CC BY
58
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
А. А. Пароконная1, М. И. Нечушкин1, И. К. Воротников1, А. А. Лушникова2, Л. Н. Любченко1, Н. И. Поспехова3, В. Д. Ермилова1 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ СУЩЕСТВУюЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ. КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
1 НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
2 НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва 3 Медико-генетический научный центр РАМН, Москва
Листовидная фиброаденома и саркома молочных желез представляют собой довольно редкую и недостаточно изученную онкологическую патологию, составляя почти 2% всех злокачественных опухолей молочной железы. Описан случай лечения больной с листовидной опухолью правой молочной железы и «гигантской» фиброаденомой левой молочной железы на фоне беременности. Наступление беременности послужило мощным стимулом к быстрому росту образований в молочных железах и увеличению опухоли в 3 раза. При сроке беременности 20 нед выполнена двусторонняя мастэктомия. Беременность благополучно завершилась срочными родами. При обследовании пациентки через 9 мес после операции рецидива заболевания не отмечено. В связи с патологией обеих молочных желез и рецидивами опухоли у данной больной авторы провели молекулярно-генетическое исследование образцов ДНК, полученных из лимфоцитов периферической крови и опухолевой ткани.
Были проанализированы характерные для патологии молочной железы мутантные и полиморфные сайты в генах BRC1/2 и ТР53, а также наличие ММ'^-гомологичных последовательностей в геномной ДНК. В экзоне 10 гена BRCA1 выявлен однонуклеотидный полиморфный вариант Ю72Н, а в экзоне 2 гена BRCA2 — аминокислотная замена 203G/A, которые могут влиять на риск развития рака молочной железы и яичников. В этих образцах ДНК обнаружены последовательности, гомологичные др52-кодирующей области гена env ММ'^ и Sag-кодирующей области 3'LTR ММТУ, ранее выявленные нами у больных раком молочной железы. На основании полученных данных в подобных случаях рекомендовано хирургическое вмешательство в сочетании с консультацией акушера-гинеколога и молекулярногенетическим обследованием больной для всесторонней оценки риска и причин патологии.
Ключевые слова: листовидная опухоль, молочная железа, беременность, молекулярно-генетические особенности.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка З., 23 лет, находилась в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН с диагнозом: листовидная опухоль правой молочной железы, промежуточного типа. Состояние после секторальных резекций правой молочной железы, в 2002—2003 гг. Фиброаденома левой молочной железы.. Беременность 20 нед.
Из анамнеза известно, что в 1998 г. больная впервые заметила уплотнение в правой молочной железе. К вра-
© Пароконная А. А., Нечушкин М. И., Воротников И. К., Лушникова А. А, Любченко Л. Н., Поспехова Н. И., Ермилова В. Д., 2008 УДК 618.19-006.327:618.2/.3:577.21
чам не обращалась. На фоне наступившей в том же году беременности пациентка обратила внимание, что опухоль быстро увеличивается. Беременность была завершена медицинским, абортом., однако опухоль, со слов больной, продолжала расти. При обращении к врачу в 2002 г., когда опухолевое образование занимало весь верхневнутренний квадрант, поставлен диагноз фиброаденомы, и выполнено хирургическое вмешательство в объеме секторальной резекции. Спустя 6 мес больная вновь обратилась за медицинской помощью в связи с рецидивом, заболевания. Вновь была выполнена секторальная резекция. К моменту госпитализации в РОНЦ пациентка перенесла 3 хирургических вмешательства по поводу рецидива опухоли.
В 2003 г. наступила вторая беременность, во время которой, помимо появившейся вновь рецидивной опухоли в правой молочной железе, стала определяться опухоль и во внутренних квадрантах левой молочной железы. Со слов больной, образование слева за 2 нед наблюдения увеличилось в 3 раза, появились болезненность, чувство «распирания». При сроке 17 нед беременности пациентка обратилась в РОНЦ.
При осмотре правая молочная железа деформирована за счет, послеоперационных рубцов. Всю оставшуюся часть железы, занимает бугристая опухоль диаметром, до 6,5 см.. Слева кожа молочной железы, истончена, с выраженным венозным, рисунком, синюшного цвета, половина молочной железы занята множественными узловыми образованиями, общим, диаметром, до 10 см.. Регионарные лимфатические узлы не определяются (рис. 1).
Ввиду быстрого роста опухоли, тенденции к реци-дивированию поставлен диагноз ««рецидив листовидной опухоли правой молочной железы; листовидная опухоль левой молочной железы», который был подтвержден, при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии.
С учетом, данных анамнеза (длительный срок наблюдения, рецидивирующий характер опухоли), большого объема образований, предполагаемой возможности озло-качествления опухолей, а также объема предстоящего хирургического вмешательства решением, консилиума пациентке было предложено прерывание беременности с последующим, хирургическим, лечением.. Однако от. прерывания беременности пациентка отказалась.
Больная была проконсультирована в Центре планирования семьи и репродукции. Противопоказаний к хирургическому вмешательству при сроке беременности 19—20 нед не определено. Ввиду большого объема опухолевых масс, быстрого экспансивного роста новообразования , возможности озлокачествления опухоли выполне-
Рисунок 1. Внешний вид пациентки.
Рисунок 2. Данные патоморфологического исследования.
А. Макропрепарат удаленной правой молочной железы.
Б. Листовидная опухоль типичного строения. Окраска гематоксилином и эозином (х 10).
но хирургическое вмешательство в объеме двусторонней мастэктомии.
Описание макро- и микропрепаратов. ««Правая молочная железа: ... определяется неправильной формы, узел размерами 8 х 4 х 4,3 см, дольчатого вида, плотноэластической консистенции, с участками более рыхлой ткани белесоватого цвета (рис. 2).
...Узел в правой молочной железе имеет, строение, характерное для листовидной опухоли... Строма сосочков обильная, то почти бесклеточная, то образована "более клеточной" рыхлой соединительной тканью. Клеточные участки стромы составляют небольшие очаговые зоны, в которых видны, рыхло лежащие клетки вытянутой или округло-овальной формы. Ядра клеток умеренно полиморфны,, слабо окрашены, встречаются единичные фигуры. деления. Подобные изменения в узле позволяют, отнести его к листовидной опухоли промежуточного типа, без достоверных признаков озлокачествления.
..Левая молочная железа... узел дольчатого строения, размерами 11 х 10,5 х 5,5 см.... Узел в левой молочной железе имеет, типичное гистологическое строение фиброаденомы. с участками периканаликулярного строения. Эпителиальный и стромальный компоненты, представлены. в равном, объеме... Размеры, узла позволяют, отнести его к так называемой гигантской фиброаденоме».
Беременность благополучно завершилась срочными родами. При обследовании пациентки через 9 мес после операции рецидива заболеваний не отмечено.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Несмотря на отсутствие отягощенного семейного анамнеза у больной З., двустороннее поражение молочных желез и рецидивирование процесса указывают на высокую вероятность генетических нарушений. В связи с этим было проведено молекулярно-генетическое исследование генов BRCA1, BRCA2 и ТР53.
При анализе ДНК, выделенной из периферической крови и ткани опухоли, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и конформационно-чувствительного гель-электрофореза проведен скрининг мутаций и однонуклеотидных полиморфных вариантов, характерных для патологии молочной железы: гена BRCA1 — экзонов 20 (5382insC), 5 (C61G), 2 (185delA), 11.8 (2080delA), (4154delA), 11.4 (E1038G), BRCA2 — экзонов 10 (N372H), 2 (203G/A) и гена TP53 (локус R72P). Мутаций изучаемых генов не выявлено, однако структура гена BRCA2 представлена частым однонуклеотидным полиморфизмом в экзоне 10 — N372H в гетерозиготном состоянии, расположенном в зоне аминокислотных остатков 230—453, взаимодействующих с гистоновой ацетилтрансферазой P/CAF, что приводит к активации транскрипции других генов (рис. 3).
По данным литературы, риск развития рака молочной железы (РМЖ) и рака яичников у носителей гомозиготного HH-аллельного варианта повышен в 1,3—1,5 раза по сравнению с контролем. В экзоне 2 гена BRCA2 обнаружена аминокислотная замена 203 G/A в 5'-нетранслируемой области, которая расценивается как внутригенный модификатор риска развития РМЖ и рака яичников у носителей герминальных мутаций гена BRCA1 [7]. Ген РТ53 представлен заменой R72P, которую некоторые исследователи рассматривают как миссенс-мутацию, ассоциированную с повышенным риском развития РМЖ [13].
Анализ с помощью ПЦР образцов ДНК из лимфоцитов и опухолевой ткани больной с праймерами к области гена env MMTV, кодирующей структурный белок оболочки, и к области U3 LTR, кодирующей ретровирусный суперантиген Sag, позволил выявить специфичные последовательности, высоко гомологичные экзогенному MMTV (рис. 4).
Возможно, родственный MMTV ретровирус играет роль в прогрессии листовидных опухолей, особенно на стадии пролиферации эпителиальных клеток молочной железы. Прямое секвенирование позволило выявить де-лецию 15 пар нуклеотидов в области Sag-кодирующей
Рисунок 3. Пример электрофоретического разделения полиморфных аллелей N372H гена БЯСА2. гетерозиготный вариант N372H представлен виде 2 полос — двух фрагментов ДнК (продуктов ПЦР) с различной подвижностью.
области провируса, которая не характерна для этих последовательностей, выявленных у больных РМЖ. Отметим, что провирусные последовательности были обнаружены нами у 2 из 3 наблюдавшихся пациенток с листовидными опухолями (доброкачественная и промежуточная формы заболевания) на фоне беременности.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным различных авторов, смешанные неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли (листовидные опухоли и саркомы) составляют около 2% всех злокачественных опухолей молочной железы [1; 2; 13]. Редкие наблюдения случаев листовидной опухоли не позволяют достаточно полно изучить эту патологию. Однако общие закономерности течения и прогноза заболевания известны. Так, листовидные опухоли через ряд последовательных вариантов от доброкачественного через промежуточный тип и злокачественную форму могут трансформироваться в саркому молочной железы. Склонность к рецидивам — характерная особенность листовидных опухолей. Каждый последующий рецидив, как правило, характеризуется более злокачественным гистологическим вариантом [5].
Наиболее рациональным подходом при лечении больных с листовидными опухолями является выполнение хирургического вмешательства в объеме мастэктомии. Авторам известны 3 случая возникновения листовидной опухоли на фоне беременности. Интенсивные разработки молекулярных технологий в последнее десятилетие
0
Рисунок 4. Результаты ПЦР с праймерами на образцах ДНК больной З. Треки 1, 2 — ДНК из опухоли, треки 3, 4 — ДНК из клеток крови. М — маркер молекулярной массы.
А. Праймеры к области гена env MMTV, кодирующей gp52.
Б. Праймеры к области 3’LTR, кодирующей ретровирусный суперантиген Sag.
позволили добиться значительных успехов в изучении генетических факторов, задействованных в процессах канцерогенеза при опухолях молочных желез и в некоторых случаях, определяющих предрасположенность к возникновению заболевания, развитию контралатеральных и рецидивирующих опухолей, возможности метастазирования.
Наиболее значимыми молекулярно-генетическими маркерами являются мутации и однонуклеотидные полиморфные варианты генов-супрессоров BRCA1, BRCA2, ТР53 [4; 6—9; 11]. Аллельные потери и цитогенетические перестройки зоны гена FHIT (локус D3S1300) 3р12-р14 были описаны как в стромальном, так и в эпителиальном компоненте листовидных опухолей [12]. Эти данные подтверждают, что оба эти компонента вовлечены в неопластический процесс. Делеция короткого плеча хромосомы 1 (1р) и аллельный дисбаланс были ассоциированы с более агрессивным течением и рецидивиро-ванием опухоли [12]. У пациенток с множественными и контралатеральными листовидными опухолями была определена специфическая панель локусов с потерей гетерозиготности ^ОН), которая не характерна для фиброаденом [13].
Первичные листовидные опухоли и их рецидивы имели единую клональную природу, а специфический локус LOH был также характерен для патологической прогрессии и метастазирования. В этом же исследовании получены данные, подтверждающие, что злокачественные эпителиальный и стромальный компоненты имеют единый генотип LOH, определяющий общий патобиологический механизм [13]. Следует отметить работу К. Rhiem и со-
авт. [10], обнаруживших ассоциацию миссенс-варианта R1699W гена BRCA1 с развитием злокачественной листовидной опухоли молочной железы. Авторы считают, что у носителей этой редкой делетирующей (изменяющей функцию белка) герминальной мутации гена BRCA1 высока вероятность развития данного гистопатологическо-го варианта [10].
Ранее мы обнаружили в образцах ДНК из периферической крови, лимфатических узлов и опухолевой ткани у 57—60% больных РМЖ на фоне беременности или лактации последовательности, гомологичные MMTV — экзогенному ретровирусу, вызывающему РМЖ у некоторых линий мышей [3]. Экспрессия провирусных последовательностей гормонально-зависимая и может играть роль в индукции и прогрессии РМЖ у человека. Причем лимфоидные клетки важны для распространения провируса и дальнейшей его амплификации в активно делящихся эпителиальных клетках молочной железы.
В современной литературе нет сведений о распространении MMTV у больных с листовидными опухолями на фоне беременности или лактации. По нашему мнению, при выявлении подобных клинических случаев беременность пациентки не должна являться причиной отказа от операции. Для определения оптимальных и наиболее безопасных сроков выполнения хирургического вмешательства необходима консультативная поддержка акушеров-гинекологов. Больные с листовидными опухолями нуждаются также в проведении тщательного молекулярно-генетического исследования для выявления факторов риска и возможных причин патологии с целью оптимизации лечения и наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воротников И. К. Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли молочных желез. Клиника, диагностика, лечение: Дис... д-ра мед. наук. — М., 2000.
2. Воротников И. К., Ермилова В. Д. Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли молочных желез / Под ред. Летягина В. П. Первичные опухоли молочной железы. — М.: Миклош, 2004. — С. 281—307.
3. Лушникова А. А., Крюкова И. Н., Пароконная А. А. и др. Обнаружение env MMTV-гомологичных последовательностей у беременных и кормящих женщин с опухолями молочных желез // Молекул. Мед. — 2006. — № 1. — C. 48—53.
4. ЛюбченкоЛ. Н., Портной С. М., Поспехова Н. И. и др. Клиникомолекулярные аспекты наследственного рака молочной железы // Молекул. Мед. — 2007. — № 1. — С. 8.
5. Ben Hassouna J., Damak T., Gamoudi A. et al. Phyllodes tumors of the breast: a case series of 106 patients // Am. J. Surg. — 2006. — Vol. 192, N 2. — P. 141—147.
6. Birch J., Alston R., McNally R. et al. Relative frequency and morphology of cancers in carriers of germline TP53 mutations // Oncogene. — 2001. — Vol. 20. — P. 4621—4628.
7. Hughe D., Ginolthac S., Coupret A. Common BRCA2 variants and modification of breast and ovarian cancer risk in BRCA1 mutation carri-
ers // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2005. — Vol. 14, N 1. — P. 265—267.
8. Millar E. K., Beretov J., Marr P. et al. Malignant phyllodes tumours of the breast display increased stromal p53 protein expression // Histo-pathology. — 1999. — Vol. 34, N 6. — P. 491—496.
9. Ohayon T., Gershoni-Baruch R., Papa M. et al. The R72P TP53 mutation is associated with familial breast cancer in Jewish women // Brit. J. Cancer. — 2005. — Vol. 92. — P. 1144—1148.
10. Reiem K., Flucke U., Engel C. et al. Associated of the BRCA1 mis-sense variant R1699W with a malignant phyllodes tumor of the breast // Cancer Genet. Cytogenet. — 2007. — Vol. 176. — P.76—79.
11. Salvadori B., Cusumano F., Del Bo R. Argomenti oncol. 1th ed. — UFO, 1990. — P. 157—163.
12. Sawyer E., Hanby A., Lakhani S. et al. Molecular analysis of phyl-lodes tumors reveals distinct changes in the epithelial and stromal components // Am. J. Pathol. — 2000. — Vol. 156, N 3. — P. 1093—1098.
13. WangZ., Buraimoh A., Iglehart J. et al. Genome-wide analysis for loss of heterozygosity in primary and recurrent phyllodes tumor and fibroadenoma of breast using single nucleotide polymorphisms array // Breast Cancer Res. Treat. — 2006. — Vol. 97, N 3. — P. 301—309.
Поступила 08.07.2007
A. A. Parokonnaya1, M. I. Nechushkin1, I. K. Vorotnikov1, A. A. Lushnikova2,
L. N. Lyubchenko1, N. I. Pospekhova3, V. D. Ermilova1 NONEPITHELIAL BREAST TUMORS IN PREGNANT WOMEN: CLINICAL AND
GYNECOLOGICAL CHARACTERISTICS
1 Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow
2 Carcinogenesis Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow
3 Medical Genetics Research Center RAMS, Moscow
Phyllodes fibroadenoma and sarcoma of the breast are rather rare and poorly studied cancer types that account for about 2% of all breast cancers. We present a case of a pregnant woman with a phyllodes tumor of the right breast and a giant fibroadenoma of the left breast. Pregnancy promoted fast growth of breast lesions resulting in a three-fold increase in tumor burden. The patient underwent bilateral mastectomy on her 20th week of pregnancy. The pregnancy ended in delivery at term. Patient assessment at 9 months following surgery found no disease recurrence. Basing on the occurrence of tumors in both breasts and disease recurrence the authors performed a molecular genetic study of DNA from peripheral lymphocytes and tumor tissue. The analysis focused on mutant and polymorphous sites in BRCA1/2 and TP53 genes, characteristic of breast lesions and MMTV-homologic sequences in genomic DNA. There were an N372H single nucleotide polymorphous variant in BRCA1 exon 10 and a 203G/A amino acid replacement in BRCA2 exon 2 that might influence the risk of breast or ovarian cancer. DNA specimens contained sequences homologous to gp52-coding region of MMTV env gene and Sag-coding region of MMTV 3'LTR previously found in breast cancer patients. These findings are considered indications for surgical intervention, obstetrician-gynecologist advice and molecular genetic examination to make a comprehensive assessment of the risk and disease causes.
Key words: phyllodes tumor, breast, pregnancy, molecular genetic characteristics.
