Рахит у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.391:577.

Г.Е.ЕРЖАНОВА

Областная детская больница, г.Кызылорда

РАХИТ У ДЕТЕЙ

Недостаток витамина D в организме ребенка приводит к развитию рахита. Витамин D регулирует поглощение фосфора и кальция в организме, способствует надлежащее образование и рост костей. В рахита нарушается метаболизма кальция и фосфора, что приводит к недостаточной отложением солей кальция в костях. Рахит (от греч. rhachis - спинной хребет, позвоночник) -заболевание детей грудного и раннего возраста (чаще от 2 месяцев до 1 года), обусловленное недостаточностью в организме витамина D и протекающее с нарушениями обмена веществ (преимущественно минерального). Впервые описано в середине XVII века английским врачом Глиссоном. Одним из основных симптомов заболевания тогда считали искривление позвоночника, так называемый "рахитический горб", что и определило название болезни. Рахит развивается при недостаточном употреблении ребенком витамина D с пищей или при нарушении естественного образования этого витамина в организме, а именно в коже (недостаточное ультрафиолетовое облучение). Легче возникает в зимнее время года у детей, находящихся на искусственном вскармливании, недоношенных, часто болеющих.

Перенесенный в раннем возрасте рахит может привести к нарушению осанки, стойким деформациям грудной клетки, ног, таза, способствовать формированию неправильного прикуса и плоскостопия, вызвать задержку психомоторного развития. Ключевые слова: рахит, дети, диагностика, профилактика, витамины.

Недостаток витамина Д в организме ребенка приводит к развитию рахита. Витамин Д регулирует процесс усвоения организмом фосфора и кальция, способствует правильному образованию и росту костей. При рахите нарушается фосфорно-кальциевый обмен, что приводит к недостаточному отложению солей кальция в костях. Вследствие этого кости размягчаются, искривляются. Показано, что наибольшее значение в патогенезе рахита в современных условиях играют факторы риска эндогенного происхождения, наиболее значимыми из которых являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни, а также сопутствующие заболевания. Актуальность и проблемы. Рахит является одним из самых распространенных заболеваний среди детей первых лет жизни. По данным отечественных исследователей, заболеваемость рахитом не снижается. Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Перенесенный в раннем детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы может предрасполагать к развитию остеопороза в последующем. Вследствие нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния развивается мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям, нарушая качество жизни ребенка. В соответствии с существующими рекомендациями, специфическая профилактика рахита проводится витамином Д в дозе от 500 до 1000 МЕ, хотя отмечаются случаи использования и более высоких доз препарата. Высокая заболеваемость рахитом, несмотря на активную специфическую профилактику, требует уточнения его патогенеза в современных условиях и определения возможных причин неэффективности проводимых профилактических мероприятий. В структуре факторов риска развития рахита в современных условиях преобладают факторы эндогенного происхождения, обуславливающие особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина Д в организме ребенка. При сочетании определенных факторов риска рахит у детей раннего возраста развивается вне зависимости от характера вскармливания и проведения специфической профилактики препаратами витамина Д. Клинические проявления легких форм рахита в современных условиях в большинстве случаев не сопровождаются типичными биохимическими изменениями в виде гипокальциемии и гипофосфатемии и возникают на фоне нормального содержания витамина Д в организме ребенка. Особенности метаболизма витамина Д в период вегетативных проявлений рахита определяют эффективность проведения терапевтических мероприятий на начальных стадиях заболевания. К настоящему времени понимание рахита, как заболевания, обусловленного

исключительно недостатком витамина Д в организме, нельзя считать обоснованным. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на то, что клинические проявления рахита у детей первого и второго года жизни недостаточно коррелируют с обеспеченностью организма витамином Д. Учитывая современные представления о метаболизме и физиологических функциях холекальциферола, значение его дефицита в патогенезе заболевания, очевидно, следует рассматривать не столько с позиции недостаточного поступления его в организм ребенка, сколько с учетом особенностей обмена витамина Д под влиянием совокупности экзо- и эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию рахитического процесса. Так, у младенцев, родившихся преждевременно, с задержкой внутриутробного развития, ферментативная незрелость может проявляться нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина Д и минерализации костной ткани, что определяет развитие клинической картины рахита даже на фоне проводимой специфической профилактики. К развитию рахита могут приводить высокие темпы прибавки в массе и росте в первые месяцы жизни. Немаловажную роль в нарушении обмена холекальциферола может сыграть наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции), печени, почек. На развитии рахита сказывается недостаток в организме не только витамина Д, но и других витаминов: А, В, С и микроэлементов: магния, цинка, железа, меди. Возникновению рахита способствуют: неправильный режим дня ребенка, недостаточное пользование свежим воздухом и солнечным светом; раннее смешанное и искусственное вскармливание одностороннее молочное или углеводистое кормление. Заболеванию рахитом также содействуют частые ОРВИ, желудочно-кишечные расстройства, инфекционные болезни. Имеет значение сезонный и климатический факторы. Наиболее часто дети заболевают в зимнее время года. Большая заболеваемость рахитом наблюдается у недоношенных детей, что связано с недостаточным накоплением в их организме солей и витамина Д в период внутриутробного развития и повышенной потребностью в этих веществах после рождения в связи с усиленным ростом. Первые признаки рахита у доношенных детей обнаруживаются на втором , третьем месяце жизни, а у недоношенных с конца первого месяца жизни. В начальном периоде появляются следующие признаки рахита: усиленная потливость, особенно головы, следствием чего является облысение затылка, пугливость, беспокойное поведение, снижение аппетита. Возможны расстройства пищеварения, моча имеет неприятный резкий запах. Через 2-3 недели появляются симптомы изменения костной ткани: края большого родничка и кости, образующие швы на голове, становятся податливыми; размягчение затылочных костей, деформация головы, позднее закрытие большого родничка,

83

'.Ъахпта.к.

неправильное прорезывание зубов, различные деформации грудной клетки, костей конечностей, лобных бугров. Период разгара болезни чаще всего приходится на конец первого полугодия жизни малыша. К мягкости и податливости краев большого родничка присоединяется размягчение костей черепа - появляется уплощение затылка, возникает асимметрия головы. В результате избыточного разрастания некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации) у ребенка начинают выступать лобные и теменные бугры, а череп приобретает своеобразную форму. Кроме того, на ребрах появляются уплотнения в виде "рахитических четок", а на запястьях в виде "рахитических браслетов". Во втором полугодии жизни, когда нарастает нагрузка на кости, появляются искривления позвоночника ("рахитический горб"), грудной клетки (она может быть вдавлена внутрь или выбухает), таза (узкий неправильной формы таз ("плоскорахитический таз"). С началом самостоятельной ходьбы у малышей часто искривляются ноги, принимая О-образную и реже Х-образную форму, развивается плоскостопие. Особенно хорошо видны костные деформации на рентгеновских снимках, однако из-за побочных действий на организм это исследование у маленьких детей проводится очень редко и только по строгим показаниям. Наряду с костными изменениями развивается гипотония мышц и связочного аппарата, отмечается разболтанность суставов, большой распластанный живот «лягушечий» живот, искривление позвоночника, а также задержка двигательных функций. Увеличивается печень и селезенка, развивается анемия. Так как при рахите нарушается обмен веществ и понижается сопротивляемость, дети чаще и тяжелее болеют бронхитом, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, острыми респираторными вирусными инфекциями. Диагностика рахита: Минимальная программа исследований включает сбор и анализ генеалогического и клинического анамнеза, данных осмотра и пробу мочи по Сулковичу.

Проба Сулковича является качественной реакцией для определения концентрации кальция в моче. За 2-3 дня до сдачи анализа необходимо исключить из рациона кефир и другие продукты, богатые кальцием. Собирают мочу утром и строго натощак. У здоровых детей содержание кальция соответствует 2+. Для разгара рахита характерна отрицательная проба Сулковича. Проба используется также для контроля за лечением рахита. При повышении ее значений до 3-4 лечебная доза витамина D снижается до профилактической или отменяется. Максимальная программа исследований проводится при выявлении тяжелых форм рахита или при неэффективности лечения. Она включает определение уровня кальция и фосфора в плазме крови, определение активности щелочной фосфатазы, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, рентгенограмму или ультразвуковое исследование трубчатых костей предплечья, определение уровня метаболитов витамина D в плазме крови, определение кислотно-основного состояния.

Лечение рахита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным и направлено на устранение причин рахита. Необходимо полноценное питание, правильное вскармливание, своевременное введение прикорма, витаминов, соблюдение режима дня и всех гигиенических правил ухода за ребенком, достаточное пребывание на свежем воздухе, частое проветривание помещения, в котором находится ребенок, лечебный массаж, гимнастика, закаливающие процедуры: воздушные ванны, сон на воздухе. Принимаются все меры предохранения ребенка от инфекционных заболеваний. Назначают лечебные дозы

витаминов Д2, С, В1, В6, В2, фолиевая кислота, магне-В6. Витамины особенно Д2 при лечении рахита принимаются строго по назначению врача, во избежание передозировки. Назначают препараты кальция. Специфическая

профилактика рахита в современных условиях должна проводиться с учетом факторов риска, среди которых особое значение имеют сопутствующая патология ЖКТ и почек, ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни, а также недоношенность, внутриутробная гипотрофия и патология раннего неонатального периода. Детям второго полугодия жизни с клиническими проявлениями рахита целесообразно проведение профилактики дефицита кальция путем назначения творога. При невозможности введения продукта может потребоваться дополнительное назначение препаратов кальция. При наблюдении за ребенком первых месяцев жизни необходимо обращать внимание на начальные характерные вегетативные проявления рахита в виде потливости волосистой части головы, возникающей при беспокойстве, кормлении или во время сна ребенка, которые требуют своевременного назначения витамина Д с целыо предотвращения развития костных проявлений. Назначение витамина D, расчет лечебной дозы и длительности курса лечения определяет только педиатр с учетом тяжести течения рахита у конкретного ребенка, а также наличия у него сопутствующих состояний, таких, как недоношенность, снижение гемоглобина в

крови, дисбактериоз, заболевания кожи, печени, почек и др.Следует отметить, что лекарственные препараты могут содержать витамин D в форме D2 (эргокальциферол) или Бз (холекальциферол), быть в виде масляного, водного или спиртового раствора. Содержание витамина D измеряется в международных единицах (ME). Перед тем как начать давать витамин D ребенку, родители должны обратить внимание на содержание его в одной капле раствора, что обязательно должно быть отмечено на флакончике: в 1 капле масляного раствора содержится примерно 650 ME витамина D; в 1 капле водного раствора - 500 ME; в 1 капле спиртового раствора - около 4000 ME. В последнее время врачи отдают предпочтение назначению препаратов витамина Dз(Вигантол, Видехол, Аквадетрим) и преимущественно его водорастворимым формам (Аквадетрим). Они лучше всасываются в кишечнике малыша, имеют более продолжительное действие в организме по сравнению с масляными растворами. Важным моментом в лечении рахита является правильный расчет лечебной дозы витамина D. В последнее время врачи остерегаются назначения как чрезмерно высоких доз, так и ударных методов лечения рахита (метод, при котором разово ребенок получает очень высокие дозы витамина, равные дозам, рассчитанным на весь курс лечения), так как это может привести к развитию тяжелого заболевания -гипервитаминоза D. При передозировке витамина D появляется слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, снижение веса, резкие боли в суставах, судороги, лихорадка, замедление пульса, затруднение дыхания. Кроме того, возможна индивидуальная повышенная чувствительность ребенка к витамину D. Поэтому, если после нескольких дней приема витамина D малыш начинает отказываться от еды, у него появляются тошнота или рвота, необходимо срочно обратиться к врачу, возможно перечисленные признаки - следствие передозировки препарата. По окончании лечебного курса витамина D переходят на длительный прием профилактической дозы витамина - 400 ME в сутки, который продолжается в течение всего года, за исключением теплых месяцев с мая по сентябрь.

84

www.kaznmu.kz

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Демин В.Ф. К вопросу о рахите (по поводу статьи Е.В.Неудахина и В.А.Агейкина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей»).//Педиатрия. - 2003. - №4. - С. 104-107.

2 Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение ипрофилактика. Научно-практическая программа.// М.: 2006. - 48 с.

3 Новиков П.В. Рахит и наследственные рахитоподобиые заболевания у детей.// М.: Триада-Х, 2006. - 336 с.

4 Казюлин А.Н. Витамин D. //м.: ООО НТЦ AMT, 2007. - 74 с.

5 Коровина H.A., Захарова И.Н., Чебуркин A.B. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей (Руководство для врачей).// М.: 2005. - 70 с.

6 Коровина H.A., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Рахит: профилактика и лечение.//Педиатрия.-2008.-№3. - С.77-82.

7 Коровина H.A., Чебуркин A.B., Захарова И.Н. Профилактика и лечение рахита у детей. - М.: 1998. - 28 с.

8 П.Майданник В.Г. Рахит у детей: современные аспекты. // Нежин: ООО "Видавництво "Аспект-Полпраф", 2006. — 116 с.

Г.Е.ЕРЖАНОВА

Облыстыц балалар ауруханасы, Цызылорда цаласы

ТYЙiн: Рахит немесе мешел ауруы балаларда ею жас;а дешн кеп кездесетш суйек ауруы. Балаларда Д дэрумешнщ жеиспеуштп мен куннщ ультра кулгш сэулелершщ жетюлшйз мелшерде болуы салдарынан пайда болатын ауру. Кебшесе кузде, ;ыста туылган балалар ауырады. Рахит ауруы кезiнде минералды зат алмасу процесi мен суйектщ TYзiлуi бузылады. Бала жасеспiрiм шагында ауырса оныц салдары бойыныц есуше де эсер етедi.

Нэресте ауырган жагдайда аурудыц клиникалы; белгiлерi бШне бастайды. Ец алдымен нэрестенiц уй;ысы бузылады, желке жагында ;ызыл да;тар пайда болады. ¥й;ысы бузылган нэресте мойнын ары-берi Yйкелей беру MYMкiн. Соныц эсерiнен желке шашы TYсе бастайды. Нэресте тершец болып, терщен ащы иiс шыгады. Бул кезецде CYЙектегi алгаш;ы езгерiс бай;алмайды.

G.E.ERZHANOVA

Regional Children's Hospital, Kyzylorda

Resume: Lack of vitamin D in the body of the child leads to the development of rickets. Vitamin D regulates the absorption of phosphorus and calcium by the body, promotes the proper formation and growth of bones. In rickets disturbed calcium and phosphorus metabolism, which leads to insufficient deposition of calcium salts in the bones. Rickets (from the Greek . Rhachis - spine , spine ) - a disease of infants and young children (usually from 2 months to 1 year) , due to lack of vitamin D and proceeding with metabolic disorders (mainly mineral ). First described in the mid XVII century English physician Glisson . One of the main symptoms of the disease then considered curvature of the spine, the so-called " rachitic hump " that determined the name of the disease. Rickets develops when there is insufficient use of child vitamin D intake , or in violation of the natural formation of the vitamin in the body , namely the skin ( lack of ultraviolet radiation ) . Easier occurs in the winter season in children who are bottle-fed , preterm , frequently ill .

Transferred at an early age can lead to rickets violation posture resistant strains chest , legs, pelvis, contribute to the formation of malocclusion and flatfoot , cause psychomotor retardation.

УДК 616.15-06:618.33-022.1-053.31

К.К.ОРЫНБАСАРОВА, А.Ж.ЭКШКЕРЕЙ

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра детских болезней №1

РОЛЬ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РАЗВИТИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Проанализированы истории болезней 30 детей, госпитализированных в гематологическое отделение ДГКБ №2 г.Алматы. Диагноз ВУИ у обследованных детей верифицированы методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Изучены особенности анамнестических данных, клинического течения, гематологических проявлении.

Рекомендовано, что при выявлении гематологических изменений невыясненной этиологии у детей первого года жизни необходимо обследование для исключения ВУИ.

Ключевые слова: анемии, тромбоцитопении, геморрагический синдром, внутриутробная инфекция.

Актуальность. Тератогенное действие инфекций более раннего возраста, и в настоящее время их частота не имеет

распространено, чем влияние токсических препаратов и тенденции к снижению.

даже влияние окружающей среды. Инфекционное Согласно данным мировой литературы, не менее чем у 8-10

воздействие может проявляться нарушениями органогенеза % новорожденных можно с помощью микробиологических,

и функционального становления систем, своеобразным вирусологических, иммунологических исследований

воспалительным процессом с последующей его доказать наличие инфицирования либо во время

генерализацией, персистенцией инфекционного агента с беременности, либо при прохождении по родовым путям

более поздними клиническими проявлениями [1]. матери [2].

Внутриутробные инфекции (ВУИ) выполняют ключевую Следует особо отметить, что потенциальная угроза

роль в структуре заболеваемости и смертности детей внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от

85

www.kaznmu.kz