CC BY
58
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ. ЧАСТЬ 2 ИД
Рак молочной железы и беременность
Андреева Н.Л.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Andreyeva N.L.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Breast cancer and pregnancy
Резюме. Изложена проблема ведения беременности в сочетании со злокачественными заболеваниями молочной железы. Приведена мировая тенденция методов диагностики рака молочной железы на фоне беременности, основные методы лечения данной патологии молочной железы, а также возможности пролонгирования беременности при обнаружении злокачественного заболевания молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, беременность.
Медицинские новости. — 2019. — №5. — С. 4-8. Summary. The article describes the problem of pregnancy in combination with malignant breast diseases. The world tendency to methods of diagnosis of breast cancer during pregnancy, the main methods of possible treatment of this pathology of the breast, as well as the possibility of prolongation of pregnancy in the detection of malignant breast disease. Keywords: breast cancer, pregnancy.
Meditsinskie novosti. - 2019. - N5. - P. 4-8.
Рак молочной железы (РМЖ) на протяжении многих лет занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женского населения большинства стран. Встречаемость РМЖ среди всех случаев беременности колеблется от 0,2 до 2,6%. Среди онкологической патологии беременных РМЖ занимает первое место, составляя 15-17%. Рак, ассоциированный с беременностью, - это рак, диагностированный во время беременности или в течение первого года после рождения ребенка. Частота развития РМЖ, ассоциированного с беременностью (РМЖАБ), составляет 15-30 случаев на 100 тыс. родоразрешений [17, 57].
Рак молочной железы и беременность
В крупном когортном исследовании Е.В. СаШЬш и соавт. [54], в которое были включены женщины в возрасте от 15 до 44 лет, частота РМЖАБ удвоилась с 16,0 до 37,4 случая на 100 тыс. новорожденных за период с 1963 по 2002 год. При включении в оценку не только всех женщин, которые заболели РМЖ во время беременности, но и выполнивших аборт, частота РМЖАБ, возрастала более чем в 7 раз и приближалась к соотношению 215,8 на 100 тысяч беременностей [44]. Причиной тому, с одной стороны, является увеличение среднего возраста матери при рождении ребенка, а с другой, - рост в целом заболеваемости РМЖ
в группе молодых женщин до 38 лет [27]. На РМЖАБ приходится от 2,6 до 6,9% от всех случаев РМЖ в возрастной группе женщин моложе 45 лет, что составляет порядка 25 тыс. новых случаев в год [44, 56].
В литературных работах отмечается, что РМЖАБ имеет свои особенности в клиническом течении, диагностике и лечении. На момент постановки диагноза РМЖАБ средний возраст женщин находится в интервале 30-38 лет [40]. Около 2/3 случаев диагностируется во время лактации или в течение года после рождения ребенка, только 1/3 - во время беременности [10]. Клиницисты подчеркивают, что особенности клинического течения РМЖАБ приводят к тому, что отсрочка в постановке диагноза от момента появления первых клинических проявлений в среднем составляет от 1 месяца до года. Во время беременности происходит пролиферация железистой ткани и диф-ференцировка секреторных единиц как подготовка ткани молочной железы к лактации. Данные физиологические процессы приводят к нагрубанию и повышению плотности ткани молочной железы, затрудняя объективный осмотр и интерпретацию маммограмм. Как результат - больные РМЖАБ зачастую имеют более распространенную стадию заболевания по сравнению со спорадическим РМЖ [18].
Зачастую РМЖАБ протекает агрессивнее по сравнению со злокачественными новообразованиями (ЗНО), диагностированными после родоразрешения. Известно, что во время беременности и в послеродовом периоде в организме матери ускоряется метаболизм веществ, интенсифицируется ангиогенез, развивается, угнетается иммунная система. По мнению многих авторов, данные факторы в совокупности с молодым возрастом способствуют прогрессированию опухолевого процесса при РМЖ. Исследователями найдены изменения и в биохимическом составе крови беременных пациенток, свидетельствующие об агрессивном течении РМЖ в гестационный период. Так, во время беременности и в раннем послеродовом периоде повышена концентрация пролактина, а в патогенезе РМЖ хорошо изучена ассоциация данного гормона и его рецепторов с ростом злокачественных клеток и их прогрессированием [31, 50].
Агрессивное течение РМЖ в гестаци-онном периоде подтверждается рядом исследований. Установлено, что в атипичных клетках (по сравнению со злокачественными клетками РМЖ без беременности) увеличивается активность протеолитиче-ских ферментов, ответственных за инвазию и метастазирование. Вследствие чего исследователи предполагают, что РМЖ во время беременности и в послеродовом периоде отличается [21, 30, 48].
*Продолжение рубрики «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Начало ■ №4 (апрель) 2019 г.
в журнале «Медицинские новости»
Согласно А.Д. Надвиковой и соавт. [19], II и III стадии заболевания в популяции в целом диагностируются в 45-66% случаев, в то время как при РМЖАБ -в 65-90%. По данным R. Ruiz и соавт. [40], средний размер опухоли у больных РМЖАБ составляет 3,5 см, метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов встречается в 56-89% случаев, в то время как у небеременных женщин эти показатели составляют 2 см и 38-54% соответственно. В связи с этим авторы делают вывод о том, что любое образование молочной железы у беременных и кормящих женщин, существующее более 2 недель, должно подвергнуться инструментальному исследованию, а при необходимости - морфологической верификации.
Проведенный анализ F Amant и соавт. [33] гистологических форм РМЖ продемонстрировал, что в случаях сочетания РМЖ и беременности достоверно чаще, чем в общей популяции больных РМЖ, встречались агрессивные формы рака. Так, ЗНО с низкой степенью дифферен-цировки опухоли диагностированы у 74% пациенток, в 88% случаев наблюдалась инвазия в лимфатические сосуды и опухолевые эмболы в них, ЭР- и ПР-негативные опухоли составили 42% от общего числа.
Специалисты отмечают, что РМЖАБ по сравнению с РМЖ без беременности чаще сопровождается метастатическим поражением периферических лимфатических узлов. Также при РМЖАБ выше доля воспалительных форм заболевания [55], а в ходе изучения онкомаркеров при РМЖАБ достоверно чаще встречается более высокий уровень СА 15-3 по сравнению с уровнем у небеременных женщин на фоне той же стадии заболевания и идентичного гистологического типа [41, 46].
По данным A. Langer и соавт. [25], исследовавших 117 беременных женщин с РМЖ, большинство случаев рака (81,2%) диагностированы в послеродовом периоде в течение 12 месяцев. Авторами зарегистрирована высокая частота семейных случаев РМЖ (27,5%). Большинство из прогностических факторов являлись неблагоприятными: частые поражения лимфатических узлов (51,8%), низкодифференцированные опухоли, негативность гормонального рецептора (45,9%) и положительность HER2 (38,7%).
Диагноз «РМЖ на фоне беременности» ставится на основании анамнеза, клинического обследования, методов визуализации и морфологического заключения. РМЖ у беременных чаще выявляется в виде безболезненных опухолевых масс, в ряде случаев могут наблюдаться отек и гиперемия кожи. Чаще всего первым клиническим симптомом ЗНО являлось пальпируемое образование (89,7%). Известно, что до 80% всех образований в молочных железах, диагностируемых во время беременности, являются доброкачественными. Поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз РМЖАБ с фиброаденомой, фиброзно-кистозной болезнью, галактоцеле, липомой, абсцессом, реже - с саркомой, лимфомой, меланомой [12, 14, 25].
Интересными представляются исследования, в которых изучается роль онкогенов BRCA1 и BRCA2 в развитии РМЖАБ. По данным N. Loman и соавт. [42], 48% исследованных женщин с РМЖ в молодом возрасте имели отягощенную наследственность, а 9% являлись носителями мутаций генов BRCA1/2. По данным других авторов, до 29% молодых пациенток с РМЖ являются BRCA-позитивными. В связи с этим всем женщинам с РМЖАБ рекомендовано выполнять генетическое тестирование на носительство мутаций генов BRCA1/2 и проводить генетическое консультирование [37]. A.C. Antoniou и со-авт. [53] обнаружили прямую корреляционную связь между поздним возрастом первородящих и увеличением количества случаев РМЖ при наличии мутации в BRCA2, тогда как при мутации в гене BRCA1 подобного исследователями не наблюдалось.
В свою очередь J. Kotsopoulos и со-авт. [24] в многоцентровом исследовании опровергли гипотезу о том, что риск развития РМЖ увеличивается с каждой последующей беременностью при наличии мутации BRCA1 и BRCA2. В ходе изучения авторами 7243 пациенток из 11 государств с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 не было корреляции между числом беременностей и развитием РМЖ. Не подтвердились сведения о первой гестации как защитном факторе от РМЖ у носительниц мутации данного гена. Однако C.A. Cullinane и соавт. [39] предоставили данные о том, что количество родов имеет отрицательную корре-
ляционную связь у пациенток с мутацией BRCA1, а случаи РМЖ в первые 2 года от момента родов встречаются достоверно чаще у носительниц мутации BRCA1.
В литературе встречается информация о зависимости между частотой развития РМЖ и полом ребенка. Согласно C. Hsieh и соавт. [43], РМЖ встречался чаще у женщин, у которых рождались девочки (63%), по сравнению с пациентками, у которых родились мальчики (37%). Авторы предполагают, что плод мужского пола оказывает некое про-тективное действие, однако причины и механизмы такого воздействия неизвестны. В этой же работе исследователи установили, что у детей, рожденных в срок от матерей с РМЖАБ, масса тела ниже (средний вес при рождении 2,5 кг) по сравнению с детьми, которых родили здоровые матери (средняя масса тела не менее 3,1 кг).
Диагностика
Актуальным вопросом при РМЖ на фоне беременности является выбор диагностического метода. С одной стороны, обладающие высокой информативностью лучевые исследования (маммография, компьютерная томография (КТ)) являются необходимыми для постановки диагноза и имеют определенные достоинства, с другой, - безопасность плода ограничивает арсенал средств диагностики, способствуя высокой вероятности установки неверного диагноза. Небезопасным для плода также признано применение диагностических методов, где задействованы контрастные и радиоизотопные препараты [29, 58].
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочных желез с контрастированием не рекомендуют проводить во время беременности, так как контраст на основе гадолиния способен проникать через гематоплацентарный барьер. В ряде экспериментальных работ на животных гадолиний оказывал тератогенное воздействие, несмотря на то, что отсутствуют клинические проспективные исследования, подтверждающие данный факт [26, 35, 37, 48, 51].
Во время грудного вскармливания может безопасно использоваться МРТ с контрастированием. Однако интерпретация результатов исследования вызывает сложности в связи с гиперва-скуляризацией и изменениями в ткани молочной железы, вызванными лактаци-
ей. Известно, что контрастные препараты на основе гадолиния выделяются с молоком матери, но риск потенциальных осложнений, включающих токсические и аллергические реакции, остается низким. Вместе с тем рекомендуется прерывать лактацию на 12-24 ч после назначения гадолиния, если планируется выполнение МРТ [21, 27].
Ввиду того, что ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет проводить дифференциальный диагноз между кистозными и солидными образованиями и не имеет лучевой нагрузки, оно является основным методом визуальной диагностики молочных желез во время беременности. В исследовании J. Robbins и соавт. [22] ультрасоно-графия продемонстрировала крайне высокую чувствительность (100%) в отношении РМЖАБ. Из-за повышенной плотности молочных желез специалисты рекомендуют проводить УЗИ женщинам моложе 30-35 лет. Вместе с тем беременным женщинам по тем же причинам данный метод показан в любом возрасте.
Зачастую РМЖАБ диагностируется уже на IV стадии. Ввиду того, что данная опухоль чаще всего метастазирует в кости, легкие, печень, необходимо проводить диагностический поиск с использованием рентгенографии органов грудной клетки с абдоминальной защитой, УЗИ органов брюшной полости, бесконтрастную МРТ скелета при условии высокого риска метастазирования. В тех случаях, когда выполнение МРТ проблематично, проводят остеосцинти-графию на фоне гидратации и установки катетера в мочевой пузырь. Авторы современных работ подчеркивают, что прибегать к диагностическим методам с использованием ионизирующего излучения необходимо только в тех случаях, когда результаты диагностики могут реально повлиять на тактику лечения. В обратном случае эти методы лучше перенести на послеродовой период во избежание негативного влияния на плод. Применение радиоактивных изотопов и рентгеноконтрастных веществ также может стать большим препятствием для выполнения биопсии сигнальных лимфатических узлов. Под сомнение ставится и степень информативности маммографии в связи с высокой плотностью ткани молочной железы в молодом возрасте
[14, 18, 19]. По данным работы A. Langer [25], чувствительность к маммографии составляет 80,9%, а для УЗИ - 77%, среднее время до постановки диагноза занимает около 5,8 месяцев.
В настоящее время золотым стандартом диагностики РМЖ является биопсия подозрительных образований. Причем методом выбора является core-биопсия. Чувствительность данного метода по данным T Oyama и соавт. [52] достигает 90%. Ввиду того, что при беременности наблюдаются гиперпролиферация и атипия клеток молочной железы, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия может давать ложноположительные заключения, что во многом может напоминать цитограм-му злокачественного новообразования. По мнению исследователей, соге-биопсия позволяет установить не только гистологический вариант РМЖ, но также степень злокачественности, уровень экспрессии рецепторов эстрогенов (ЭР), прогестерона (ПР), эпидермально-го фактора роста 2-го типа (HER2/neu) и степень пролиферативной активности. Врач, выполняющий морфологическое исследование, должен быть проинформирован о наличии беременности у пациентки.
Согласно литературным сведениям, преимущественным гистологическим вариантом РМЖ у беременных является инвазивный неспецифический рак. У молодых женщин опухоли на фоне беременности чаще бывают ЭР- и ПР-негативными с гиперэкспрессией HER2/ neu. Биологические характеристики опухоли в большей степени определяет возраст, чем беременность. Таким образом, авторы подчеркивают, что беременность нельзя рассматривать как индикатор неблагополучного прогноза при раке молочных желез [32, 47].
Связанная с ограничением диагностических возможностей постановка правильного диагноза отдаляет начало лечения, что также отражается на его результатах [45]. В то же время ряд авторов делают вывод, что своевременное начало лечения не отражается на выживаемости. Поэтому правильная диагностика и адекватная тактика приводят к одинаковым результатам лечения как у больных РМЖ на фоне беременности, так и у тех женщин, которые заболели РМЖ без беременности [14, 15, 17].
Лечение
Лечение РМЖАБ должно осуществляться строго в соответствии со стандартами, принятыми для небеременных женщин. По A. Langer [25], лечение заключалось в хирургическом вмешательстве (61,7% - радикальные мастэктомии), лучевой терапии (96%) и химиотерапии (79,6%). Общая 5-летняя выживаемость составила 81,8%.
Выбор метода, в свою очередь, зависит от клинической стадии, биологии опухоли, генетического статуса, гестационного срока и выбора самой пациентки. Если мать и ее семья все же предпочитают отложить начало лечения до родов, то следует их предупредить, что в подобной ситуации прогноз крайне неблагоприятный. По литературным данным, большинство женщин, принявших такое решение, погибают в течение первых 2 лет. В качестве исключения можно рассматривать случаи, когда РМЖ диагностируется на сроках, близких к родам (более 37-й недели геста-ции). Второй вариант - немедленное прерывание беременности и инициация противоопухолевого лечения. Этот вариант может быть реализован лишь на ранних сроках беременности (I триместр) после тщательного консультирования и информирования пациентки в отношении всех рисков. Третий вариант, который становится наиболее популярным в последнее время, - лечение РМЖ во время беременности [11, 13, 18].
Хирургический метод остается основным в лечении больных РМЖ. Модифицированная радикальная мастэк-томия в течение длительного времени оставалась операцией выбора в лечении больных РМЖ на фоне беременности. Многочисленные рандомизированные исследования наглядно показали, что органосохранные операции по эффективности не уступают мастэктомии [19, 20]. Вместе с тем продемонстрировано, что риск локального рецидива после таких операций значительно увеличивался, если не проводилась послеоперационная лучевая терапия. Во время беременности нежелательно проводить лучевую терапию. Поэтому органосохранные операции у больных РМЖ могут применяться, но только в тех случаях, когда хирургический этап выполняется во время II или III триместров, а начало лучевой терапии переносится на послеродовой
период. Н.М. Kuerer и соавт. представили данные о лечении 22 женщин с РМЖ на фоне беременности: не было выявлено различий в показателях безрецидивной и общей выживаемости среди пациенток, которым выполнялись органосохранные операции и мастэктомии [36].
Исторически подмышечная лимфо-диссекция являлась стандартной процедурой при выполнении радикальных операций у больных РМЖ. Начиная с 2000-х годов, на смену лимфодиссекции пришла биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ). Сигнальными считаются те первые (1-3) лимфатические узлы, в которые поступает лимфа от молочной железы. С помощью красителя на основе метиленового синего либо специального радионуклида можно визуализировать сигнальные лимфатические узлы. В настоящее время биопсия сигнальных лимфоузлов, в отличие от полной подмышечной лимфодиссекции, принята в качестве стандарта хирургического стадирования статуса регионарных лимфатических узлов при раннем РМЖ с клинически негативными лимфоузлами [59]. В течение нескольких лет выполнение БСЛУ у беременных женщин было невозможно из-за опасности воздействия ионизирующего излучения на плод. Но результаты исследований последних лет показали, что БСЛУ может безопасно выполняться и на фоне беременности, так как радионуклид вводится локально, а доза его низкая и не может оказывать повреждающего действия на плод [60]. Тем не менее более целесообразно вводить радиофармпрепарат утром в день операции (однодневный протокол) для того, чтобы уменьшить время и дозу радиации. Метиленовый синий в настоящее время у беременных не рекомендован из-за риска аллергических реакций.
Хирургическое лечение РМЖАБ в настоящее время может безопасно проводиться при любых сроках геста-ции. Проведение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии во II и III триместрах беременности позволяет перенести оперативное вмешательство на послеродовой период, что делает данную тактику наиболее приемлемой. В любом случае, в каком триместре ни проводилось бы хирургическое вмешательство, желательно участие мульти-дисциплинарной команды, включающей хирурга, анестезиолога и акушера-гинеколога [14, 16].
Два наиболее важных фактора обусловливают пагубное влияние лучевой терапии на течение беременности - полученная доза и возраст гестации. Доза ионизирующего излучения, достигающая плода, зависит от расстояния плода до поля облучения. Использование эффективной защиты может снизить эту дозу на 50-75% [34]. Показано несколько случаев рождения здоровых детей при назначении лучевой терапии во время беременности [61]. Химиотерапия должна быть прекращена приблизительно на 36-й неделе гестации с последующим родоразрешением, которое должно произойти не менее чем за 2 недели после окончания последнего курса химиотерапии, для того, чтобы смог восстановиться костный мозг и успеть купировать возможные осложнения цитотоксической терапии [8, 9]. Родоразрешение должно проводиться как можно позже для того, чтобы максимально доносить беременность до жизнеспособного, а лучше до доношенного плода.
Рак молочной железы является частой локализацией ЗНО во время беременности. Зачастую РМЖАБ агрессивней протекает по сравнению с ЗНО, диагностированными после ро-доразрешения. Известно, что во время беременности и в послеродовом периоде в организме матери ускоряется метаболизм веществ, интенсифицируется ангиогенез, развивается, угнетается иммунная система, наблюдается высокий гормональный фон. При планировании лечения каждой пациентки необходимо тщательно оценить риски и потенциальную выгоду назначаемой терапии для того, чтобы, с одной стороны, не причинить вред плоду, а с другой стороны, не нанести ущерб матери, оставив ее без должного лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2015. - 1088 с.
2. Анализ причин, влияющих на динамику статистического показателя отношения смертности и заболеваемости при раке молочной железы в республике Беларусь / А.Ю. Крылов [и др.] // Онкологический журнал. - 2017. - Т.11, №1. - С.5-12.
3. Антипова Ю.Е. Тератома и беременность: случай из практики. В сборнике «Инновационные технологии в образовании и науке»: мат-лы II Международной научно-практической конференции. -2017. - С.101—102.
4. Апоптоз и его роль в нарушении функций ней-
ронов / И.В. Рева [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №6. - С.36.
5. Бавыкина Л.А. // Актуальная эндокринология. -2015. - №4. - С.17-21.
6. Бельцевич Д.Г. // Эндокринная хирургия. -2014. - №3. - С.5-12.
7. Беременность, ассоциированная с раком щитовидной железы / Н.А. Максимова // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - Т.13, №3. -С.20-22.
8. Ведение беременности и родов у пациенток с онкологическими заболеваниями / И.В. Игнатко [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии. - 2017. - №4. - С.54-63.
9. Волочаева М.В., Шмаков Р.Г. // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. -2013. - №3. - С.28.
10. Диагностика и лечение рака молочной железы, развившегося на фоне беременности / Г.А. Дашян [и др.] // Вопросы онкологии. - 2011. - Т.57, №5. - С.584-591.
11. Кедрова А.Г., Леваков С.А. // Современная тактика и основные трудности. Клиническая практика. - 2014. - №3. - С.43-50.
12. Лактионов К.П., Николаенко Л.О., Беришви-ли А.И. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - №1. - С.8-11.
13. Леваков С.А., Боровкова Е.И. // Акушерство и гинекология: новости, мнения,обучение.- 2014. -№2. - С.91-96.
14. Мультидисциплинарный подход в лечении рака молочной железы на фоне беременности /
B.В. Родионов [и др.] // Medicamente. Акушерство и гинекология. - 2017. - Т.3, №2. - С.39-43.
15. Никулина Л.Р. Nota bene! Беременность и рак / Сб. Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - 2015. - С.48-56.
16. Пароконная А.А. // Практическая онкология. -2017. - Т.18, №2. - С.206-211.
17. Пароконная А.А. // Злокачественные опухоли. - 2012. - №1. - С.7-14.
18. Рак молочной железы и беременность: особенности диагностики и лечения / О.А. Иванова [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2014. - №1. -
C.14-18.
19. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью / А.Д. Надвикова [и др.] // Человек. Спорт. Медицина. - 2016. - №4. - С.27-31.
20. Сохранение фертильности у пациентов с онкологическими заболеваниями / Р.Г. Шмаков [и др.] // Medicamente. - 2016. - №2. - С.11-17.
21. Цыпелева Е.В., Альмяшев А.З., Скопин П.И. // Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика. - 2017. - Т.5, №2. -С.16-21.
22. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation / J. Robbins [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2011. -Vol.196. - P.716-722.
23. Activation of a novel human transforming gene by DNA rearrangement / М. Takahashi [et al.] // Cell. -1985. - Vol.42. - Р.581-588.
24. Age at first birth and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers / J. Kotsopoulos [et al.] // Breast Cancer Res Treat. -2007. - Vol.105. - P.221-228.
25. A single-institution study of 117 pregnancy-associated breast cancers (PABC): Presentation, imaging, clinicopathological data and outcome / A. Langer [et al.] // Diagn Interv. Imaging. - 2014. -Vol.95. - P.435-441.
26. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes / J.G. Ray [et al.] // JAMA. - 2016. - Vol.316. - P.952-961.
27. ACR manual on contrast media // American College of Radiology. - 2017. - P.88-93.
28. Azim H.A. // Springer. - 2016. - Vol.191. - P.86-91.
29. Breast cancer and pregnancy: overview of international bibliography / K. Kalogerakos [et al.] // J BUON. - 2013. - Vol.18. - P.308-313.
30. Breast cancer developing during pregnancy-clinical cases and review of the literature / E. Alexandrova [et al.] // Akush Ginekol (Sofiia). -2015. - Vol.54. - P.14-18.
31. Breast cancer during pregnancy: a retrospective study on obstetrical problems and survival / M. Framarino-Dei-Malatesta [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2014. - Vol.173. - P.48-52.
32. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes / E. Cardonick [et al.] // Cancer J. -2010. - Vol.16. - P.76-82.
33. Breast cancer in pregnancy / F Amant [et al.] // Lancet. - 2012. - Vol.379. - P.570-579.
34. Breast carcinoma during pregnancy: International recommendations from an expert meeting / S. Loibl [et al.] // Cancer. - 2006. - Vol.106. - P.237-246.
35. Bulas D., Egloff A. // Semin Perinatol. - 2013. -Vol.37. - P.301-304.
36. Conservative surgery for breast carcinoma associated with pregnancy / Kuerer H.M. [et al.] // Breast. - 1998. - Vol.4. - P.171-176.
37. Diagnosis of breast cancer in women age 40 and younger: delays in diagnosis result from underuse of genetic testing and breast imaging / S. Samphao [et al.] // Am. J. Surg. - 2009. - Vol.198. - P.538-543.
38. Contrast-enhanced multiphasic CT and MRI of primary hepatic pregnancy: a case report and literature review / S. Hu [et al.] // Abdom. Imaging. -2014. - Vol.39. - P.731-735.
39. Effect of pregnancy as a risk factor for breast cancer in BRCA1/BRCA2 mutation carriers / C.A. Cullinane [et al.] // Int. J. Cancer. - 2015. -Vol.117. - P.988-991.
40. Epidemiology and pathophysiology of pregnancy-associated breast cancer: A review / R. Ruiz [et al.] // Breast. - 2017. - Vol.35. - P.136-141.
41. Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2/neu protein in breast cancers from pregnant patients / R.M. Elledge [et al.] // Cancer. - 1993. -Vol.71. - P.2499-2506.
42. Family history of breast and ovarian cancers and BRCA1 and BRCA2 mutations in a populationbased series of early-onset breast cancer / N. Lomanet [et al.] // J. Natl. Cancerlnst. - 2001. - Vol.93. - P.1215-1223.
43. Gender of offspring and maternal breast cancer risk / C. Hsieh [et al.] // Int. J. Cancer. - 1999. -Vol.81. - P.335-338.
44. Increasing incidence of pregnancy-associated breast cancer in Sweden / TM. Andersson [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.114. - P.568-572.
45. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery / K. Annane [et al.] // Fetal. Diagn. Ther. - 2015. - Vol.20. - P.442-444.
46. Krishna I., Lindsay M. // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 2013. - Vol.40. - P.559-571.
47. Mechanism and preclinical prevention of increased breast cancer risk caused by pregnancy / S. Haricharan [et al.] // Elife. - 2013. - Vol.2. - P.96-99.
48. Miscellaneous syndromes and their management: occult breast cancer, breast cancer in pregnancy, male breast cancer surgery in stage IV disease / Colfry A.J. // Surg. Clin. North Am. - 2013. - Vol.93. - P.519-531.
49. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients / K.R. Birchard [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol.184. - P.452-458.
50. Multidisciplinary approach to breast cancer diagnosed during pregnancy: maternal and neonatal
outcomes / Cordoba O. [et al.] // Breast. - 2013. -Vol.22. - P.515-519.
51. Nguyen C.P., Goodman L.H. // Ultrasound CT MR. - 2012. - Vol.33. - P.4-10.
52. Oyama T., Koibuchi Y, McKee G. // Breast Cancer. - 2004. - Vol.11. - P.339-342.
53. Parity and breast cancer risk among BRCA1 and BRCA2 mutation carriers / A.C. Antoniou [et al.] // Breast Cancer Res. - 2006. - Vol.8. - P.72.
54. Postpartum diagnosis demonstrates a high risk for metastasis and merits an expanded definition of pregnancy-associated breast cancer / E.B. Callihan [et al.] // Breast Cancer Res. - 2013. -Vol.138. - P.549-559.
55. Pregnancy-associated breast cancer and pregnancy following treatment for breast cancer, in a cohort of women from Victoria, Australia, with a first diagnosis of invasive breast cancer / R.J. Bell [et al.] // Breast. - 2013. - Vol.22. - P.980-985.
56. Prognosis for patients diagnosed with pregnancy-associated breast cancer: a paired case control study / W.B. Moreira [et al.] // Sao Paulo Med. -2010. - Vol.128. - P.119-124.
57. Ramirez-Torres N., Asbun-Bojalil J., Hernandez-Valencia M. // Cir. - 2013. - Vol.81. - P.98-107.
58. Schackmuth E.M., Harlow C.L., Norton L.W. // AJR. - 1993. - Vol.161. - P.961-962.
59. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update / G.H. Lyman [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2014. -Vol.32. - P.1365-1383.
60. Sentinel lymph node biopsy in pregnant patients with breast cancer / O. Gentilini [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2010. - Vol.37. - P.78-83.
61. Van der Giessen P.H. // Radiother. Oncol. -1997. - Vol.42. - P.257-264.
Поступила 15.02.2019 г.
I В АВСТРАЛИИ РАЗРАБОТАН НАЗАЛЬНЫЙ СПРЕИ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РОДАХ
Облегчить болевые ощущения во время родов поможет назальный спрей, разработанный доктором Джули Флит (Julie Fleet) из Университета Южной Австралии (University of South Australia).
В основе нового средства - анальгетик фента-нил, который не менее эффективен, чем петидин, нередко используемый в качестве обезболивающего средства при родах. Назальный спрей может оказаться гораздо более удобным, чем инъекции, так как лекарства в виде спрея начинают действовать быстрее.
Новое средство уже было испытано на пациентках одной из австралийских больниц. Около 80% женщин, опробовавших средство, сообщили, что согласились бы использовать его еще раз. Необходимую дозу анальгетика женщины могут вводить себе самостоятельно под контролем акушерки.
Пациентки сообщили, что после использования спрея они гораздо реже испытывали тошноту, а восстановление проходило быстрее, чем при введении других препаратов. Ученые считают, что новый анальгетик может стать альтернативой эпидураль-ной анестезии и использоваться в тех случаях, когда проведение такой анестезии невозможно.
Источник: medportal.ru
ТЕСТ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА КРОВИ ПОМОЖЕТ ПОНЯТЬ, НУЖНЫ ЛИ БОЛЬНОМУ АНТИБИОТИКИ
Новый тест, основанный на анализе крови, поможет понять, какие микроорганизмы являются возбудителями того или иного респираторного заболевания. Зная это, врачи смогут понять, необходимо ли назначение антибиотиков. О разработке такого теста сообщили исследователи из Медицинского центра при Университете Дьюка (Duke University Medical Center) во главе с Эфраимом Цаликом (Ephraim L. Tsalik).
Авторы объясняют что метод основан на изучении профиля экспрессии генов пациента - активность генов меняется в зависимости от того, борется ли организм с инфекцией, вызванной вирусом либо бактериями.
Респираторные заболевания - одни из самых распространенных. Почти 75% пациентам назначают антибиотики, при том, что у большинства из них вирусные инфекции, а не бактериальные.
Новый тест был опробован более чем на300 пациентах, стряпавших заболеваниями, вызванными вирусами гриппа, риновирусами, стрептококками и другими микроорганизмами. Авторам удалось с высокой точностью (87%) выявить возбудителя того или иного заболевания.
Использование этого высокоточного теста поможет избежать неоправданного назначения антибиотиков, что особенно важно при распространении бактериальных штаммов, устойчивых к этим препаратам. Исследователи планируют создать тест, который поможет определить возбудителя респираторного заболевания всего за час.
Источник: medportal.ru
