Д.Б. и др. Флуоресцентная ангиография как метод интраоперационной оценки перфузии ауто-трансплантата при реконструкции комбинированных дефектов у больных с опухолями головы и шеи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2015.
2. Ивашков В.Ю., Соболевский В.А. Хирургическое лечение лимфатического отека верхних конечностей у пациентов после комплексного лечения рака молочной железы. Современноесостояниепроблемы // Анналыпластическойиреконструктивнойхирургии. - 2015.
3. Masia, J. T-BAR: Total Breast Anatomy Restoration // Current Challenges in Total Breast Reconstruction II: Compil. Appear of the participants International Forum «Barcelona Breast Meeting». - Barcelona, 2013.
4. Кадагидзе З.Г. и др. Основные субпопуля-циирегуляторных лимфоцитов у больных злокачественной меланомой и раком молочной железы / З.Г. Кадагидзе, А.И. Черткова, Т.Н. Заботина и др. // Иммунология. - 2014.
5. Клинические рекомендации общероссийской общественной организации "Российское общество онкомаммологов" по диагностике и лечению рака молочной железы / под ред.: В. Ф. Семи-глазова, Р.
6. М. Палтуева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 с. (Шифр 618.19-006.04 К 49)
7. Куликов, Е. П. Непальпируемые опухоли молочный желез / Е. П. Куликов, А. П. Загадаев. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 152 с. (Шифр 618.19006 К-90).
8. Онкопсихология. Посттравматический стресс у больных раком молочной железы [Электронный ресурс] / Н. В. Тарабрина [и др.]. - М.: Институт психологии РАН, 2010. - 175 c.
9. Официальный портал «отечественные он-кологи»[Электронный ресурс] - режим доступа practical-oncology.ru/journals/89.pdf
