CC BY
1694
Рак легкого
А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов
Рак легкого (РЛ) - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала ХХ века заболеваемость РЛ выросла в несколько десятков раз, и особенно выражен ее рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости РЛ занимает первое место [1].
В России заболеваемость РЛ за последние 10 лет имеет тенденцию к снижению, но всё же ежегодно диагностируют более 50 тыс. новых случаев заболевания, и РЛ по-прежнему находится на 1-м месте (12%) по заболеваемости среди всех злокачественных новообразований [2].
Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как РЛ. Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий). Повышена заболеваемость РЛ у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производств, у лиц, подвергающихся воздействию соединений хрома или каменной пыли, у водителей автотранспорта [3].
Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости РЛ, если бы эти факторы не сочетались с курением [4]. Курящие рабочие урановых рудников и асбестовой промышленности заболевают РЛ гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости РЛ во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Между тем около 10% больных РЛ никогда не курили (данные по США) [5], и до сих пор не изучены причины, влияющие на возникновение различных подтипов РЛ, в частности, максимальную частоту встречаемости аденокарциномы у некурящих, особенно женщин [6, 7]. Совокупные неблагоприятные воздействия внешних факторов и наследственная предрасположен-
Александр Хунович Трахтенберг - профессор, главный научный сотрудник 1-го хирургического торакального отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Константин Иванович Колбанов - канд. мед. наук, старший научный сотрудник 1-го хирургического торакального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена.
ность играют важную роль в патогенезе фоновых предраковых изменений и РЛ [8, 9].
Активное выявление РЛ
До сих пор основным методом активного выявления РЛ в нашей стране является профилактическая флюорография, эффективность которой при центральной форме РЛ низка. Она позволяет заподозрить бессимптомную, но уже распространенную стадию заболевания. Проведение флюорографического исследования в одной (прямой) проекции снижает ценность метода в диагностике периферических округлых теней в легких.
Многочисленные исследования, изучавшие эффективность рентгенографии органов грудной клетки и цитологического исследования мокроты в выявлении ранних форм РЛ, не подтвердили желаемого уровня эффективности подобного скрининга [10, 11].
Современные программы, направленные на выявление клинически не проявляющихся опухолей легкого, основаны на использовании низкодозной спиральной компьютерной томографии (КТ). Данный метод диагностики по эффективности превышает рентгенографию легких в 4 раза [11, 12]. РЛ, выявленный при профилактической КТ, у 85% пациентов относился к I стадии, благодаря чему выполненное всем больным хирургическое лечение в сроки до 1 мес после установления диагноза позволило добиться высокой 5-летней выживаемости - 92% [13].
Классификация
РЛ может развиваться из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. По морфологической структуре его подразделяют на плоскоклеточный, адено-генный, включая бронхиолоальвеолярный, крупноклеточный, мелкоклеточный, аденокистозный, мукоэпидермоид-ный рак. Часто используется понятие немелкоклеточный РЛ (НМРЛ), объединяющее все подтипы РЛ, за исключением мелкоклеточного.
Различают центральный РЛ, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном или субсегментарном), и периферический РЛ, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.
При центральном РЛ по направлению роста выделяют: экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхи-альный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтооб-
разно-перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.
При периферическом РЛ различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. При диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения массива опухоли может наблюдаться некроз и распад в центре узла с образованием полости. Ее внутренняя поверхность бугристая, стенки имеют различную толщину, и она редко имеет связь с просветом бронха. Данная форма периферического РЛ получила название полостной формы.
С целью систематизации распространенности опухолевого процесса принята Международная классификация рака легкого по системе ТNМ (VI пересмотр, 2002 г.), критерии которой пересматриваются каждые 5-6 лет.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика РЛ зависит от клинико-анатомической формы, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани. Первичные, или местные, симптомы (кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке) обусловлены появлением в просвете бронха опухолевого узла - эти симптомы, как правило, ранние. Вторичные симптомы связаны с регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов и воспалительными осложнениями в легочной паренхиме (боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица). Общие симптомы становятся следствием воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание и др.).
Все вышеперечисленные симптомы не патогномонич-ны для РЛ и наблюдаются при различной легочной и внеле-гочной патологии, что затрудняет дифференциальную диагностику. Так, например, кровохарканье может возникать при туберкулезе легких и застойной сердечной недостаточности, кашель и одышка - при многочисленных легочных и внелегочных заболеваниях (включая хроническую обструктивную болезнь легких, которая наряду с РЛ часто встречается у курильщиков), боли в грудной клетке - при плевритах и межреберных невралгиях, а симптомы интоксикации присущи большой группе заболеваний.
Диагностика
Методы исследования, применяемые при подозрении на РЛ, направлены на установление клинико-анатомической формы заболевания, стадии опухолевого процесса, определение морфологической структуры новообразования, а также оценку функциональных возможностей жизненно важных органов и систем больного. Полученные данные позволяют выработать адекватную лечебную тактику и определить прогноз лечения.
На сегодняшний день отчетливо прослеживается превосходство КТ органов грудной клетки над рутинным рентгенологическим исследованием при первичной и уточняющей диагностике РЛ. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющей на ранних этапах выявить признаки злокачественной опухоли [14-16]. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный РЛ до появления симптомов гиповентиляции легочной ткани, но и выявлять начальные его формы, включая перибронхиально растущие опухоли. Дополнительные методики обработки цифрового изображения с определением характера кровоснабжения опухолевого узла и построением графиков дисперсии его плотности позволяют выявить дополнительные признаки, характерные для злокачественного процесса, тем самым сужая дифференциально-диагностический ряд [17, 18].
Неоспорима важность КТ в выявлении дополнительных мелких очагов (метастазов) в легочной ткани и оценке состояния медиастинальных лимфатических узлов, их связей с соседними органами и структурами средостения. Следует учитывать, что выявление увеличенных (более 1 см) лимфатических узлов не всегда означает их метастатическое поражение [19, 20].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки не имеет преимуществ перед КТ в диагностике РЛ. Лишь в отдельных случаях полученные с помощью МРТ данные о врастании опухоли в структуры грудной стенки (позвонки) или о распространении рака верхушки легкого на плечевое сплетение и подключичные сосуды влияют на выбор плана лечения или объема оперативного вмешательства.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не дает четкого отображения анатомических структур и их пространственных взаимоотношений с выявляемыми изменениями в легком и средостении, что ограничивает ее использование для планирования объема операции или поля дистанционной лучевой терапии [21]. Высока результативность ПЭТ в выявлении метастазов в лимфатических узлах средостения, плеврального выпота и отдаленных метастазов [22-24]. Сравнительная оценка возможностей КТ, ПЭТ, чреспищеводного ультразвукового исследования и медиа-стиноскопии в определении метастатической природы увеличения медиастинальных лимфатических узлов показала преимущество ПЭТ [19], но ПЭТ не в состоянии заменить медиастиноскопию, позволяющую морфологически подтвердить характер их увеличения [25]. В последние годы недостатки в методологии ПЭТ компенсированы результативностью КТ: изображения, полученные с помощью обоих методов, совмещаются и одновременно оцениваются локализация, степень распространенности и характер выявленных изменений [26, 27].
Фибробронхоскопию относят к обязательным методам диагностики РЛ. Она позволяет визуально изучить гортань, трахею и бронхи, непосредственно определить локализацию опухоли и границы ее распространения, а
также косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения. Кроме того, бронхоскопия дает возможность получить материал для цитологического изучения (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) и произвести биопсию для гистологического исследования, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
В последние годы в первичной и уточняющей диагностике центрального РЛ все шире используются бронхоскопические аппараты с возможностями рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки служит флюоресцентная эндоскопия, которая основана на эффекте флюоресценции и регистрации в опухоли концентрации эндогенных фотосенсибилизаторов [28, 29]. Высокоинформативны и другие специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака -предынвазивный (carcinoma in situ) и микроинвазивный, таким образом повышая результативность истинно ранней диагностики РЛ.
С целью морфологической верификации увеличенных лимфатических узлов средостения при фибробронхоско-пии выполняют трансбронхиальную или транстрахеальную пункцию с учетом данных КТ. Использование эндоскопических ультразвуковых датчиков позволяет более четко визуализировать периферический РЛ, расположенный в прикорневой зоне, увеличенные бронхопульмональные, трахеобронхиальные, претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы и выполнить трансбронхиальную пункцию [30]. При увеличенных бифуркационных лимфатических узлах пункционную биопсию выполняют при эзофагоскопии [31].
Трансторакальная (чрезкожная) пункция, выполняемая под рентгеноскопическим, компьютерно-томографическим или ультразвуковым контролем, позволяет получить материал для исследования из периферического очага в легком. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода в целом составляет около 70% (<1 см - 49%, 1-1,5 см - 63%, 1,6-3 см - 84%); а при диаметре опухоли >3 см (Т2-Т3) - 85-90% [8, 32].
Для получения большего количества биопсийного материала из измененных тканей средостения для гистологического исследования нередко выполняют медиастино-скопию, парастернальную медиастинотомию или видеоторакоскопию.
Медиастиноскопия остается золотым стандартом в диагностике лимфаденопатии средостения при невозможности использования менее инвазивных методов [33]. Наиболее часто ее выполняют с целью биопсии претрахеаль-
ных и паратрахеальных лимфатических узлов, реже - лимфатических узлов субаортальной и бифуркационной зон. Чувствительность метода составляет 69-81% [34].
С целью выявления регионарных и отдаленных метастазов применяют дополнительные методы диагностики: ультразвуковое исследование печени, надпочечников, забрюшинного пространства, надключичных зон, ПЭТ всего тела, КТ органов брюшной полости, головного мозга, радионуклидное исследование скелета, МРТ позвоночного столба и костей таза, морфологическое исследование костного мозга и др. Необходимость в проведении этих исследований и их последовательность зависит от распространенности первичной опухоли, ее морфологической структуры и клинической симптоматики.
Лечение
У больных немелкоклеточным РЛ применяют следующие методы лечения: хирургический, лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой и/или химиотерапией).
Хирургическое лечение больных с резектабельными формами РЛ является наиболее эффективным методом, дающим реальные перспективы для излечения. При РЛ онкологически оправданы пневмонэктомия, лобэктомия и ее варианты, билобэктомия. Выбор объема и характера операции зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов. При распространении опухоли на устье долевого бронха, когда невозможно выполнить типичную лобэкто-мию, производят бронхопластическую операцию в объеме лобэктомии с клиновидной или циркулярной резекцией соседних бронхов и формированием межбронхиального анастомоза. Сублобарная резекция (сегментэктомия, неанатомическая атипичная резекция) при РЛ оправдана только как компромиссный вариант у больных с низкими функциональными резервами.
Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются:
• морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, надключичные) или внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки и др.);
• обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую оболочку пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиаль-ном фрагменте;
• вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий;
• опухолевая инфильтрация клетчатки средостения;
• специфический плеврит или перикардит.
Таблица 1. Пятилетняя выживаемость больных НМРЛ I стадии Таблица 2. Пятилетняя выживаемость больных НМРЛ II ста-
после хирургического лечения дии после хирургического лечения
Авторы, год публикации 5-летняя выживаемость, %
II стадия стадия IIA (T1N1Mq) стадия IIB r^M,,, T3N0M0)
Saito Y. et al., 2000 [43] 39,2 43,1 35,3
Inoue M. et al., 2000 [44] 50,0 57,1 42,9
Hayashi Y. et al., 2000 [45] 43,9 41,5 46,7
Fang D. et al., 2001 [46] 33,7 32,9 34,5
Goya T. et al., 2005 [40] 51,0 59,9 42,2
Собственные данные 38,0 43,5 32,5
Авторы, год публикации 5-летняя выживаемость, %
T,NoMo T2N0M0
van Rens M. et al., 2000 [35] 63,0 46,0
Jassem J. et al., 2000 [36] 66,0 53,0
Naruke T. et al., 2001 [37] 79,0 59,7
Garcia-Yuste M. et al., 2001 [38] 81,0 44,0
Gao Y.S. et al., 2005 [39] 74,3 59,9
Goya T et al., 2005 [40] 79,5 60,1
Собственные данные 70,0 54,0
Послеоперационная летальность - основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных РЛ. В последние два десятилетия прогресс в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии привел к заметному снижению летальности, которая составляет 3,2-6,2%.
I стадия НМРЛ
У больных периферическим или центральным НМРЛ с поражением сегментарного или долевого бронха при отсутствии данных об отдаленных и локорегионарных метастазах и без инвазии опухоли в соседние органы методом выбора является хирургическое лечение. Пятилетняя выживаемость больных при стадии !А (Т^0М0) составляет 63-81%, при стадии !В (Т^0М0) - 44-60% (табл. 1).
При расположении злокачественной опухоли в паренхиме легкого некоторые исследователи у больных НМРЛ I стадии допускают выполнение неанатомической субло-барной (клиновидной, плоскостной) резекции легкого. При подобных операциях невозможно произвести ревизию бронхопульмональных лимфатических узлов, тем самым нарушается принцип стадирования РЛ по символу “№. Частота локорегионарного рецидива после подобных операций колеблется от 12 до 22,7% [41], а отдаленные результаты на 14% хуже, чем после лобэктомии [42]. Это не позволяет считать экономные (сублобарные) резекции легкого без лимфаденэктомии радикальным объемом операции при периферическом РЛ [8].
II стадия НМРЛ
Хирургический метод лечения остается основным и при II стадии НМРЛ - при распространении опухоли на главный бронх дистальнее 2 см от киля трахеи, поражении медиастинальной плевры, перикарда или врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдаленных метастазов (Т3^М0), а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами в бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах (Т^Мо, Т2^М0). При необходимости выполняют комбинированную операцию и проводят послеоперационную лучевую терапию.
Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при II стадии НМРЛ составляет в среднем 46%: при стадии НА - 32-59%, при стадии ИВ - 32-47% (табл. 2). У пациентов с Т1-2 и метастазами в лимфатические узлы N пятилетняя выживаемость существенно зависит от уровня поражения последних: при метастазах только в бронхопульмональных лимфатических узлах она составляет 53-64%, а при поражении бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов - 21-39% [47, 48]. Объем операции сам по себе не влияет на отдаленные результаты, так как лобэктомию или пневмонэктомию выполняют по общим онкологическим принципам.
Большинство исследователей не отмечают достоверных различий в 5-летней выживаемости больных НМРЛ Т1-2 с метастазами в лимфатических узлах N при хирургическом или комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией [49], однако во втором случае очевидно снижение частоты локорегионарного рецидива [8, 50, 51].
III стадия НМРЛ
За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных РЛ стадии ША-ШВ за счет выполнения сложных расширенных и комбинированных операций.
Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи
обычно выполняют при поражении проксимальной части главного бронха (Т3), распространении первичной опухоли или прорастании метастатических средостенных лимфатических узлов в трахеобронхиальный угол или карину (Т4). Detterbeck РС. е1 а1. суммировали материалы 8 публикаций и результаты подобных оперативных вмешательств у 327 больных: послеоперационная летальность составила 18%, 5-летняя выживаемость - 26% (0-42%). Аналогичные данные приводят другие авторы (табл. 3).
Комбинированная пневмонэктомия с различными вариантами резекции (клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифуркации трахеи при НМРЛ (Т3-4) нами выполнена у 92 больных. Более 5 лет прожили 42% больных при N0 и 12% - при N2. Более благоприятные результаты достигаются при плоскоклеточном РЛ, преимущественно эндо-бронхиальном росте и отсутствии метастазов в средостенных лимфатических узлах.
Отдаленные результаты, достигаемые при монорезекциях (только бифуркации трахеи), лучше, чем при резекциях бифуркации трахеи в сочетании с резекцией других соседних органов и структур средостения (верхняя полая вена, пищевод, предсердие). Метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах (^) - менее неблагоприятный фактор, чем метастазы в средостенных лимфатических узлах (N2) [8, 55, 57].
Резекцию предсердия при операциях по поводу РЛ начали выполнять еще в 1950-х годах. До сих пор такое вмешательство остается наиболее сложным среди всех комбинированных операций. Согласно обобщенным данным литературы (п = 348) средняя 5-летняя выживаемость больных после операции равняется 13%, колеблясь от 0 до 25,6% (табл. 4). Лучшие показатели 5-летней выживаемости достигаются при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальном характере операции и плоскоклеточном РЛ. При сочетанных комбинированных резекциях и поражении средостенных лимфатических узлов ни один больной не переживает 5-летний рубеж. Среди оперированных нами 60 больных послеоперационная летальность составила 3,8%, 3-летняя выживаемость - 12,5%. Все больные, которым после пробной торакотомии при таком характере распространения процесса проводили консервативную противоопухолевую терапию, умерли в течение 6 мес, а медиана выживаемости составила 3,9 мес.
Публикации, посвященные комбинированным операциям с резекцией верхней полой вены при РЛ, единичны. Пятилетняя выживаемость составляет 11-36%, в среднем 23,3% (табл. 5). На отдаленные результаты не влияет объем удаленной легочной ткани и тип резекции верхней полой вены. Локорегионарный рецидив наблюдается реже при комбинированном лечении.
При поражении аорты первичной опухолью легкого или метастазами в средостенных лимфатических узлах наиболее часто выполняют резекцию адвентиции аорты, реже - всей толщи стенки со вскрытием ее просвета. Несмотря на удовлетворительные 3-летние результаты (14%), ТвисЫуа R. et а1. считают подобные операции неоправданными [59]. По данным большинства авторов, среди больных с таким распространенным РЛ более половины умирают от отдаленных метастазов в сроки от 17 до 27 мес после хирургического лечения.
Одним из основных факторов, определяющих прогноз хирургического лечения у больных НМРЛ с вовлечением грудной стенки (Т3), является состояние внутригрудных лимфатических узлов. Большинство авторов приводят удовлетворительные 5-летние результаты при отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, а в последние десятилетия отмечены более высокие показатели даже при поражении средостенных лимфатических узлов (табл. 6). По нашим данным, после комбинированной операции с резекцией грудной стенки у 117 больных общая 5-летняя выживаемость составила 29%.
Таблица 3. Отдаленные результаты комбинированных пнев-монэктомий с резекцией бифуркации трахеи у больных НМРЛ (Т3-4)
Авторы, год публикации Число больных 5-летняя выживаемость, %
Rice T.W., Blackstone E.H., 312 19,2
2002 [52]
Detterbeck F.C. et al., 2003 [53] 327 26,0
Давыдов М.И. и др., 2005 [54] 39 23,5
Харченко В.П. и др., 2005 [55] 205 35,4
Roviaro G.C. et al., 2006 [56] 53 33,4
Собственные данные 92 26,9
Таблица 4. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций при НМРЛ с резекцией предсердия
Авторы, год публикации Число больных 5-летняя выживаемость, %
Бисенков Л.Н. и др., 1998 [58] 64 25,6
Tsuchiya R. et al., 1994 [59] 44 22,0
Hirai T. et al., 1997 [60] 54 12,0
Detterbeck F.C. et al., 2003 [53] 85 8,0
Bobbio A. et al., 2004 [61] 22 10,0
Ratto G.B. et al., 2004 [62] 19 14,0
Собственные данные 60 12,5*
* Выживаемость более 3 лет.
Таблица 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных НМРЛ с резекцией и протезированием верхней полой вены
Авторы, год публикации Число больных 5-летняя выживаемость, %
Thomas P. et al., 1994 [63] 15 24,0
Watanabe S. et al., 1999 [64] 28 11,2
Xu G. et al., 2000 [65] 42 36,3
Spaggiari L. et al., 2004 [66] 28 21,0
Suzuki K. et al., 2004 [67] 11 24,0
Таблица 6. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ с резекцией грудной стенки
Авторы, год публикации Число больных 5-летняя выживаемость, %
всего стадия IIB стадия IIIA
N0 N, N2
Downey R.J. et al., 2000 [68] 175 32 49 15
Volpino P. et al., 2000 [69] 38 21 27 17 0
Burkhart H.M. et al., 2002 [70] 94 38 44 26
Roviaro G. et al., 2003 [71] 146 42 78 7
Matsuoka H. et al., 2004 [72] 97 34 44 40 7
Собственные данные 117 29 41 18 8
100 г
38,2
■ 27,0 31,6
^^16,2
Время, годы
■ Поражение одной зоны средостенных узлов
■ Поражение двух и более зон средостенных узлов
Рис. 1. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ III стадии в зависимости от уровня метастатического поражения ипси-латеральных средостенных лимфатических узлов (р1\12).
100 г
45,0
28,7
1 3 5
Время, годы
□ Верхние средостенные лимфатические узлы
■ Верхние и нижние средостенные лимфатические узлы
Рис. 2. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ верхних долей III стадии в зависимости от поражения различных групп ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов (РМ2).
100
Время, годы
■ Нижние средостенные лимфатические узлы
■ Нижние и верхние средостенные лимфатические узлы
Рис. 3. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ нижних долей
III стадии в зависимости от поражения различных групп ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов (РМ2).
Yokoi K. et al. приводят данные о хирургическом лечении 63 пациентов c периферическим РЛ, прорастающим в диафрагму (Т3). Пятилетняя выживаемость при N0 составила 28,3%, при N1-2 - 18,1%. Другим неблагоприятным фактором прогноза авторы считают глубину инвазии: при поражении только диафрагмальной плевры более 5 лет прожили 33,0%, а при врастании опухоли в мышечные слои и брюшину - лишь 14,3% [73].
В 1982 г. Pearson F.G. et al. показали, что лучшие отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения наблюдаются у больных НМРЛ, у которых метастазы в средостенных лимфатических узлах выявлялись только при плановом морфологическом исследовании, по сравнению с пациентами, у которых метастазы были диагностированы до операции; 5-летняя выживаемость составила 41 и 15% соответственно [74]. В последующие годы аналогичные результаты были получены другими исследователями. Прогноз лечения у больных с единичными метастазами в средостенных лимфатических узлах достоверно лучше, чем при множественном поражении узлов [75, 76].
Дальнейшие исследования показали прогностическую значимость локализации первичной опухоли при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2). Прогноз у больных с опухолями в верхних долях с метастазами в лимфатических узлах верхнего средостения лучше, чем при опухолях в нижних долях и метастазах в бифуркационных лимфатических узлах. Худший прогноз при поражении нижних долей и метастазах в верхних средостенных узлах [77].
Полученные нами данные подтверждают значимость для прогноза локализации первичного очага и характера поражения средостенных лимфатических узлов. При метастазах в одной группе средостенных узлов 5-летняя выживаемость составила 31,6%, а в нескольких группах - 16,2% (рис. 1). При локализации опухоли в верхних долях с метастазами только в верхних средостенных узлах этот срок пережили 45%, а при поражении верхних и нижних средостенных узлов - 7,2% (рис. 2). Аналогичная зависимость получена при раке нижних долей легких: более 5 лет прожили 17,4% больных с метастазами только в бифуркационных узлах и лишь 5,1% - с поражением узлов нижнего и верхнего средостения (рис. 3).
Большинству пациентов с резектабельным НМРЛ стадии II-IIIB проводят комбинированное лечение, сочетая операцию с консервативными методами противоопухолевой терапии.
Заключение
Излечение от НМРЛ I-II стадии возможно с удовлетворительными отдаленными результатами. Поэтому адекватное выявление РЛ на этих стадиях остается основным организационным медицинским мероприятием практического здравоохранения, которое позволяет улучшить показатели резектабельности и результаты лечения. Выполнение при этих стадиях функционально-щадящего, органосохраняющего хирургического лечения обеспечивает сохране-
ние трудоспособности и позволяет улучшить социальную реабилитацию больных.
При местно-распространенном НМРЛ III стадии в составе комбинированного лечения оправданы расширеннокомбинированные операции с резекцией органов, соседних структур и магистральных сосудов средостения, адекватным удалением всех ипсилатеральных групп медиастиналь-ных лимфатических узлов, так как они позволяют каждому третьему больному продлить жизнь на 5 лет и более.
Список литературы
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. М., 2003.
2. Чиссов В.И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2004 году. М., 2005.
3. Pira E. et al. // Cancer. 2005. V. 92. № 3. P 580.
4. Grosche B. et al. // Br. J. Cancer. 2006. V. 95. № 9. P 1280.
5. Subramanian J., Govindan R. // Clin. Oncol. 2007. V. 25. № 5. P 561.
6. Toh C.K. et al. // Lung Cancer. 2007. V. 56. № 2. P. 161.
7. Wakelee H.A. et al. // Clin. Onkol. 2007. V. 25. № 5. P 472.
8. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000.
9. Cassidi A. et al. // Int. J. Cancer. 2007. V. 120. № 1. P 1.
10. Marcus P et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2000. V. 92. P 1308.
11. Bach P et al. // Chest. 2003. V. 123. № 1. Suppl. P 72S.
12. Sone S. et al. // Br. J. Radiol. 2000. V. 73. P 137.
13. Henschke C.I. et al. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 355. № 17. P 1763.
14. Ищенко Б.И. и др. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СПб., 2001.
15. Седых С.А., Кашутина Е.И. Анализ результатов КТ, рентгенографии, бронхоскопии в диагностике центрального рака легкого. Дифференциальная диагностика и лечение РЛ. Пермь, 2004. C. 59-62.
16. Silvestri G.A. et al. // Chest. 2003. V. 123. № 1. Suppl. P 147S.
17. Седых С.А. и др. // Рос. онкол. журн. 2007. № 1. C. 4.
18. Адасько Е.В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 2003.
19. Fritscher-Ravens A. et al. // Chest. 2003. V. 123. № 2. P 442.
20. Sioris T. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 23. P 403.
21. Bradley J. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004. V. 59. P 78.
22. Reed C.E. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. P 1943.
23. Gupta N.C. et al. // Chest. 2002. V. 122. P 1918.
24. Vansteenkiste J. et al. // Lancet Oncol. 2004. V. 5. P 531.
25. Gould M.K. et al. // Ann. Intern. Med. 2003. V. 139. P 879.
26. Lardinois D. et al. // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348. P 2500.
27. Yi C.A. et al. // Amer. J. Roentgenol. 2007. V. 188. № 2. P 318.
28. Соколов В.В. Современные возможности эндоскопии в онкологии. Онкология на рубеже XXI века // Материалы международного научного форума. М., 1999. C. 361.
29. Lam S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 1996. V. 2. P 271.
30. Okamoto H. et al. // Chest. 2002. V. 121. P 1498.
31. Wallace M.B. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 72. P 1861.
32. Shimizu K. et al. // Cancer. 2006. V. 51. № 2. P 173.
33. Rusch V.W. // J. Clin. Oncol. 2005. V. 23. № 33. P 8283.
34. Martin de Nicolas J.L. et al. // Arch. Bronconeumol. 2005. V. 41. № 3. P 125.
35. van Rens M.T. et al. // Chest. 2000. V. 117. P 374.
36. Jassem J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 119. № 6. P 1141.
37. Naruke T. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 71. № 6. P 1757.
38. Garcia-Yuste M. et al. // Arch. Bronconeumol. 2001. V. 37. № 1. P. 54.
39. Gao Y.S. et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2005. V. 27. № 1. P. 52.
40. Goya T. et al. // Lung Cancer. 2005. V. 50. № 2. P. 227.
41. Warren W.H., Faber L.P // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. V. 107. P 1087.
42. Mezzetti M. et al. // Minerva Chir. 2001. V. 56. № 6. P 593.
43. Saito Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 48. P 499.
44. Inoue M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 70. № 5. P 1615.
45. Hayashi Y. et al. // Kyobu Geka. 2000.V. 53. № 11. P 919.
46. Fang D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 72. № 4. P 1155.
47. van Velzen E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. V. 63. № 5. P 1436.
48. Caldarella A. et al. // Cancer. 2006. V. 107. № 4. P 793.
49. Dautzenberg B. et al. // Cancer. 1999. V. 86. P 265.
50. Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак легкого. Харьков, 2002.
51. Riquet M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 67. P 1572.
52. Rice T.W., Blackstone E.H. // Surg. Clin. North Amer. 2002. V. 82. № 3. P 573.
53. Detterbeck F.C. et al. // Chest. 2003. V. 123. № 1. Suppl. P 244S.
54. Давыдов М.И. и др. // Матер. 3-й международной конференции по торакальной хирургии. М., 2005. С. 42.
55. Харченко В.П. и др. // Матер. 3-й международной конференции по торакальной хирургии. М., 2005. С. 126.
56. Roviaro G. et al. // Lung Cancer. 2006. V. 52. № 1. P 105.
57. Politi L. et al. // Chir. Ital. 2004. V. 56. № 6. P 787.
58. Бисенков Л.Н. и др. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. СПб., 1998.
59. Tsuchiya R. et al. // Ann. Torac. Surg. 1994. V. 57. № 4. P 960.
60. Hirai T. et al. // Kyobu Geka. 1997. V. 50. № 2. P 106.
61. Bobbio A. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. V. 52. № 3. P 180.
62. Ratto G.B. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78. № 1. P 234.
63. Thomas P. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. V. 8. № 4. P. 177.
64. Watanabe S. et al. // Kyobu Geka. 1999. V. 52. № 1. P 4.
65. Xu G. et al. // Chin. Med. J. 2000. V. 113. № 7. P 617.
66. Spaggiari L. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 26. № 3. P 649.
67. Suzuki K. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78. № 4. P 1184.
68. Downey R.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 119. P. 420.
69. Volpino P et al. // J. Exp. Clin. Cancer Res. 2000. V. 19. № 1. P 41.
70. Burkhart H.M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 123. P. 670.
71. Roviaro G. et al. // Chest. 2003. V. 123. P 1341.
72. Matsuoka H. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 26. № 6. P 1200.
73. Yokoi K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 120. P 799.
74. Pearson F.G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. V. 83. № 1. P 1.
75. Tanaka F. et al. // Ann. Surg. Oncol. 2004. V. 11. № 6. P 612.
76. Ohta Y et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 81. № 2. P 427.
77. Suzuki K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 118. № 1. P 145. j
