CC BY
70
клинические исследования
УДК: 618.19-006.6-07
маммосцинтиграфия с 199Tl в диагностике рака молочной железы
А.А. тицкая, в.И. Чернов, Е.М. Слонимская, И.г. Синилкин
ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН»
634028, Россия, г. Томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: TickayaAA@oncology.tomsk.ru
Проведена оценка эффективности маммосцинтиграфии (МСГ) с 199Т1 в диагностике первичной опухоли молочной железы и регионарной распространенности процесса. В исследование включено 100 больных раком молочной железы T1-4N0-2M0 и 20 пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез. Маммосцинтиграфическое исследование с 99тТс-Технетрилом проведено 61 больной раком молочной железы (РМЖ), 39 больным РМЖ и всем пациенткам с доброкачественными образованиями молочных желез исследование выполнялось с 199Tl. При маммосцинграфии доброкачественных новообразованиях специфичность метода составила 100 %. У больных РМЖ при исследовании с 199Tl очаги гиперфиксации индикатора в молочных железах визуализировались у 94,8 % пациенток, при использовании 99тТс-Технетрила - у 93,4 %. При размерах новообразования менее 10 мм в группе с 199Tl (n=6) патологическое включение препарата в железе было выявлено в 66 %, в группе с 99тТс-Технетрилом - в 60 %. Опухоли размером более 10 мм и опухолевые узлы при вторичной отечно-инфильтративной форме РМЖ визуализировались в 100 % наблюдений как при исследовании с 199Tl, так и с 99тТс-Технетрилом. Мультицентричный рост опухоли был диагностирован у 6 (66,6%) из 9 больных при проведении исследования с 199Tl, в группе с 99тТс-Технетрилом у - 6 (46,1%) из 13 больных. Чувствительность МСГ с 199Tl в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила 60 %, с 99тТс-Технетрилом - 93,1 %.
Ключевые слова: рак молочной железы, маммосцинтиграфия, 199Tl.
MAMMOSCINTIGRAPHY WITH 199TI FOR BREAST CANCER DETECTION A.A. Titskaya, VI. Chemov, E.M. Slonirnskaya, I.G. Sinilkin Cancer Research Institute, Tomsk Scientific Center, SB RAMS
The purpose of the study was to assess the efficacy of mammoscintigraphy with 199Tl for detection of prirnary breast cancer and regional disease advance. A total of 120 wornen were included into the study. Out of thern, there were 100 patients with T1-4N0-2M0 breast cancer and 20 patients with benign breast turnors. Sixty-one patients with breast cancer underwent mammoscintigraphy with 99lnTc-MIBI (740 MBq). Thirty-nine patients with breast cancer and all patients with benign breast turnors received 199Tl (185 MBq). The E.CAM 180 (Siernens), double-head garnrna-carnera equipped with parallel, low energy, high resolution collirnators for 99mTc-MIBI and high energy collirnators for 199Tl was used. Marnrnoscintigraphy with 199Tl showed no pathological radiotracer uptake in all patients with benign breast turnors indicating 100% specificity of this diagnostic rnethod. For breast cancer patients, increased radiotracer accurnulation in the breast was visualized in 94.8 % patients who underwent 199Tl mammoscintigraphy and in 93.4 % patients who received 99lnTc- MIBI. For lesions less than 10 тт in size, pathological radiotracer accurnulation in the breast was detected in 66 % patients receiving 199Tl (n=6) and in 60 % patients receiving 99lnTc-MIBI (n=5). Turnors rnore than 10 тт in size were visualized in 100 % of cases using both 199Tl and 99lnTc-MIBL For inflammatory breast cancer, turnor nodules were visualized in all cases using both 199Tl and 99mTc- MIBI. Multicentric tumor growth was diagnosed in 6 of 9 (66.6 %) patients with 199Tl and in 6 of 13 (46.1 %) patients with 99mTc- MIBI. Thus, sensitivity of mammoscintigraphy with 199Tl for detection of metastatic regional lymph nodes was 60 % and sensitivity of mammoscintigraphy with 99mTc- MIBI was 93.1 %.
Key words: breast cancer, mammoscintigraphy, 199Tl.
Выбор адекватной тактики лечения и отда- ствительностью в постановке диагноза РМЖ, по
ленные результаты лечения при раке молочной сравнению с рентгеновской маммографией или
железы (РМЖ) в значительной мере определя- магнитно-резонансной томографией, методы ра-
ются точностью диагностики как первичной дионуклидной диагностики выгодно отличают-
опухоли, так и регионарной распространенно- ся высокой специфичностью [1, 7, 11]. С 1970-х
сти процесса [1]. Обладая не менее высокой чув- годов ХХ века для радионуклидной диагностики
РМЖ используются такие радиофармпрепараты (РФП), как Галлий-67 (6^а-цитрат), соединения индия (ш1п и 113т1п), фосфор (32Р и 34Р), фосфатные соединения Технеция-99м (99тТс-МДФ и 99тТс-ПФ). Тем не менее большинство из них характеризуются либо неприемлемыми физическими параметрами - высокой лучевой нагрузкой на критические органы, низким качеством получаемого изображения, либо низкой специфичностью и чувствительностью при проведении исследования.
Одним из наиболее изученных и широко используемых радионуклидов в диагностике злокачественных опухолей молочной железы является 99мТс-метоксиизобутилизонитрил (МИБИ). Маммосцинтиграфия (МСГ) с этим индикатором характеризуется достаточно высокой чувствительностью, достигая 100 % при визуализации пальпируемых опухолей, однако специфичность данного метода недостаточно высока, которая, по данным разных авторов, колеблется от 85 до 94 % [9, 14].
С середины 80-х годов прошлого столетия для визуализации опухолевой ткани стал применяться 201Т1. Механизм накопления этого изотопа клетками организма связан с тем, что он является биологическим аналогом калия [10]. Поскольку злокачественная опухоль отличается интенсивным энергетическим обменом, 201Т1 активно накапливается в опухолевом очаге [12, 13]. В экспериментальных исследованиях было показано, что 201Т1 характеризуется наиболее высоким индексом накопления в злокачественных новообразованиях молочной железы по сравнению с другими РФП [13]. Основным недостатком этого нуклида является длительный период полураспада - 72 ч, что приводит к высокой лучевой нагрузке на все тело пациента и критические органы и ограничивает возможность проведения повторных исследований у одного больного, например при оценке эффективности проводимой химиотерапии.
Указанных недостатков лишен другой изотоп таллия - 199Т1. Есть немало работ, посвященных использованию этого радионуклида для перфу-зионной сцинтиграфии миокарда. Механизм накопления его в клетках аналогичен 201Т1. Однако 199Т1 является короткоживущим изотопом с периодом полураспада 7,4 ч, что значительно
снижает лучевую нагрузку на тело пациента и критические органы. При анализе лучевых нагрузок на органы второй группы радиочувствительности (ПДД до 150 мЗв) было показано, что 199Т1 оказывает на них в 3,6-15,5 раза меньшую радиационную нагрузку, чем 201Т1. Экспозиционная доза облучения критических органов при использовании 199Т1 - в 4-15 раз ниже, чем при сцинтиграфии с 201Т1, что позволяет проводить сцинтиграфическое исследование с 199Т1 до 5 раз в год у одного и того же пациента [2, 3]. Однако анализ доступной отчественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время исследования, посвященные изучению возможностей 199Т1 при радионуклидной диагностике РМЖ, не выполняются.
Таким образом, целью настоящего исследования явился анализ диагностической эффективности МСГ с 199Т1 в оценке распространенности первичной опухоли молочной железы и состояния зон регионарного метастазирования.
Материалы и методы
В исследование включено 120 женщин с заболеваниями молочных желез, находившихся на лечении в НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. Из них у 100 больных диагностирован РМЖ T1-4N0-2M0 и у 20 пациенток - доброкачественные образования молочных желез, из них в 4 случаях - фиброзно-кистозная мастопатия, в 16 - фиброаденома молочной железы.
Помимо стандартных исследований, таких как маммография, ультразвуковое исследование, пистолетная биопсия, всем пациенткам проводилась маммосцинтиграфия: 61 пациентке с РМЖ T14N0 2M0 проводилось исследование с 99тТс-Технетрилом, 39 больным РМЖ T1-4N0-2M0 и всем пациенткам с доброкачественными образованиями молочных желез МСГ выполнялась с 199Tl. Все больные РМЖ получали комбинированное лечение, которое предполагало обязательное выполнение хирургического вмешательства в объеме радикальной мастэктомии или резекции молочной железы с лимфаденэктомией, последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием операционного материала. Пациенткам с доброкачественными опухолями молочных
Таблица
результаты маммосцинтиграфического исследования с 99ттс-технетрилом и 199т1 у больных раком молочной железы
Характеристика опухолевого процесса Количество больных, абс.ч. (%)
199Т1 99тТс-Технетрил
Опухоли менее 10 мм 4 из 6 (66 %) 3 из 5 (60 %)
Опухоли более 10 мм 33 из 33 (100 %) 56 из 56 (100 %)
Вторичная отечно-инфильтративная форма опухоли 3 из 3 (100 %) 7 из 7 (100 %)
Мультицентричный рост опухоли 6 из 9 (66,6 %) 6 из 13 (46,1 %)
Метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов 15 из 25 (60 %) 27 из 29 (93,1 %)
Метастатическое поражение пекторальных, подключичных, подлопаточных лимфоузлов 2 из 5 (40 %) 5 из 6 (83,3 %)
Общая чувствительность по первичному очагу 37 из 39 (94,8 %) 59 из 61 (93,4 %)
желез выполнялись секторальные резекции также с морфологическим исследованием операционного материала.
Маммосцинтиграфию проводили на гамма-камере Е.САМ 180 фирмы «Siemens» (Германия). Исследование с 199Т1 выполняли с использованием высокоэнергетических коллиматоров для энергии 360 КэВ, с 99тТс-Технетрилом использовали коллиматоры для энергии 140 КэВ. Радиофармпрепарат вводили в вену стопы, при невозможности - в локтевую вену руки, противоположной стороне заболевания: 199Т1 в дозе 260 МБк, 99тТс-Технетрил - 740 МБк. Через 15-20 мин и 2 ч после введения РФП выполняли однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) грудной клетки.
Во время исследования пациентка находилась в положении «лежа на спине» с поднятыми за голову руками. В поле зрения детектора входили грудная клетка с молочными железами, аксиллярные области, миокард. Проводилась запись 32 проекций (каждая по 30 сек) в матрицу 64х64 пиксела без аппаратного увеличения. Полученные данные подвергались компьютерной обработке с использованием специализированной системы Е^ой фирмы <^ете^» (Германия) и получением трехмерного изображения грудной клетки, сагиттальных, поперечных и коронарных срезов.
Оценка томографических сканов проводилась визуально. Анализировалось состояние молочных желез, над- и подключичных, аксил-лярных и парастернальных зон лимфооттока. Сравнивались изображения контралатеральных
областей, при этом патологическими считались асимметричные участки гиперфиксации РФП. На основании полученных данных определялась чувствительность МСГ с 199Т1 и 99тТс-Технетрилом, специфичность исследования оценивалась только в группе с 199Т1.
Результаты и обсуждение
При проведении МСГ ни у одной пациентки с доброкачественными заболеваниями патологического включения 199Т1 в проекции молочных желез и грудной клетки выявлено не было. Несмотря на то, что группа больных была невелика (п=20), полученные данные свидетельствуют о 100 % специфичности 199Т1 при выполнении МСГ.
У больных РМЖ при исследовании с 199Т1 очаги гиперфиксации индикатора в молочных железах визуализировались у 37 (94,8 %) из 39 пациенток. Аналогичная картина наблюдалась и при использовании 99тТс-Технетрила - опухоль определялась у 59 (93,4 %) из 61 пациентки (таблица).
При размерах новообразования менее 10 мм в группе с 199Т1 (п=6) патологическое включение препарата в железе было выявлено у четырех больных, что составило 66 % (рис. 1), в группе с 99тТс-Технетрилом (п=5) у трех пациенток - 60 %. Следует отметить, что минимальный размер опухоли, выявленной при МСГ как с 199Т1, так и с 99тТс-Технетрилом, составил 6 мм (по результатам УЗИ). В одном наблюдении при РМГ и УЗИ объемное образование определялось лишь в виде скопления кальцинатов (рис. 2). По ре-
Аксиальный срез Сагиттальный Коронарный
Рис. 1. Маммосцинтиграфия с 199Т1 у больной раком правой молочной железы ТГЫ0М0 (Т1 - 9 мм)
зультатам исследования оказалось, что опухоли размером более 10 мм визуализировались в 100 % случаев как при использовании 199Т1, так и при применении 99тТс-Технетрила.
Значительные сложности, как правило, представляет диагностика вторичной отечно-инфильтративной формы РМЖ. Полученные нами результаты позволили дифференцировать отдельные опухолевые узлы на фоне измененных тканей молочной железы во всех наблюдениях как при исследовании с 199Т1, так и с 99тТс-Технетрилом (рис. 3).
Немаловажным моментом в диагностике РМЖ является выявление мультицентричной
формы роста опухоли. В исследовании данный вариант РМЖ был диагностирован у 6 (66,6 %) из 9 больных при проведении исследования с 199Т1 (рис. 4), тогда как в группе с 99тТс-Технетрилом показатель был несколько ниже - 6 (46,1 %) из 13 больных (р>0,05).
Также проведена оценка регионарной распространенности опухолевого процесса. Оказалось, что при проведении исследования с 199Т1 патологическое включение РФП в проекции подмышечных лимфатических узлов было выявлено у 15 (60 %) из 25 пациенток с верифицированными метастазами (рис. 5). Более высокий результат был получен при исследовании
а б
'12/2008 в 1 • /г к 2/2008 \
Рис. 2. Рак правой молочной железы Т1К0М0, проявляющегося кальцинатами: а - сонограмма, б - рентгеновская маммограмма,
в - маммосцинтиграмма с 199Т1
Аксиальный срез Сагиттальный Коронарный
Рис. 3. Маммосцинтиграфия с 199Т1 у больной раком правой молочной железы Т2К0М0, мультицентричная форма роста
Аксиальный срез Сагиттальный Коронарный
Рис. 4. Маммосцинтиграфия с 199Т1 у больной раком правой молочной железы Т3^М0, вторичная отечно-инфильтративная форма
Аксиальный срез Сагиттальный Коронарный
Рис. 5. Маммосцинтиграфия с 199Т1 у больной раком правой молочной железы Т2К1М0, визуализация области подмышечных
лимфатических узлов
Аксиальный срез Сагиттальный Коронарный
Рис. 6. Маммосцинтиграфия с 199Т1 у больной раком правой молочной железы Т2К3М0, визуализация области пекторальных
и подключичных лимфатических узлов
с 99тТс-Технетрилом - накопление индикатора визуализировалось у 27 (93,1 %) из 29 пациенток. Кроме этого, МСГ с 99тТс-Технетрилом оказалась более информативной в выявлении
пораженных лимфатических узлов других групп регионарного лимфооттока: у 5 пациенток (из 6 диагностированных) визуализировались участки гиперфиксации в проекции лимфатических
узлов пекторальной, подключичной и подлопаточной области. При проведении исследования с 199Т1 только у 2 из 5 пациенток определялись патологические изменения в проекции пекто-ральных и подключичных лимфоузлов (рис. 6). В итоге, чувствительность МСГ с 199Т1 в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила 60 %, с 99тТс-Технетрилом - 93,1 %.
Таким образом, первый опыт применения 199Т1 для визуализации злокачественных опухолей молочной железы свидетельствует о том, что данный РФП может быть использован для диагностики РМЖ. Полученные нами данные свидетельствуют о 100 % специфичности МСГ с 199Т1, что выгодно отличает этот радионуклид от широко используемого 99мТс-Технетрила [6, 9, 14]. Кроме этого, 199Т1 показал более высокую, чем 99тТс-Технетрил, чувствительность в выявлении новообразований небольших размеров (менее 10 мм) и мультицентричного характера роста опухоли.
Немаловажным преимуществом является и тот факт, что использование 199Т1 для сцинти-графического исследования молочных желез позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов. Так, экспозиционная доза на все тело при использовании 99мТс-МИБИ составляет 3,3 мЗв, а для 199Т1 - 1,75 мЗв.
Несмотря на перечисленные положительные характеристики 199Т1 следует отметить и его отрицательные стороны. Производство этого РФП осуществляется с использованием циклотрона и отличается высокой стоимостью по сравнению с 99тТс, который является генераторным радионуклидом. Кроме того, полученные нами данные продемонстрировали довольно низкие показатели чувствительности в выявлении пораженных лимфатических узлов, что значительно ухудшает диагностическую эффективность МСГ с 199Т1 в оценке регионарной распространенности
РМЖ. Тем не менее 199Т1 является перспективным радиофармпрепаратом для диагностики злокачественных опухолей молочной железы, уточнение его места в алгоритме обследования больных РМЖ требует проведения дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гранов АМ., Тютин Л.А., Толстанова М.С. Применение ПЭТ с ^-фтордезоксиглюкозой в клинической онкологии // Вопросы онкологии. 2003. Т. 49, № 5. С. 563-573.
2. ЛишмановЮ.Б., ЧерновВ.И., КривоноговН.Г. Перфузионная сцинтиграфия с 199Т1 хлоридом в эксперименте // Медицинская радиология. 1988. № 3. С. 13-16.
3. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. Томск: Изд-во Том. ун-та,1997. 276 с.
4. Одинцов С.В., Крючкова О.В., ВиноградоваН.Н. Диагностика первично-множественного рака молочной железы // Российский онкологический журнал. 2004. № 1. С. 33-37.
5. Рожкова Н.И., Бурдина И.И., Прокопенко С.П. Новые технические возможности маммографии третьего тысячелетия // Вестник рентгенологии. 2001. № 1. С. 62-64.
6. Ряннель Ю.Э. Опухолевая аккумуляция и клиникодиагностическое использование 99мТс-метоксиизобутилизонит-рила (99мТс-Технетрила) при раке молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 1999. 21 с.
7. Aziz A., Hashmi R., Ogawa Y. et at. Tc-99m - MIBI scintimam-mography; SPECT versus planar imaging // Cancer Bioter. Radiop-harm. 1999. Vol. 14, № 6. P. 495-500.
8. Chiu M.L., Kronauge J.F., Piwnica-Worms D. Effect of mitochondrial and plasma membrane potentials on accumulation of Hexakis (2-Methoxyisobutyl isonitril) technetium (I) in cultured mous fibroblasts // J. Nuc. Med. 1990. Vol. 31. P. 1646-1653.
9. Kim S.J., Bae Y.T., Lee J.S. et at. Diagnostic performances of double-phase tc-99m MIBI scintimammography in patients with indeterminate ultrasound findings: visual and quantitative analyses // Ann. Nucl. Med. 2007. Vol. 21, № 3. P. 145-150.
10. Koizumi K., Toyama K., Araki T. Uptake of Tc-99m tetrafosmin, Tc-99m MIBI and 201Tl in tumour cell line // J. Nuc. Med. 1996. Vol. 37. P. 1551-1556.
11. Kuht C.K. MRI of the breast cancer // Eur. Radiol. 2000. Vol. 10. P. 46-58.
12. SehweilA.,McKillop J.H.,Mitroy R. at at 201Tl scintigraphy in the staging of lung cancer, breast cancer and lymphoma // Nucl. Med. Commun. 1990. Vol. 11, № 4. P. 263-269.
13. Spencer R.P. Tumour-seeking radiopharmaceuticals: nature and mechanisms // Nuclear Medicine. 1994. № 2. P. 649-662.
14. Ussov W.Yu., Riannel J.E.,Michailovic JM. etal. Quantification of breast cancer blood flow in absolute units using Rutland-Patlak analysis of 99mTc MIBI uptake // Reviews in Nucl. Med. Countries of Central and East Europe. 1999. Vol. 2, № 2. P. 36-44.
Поступила 1.07.08
