CC BY
89T^jjUiVI ГИНЕКОЛОГИЯ • онкология
УДК 616.316.1-002
РАК МОЛОЧНОМ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ:
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Ю. А. Петров, И. М.-Б. Оздоева, Н. В. Палиева
Аннотация. В статье проведен аналитический обзор современных источников научной литературы, которые освещают особенности протекания беременности и родов у женщин с раком молочной железы. Рассмотрены возможные негативные последствия и риски для беременной женщины, а также плода. Приведены общие данные по особенностям диагностики и лечения рака молочной железы, ассоциированного с беременностью. Отмечено, что отличительными свойствами рака молочной железы, связанного с беременностью, являются агрессивное течение, быстрый рост опухоли, диагностика на поздних сроках, а также неблагоприятный прогноз.
Указано, что основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование, которое при необходимости дополняется магнитно-резонансной томографией. Компьютерную томографию, радиоизотопные исследования беременным не проводят. Отмечено, что в лечении таких пациенток предпочтение отдается гормональной терапии. Лучевую терапию не проводят. В первом триместре не проводится химиотерапия.
Ключевые слова: беременность, рак молочной железы, осложнение беременности и родов, рак молочной железы, ассоциированный с беременностью.
PREGNANCY AND BREAST CANCER: FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
Yu. A. Petrov, I. M.-B. Ozdoeva, N. V. Palieva
Annotation. The article provides an analytical review of modern sources of scientific literature that highlight the features of pregnancy and childbirth in women with breast cancer. Possible negative consequences and risks for the pregnant woman and the fetus are considered. General data on the features of diagnosis and treatment of breast cancer associated with pregnancy are presented. It was noted that the distinctive properties of breast cancer associated with pregnancy are aggressive course, rapid growth of the tumor,
late diagnosis, and an unfavorable prognosis. It is indicated that the main diagnostic method is ultrasound, which is supplemented by magnetic resonance imaging (MRI), if it's necessary. Computer tomography (CT) and radioisotope studies (PET) are not performed in pregnant women. It is noted that in the treatment of such patients, preference is given to hormone therapy. Radiation therapy is not performed. There is no chemotherapy in the first trimester.
Keywords: pregnancy, breast cancer, complication of pregnancy and childbirth, breast cancer associated with pregnancy.
Рак молочной железы — самое распространенное злокачественное заболевание у женщин в нашей стране [1]. Представляет собой злокачественную опухоль, которая исходит из эпителия ткани молочной железы. За последние 10 лет ежегодный стандартизированный показатель прироста заболеваемости составил 2%. В общей структуре смертности женщин от онкологических заболеваний рак молочной железы занимает первое место и составляет 17%. Данные, основанные на наблюдении 45881 женщины, показали, что онкологическое заболевание возникает в период беременности или после родов у 3% женщин. Согласно другим данным, до 8% женщин младше 45 лет, болеющих раком молочной железы, беременны или кормят грудью [2].
«Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью» — международный термин (pregnancy associated breast cancer, PABC). Он объединяет три клинических случая: выявление рака в период беременности, в период лактации и установление диагноза «рак молочной железы» в течение первого года после родо-разрешения. В структуре онкологических заболеваний беременных женщин рак молочной железы находится на первом месте, составляя от 5 до 17%. Этому способствуют следующие причины: поздние первые роды (в 30—40 лет), что является фактором риска возникновения рака молочной железы, склонность заболевания к «омоложению», включая женщин фертильного возраста [3]. Вероятность заболеть раком молочной железы в несколько раз выше у женщин, имевших поздние
первые роды или не имевших их вообще, чем у женщин, рожавших до 20 лет [4]. Также к возможным факторам риска возникновения рака молочной железы относятся: раннее менархе, поздняя менопауза, аборты в анамнезе, сахарный диабет, ожирение или повышенный ИМТ, курение, употребление алкоголя [5].
У 5—10% пациенток с раком молочной железы заболевание связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53. Рожавшие женщины в возрасте до 40 лет, являющиеся носительницами этих мутаций, значительно чаще (почти в 2 раза) сталкиваются с данным заболеванием, чем нерожавшие. Таким образом, беременность и роды в раннем возрасте не защищают женщин с мутациями BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53 от рака молочной железы [6, 7].
Лактация выступает как защитный фактор, оберегающий от возникновения рака молочной железы как у женщин репродуктивного возраста, так и находящихся в менопаузе. Ее отсутствие увеличивает риск развития рака в полтора раза [8].
Отличительные свойства рака молочной железы, связанного с беременностью — агрессивное течение, быстрый рост опухоли, диагностика на поздних сроках, а также неблагоприятный прогноз. С момента возникновения первых проявлений болезни до установления точного диагноза проходит от 3—4 месяцев (возможно, год), что, в свою очередь, объясняет запущенность процесса. Все это обусловлено, во-первых, протекающими в ткани молочной железы из-за беременности
физиологическими процессами: уплотнение ткани, увеличение и изменение консистенции органа; во-вторых, низкой онкологической настороженностью врачей — акушеров-гинекологов и, в-третьих, ошибками при проведении дифференциальной диагностики рака с другими заболеваниями (мастит, галактоцеле, мастопатия) [9].
Тщательно собранный анамнез — информация об онкологических болезнях в семье, перенесенных операциях, пролиферативных процессах — вносит значительный вклад в определение онкологических рисков. Диагностика беременных должна включать общий осмотр (кожа, развитие вторичных половых признаков), пальпацию молочных желез, периферических лимфатических узлов, щитовидной железы. При первичном осмотре обязательно проводится забор материала для цитологического исследования с экто- и эндоцер-викса. Особенностями цитологической картины во время беременности являются следующие изменения: атипические измененные клетки цервикального железистого эпителия в виде «сапожного гвоздя». В мазке могут обнаруживаться многоядерные трофобластиче-ские клетки, которые также могут быть трактованы как атипичные [10].
Необходимо выполнение кольпоскопического исследования шейки матки и, при выявлении патологических изменений, проведение диагностики на наличие вируса папилломы человека и/или биопсии. Эксцизионная биопсия ножевым или радиохирургическим методом должна выполняться строго при подозрении на рак. Маркер на плоскоклеточный рак — антиген плоскоклеточной аденокарциномы (SCC) во время беременности остается информативным и должен быть использован как маркер при первичной диагностике, а также в процессе лечения (как маркер эффективности терапии). В качестве диагностических мероприятий, позволяющих заподозрить новообразование в молочной железе, может использоваться рентгенография грудной клетки и маммография, при экранной защите брюшной полости [2, 5].
Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое при необходимости дополняется магнитно-резонансной томографией (МРТ), поскольку этот метод не несет вреда для плода. Компьютерную томографию (КТ), радиоизотопные исследования (ПЭТ) беременным не проводят [9]. При диагностике новообразований придатков матки необходимо помнить, что маркеры Са-125, Са-153, Са-19-9 малоинформативны, так как могут быть выше дискретного значения за счет физиологических изменений во время беременности. Не имеют онкологической значимости и другие маркеры: хорионический гонадотропин (ХГ), альфа-фетопротеин (АФП), рако-во-эмбриональный антиген (РЭА), повышающиеся при неэпителиальных опухолях яичников у небеременных женщин. При этом для дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), ингибина В, человеческого эпиди-димального протеина (НЕ4), имеющих диагностический потенциал при выявлении солидной или кистозно-
солидной опухоли яичников, в том числе во время беременности [4, 11].
К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке в диагностике новообразований у беременных, следует отнести физиологические условия, видоизменяющие все гормонозависимые ткани, что скрывает манифестацию болезни. В некоторых случаях недостаточная квалификация врача заставляет его отказаться от проведения того или иного метода исследования, что может привести к поздней диагностике заболевания [12].
Что касается прерывания беременности, то это не совсем эффективная и адекватная мера борьбы с раком молочной железы. Но при принятии женщиной такого решения лечение рака не будет иметь отличий от лечения небеременных женщин с таким же заболеванием [1].
Большинство ученых придерживаются такого мнения, что опухолевые заболевания, возникшие во время беременности, более агрессивны по сравнению с теми, которые были выявлены в послеродовом периоде. Следовательно, рак молочной железы, выявленный в период беременности и в послеродовом периоде, имеет отличия. Повышение в клетках опухоли протеолиза, который способствует увеличению инвазии и метаста-зирования, является доказательством более агрессивного протекания рака молочной железы в гестационном периоде [13].
Вопрос сохранения или прерывания беременности — один из важнейших моментов в лечении женщин с данным диагнозом. Возможно несколько вариантов, первый — отказ женщины и ее родственников от прерывания беременности, лечение откладывается до момента рождения ребенка (следует сказать, что прогноз при этом крайне неблагоприятный). Второй вариант — немедленное завершение беременности и проведение терапии в полном объеме. Тактика ведения не отличается от таковой у небеременных. Третий вариант — проведение терапии без прерывания беременности [14]. В последнем случае безопасность лечения для плода становится основной задачей. Оно должно быть максимально эффективным для матери и иметь самые низкие риски появления осложнений у плода. До начала лечебных мероприятий необходимо принять во внимание срок гестации и состояние плода. Откладывать терапию из-за беременности недопустимо, поскольку это ухудшает прогноз заболевания. Если рак молочной железы диагностирован во втором и третьем триместрах, пациентка в большинстве случаев принимает решение о ее пролонгировании. В первом же триместре, напротив, первым действием перед терапией является прерывание беременности [10].
На начальных стадиях рака молочной железы в качестве первого этапа лечения возможно осуществление хирургического вмешательства. Доказано, что проведение радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции во время беременности не несет опасности и рисков для плода [3]. Но после органосохраняющих операций требуется проведение лучевой терапии, что для этой категории женщин небезопасно, так как может негативно сказаться на состоянии плода. Радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных
mvw.akvarel2002.ru
мышц большинство специалистов считают наиболее рациональным объемом при начальных стадиях РМЖ в первом триместре, когда больная желает сохранить беременность.
В первом триместре беременным химиотерапия не проводится, потому что именно в этот период частота возникновения негативных последствий выше. Возможно проникновение препаратов через плаценту и их воздействие на плод (частота врожденных пороков развития составляет при этом 10—20%), увеличивается риск самопроизвольных абортов и замерших беременностей [2]. Угрозами для плода при проведении химиотерапии являются также внутриутробная задержка роста и развития плода, низкая масса тела при рождении, тератогенез, токсическое влияние на органы плода. Поздние угрозы — дисфункция половых желез, задержка физического и нервно-психического развития, тератогенез в последующих поколениях. Применение цитостатиков отменяют за месяц до родов, так как есть вероятность развития у ребенка панцитопении и токсического поражения печени. Также после родов целесообразно прекращение грудного вскармливания, так как все химиопрепараты поступают в молоко матери и накапливаются в нем. Известно также, что собственно химиотерапия вызывает супрессию лактационной способности более чем у 50% женщин [1, 6].
Учитывая выраженный тератогенный эффект и возможность возникновения у новорожденного злокачественного заболевания и костных анаплазий, лучевую терапию в период гестации не проводят. После родов показания к применению лучевой терапии стандартны, ее назначают в соответствии с рецепторным статусом опухоли [4].
Гормональная терапия рака молочной железы при беременности — один из самых эффективных методов. Но некоторые препараты, к примеру тамоксифен, оказывают тератогенное воздействие и, следовательно, противопоказаны при беременности [7].
Во время лактации лечение осуществляют по общепринятой схеме в зависимости от вида и стадии опухолевого процесса. Нередко пациентки получают помощь только в запущенных стадиях, так как клиника рака молочной железы воспринимается как лактационный мастит. Женщинам рекомендуют тепловые и физиотерапевтические мероприятия, которые усугубляют ситуацию, активизируя распространение клеток опухоли. И потому результаты лечения и выживания данной группы пациенток намного хуже [8].
С осторожностью следует относиться к планированию и возможности вынашивания следующей беременности. Необходимо принимать во внимание возраст женщины, стадию заболевания, гинекологический анамнез. Специалисты считают, что после перенесенной терапии рака молочной железы должно пройти от 3 до 5 лет [7]. Если обратиться к работам российских исследователей, мы видим, что выявлено значительное понижение овариального резерва у женщин, которые перенесли химиотерапевтическое лечение по поводу рака молочной железы и планирующих следующую беременность [13]. Для таких женщин актуальным является применение криотехнологий. Женщинам молодого возраста, желающим в дальнейшем забеременеть и родить ребенка, рекомендуют замораживание яйцеклеток или овари-альной ткани перед тем, как провести химио- или лучевую терапию [14, 15, 16].
Таким образом, отсутствуют однозначные данные о влиянии беременности на отдаленные результаты терапии рака молочной железы. Алгоритм диагностики включает рентгенологические исследования, только если невозможно определить стадию рака молочной железы и план терапии другими методами. Решение о прерывании или сохранении беременности принимается строго индивидуально. Оперативное лечение допускается во всех триместрах беременности, химиотерапевтическое лечение — во втором и третьем, схема терапии также составляется индивидуально.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреева Н. Л. Рак молочной железы и беременность// Медицинские новости. 2019. №5 (296). С. 4—8.
2. Копытина П. А. Рак молочной железы во время беременности // Научный альманах. 2019. №3—3 (53). С. 119—123.
3. Волочаева М. В., Шмаков Р. Г. Беременность и рак молочной железы: тактика ведения беременности, особенности диагностики и лечения // Эффективная фармакотерапия. 2013. №28. С. 6—9.
4. Дадак К., Макацария А. Д. Рак молочной железы и беременность // Акушерство, гинекология и репродукция. 2017. Т. 11. №1. С. 74-80.
5. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью: клинический случай / Доброхотова Ю. Э., Аракелов С. Э., Дане-лян С. Ж., Боровкова Е. И., Зыков А. Е., Залесская С. А., Нагайцева Е. А. // Гинекология. 2018. Т. 20. №1. С. 102—108.
6. Рассказова Е. А., Зикиряходжаев А. Д. Беременность после лечения рака молочной железы // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2. №51. С. 68.
7. Рак молочной железы и беременность: особенности диагностики и лечения / Иванова О. А., Жильцова Е. К., Иванов В. Г., Попова Р. Т., Ермоченкова А. М. // Злокачественные опухоли. 2014. №1 (8). С. 14—18.
8. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью / Никулина Л. Р., Кузьмичев Д. Е., Скребов Р. В., Чекашина Д. В. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2016. №3 (8). С. 56—61.
9. Снежко О. А. Рак молочной железы и беременность // Главный врач Юга России. 2018. №4 (63). С. 49—51.
10. Прогноз рака молочной железы при наступлении беременности после лечения / Нурбердыев М. Б., Пароконная А. А., Нечуш-кин М. И., Валиев Р. К., Кравченко Д. Н. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2015. Т. 26. №2. С. 49-54.
11. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies /H.A. Azlm-Jr., L. Santoro, N. Pavlldls//Eur. J. Cancer. 2011. V. 47. №1. P. 74-83.
12. Мультидисциплинарный подход в лечении рака молочной железы на фоне беременности / Родионова В. В., Шмаков Р. Г., Волочаева М. В., Пирогова М. С., Родионова М. В., Гайлиш Ю. Л., Кометова В. В., Хияева В. А. // Medica mente. Лечим с умом. 2017. Т. 3. №2.
13. Пароконная А. А. Рак молочной железы и беременность//Злокачественные опухоли. 2012. Т. 2. №1. С. 7—14.
14. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью / Надвикова А. Д., Важенин А. В., Терешин О. С., Булынский Д. Н., Удовиченко И. В., Мальцева С. А. // Человек. Спорт. Медицина. 2016. Т. 4. №16. С. 27—31.
15. Тилляшайхов М. Н., Шомансурова Н. С. Рак молочной железы и беременность // Клиническая и экспериментальная онкология. 2020. №1. С. 42-45.
16. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. 2-е изд., перер. и доп. М.: Медицинская книга, 2020.
