CC BY
405
УДК616.71-007.151-053.2-07
РАХИТ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Н. И. Хлебовец, к .м .ндоцент
Кафедра педиатрии № 2 УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Обосновано проведение профилактических мероприятий в анте- и постнатальный период, а также лечение, включающие терапевтическую дозу витамина Д, препараты кальция, сопутствующую терапию, массаж и лечебные ванны.
Ключевые слова: дети, ранний возраст, рахит, лечение, профилактика.
Preventive measures in ante- and postnatal period as well as the therapy including a therapeutic dose of vitamin D, calcium preparations, concomitant therapy, massage and therapeutic baths are justified .
Key words: children, early age, rickets, treatment, prevention.
В настоящее время рахит тяжелой степени становится редкостью, все чаще это заболевание протекает в легкой форме, в связи с чем зачастую не диагностируется и не лечится [4]. Однако заметно возрастание отдаленных последствий рахита, таких как нарушение осанки, плоскостопие, сужение тазового кольца, уплощение и деформация тазовых костей, кариес зубов, близорукость, косоглазие и т.д. [2, 5, 6]. Убедительно доказана роль рахита в развитии остеопений и остепороза у детей старшего возраста [5]. Все это обуславливает актуальность проблемы лечения и профилактики рахита.
Профилактика
Согласно данным ВОЗ и методическим рекомендациям МЗ СССР 1995 года, существует анте- и постнаталь-ная, специфическая и неспецифическая профилактика рахита.
Антенатальная профилактика. Антенатальную профилактику рахита следует начинать задолго до родов. Беременная должна соблюдать режим дня, достаточно отдыхать днём и ночью. Очень важно не менее 2-4 ч ежедневно (в любую погоду) находиться на свежем воздухе, рационально питаться. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисло-молочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.
Специфическая профилактика. Всем здоровым беременным с 28-32 недели беременности необходимо назначать витамин Д по 500 МЕ ежедневно, исключая лето. Возможен прием витамина Д в составе поливитаминных комплексов (Гендевит драже 250 ЕД/2 раза в день) или другие поливитаминные комплексы с эквивалентным количеством витамина Д.
Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) необходимо с 32-й нед. беременности назначать витамин Д3 (холе-кальциферол) в дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 нед. вне зависимости от времени года.
Напомним, что витамин Д бывает растительного происхождения (Д2 - эргокальциферол) и животного (Д3 -холекальциферол) в зависимости от того, с какой пищей или препаратом он поступил в организм человека.
Одновременно рекомендуется прием препаратов кальция для профилактики остепороза у беременных и повышения минеральной плотности костей у плода.
Альтернативным методом может быть проведение УФО, способствующего эндогенному синтезу холекаль-циферола. Начинать с 1/4 биодозы, увеличивая до 2-2,5 биодоз с расстояния 1 м. На курс 20-30 сеансов ежеднев -но или через день.
Не проводится профилактика рахита беременным старше 35 лет и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы во избежание избыточного отложения кальция в плаценте, что может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости головки плода во время родов, преждевременному закрытию родничков, развитию атеросклероза у матери [2].
Необходимо отметить, что существует более осторожный подход к специфической профилактике витамином Д у беременных женщин. Так, по мнению Коровиной Н.А., антенатальная профилактика должна проводиться только беременным из группы риска и в несколько меньшей дозе (500-1000 МЕ) [2].
Постнатальная неспецифическая профилактика. Постнатальная неспецифическая профилактика рахита предусматривает организацию правильного питания новорождённого. Идеальным является естественное грудное вскармливание. Для обеспечения успешной и продолжительной лактации женщина должна соблюдать режим дня и правильно питаться. Целесообразно использование смесей для кормящих матерей и поливитаминных препаратов весь период лактации.
При отсутствии грудного молока следует рекомендовать современные адаптированные смеси, сбалансированные по содержанию кальция и фосфора (соотношение 2 : 1 и более) и содержащие холекальциферол (витамин Д3).
Особое внимание следует уделить физическому развитию ребенка, закаливанию. Показаны прогулки на свежем воздухе, воздушные ванны и водные процедуры, комплекс гимнастических упражнений, соответствующих возрасту ребёнка.
Постнатальная специфическая профилактика. Специфическую профилактику рахита у доношенных проводят всем детям, независимо от вскармливания, в осенне-зимне-весеннее время на протяжении первых 2 лет жизни, с учётом полученного витамина Д в смесях. Для специфической профилактики рахита используют препараты, содержащие холекальциферол: водорастворимый и масляный витамин Д3 I.
Профилактическая доза у здоровых доношенных детей составляет 400-500 МЕ/сут, начиная с 4-недельного возраста. Витамин Д с профилактической целью целесообразно назначать и летом при недостаточной инсоляции (пасмурная, дождливая погода). Детям из группы риска профилактическая доза составляет 1000 МЕ/сут в течение месяца, затем 500 ME в течение 2 лет жизни, исключая лето (июнь-сентябрь).
Специфическую профилактику рахита у детей с недоношенностью I степени проводят с 10-14-го дня жизни по 500-1000 ME витамина Д в сут. в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. При недоношенности II-III сте-
пени после установления энтерального питания (10-20 день жизни) назначают 1000-2000 МЕ витамина Д ежедневно в течение первого года жизни, на втором - по 5001000 МЕ, исключая летние месяцы.
Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина Д являются идиопатическая кальциу-рия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.
Дети с малыми размерами или ранним закрытием большого родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. При нормальных показателях прироста окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическую профилактику рахита витамином Д у таких детей проводят с 3-4 мес. жизни по обычной методике.
Лечение
Режим. Организация правильного режима дня ребёнка предусматривает достаточный отдых, устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.). Необходимо достаточное по времени (> 2-3 ч ежедневно) пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.
Рациональное питание. Оптимальным является грудное вскармливание, поскольку в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для всасывания соотношении. Для смешанного или искусственного вскармливания больных рахитом детей применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина Д (400-500 МЕ в 1 л) и комплекс других витаминов. Очень важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, желтка куриных яиц, творога, прикорма. Первым прикормом рекомендуют овощное пюре, которое вводится с 5 мес. Второй прикорм -каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов - с 6 мес. С 6,5-7 мес. - мясной фарш.
Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери. Известно, что наибольшее количество кальция содержится в молоке и молочных продуктах, особенно в твердых сырах, что необходимо учитывать при кормлении детей 2-го и 3-го года жизни, а также кормящих матерей.
Медикаментозная терапия. Назначают водный (ак-вадетрим) или масляный (вигантол) раствор холекальци-ферола в дозе 2000-5000 МЕ курсами 30-45 дней. После окончания лечения переходят на профилактический приём витамина Д3 в дозе 500 МЕ в течение 2 лет, исключая лето, и на 3-м году жизни в зимнее время. Детям из группы риска и группы социального риска, ЧБД через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином Д в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель [Методические рекомендации МЗ СССР, 1995].
Струков В.И. рекомендует для лечения рахита более высокие дозы витамина Д [7].
У детей старше года можно использовать препараты рыбьего жира.
В настоящее время чаще используется водорастворимый витамин Д3, который быстрее всасывается из ЖКТ, его концентрация в печени в 7 раз выше масляного, имеет более продолжительный эффект (сохраняется до 3-х мес., масляного до 3-6 недель) и удобно дозируется (в 1 капле содержится около 500 МЕ холекальциферо-ла).
Следует иметь в виду, что при синдроме нарушенного всасывания, целиакии, гастроинтестинальной форме
пищевой аллергии, экссудативной энтеропатии, муковис-цидозе и т. д. может нарушаться всасывание масляных растворов витамина Д.
Вигантол (холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 мл раствора (30 капель) 0,5 мг холекальциферола, что эквивалентно 20 000 МЕ витамина Д 3(в 1 капле около 500 МЕ). Препарат может использоваться как для профилактики рахита, так и для лечения. Несмотря на то, что виган-тол является масляным раствором, он хорошо всасывается, благодаря особому жировому составу. Действующее вещество холекальциферол растворено в миглиоло-вом масле, которое состоит из среднецепочечных триг-лицеридов (СЦТ). Наличие СЦТ в вигантоле дает возможность использовать его в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с патологией ЖКТ, протекающей с синдромом мальдиге-стии и мальабсорбции.
При наличии у больных рахитом патологии почек возможно использование 1а-оксидевита. Напомним, что активные метаболиты витамина Д используются, как правило, для лечения рахитоподобных заболеваний, врожденного и приобретённого остеопороза, ХПН, синдрома нарушенного всасывания, гипопаратиреоидизма.
Эквиваленты: 1 МЕ =0,025 мкг вит Д; 1 мкг вит Д = 40 МЕ Д.
У больных рахитом с сопутствующими острыми заболеваниями (ОРВИ, пневмонии) прием витамина Д следует приостановить на время лихорадки (обычно 2-3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено.
Лечение витамином Д контролируется пробой Сул-ковича. Исследование проводят до начала лечения витамином Д и затем каждые 7-10 дней в процессе терапии. При появлении результата «3» или «4» лечебная доза витамина Д отменяется.
Ориентиром для определения дозы витамина Д и контроля лечения может быть исследование в крови уровня 25(ОН)Д3. За норму его считают 20-40 нг/мл [3]. Превышение дозы витамина Д при нормальном уровне 25(ОН)Д3 угрожает развитием гипервитаминоза Д. Однако так как данное исследование проводится не во всех лечебных учреждениях, Коровина Н.А. рекомендует ориентироваться в подборе дозы витамина Д по клиническим проявлениям заболевания с учетом предрасполагающих факторов со стороны матери и ребенка.
Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуют 3-недельные курсы препаратов кальция в 1-м и 2-м полугодии, доза которых зависит от возраста, тяжести костных и обменных нарушений, в среднем из расчета 55-60 мл/кг/сут [1].
Известно, что наибольшее содержание кальция в препаратах его карбоната и наименьшее в глюконате кальция (400 и 90 мг/г соли, соответственно). Доза глицерофосфата кальция составляет 0,05 г 2-3 раза в день, глюко-ната кальция - 0,15-0,25 г 2-3 раза в день.
Среди многочисленных препаратов кальция заслуживают внимания комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин Д. Из всех солей кальция лучше всего усваивается карбонат кальция (в 10 раз лучше глю-коната).
Для профилактики и лечения рахита могут быть назначены: Кальций-Д3 Никомед в дозе по 1 таблетке в сутки (200 МЕ витамина Д3 + 500 мг карбоната кальция), особенно у детей из группы риска или получающих только грудное вскармливание [2]; Кальций-Д3-Мик в дозе по 1-3 таблетки в сутки (66,7 МЕ (1,667 мкг) витамина Д3 + 166,7 мг карбоната кальция).
Таблица 1 - Ежедневные нормы потребления кальция, утвержденные Коллегией МЗ РБ (1991), цит. по Ф.П. Романюк
Для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике применяют цитратную смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) по 1 ч.л. 3 раза в день 10-14 дней. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.
Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат или остеогенон (178 мг кальция и 82 мг фосфора в одной таблетке) в течение 3-4 недель.
Препараты витамина Д назначают в сочетании с витаминами группы В (В 1, В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином Д может не быть.
В остром периоде заболевания и во время интеркур-рентных заболеваний рекомендуется включать в комплекс лечения антиоксиданты: токоферол или его сочетание с витамином С, бета-каротином и/или глютамино-вой кислотой.
Нормализуют функцию паращитовидных желез и уменьшают выраженность вегетативных симптомов препараты калия и магния (панангин, аспаркам, Магне В6) из расчета 10 мг/кг/сут в течение 3-4 недель.
Для стимуляции метаболических процессов, улучше -ния весоростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают: оротат калия по 10-20 мг/кг/сут; карнитина хлорид 20% р-р 4-10 капель ребенку до 1 года и по 15 капель старше 1 года - 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 1 мес., или «Элькар» 20% р-р левокарнити-на 30-50 мг/кг/сут 4-5 недель.
С целью стимуляции энергетического обмена у больных с тяжёлым рахитом рекомендуется назначение АТФ по 0,5 мл в/мышечно 15-20 инъекций.
Массаж и лечебная физкультура. Через 2-3 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5-2 мес., которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.
Бальнеотерапия назначается детям старше 6 мес. Хвойные ванны назначают легковозбудимым детям (1 ч.л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 45°С) ежедневно. На курс 10-15 процедур длительностью 8-10 мин.
Соленые ванны рекомендуют вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию (2 ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды; курс - 8-10 процедур по 3-5 мин.).
Курсы бальнеотерапии проводят 2-3 раза в год.
Н.И. Коровина и И.Н.Захарова предлагают назначать лекарственные препараты в определенной последовательности (табл. 2).
Если указанные лечебные дозы витамина Д не дают терапевтического эффекта, не наступает клинического улучшения или отмечается прогрессирование рахитического процесса, нарастают костные деформации, особенно трубчатых костей, отсутствует нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена, то необходимо
Таблица 2 - Схема лечения рахита
Дни лечения Препараты для лечения
Первая неделя Коррекция ацидоза (цитраты), препараты кальция, калия
Вторая неделя Проводимую терапию продолжить + витамин Д3, антиоксиданты (витамин Е, С, бетакаротин), витамины группы В (В1, В2, В6), глютаминовая кислота
Третья неделя Проводимую терапию продолжить + водные процедуры, массаж
Четвертая неделя Проводимую терапию продолжить + ЛФК, препараты карнитина (при мышечной гипотонии), препараты коэнзима 010, янтарной и лимонной кислот
уточнение диагноза и обследование ребенка на рахито-подобные заболевания.
Критерии эффективности лечения:
- положительная динамика клинических симптомов (исчезновение краниотабеса, прорезывание зубов, нормализация мышечного тонуса или купирование гипотонии и слабости связочного аппарата);
- лабораторные показатели: положительная проба Сулковича, нормализация биохимических показателей сыворотки крови.
Диспансеризация
Под диспансерным наблюдением в течение 3 лет находятся дети, перенесшие тяжелый рахит, перенёсшие рахит I степени - наблюдаются педиатром до 2 лет. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям. Специфическая профилактика им проводится в течение второго года жизни в осенний - зимний - весенний период, а на третьем году жизни только в зимний сезон.
По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), денситомет-рию или рентгенографию костей, консультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.
Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Однако желательно прививать ребенка через 2-3 месяца после устранения активных проявлений рахита [1].
Прогноз
При своевременных диагностике и лечении нетяжёлых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжёлом течении болезни и рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда, хирурга.
Литература
1. Беляев а, Л.М. Пед иатрия: курс лекц ий / Л.М. Беляева . -Москва: Медицинская литература, 2011. - С. 489-493.
2. Коровина, Н.А. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей (п роблемы и решени я): руководство для в рачей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.В. Чебуркин. - Москва, 2005. - 70 с.
3. Мальцев, С.В. Физиология и патология минерального обмена у детей / С.В. Мальцев //Казан. мед. журнал. - 1997. - № 5. -С. 321-328.
4. Неверо, Е.Г. Актуальность проблемы рахита и пути ее ре-шения/Е.Г. Неверо//Медицинские новости. - 2005. - № 8. - С.2-6.
5 . Новиков, П.В. Современный рахит (классификация, методы диагностики, лечения и профилактики): лекция для врачей / П.В. Новиков; под общ. ред. Ю.Е. Вельтищева. - Москва, 2007. -71 с.
6 . Рахит: пособие для врачей / Ф.П. Романюк [и др.]. - Санкт-Петербург, 2002. - 64 с.
7 . Струков, В.И. Дискуссионные вопросы рахита / В.И. Стру-ков // Педиатрия. - 2006. - № 3. - С. 25-28.
Поступила 06.06.2011
(2002)
Возрастребенка Необходимое количество кальция, мг
0-2 мес. 400
3-5 мес. 500
6-11 мес. 600
1-3 года 800
3-7 лет 1200
7-10 лет 1100
11 лет и старше 1100-1200
