CC BY
59
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НИИ ОНКОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
С.А. Величко, Е.М. Слонимская, В.Ю. Усов, М.А. Цесарский, И.Г Фролова, А.А. Тицкая
НИИ онкологии Томского научною центра СО РАМН
Рак молочной железы (РМЖ) занимает сегодня лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения, представляя огромную медицинскую и социальную проблему [1]. Большое значение в оценке прогноза заболевания и для определения оптимальной тактики лечения имеет своевременная и адекватная диагностика степени распространенности опухолевого процесса [3, 5]. В то же время инструментальные методы исследования молочной железы, несмотря на постоянное совершенствование диагностических методик и технологической базы, имеют ряд недостатков, ограничивающих их клиническое использование. Особый интерес в настоящее время вызывает внедрение методик, не только визуализирующих анатомическую сгруктуру молочной железы, но и определяющих изменения показателей отдельных биофизических или биохимических процессов, возникающих при развитии заболеваний. Одним из таких методов является изотопная диагностика, , позволяющая оценивачъ в комплексе первичную опу-юль РМЖ, распространенность заболевания и ряд его биологических особенностей [4, б].
В последние годы в онкосцинтиграфии появился новый радиофармпрспарат (РФП) -Тс-метокси-изобутил-изонитрил (лТс-МИБИ), первоначально разработанный для оценки миокардиальной перфузии [2]. Проведенные в 1992-1995 гг. исследования установили факт накопления препарата в первичной опухоли рака молочной железы и регионарных лимфатических узлах, пораженных метастазами [4].
Однако на настоящий момент многие клинические аспекты применения 99шТс-МИБИ при РМЖ остаются неизученными. Между тем в России компанией "Диамед" (Москва) выпускается
препарат МИБИ под коммерческим названием Технетрил, не уступающий по радиофармаколо-гическим характеристикам зарубежным аналогам.
Целью нашего исследования является изучение биокинетики 99тТс-Технетрила и оценка возможностей его клинико-диагностического использования у больных раком молочной железы.
С 1995 по 2000 г. маммосцинтиграфическое обследование в НИИ онкологии ТНЦ РАМН по поводу заболеваний молочной железы прошли около 300 пациенток: с дисгормональными пролиферативными процессами - 59 (19,7%), с воспалительными заболеваниями —10 (3,4%), 213 (70,8%) больных раком молочной железы (из них 178 — с узловыми формами, девять — с рецидивами РМЖ). Контрольную группу составили 18 женщин (6,1%), не имевших патологии молочной железы.
Основная группа включала больных с узловыми формами РМЖ. Большинство представляли больные со II и III ст. процесса. Опухоли размером до 2,0 см (Т) составили 21,3% всех исследованных злокачественных новообразований, у 62,4% пациенток заболевание имело местнораспространенный характер №_2), у 14% были определены отдаленные метастазы (М,). По результатам цитологического исследования выявлено преобладание рака с умеренной степенью дифференцировки (47,7%). По данным послеоперационного морфологического исследования преимущественно наблюдался инфильтра-тивный дольковый рак (77%).
Препарат №тТе-Технетрил готовился, как предписано производителем (ВО "Изотоп71, Россия), и вводился болюсно в локтевую вену руки, противоположной стороне поражения, в дозе 370-555 МБк. Сцинтиграфическое исследование
проводилось на томографической гамма-камере 0етть700 (производство США, 1987) большого поля зрения (аппаратные установки гамма-камеры: энергетический пик 140 КэВ, ширина окна 20% (по 14 КэВ в обе стороны от пика, симметрично) с использованием низкоэнерте-тического коллиматора общего разрешения. Запись велась на диск специализированной сцин-тиграфической компьютерной системы "СЦИНТИ 4.2" (ВНИИМП, г. Москва, Россия).
Нами проводился анализ кинетики накопления РФП в первичной опухоли РМЖ по данным динамической сцинтиграфии молочных желез с 9ЧшТс-'Гехнетрилом. Динамическое исследование проводилось при различных вариантах положения пациентки как покадровая запись в течение 20 мин с частотой 1 кадр/15 с. Одновременно с интервалом Б 30 с отбирались пробы крови, которые впоследствии радиометряровались. На основе данных динамической сцинтиграфии про-
1 1 >9т’Т< гг-1
водился расчет фракции экстракции 1с-1ех-
нетрила опухолевой тканью из крови методом математической свертки (у 54 больных) и расчет кровотока в первичной опухоли РМЖ в абсолютных единицах по модифицированной методике Рутланда—Патлака (у 33 больных РМЖ).
Для выявления первичной опухоли РМЖ и оценки степени регионарной распространенности процесса использовались два метода исследования: планарная маммасцинтиграфия (МСГ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ). С целью разработки оптимальной методики выявления первичной опухоли РМЖ и оценки регионарной распространенности процесса планарная МСГ проводилась при нескольких положениях пациентки, с записью целого ряда проекций (боковых, передних, косых) в различных технических режимах (с изменением матрицы и времени записи проекций, различным аппаратным увеличением — нормальным, увеличенным и двойным)
Томографическое исследование проводилось сразу после планарной сцинтиграфии также с использованием нескольких вариантов положения пациентки и различных параметров записи: половинным и полным радиусом оборота детектора, с записью 32 и 64 проекций, с использованием различной матрицы и времени записи. По данным планарных проекций восстанавливались анатомически ориентированные ак-
сиальные, фронтальные и сагиттальные срезы распределения РФП в структурах молочной железы и грудной клетки.
При обработке данных и планарной МСГ и ОЭКТ проводилось качественное описание изображений по определенным критериям, количественная оценка накопления РФП с расчетом индексов накопления и расчет диагностических показателей методов.
При анализе данных динамической сцинтиг-
1 99п1’-р "-р
рафии установлено, что накопление 1с-Тех-
нстрила в первичной опухоли РМЖ появлялось визуально в первые десять секунд после введения РФП, носило очаговый характер и было значительно выше, чем в нормальных тканях.
Фракция экстракции препарата рассчитывалась по величинам кривых "активность - время" клиренса РФП из крови и накопления РФП в первичной опухоли РМЖ путем математической свертки с получением так называемой кривой
задержки РФП в опухоли. Установлено, что
1 99га-т гр _ ^
фракция захвата 1с-1 ехнетрила злокачественной
опухолью была значительно выше, чем у здоровых женщин и пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы, составляла в среднем 0,4 ± 0,07 и не зависела от стадии заболевания. Высокая фракция экстракции, быстрый клиренс из крови (Т1/2 < 5 мин) и отсутствие перераспределения и вымывания РФП позволили нам считать Тс-Технетрил маркером опу-
олевого кровотока.
Сопоставление результатов исследования в различных вариантах укладки пациенток и разными параметрами записи позволило разработать оптимальную методику комбинированной планарной МСГ в пяти проекциях (LL, RL, Ant, LAO, RAO). Было установлено, что съемка передней и косых проекций должна проводиться в положении больных лежа на спине с отведенными за голову руками в нормальном аппаратном увеличении, а запись боковых проекций должна проводиться в положении пациенток лежа на животе, со свободно свешенной исследуемой железой, в двойном увеличении — за счет этого достигается изолированное изображение органа. Такое комбинированное исследование позволило обеспечить получение наиболее полной информации о первичной опухоли РМЖ, оценить регионарную распространенность процесса, а также создать максимальную комфортность для пациенток в процессе проведения исследования.
Анализ полученных планарных сцинтиграмм показал, что только для злокачественной опухоли характерным было повышенное очаговое накопление л"Тс-Технетрила, в большинстве случаев с достаточно четкими контурами.
Визуальные характеристики были подтверждены количественными показателями аккумуля-дни РФП - средние величины индексов накопления препарата в первичной опухоли РМЖ достоверно превышали показатели в контрольной группе и у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы. При анализе изменений количественных показателей накопления '>>тТс-Технетрила Б первичной опухоли РМЖ в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса был выявлен прогрессивный рост средних групповых величин индекса "опухоль/миокард" при увеличении размеров опухоли от Т5 к Т,, однако перекрытие областей распределения его величин между этими группами было практически полным.
При анализе показателей индекса в зависимости от метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (К) выявлены достоверные значительные различия между пациентками без регионарных метастазов в лимфоузлы и больными с метастазами. При анализе показателей индекса только в зависимости от наличия отдаленных метастазов (М), достоверных различий между группами больных РМЖ с М() и М] не выявлено.
Таким образом, при оценке величин индекса в зависимости от наличия метастатической распространенности РМЖ обнаружено достоверное различие между больными РМЖ с метастазами (К,',Мо_,) и без них (К0М((), причем у больных с индексом "опухоль /миокард" > 0,22 регионарные и/или отдаленные метастазы были выявлены во всех случаях. Это, несомненно, имеет важное значение для определения адекватной тактики лечения и сроков динамического наблюдения больных РМЖ. Поскольку результаты динамического исследования позволили считать ''УтТс-Технетрил маркером опухолевого кровотока, для нас представляло интерес определить, существует ли взаимосвязь между величинами количественного индекса накопления РФП "опухоль/миокард" и показателями кровотока в первичной опухоли РМЖ в абсолютных единицах. Мы рассчитали опухолевый кровоток по модифицированному нами методу Рутланда — Патлака у 33 больных •РМЖ. Показатели кровотока в первичной опу-
холи РМЖ варьировали от 7,85 до 31,12 мл/мин/ 100 см3 (среднее значение 17,27 ± 7,59). При сопоставлении величин опухолевого кровотока в абсолютных единицах и значений индекса "опухоль/миокард" в первичной опухоли РМЖ выявлено, что корреляция между показателями носила высоко достоверный и практически линейный характер (Я=0,93), т.е. индекс "опухоль/ миокард" является патофизиологически обоснованным параметром, адекватно отражающим уровень кровотока в опухоли.
Таким образом, полученные данные позволили считать количественные показатели накопления РФП клинически важными параметрами, учет которых дает возможность определять вероятность метастатической распространенности процесса и более адекватно осуществлять лечение.
Ддя метастазов РМЖ в регионарные лимфоузлы при планарной МСГ также характерным было очаговое накопление 99тТс-Технетрила, однако определяемое значительно менее четко по сравнению с первичной опухолью.
Анализ диагностических показателей показал, что планарная маммасцинтиграфия с датТе-Технетрилом является эффективным методом выявления первичной опухоли молочной железы с увеличением показателей чувствительности в соответствии с размерами новообразований (при Т, - 75%, Т, - 96,4%, Т3 - 97-8% и Т4 - 100%), с высокой специфичностью (93,5%), точностью и предсказательной ценностью положительного результата в 96,8% наблюдений. В оценке метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов при РМЖ, несмотря на высокую специфичность (92,5%), чувствительность планарной МСГ оказалась значительно ниже показателей, полученных в выявлении первичной опухоли (62Д%).
При сопоставлении диагностических показателей планарной МСГ и ОЭКТ с Тс-Тех-нетрилом в диагностике РМЖ выявлено, что чувствительность ОЭКТ в выявлении первичного узла при Т выще, чем при планарной МСГ (86,4% и 75%, соответственно), и сопоставима с чувствительностью планарной МСГ при больших размерах опухоли (Т,л) - 98,7% и 97,7%, соответственно. В то же время ОЭКТ обладает гораздо более низкой специфичностью (75%).
ОЭКТ оказалась более информативной по сравнению с планарной МСГ в оценке регионарной распространенности РМЖ при сопос-
тавимых показателях специфичности - 96,4% и 95,4%, соответственно. Метод обладает гораздо большей чувствительностью в выявлении метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов (81,6% и 62,1%, соответственно).
Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ диагностических возможностей планарной МСГ и ОЭКТ с "Тс-Техяетрилом показал, что эти методики не являются конкурентными, а в пределах одного сцинтиграфи-ческого исследования молочной железы взаимно дополняют друг друга. Планарная МСГ более информативна в выявлении первичной опухоли РМЖ. ОЭКТ имеет значительно более высокую чувствительность в диагностике регионарных метастазов. Поэтому с клинической точки зрения оптимальным является комплексное исследование, включающее в себя как планарную МСГ, так и ОЭКТ, что позволяет получить наиболее полную информацию о процессе: определить его характер и степень распространенности, рассчитать опухолевый кровоток.
Учитывая, что около 95% пациенток с РМЖ в предоперационном периоде подвергаются нео-адъювантной химиотерапии, были высказаны предположения о возможности использования маммосцинтиграфии в качестве метода контроля за состоянием первичной опухоли в ходе химиотерапевтического лечения.
Нами было обследовано 27 пациенток с РМЖ. По размерам первичного очага больные распределились следующим образом: больные с Т стадией составили 62,5%, Т3 - 25% и Т4- 12,5 /о. У большинства пациенток заболевание носило местнораспространенный характер (N^2 - 95,8%), в 4,25% наблюдений были выявлены отдаленные метастазы. Помимо рутинных исследований (клинического осмотра, маммографии, УЗИ и пунк-ционной биопсии), всем больным выполнялась
1 УУт-р ’-р
планарная маммосцинтиграфия с 1с-1ехнетри-
лом до и после первого курса химиотерапии и перед оперативным вмешательством после завершения всех (2-4) курсов химиотерапии.
Параллельно выполнялась допплеровская уль-трасонография. После первого курса химиотерапии в 36% случаев не было отмечено какой-либо динамики при маммасцинтиграфическом исследовании. В 27% случаев наблюдалось снижение интенсивности накопления РФП в опухоли, в 37% отмечалось усиление интенсивности
накопления РФП наряду с увеличением индекса "опухоль/миокард", что было расценено как проявление местной воспалительной реакции под воздействием химиопрепаратов, поскольку при дальнейшем наблюдении в этой группе пациенток прогрессирования опухолевого процесса отмечено не было. При этом по данным улътрасо-нографии у этих пациенток какой-либо динамики со стороны опухолевого процесса отмечено не было. В предоперационном периоде по данным маммосцинтиграфии при оценке первичного опухолевого узла у большинства пациенток отмечалась положительная динамика (62%) в виде уменьшения размеров образования, снижения интенсивности накопления РФП в опухоли. Эти данные коррелировали с результатами допплеровской ультрасонографии.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что маммасцинтиграфия с ""Тс-Технетрилом является высокоинформативным методом диагностики РМЖ, который может быть включен в клинический алгоритм обследования больных с патологическими изменениями в ткани молочной железы и может использоваться в качестве метода оценки биологического состояния опухоли в ходе неоадъювангаой химиотерапии.
Литература
1. Путинский А.Л. Рак молочной железы. Минск: Вы-шейшая школа, 1998. 95 с.
2. УсовВ.Ю., ГарганеееаА.А., Федоров А.Ю. и др. Количественная оценка кровотока миокарда в абсолютных единицах методом олнофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99тТс-Технетрилом (МИБИ). Методика и клиническая апробация при ИБС // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1996. Т. 44, № 4. С. 30-36.
3. Харченко В.П., Фролов ИМ., Рожхвва Н.И. и др. Возможности различных диагностических методов в оценке состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы // Вестник рентгенологии и радиоле-гии. 1996. № 1. С. 20-24.
4. AlderL.P., Bakak G., SchurK.C. el aL Innovations in breast cancer imaging: PET for diagnosis and follow-up // Medscape Womens Health. 1998. Vol. 3, № 6. P. 5-11.
5. Soukhon Y.U., Fadeev N., Korytova L. et d Comparative data of MR-Mammography, whore-body PET and scintigraphy for stading and prognosis of therapy in patients with breast cancer // Eur. J. Nuc. Med. 2001. Vol. 28. № 8. P. 97.
6. Tilling R., Links R., Untch M. et al. "F-FDG PET and "Tc-sestamibi scintimamrnography for monitoring breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy: a comparative study. Eur // J. Med. 2001 .Vol. 28, № 6. P. 711-720.
Поступила 10,04.04 I
