CC BY
192
116
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-116-122
в помощь практическому врачу
В
помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.391:577.161.2]-008.64
Студеникин В.М., Казакова К.А., Акоев Ю.С., Мигали А.В.
РАХИТ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА D И ВСЕМИРНЫЙ КОНСЕНСУС ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НУТРИТИВНОГО РАХИТА: ВЗГЛЯД РОССИЙСКИХ ПЕДИАТРОВ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
В статье рассматриваются рекомендации Всемирного консенсуса по профилактике и лечению рахита (2016 г.), в разработке которых принимали участие 33 зарубежных эксперта, представляющие 11 педиатрических сообществ из 18 стран мира. Отражены позитивные и негативные аспекты рекомендаций указанного консенсуса, а также приведены критические замечания. Подчеркивается необходимость разработки российского национального консенсуса по профилактике и лечению рахита.
Ключевые слова: рахит; нутритивный рахит; витамин D; дефицит витамина D; 25-гидроксивитамин D; кальций; дети раннего возраста; рекомендации.
Для цитирования: Студеникин В.М., Казакова К.А., Акоев Ю.С., Мигали А.В. Рахит, недостаточность витамина D и Всемирный консенсус по профилактике и лечению нутритивного рахита: взгляд российских педиатров. Российский педиатрический журнал. 2017; 20 (2): 116-122. DOIhttp://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20 (2): 116-122
Studenikin V.M., Kazakova K.A. Akoev Yu.S., Migali A.V.
RICKETS, VITAMIN D DEFICIENCY, AND GLOBAL CONSENSUS RECOMMENDATIONS ON PREVENTION AND MANAGEMENT OF NUTRITIONAL RICKETS: RUSSIAN PEDIATRICIANS' OPINION
National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
The article focuses on Global Consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets (2016), created by 33 foreign experts, representing 11 pediatric communities from 18 countries. Positive and negative aspects of these Consensus recommendations are reviewed and carped when necessary. The need for the development of Russian national consensus on rickets prevention and management is noted.
Keywords: rickets; nutritional rickets; vitamin D; vitamin D deficiency; 25-hydroxy vitamin D; 25OHD; Calcium; infants; young children.
For citation: Studenikin V.M., Kazakova K.A., Akoev Yu.S., Migali A.V. Rickets, vitamin D deficiency, and global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets: Russian pediatricians' opinion. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20 (2): 116-122. (in Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-116-122
For correspondence: Vladimir M. Studenikin, MD, PhD, DSci., professor, chief researcher of the National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: studenikin@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 03.02.2017 Accepted 17.02.2017
Одним из состоянии, традиционно являющихся актуальными для педиатрии, следует признать рахит (имеется в виду классический, или витамин D-дефицитный его вариант), который на протяжении последних нескольких десятилетий в англоязычных странах принято называть просто «рахит» (rickets), или "нутритивный рахит" (nutritional rickets).
Для корреспонденции: Студеникин Владимир Митрофано-
вич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России, e-mail: studenikin@mail. ru
В 2003 г. опубликована статья о спорных теоретических и практических вопросах рахита у детей, вызвавшая широкую дискуссию [1—8]. К сожалению, за прошедшие с тех пор годы мало что изменилось. Нет обоснованных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению витамин О-дефицитного рахита. Неточны рекомендации по приему препаратов витамина О, предлагаемые отечественными производителями.
Еще в 2006 г. М.Б. НоПск писал о "воскрешении" проблемы дефицита витамина О и рахита [9]. Однако проблема рахита никогда не исчезала из поля зрения детских врачей, оставаясь не окончательно решенной.
guidelines for practitioners
Недавно опубликованы "Рекомендации Всемирного консенсуса по профилактике и лечению нутритивно-го рахита", которые составлены 33 экспертами, представляющими педиатрические сообщества 18 стран мира [10, 11]. Как ни странно, представителей России и Германии "забыли" включить в число экспертов по проблеме рахита, хотя педиатрические школы этих стран традиционно уделяют большое внимание вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики рахита у детей.
Для обсуждения этих рекомендаций мы предлагаем критерии, указывающие на место той или иной рекомендации с позиций доказательной медицины:
1 - сильная рекомендация, высокое качество доказательности;
2 - сильная рекомендация, умеренное качество доказательности;
3 - слабая рекомендация, умеренное качество доказательности;
4 - слабая рекомендация, слабое качество доказательности.
Секция 1. Определение нутритивного рахита, взаимосвязь между обеспеченностью витамином О и потреблением кальция
1.1 Определение и диагностика нутритивного рахита
* Нутритивный рахит (НР) - нарушение с дефективной дифференцировкой хондроцитов и минерализацией пластинки роста, а также с дефективной минерализацией остеоидов, вызывается у детей дефицитом витамина О и/или низким поступлением кальция (1).
* Диагноз НР устанавливается на основании анамнеза, физикального осмотра и биохимического анализа крови, он подтверждается радиографически (рентгенологически). (1) [10, 11].
Комментарий авторов. Нужно помнить, что ну-тритивный рахит - это хорошо знакомый витамин О-дефицитный рахит. Однако в определении нутри-тивного рахита участники консенсуса вновь основное внимание сосредоточили лишь на «костных» аспектах болезни, проигнорировав изменения со стороны других органов и систем. Кроме того, в дефиниции НР не упомянута роль алиментарного дефицита фосфатов в его возникновении. Нужно отметить также, что диагноз «рахит» может выставляться на основании клинических симптомов, без биохимического и рентгенологического подтверждения (последние при необходимости могут использоваться в качестве вспомогательных методов).
1.2 Обеспеченность витамином О (статус витамина О)
* Эксперты рекомендуют следующую классификацию статуса витамина О, основанную на содержании в сыворотке крови 25-гидроксивитамина О (250НО): (1)
- достаточный уровень, более 50 нмоль/л;
- недостаточный уровень, 30-50 нмоль/л;
- дефицит, менее 30 нмоль/л [10, 11]
Комментарий авторов. Претензий к предлагаемой классификации обеспеченности витамином О на основании определения в крови 25-гидроксивитамина
D нет. Однако известно немало случаев активного рахита, при которых уровень 250HD в сыворотке крови остается в пределах нормы.
Так, G.D. Reeves и соавт. ранее сообщали о случаях рахита у приемных детей из бывших республик СССР с "атипичными клиническими и лабораторными проявлениями" (рентгенологическое подтверждение диагноза рахита при отсутствии изменений со стороны классических параметров биохимического исследования крови - содержания кальция и 250HD) [12]. M.T. DeLucia и соавт. подтвердили частые случаи нутритивного рахита с нормальными показателями 250HD [13].
1.3 Токсичность витамина D.
* Токсичность - это гиперкальциемия и содержание в сыворотке крови 250HD > 250 нмоль/л при сопутствующей гиперкальциурии и снижении активности паратиреоидного гормона. (1) [10, 11]
1.4 Алиментарное потребление кальция для профилактики рахита.
* Для детей в возрасте 0-6 и 6-12 мес адекватное потребление кальция составляет, соответственно, 200 и 260 мг/сут. (1)
* Для детей в возрасте более 12 мес алиментарное потребление кальция на уровне < 300 мг/сут сопровождается повышением риска развития рахита - независимо от уровня содержания 25oHD в сыворотке крови. (2)
* Для детей в возрасте > 12 мес эксперты Панели рекомендуют следующую классификацию алиментарного потребления кальция: (2)
- достаточное, более 500 мг/сут;
- недостаточное, 300-500 мг/сут;
- дефицит, менее 300 мг/сут [10, 11].
Комментарий авторов. В соответствии с действующими нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах [14] для детей в возрасте 0-6 мес потребность в кальции составляет 400-500 мг/сут (а не 200 мг/сут), а во втором полугодии жизни - 600 мг/сут (а не 260 мг/сут).
Очевидно, что алиментарное потребление детьми в возрасте более 12 мес кальция в количестве менее 300 мг/сут сопровождается риском развития рахита, поскольку рекомендуемая в России норма потребления этого макроэлемента на 2-м году составляет уже 800 мг/сут [14].
Наконец-то нам не предлагают устаревшую и неточную пробу Сулковича для определения алиментарного потребления кальция, но почему-то забыли про такой немаловажный показатель, как кальций-креатининовый коэффициент (ККК).
1.5 Недостаточность витамина D и переломы.
* У детей с рентгенологически подтвержденными признаками рахита отмечается повышенный риск перелома костей. (2)
* У детей с обычным дефицитом витамина D повышенного риска перелома костей не отмечается. (2) [10, 11].
Комментарий авторов. В рекомендациях предлагается прямое противопоставление рахита «обычному дефициту витамина D» при сравнительно хорошем уровне рекомендаций (2 - сильная рекомендация,
118
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-116-122
в помощь практическому врачу
умеренное качество доказательности). За рубежом не принято классифицировать витамин О-дефицитный рахит по течению, степени тяжести и периодам, как это делается в России. Поэтому часто начальный период рахита может соответствовать понятию «дефицит витамина О».
Секция 2. Профилактика и лечение нутритивного рахита и остеомаляции.
2.1 Дотация витамина О для профилактики рахита и остеомаляции
* 400 МЕ/сут (10 мкг) - адекватное количество, рекомендуемое всем младенцам от рождения до 12-месячного возраста вне зависимости от вида вскармливания. (1)
* По достижении возраста 12 мес и более всем детям и взрослым необходимо удовлетворять потребность в витамине О посредством диеты и/или дотации, которая должна составлять не менее 600 МЕ/ сут (15 мкг), по рекомендациям Института медицины (ЮМ). (1) [10, 11]
Комментарий авторов. Необходимо помнить, что на первом году жизни 400 МЕ/сут - это не доза назначаемого витамина О, а потребность ребенка в нем (с учетом фактической утилизации в организме).
В соответствии с упомянутыми выше нормами потребность детей старше 12 мес в витамине О составляет не 600 МЕ/сут (15 мкг), а 400 МЕ/сут (10 мкг) на протяжении всей жизни [14].
2.2 Мишень для дотации витамина О
* Рутинное скринирование уровня 250НО в сыворотке крови у здоровых детей не рекомендуется, а следовательно, какой-либо специфический порог 250НО не является мишенью (целью) у этого контингента. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. «Мишенью» для дотации витамина О должны являться все дети первого года жизни, достигшие возраста 1 мес (фактический уровень 25 ОНО при этом значения не имеет).
2.3 Кандидаты в возрасте более 12 мес для профилактической дотации витамина О
При отсутствии фортификации пищи (витамином О) дотация витамина О должна осуществляться для следующих категорий лиц:
* дети с указаниями в анамнезе на наличие симптомов дефицита витамина О, требующего лечения. (1)
* дети и взрослые с высоким риском дефицита витамина О, с факторами или состояниями, редуцирующими синтез или поступление витамина О. (1)
* беременные женщины (см. Секцию 3.1) [10, 11].
Комментарий авторов. Фортификация пищи (добавление витамина О) не заменяет дополнительное назначение этого витамина в возрасте более 12 мес - на 2-м году жизни в виде препаратов витамина О, а впоследствии - в составе поливитаминных комплексов, ориентированных на конкретную возрастную категорию. Поэтому всем детям раннего возраста на 2-м году жизни показан дополнительный профилактический прием витамина О.
2.4 Дозы витамина О и кальция для лечения ну-тритивного рахита
* Для лечения НР минимальная рекомендуемая доза витамина О составляет 2000 МЕ/сут (50 мкг) в течение не менее 3 мес. (1).
* Кальций по 500 мг/сут при алиментарном потреблении или в виде дотации следует рутинно использовать в лечении одновременно с применением витамина О - независимо от возраста и массы тела пациента. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. Доза витамина О на уровне 2000 МЕ/сут в течение 3 мес (90 дней) позволяет достичь курсовой дозы витамина О на уровне 180000 МЕ, что не может расцениваться в качестве лечебной дозы (и профилактической тоже).
Особенно важно, что возраст и масса тела пациента при этом значения не имеют. Тем не менее, по данным Т.О. ^аЛег и соавт., доза Са, обладающая предположительной эффективностью в лечении рахита, составляет не 500 мг/сут, а 1000-2000 мг/сут [15]. "Независимость" препаратов кальция от возраста и массы тела пациента следует признать лишь условной с оговоркой, что препараты кальция нежелательно назначать детям в возрасте до 2 мес.
2.5 Адекватный способ введения препаратов витамина О и продолжительность терапии
* Рекомендуется оральное введение с лечебной целью, которое быстрее восстанавливает уровни содержания 250НО в сыворотке крови (по сравнению с внутримышечным введением). (1)
* Для повседневного лечения витамины О2 и О3 одинаково эффективны. (1)
* При использовании разовых больших доз витамин О3, по-видимому, предпочтительнее витамина О2, поскольку у первого более длительный период полувыведения. (1)
* Лечение витамином О рекомендуется на протяжении периода не менее 12 нед, при том что некоторым детям требуется большая продолжительность терапии. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. Следует полностью согласиться с предпочтительностью орального приема витамина О. Отрадно, что витамин О2 (эргокальциферол) «реабилитирован» (ранее нередко и не вполне обоснованно сообщалось о предпочтительности препаратов витамина О3 - холекальциферола). Более длительный период полувыведения, свойственный витамину О2, является положительной, а не отрицательной его характеристикой. Период 12 нед является минимальным по продолжительности при лечении рахита, поэтому важно признание того, что длительность лечебного курса в некоторых случаях должна быть большей. К сожалению, в рекомендациях не указано, к какой курсовой дозе витамина О следует стремиться в терапии рахита, а этот момент является определяющим.
Секция 3. Профилактика нутритивного рахита/ остеомаляции: идентификация факторов риска
3.1 Особенности диет и потребления нутриентов матерями, ассоциированные с нутритивным рахитом у детей
* Следует избегать дефицита витамина О у матерей, обеспечивая потребление женщинами детородного возраста его потребление на уровне 600 МЕ/сут по рекомендациям 01М. (1)
119.
guidelines for practitioners
* Беременные женщины должны получать 600 МЕ/сут витамина D предпочтительно в форме комбинированного препарата с другими рекомендуемыми микронутриентами, такими как железо и фолиевая кислота. (3) [10, 11].
Комментарий авторов. В соответствии с нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах потребление витамина D женщинами детородного возраста составляет 10 мкг/сут (400 МЕ/ сут) [14].
Следуя тем же рекомендациям, беременные женщины (во 2-й половине гестации) испытывают дополнительные потребности в витамине D (на уровне 2,5 мкг/сут, т. е. 100 МЕ/сут); таким образом, их общая суточная потребность в этом витамине составляет не 600, а 500 МЕ/сут [14].
3.2 Взаимосвязь раннего вскармливания, дотации, комплементарного вскармливания и потребления ну-триентов с рахитом у младенцев
* Помимо потребления витамина D в количестве 400 МЕ/сут, не позднее 26 нед в рацион питания следует включать дополнительные продукты, богатые кальцием. (1)
* В детском и подростковом возрасте следует обеспечить потребление кальция на уровне не менее 500 мг/сут. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. В возрасте 26 нед, т. е. 6 мес, российские педиатры обычно назначают продукт, богатый кальцием. В частности, таким продуктом является детский творог. Однако потребность детей различного возраста в Са составляет от 400-600 мг/сут (на 1-м году жизни) до 1200 мг/сут (в 18 лет) вместо рекомендуемых в этой секции консенсуса 500 мг/сут [14].
3.3 Ассоциация экспозиции солнечному свету с нутритивным рахитом
* Поскольку ультрафиолетовые В-лучи (UVB) инициируют эпидермальный синтез провитамина D3, ограничение экспозиции солнцу увеличивает риск дефицита витамина D и НР. (1)
* Такие факторы окружения, как географическая широта, сезон, время суток, облачность, загрязнение воздуха, отражаются на доступности UBV, а такие факторы, как время, проведенное на свежем воздухе, пигментация кожи, покрытие кожи, возраст, состав тела, а также генетика, влияют на дозореспонсив-ность UVB-экспозиции и уровни циркулирующего 250HD. (3)
* Не существует безопасного порога УФ-облучения, обеспечивающего достаточный синтез витамина D у населения без нарастания риска рака кожи. (3) [10, 11].
Комментарий авторов. Вновь незаслуженно большое внимание уделяется концепции Курта Хуль-дшински (K. Huldschinsky), согласно которой уже почти 100 лет синтез витамина D в эпидермисе считается основным его источником для человека. Несмотря на множество сторонников этой концепции, представления о значимости эпидермально продуцируемого витамина D все еще не доказаны. То же относится к заявлению о риске рака кожи под воздействием УФ-лучей.
Секция 4. Профилактика остеомаляции в периоде беременности и лактации, а также врожденный рахит
4.1 Взаимосвязь между витамином О в периоде беременности и показателями роста и костной массы ребенка
* Беременные женщины должны получать дотацию витамина О на уровне 600 МЕ/сут. Такая дотация обеспечит адекватность содержания 25 ОНО в сыворотке крови у матерей, особенно у женщин с риском дефицита витамина О, с тем чтобы предотвратить нарастание активности в пуповинной крови щелочной фосфатазы (ЩФ), увеличение размеров большого родничка, неонатальную гипокальциемию и врожденный рахит, а также улучшить формирование зубной эмали. (3)
* Существует недостаточно данных, указывающих на то, что дотация витамина О матерям улучшает антропометрические показатели детей при рождении; (3) нет доказательств тому, что дотация витамина О способна защитить или улучшить кратко- и долгосрочный рост костной ткани. (3) [10, 11].
Комментарий авторов. Выше уже указывалось, что в соответствии с действующими в РФ нормами потребность беременных женщин в витамине О составляет не 600 МЕ/сут, а 500 МЕ/сут [14].
4.2 Эффект дотации кальция в периоде беременности на костную массу ребенка. Для того чтобы улучшить состояние костной ткани у новорожденных детей, беременным женщинам не требуется потреблять кальций в количествах, превышающих таковые для небеременных женщин.
* Беременным женщинам не требуется потребление кальция на уровне выше рекомендуемого небеременным для улучшения костной ткани новорожденных детей. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. Этот блок выглядит сомнительным, поскольку беременным женщинам всегда считалось показанным дополнительное назначение/потребление Са. В частности, в РФ дополнительная потребность беременных женщин в Са во II триместре гестации составляет 300 мг/сут, т. е. суммарно им необходимо получать данный элемент в количестве 1300 мг/сут [14].
4.3 Влияние дотации кальция или витамина О в периоде беременности или лактации на содержание этих веществ в грудном молоке.
* Лактирующим женщинам следует убедиться, что они получают рекомендуемые 600 МЕ/сут витамина О для их собственных потребностей, но не для потребностей их младенцев. (1)
* Лактирующим женщинам не следует принимать высокие дозы витамина О в качестве средства для дотации своим детям. (3)
* Беременным и кормящим женщинам следует принимать кальций в рекомендуемых дозах. Потребление кальция матерями во время беременности или лактации не связано с уровнями содержания кальция в грудном молоке. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. Следует согласиться с этими рекомендациями, хотя их уровень существенно варьирует с позиций доказательной медицины.
120
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-116-122
в помощь практическому врачу
4.4 Причины и лечение врожденного рахита.
* Профилактика врожденного рахита достигается дотацией матерям витамина О на уровне 600 МЕ/ сут и обеспечением потребления ими кальция в рекомендуемых количествах или адекватной терапией состояний, предрасполагающих к гипокальциемии или дефициту витамина О. (4) [10, 11]
Комментарий авторов. Во-первых, врожденного рахита не бывает, как учат студентов-медиков. Во-вторых, в целях первичной (антенатальной) профилактики рахита в РФ беременным женщинам (начиная с 24-й недели гестации) рекомендуется прием препаратов витамина О в дозе 1000-1500 МЕ/сут (или 10 000 МЕ 1 раз в неделю). Следует обратить внимание на низкий уровень этой рекомендации (4 - слабая рекомендация, слабое качество доказательности).
Секция 5. Оценка тяжести нутритивного рахита и стратегии общественного здравоохранения в его профилактике.
5.1 Оценка тяжести болезни.
* Частоту встречаемости рахита следует определять на популяционных выборках посредством записей в историях болезни в сентинел-центрах или посредством обязательной регистрации случаев болезни. (1)
* Скрининг НР следует основывать на клинических симптомах, а затем радиографически (рентгенологически) подтверждать заподозренные случаи болезни. (1)
* Основанный на популяции скрининг с определением содержания в сыворотке крови 250НО, ЩФ, как и рентгенологические исследования, не показан. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. В РФ случаи рахита редко фиксируются в амбулаторных историях болезни, так как в нашей стране при установлении у ребенка рахита I степени пациент подлежит ежеквартальному наблюдению/осмотру до 2-летнего возраста, а при рахите И-Ш степени - до 3-летнего. Такое возрастание нагрузки на врачей отчасти является объяснением отсутствия достоверной статистики о рахите в поликлинической педиатрии. Следует согласиться с рекомендацией по отсутствию необходимости оценки тяжести рахита в рамках популяционного скрининга с привлечением лабораторных (250НО, ЩФ) и инструментальных методов исследований.
5.2 Стратегии общественного здравоохранения в профилактике рахита
* Всем детям от рождения до 12 мес показана дотация витамина О независимо от вида вскармливания. По достижении возраста старше 12 мес необходима дотация витамина О всем группам риска и беременным женщинам. Дотация витамина О должна быть включена в программы первичного здравоохранения наряду с другими эссенциальными микронутриен-тами и иммунизацией, (1) а также использоваться в программах антенатальной медицины с другими рекомендуемыми микронутриентами. (3)
* Следует считать НР, остеомаляцию и дефицит витамина О и кальция у младенцев, детей и подростков предотвратимыми проблемами всемирного общественного здравоохранения. (1)
* Осуществлять программы по профилактике рахита в популяциях с высоким уровнем встречаемости дефицита витамина О и ограниченным потреблением витамина О и/или кальция, а также у младенцев и детей из групп риска по рахиту. (1)
* Следует мониторировать соблюдение рекомендуемых доз потребления витамина О и кальция, а также осуществлять выявление НР. (1)
* Необходима фортификация основных продуктов питания витамином О и кальцием. Фортификация пищи позволяет предотвратить рахит и улучшить обеспеченность витамином О младенцев, детей и подростков, если используется правильные продукты питания, достаточная фортификация пищи поддерживается соответствующим законодательством, и если этот процесс адекватно мониторируется. Для детей должно пропагандироваться и субсидироваться применение натуральных пищевых источников кальция. (1)
* Применительно к общественному здравоохранению следует относиться к проблеме дефицита витамина О как к клинической и общественной. (1) [10, 11].
Комментарий авторов. Наконец признано, что дотация витамина О нужна всем детям первого года жизни, находящимся на грудном, смешанном и искусственном вскармливании. Развеян миф об отсутствии необходимости в приеме витамина О при искусственном вскармливании. Предотвратимость рахита, остеомаляции и дефицита витамина О - важнейшая декларация, указывающая на ответственность педиатров в случаях появления описываемых патологических состояний. Непонятно, какие популяции следует рассматривать как популяции «с высоким уровнем встречаемости дефицита витамина О и ограниченным потреблением витамина О и/или кальция», если встречаемость рахита во всем мире чрезвычайно высока. Не подлежит сомнению необходимость контроля доз витамина О и кальция, назначаемых детям для профилактики рахита. Фортификация продуктов питания в целях профилактики рахита - неоднозначный вопрос. Так, обогащение заменителей грудного молока витамином О не позволяет решить проблему профилактики рахита. По-видимому, более правильно ставить вопрос о фортификации продуктов лечебного питания, назначаемых в составе рациона под контролем врача.
Проблема дефицита витамина О, действительно, является клинико-социальной, что следует всегда подчеркивать.
5.3. Экономическая стоимость/эффективность профилактических программ
* Экономическая эффективность программ дотации и фортификации пищи требует проведения дальнейших исследований. (2)
Комментарий авторов. Действительно, экономическая эффективность программ дотации и фортификации пищи должна быть изучена.
Многие зарубежные специалисты выражают удовлетворенность появлением указанного консенсуса [16]. Наряду с полезной и представляющей интерес информацией в консенсусе дано неудачное определение нутритивного рахита, имеется констатация известных фактов, рекомендуются явно заниженные профилактические и лечебные дозы витамина О. При этом экс-
121.
guidelines for practitioners
перты даже не попытались указать регламентированные курсовые дозы для профилактики и/или лечения рахита. Не упомянут метод stoss-терапии, игнорируются сведения о новых биомаркерах недостаточности витамина D (в частности, коэффициенте метаболитов витамина D - соотношении 25OHD и 24,25OHD или биодоступном 25OHD, свободном 25OHD) [17-20]. В связи с этим интересны данные о содержании витамина D в грудном молоке [21]. Оказалось, что среднее содержание витамина D и 25 (OH)D в грудном молоке составляло соответственно порядка 0,1 и 0,34 мкг, т. е. дети первого года жизни при грудном вскармливании получали в сутки менее 20% от рекомендуемых доз [20].
Таким образом, несмотря на публикацию и обсуждение Всемирного консенсуса, существует необходимость в разработке российского национального консенсуса по профилактике и лечению витамин D-дефицитного рахита. К обсуждению приглашаются врачи всех педиатрических специальностей.
Финансирование/конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неудахин Е.В., Агейкин А.В. Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе. Педиатрия. 2003; 81 (4): 95-8.
2. Шабалов Н.П. Рахит: дискуссионные вопросы трактовки. Педиатрия. 2003; 81 (4): 98-103.
3. Демин В.Ф. К вопросу о рахите (по поводу статьи Е.В. Неуда-хина и В.А Агейкина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе)». Педиатрия. 2003; 81 (4): 104-7.
4. Самсыгина Г.А. По поводу статьи Е.В. Неудахина и В.А. Агей-кина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе». Педиатрия. 2003; 81 (4): 107-8.
5. Коровина Н.А., Захарова И.Н. К дискуссии на тему: «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе». Педиатрия. 2003; 81 (4): 108-10.
6. Студеникин В.М. По поводу статьи Е. В. Неудахина и В.А. Агей-кина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе». Педиатрия. 2003; 81 (4): 110-1.
7. Таточенко В.К., Чумакова О.В. К дискуссии о рахите к статье Е.В. Неудахина и В.А. Агейкина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе». Педиатрия. 2003; 81 (4): 112.
8. Малаховский Ю.В., Педанова Е.А. Комментарии к статье Е.В. Неудахина и В.А. Агейкина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе». Педиатрия. 2003; 81 (4): 113-4.
9. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin. Invest. 2006; 116 (8): 2062-72.
10. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., Specker B.L., Thacher T.D., Ozono K. et al., Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. Horm. Res. Paediatr. 2016; 85 (2): 83-106.
11. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., Specker B.L., Thacher T.D., Ozono K. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394-415.
12. Reeves G.D., Bachrach S., Carpenter T.O., Mackenzie W. Vitamin D-deficiency rickets in adopted children from the former Soviet Union: an uncommon problem with unusual clinical and biochemical features. Pediatrics. 2000; 106 (6): 1484-8.
13. DeLucia M.C., Mitnick M.E., Carpenter T.O. Nutritional rickets with normal circulating 25-hydroxyvitamin D: a call for reexamining the role of dietary calcium intake in North American infants. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88 (8): 3539-45.
14. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых ве-
ществах для различных категорий населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432-08.-3.2.1. М.: Рациональное питание; 2008.
15. Thacher T.D., Smith L., Fischer P.R., Isichei C.O., Cha S.S., Pettifor J.M. Optimal dose of calcium for treatment of nutritional rickets: a randomized controlled trial. J. Bone Miner. Res. 2016; 31 (11)A 2024-31. doi: 10.1002/jbmr.2886.
16. Vitamin D deficiency and rickets: consensus at last. Arch. Dis. Child. 2016; 101 (4): 408.
17. Chatterjee D., Swamy M.K., Gupta V., Sharma V., Sharma A., Chat-terjee K. Stosstherapy in nutritional rickets: an insight into the safety and efficacy of treatment. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2016. doi: 10.4274/jcrpe.3557.
18. Bothra M., Gupta N., Jain V. Effect of intramuscular cholecalciferol megadose in children with nutritional rickets. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2016; 29 (6): 687-92.
19. Herrmann M., Farrell C.L., Pusceddu I., Fabregat-Cabello N., Cavalier E. Assessment of vitamin D status - a changing landscape. Clin. Chem. lab. Med. 2016; doi: 10.1515/cclm-2016-0264.
20. Каргина И.Г., Щербак В.А. Современные представления о роли витамина D. Рос. педиатр. журн. 2016; 19 (2): 103-5.
21. vió Streym S., H0jskov C.S., M0ller U.K., Heickendorff L., Vester-gaard P., Mosekilde L. et al. Vitamin D content in human breast milk: a 9-mo follow-up study. Am. J. Clin. Nutr. 2016; 103 (1): 107-14.
REFERENCES
1. Neudakhin Е.У, Аgeykin А.У Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage. Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 95-8. (in Russian)
2. Shabalov N.P. Rickets: discussion questions interpretation. Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 98-103. (in Russian)
3. Demin V.F. To the question of rickets (regarding the article E.V. Neudakhin and V.A. Ageykin "Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage)". Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 104-7. (in Russian)
4. Samsygina G.A. Regarding the article E.V. Neudakhin and V.A. Ageykin "Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage". Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 107-8. (in Russian)
5. ^ravina NA., Zakharova I.N. For a discussion on the topic: «Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage». Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 108-10. (in Russian)
6. Studenikin УМ. Regarding the article E.V. Neudakhin and V.A. Ageykin «Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage». Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 110-1.
7. Таtochenko NX., Chumakova О.У The discussion on rickets to the article of E.V. Neudakhin and V.A. Ageykin «Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage». Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 112. (in Russian)
8. Маlakhovskiy Yu.V., Pedanova Е.А. Comments on the article E.V.Neudakhin and V. A. Ageykin «Disputable theoretical and practical issues of rickets in children at the present stage». Pеdiatriya. 2003; 81 (4): 113-4. (in Russian)
9. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin. Invest. 2006; 116 (8): 2062-72.
10. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., Specker B.L., Thacher T.D., Ozono K. et al., Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. Horm. Res. Paediatr. 2016; 85 (2): 83-106.
11. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., Specker B.L., Thacher T.D., Ozono K. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394-415.
12. Reeves G.D., Bachrach S., Carpenter T.O., Mackenzie W. Vitamin D-deficiency rickets in adopted children from the former Soviet Union: an uncommon problem with unusual clinical and biochemical features. Pediatrics. 2000; 106 (6): 1484-8.
13. DeLucia M.C., Mitnick M.E., Carpenter T.O. Nutritional rickets with normal circulating 25-hydroxyvitamin D: a call for reexamining the role of dietary calcium intake in North American infants. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88 (8): 3539-45.
14. Norms of physiological needs for energy and nutrients for different population groups of the Russian Federation. MR 2.3.1.2432-083.2.1. Мoscow: Ratsional'noe pitanie; 2008. (in Russian)
15. Thacher T.D., Smith L., Fischer P.R., Isichei C.O., Cha S.S., Pettifor J.M. Optimal dose of calcium for treatment of nutritional rickets: a randomized controlled trial. J. Bone Miner. Res. 2016; 31 (11): 2024-31. doi: 10.1002/jbmr.2886.
122
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-122-128
в помощь практическому врачу
16. Vitamin D deficiency and rickets: consensus at last. Arch. Dis. child. 2016; 101 (4): 408.
17. Chatterjee D., Swamy M.K., Gupta V., Sharma V., Sharma A., Chat-terjee K. Stosstherapy in nutritional rickets: an insight into the safety and efficacy of treatment. clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2016. doi: 10.4274/jcrpe.3557.
18. Bothra M., Gupta N., Jain V. Effect of intramuscular cholecalciferol megadose in children with nutritional rickets. J. Pediatr. endocrinol. Metab. 2016; 29 (6): 687-92.
19. Herrmann M., Farrell C.L., Pusceddu I., Fabregat-Cabello N., Cavalier E. Assessment of vitamin D status - a changing landscape. clin. chem. lab. Med. 2016; doi: 10.1515/cclm-2016-0264.
20. Kargina I.G., Shcherbak V.A. Modern ideas about role of vitamin D. Ros. pediatr. zhurn. 2016; 19 (2): 103-5. (in Russian)
21. vi6 Streym S., H0jskov C.S., M0ller U.K., Heickendorff L., Vester-gaard P., Mosekilde L. et al. Vitamin D content in human breast milk: a 9-mo follow-up study. Am. J. clin. Nutr. 2016; 103 (1): 107-14.
Поступила 03.02.2017 Принята к печати 17.02.2017
Сведения об авторах:
Казакова Клавдия Александровна, аспирант ННПЦЗД Минздрава России, e-mail: kazakova@nczd.ru; АкоевЮрий Соломонович, д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием ННПЦЗД Минздрава России, email: akoev@nczd. ru; Мигали Алла Викторовна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ННПЦЗД Минздрава России.
© БАЛАБОЛКИН И.И., 2017 УДК 616.514-053.2-07-08
Балаболкин И.И.
КРАПИВНИЦА У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Россия, г Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Представлена современная концепция патогенеза крапивницы у детей, участие в ее развитии иммунопатологических реакций и физических факторов. Приведены клинико-патогенетические варианты острой и хронической крапивницы, их диагностика и лечение. Показана целесообразность проведения дифференцированной терапии при крапивнице с учетом ее тяжести, особенностей развития и ответа на проводимое лечение. Отмечена эффективность лечения крапивницы у детей c применением антигистаминных препаратов, антагонистов лей-котриеновых рецепторов, глюкокортикостероидов. При тяжелых, резистентных к фармакотерапии формах крапивницы положительный результат может быть достигнут назначением анти-^Е-терапии.
Ключевые слова: крапивница; иммунопатологические реакции; физические факторы; элиминация триггеров; дифференцированная терапия; антигистаминные препараты; антагонисты лейкотриеновыхрецепторов; глюкокортикостероиды; анти-IgЕ-терапия.
Для цитирования: Балаболкин И.И. Крапивница у детей: клинико-патогенетические варианты, диагностика и лечение. Российский педиатрический журнал. 2017; 20 (2): 122-128. DOihttp://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20 (2) -122-128
Balabolkin i.i.
URTICARIA IN CHILDREN: CLINICAL AND PATHOGENETIC VARIANTS, DIAGNOSIS AND TREATMENT. National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
There is presented the modern concept of pathogenesis of urticaria in children and the participation of immunopatho-logical responses in its development, the influence ofphysical factors, clinical and pathogenetic variants of acute and chronic urticaria, its diagnosis and treatment. The expediency of differentiated therapy, based on the severity of urticaria, features of its development and response to treatment, is shown. The effectiveness of the treatment of urticaria in children with antihistamines, leukotriene receptor antagonists and glucocorticosteroids was noted. Positive result of anti-ige-therapy was noted in children with severe forms of urticaria, resistant to pharmacotherapy.
Keywords: urticaria; immunopathological reactions; physical factors; elimination of triggers; differentiated therapy; antihistamines; leukotriene receptor antagonists; glucocorticosteroids; anti-ige-therapy. For citation: balabolkin i.i. urticaria in children: clinical and pathogenetic variants, diagnosis and treatment. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20 (2): 122-128. (in Russian). doi: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-122-128
For correspondence: Ivan I. Balabolkin, главный научный сотрудник MD, PhD, DSci., professor, corr.-member of RAS, chief researcher of the National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: balabolkin.ivan@yandex.ru.Valery Yu. Albitskiy, Scientific Centre of Children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: albickiy@nczd.ru Information about authors:
BaranovA.A., https://orcid.org/0000-0003-3987-8112 Al'bitskiy V.Yu., http://orcid.org/0000-0003-4314-8366 SmirnovI.E., https://orcid.org/0000-0002-4679-0533
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 31.01.2017 Accepted 17.02.2017
Для корреспонденции: Балаболкин Иван Иванович, член-корр. РАН, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд-ния пульмонологии и аллергологии ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России; e-mail: balabolkin.ivan@yandex.ru
