Радиохирургическое стереотаксическое облучение (SRS) опухолей головного мозга на аппарате Novalis Tx с навигационной системой BrainLab. Опыт областного онкологического диспансера Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION

Vol. 9, no. 3. 2018

© Н.В. Канищева, О.В.. Железин, И.Г. Терентьев, Д.В. Скамницкий, С.Р. Пахомов, В.Ю. Заблоцкий, 2018

УДК 616.831-006.48-08-039.73

радиохирургическое стереотаксическое облучение

(SRS) ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОзГА НА аппарате NOVALIS TX

с навигационной системой brainlab. опыт областного онкологического диспансера

Н.В. канищева1, о.В.■ железин1, и.Г. терентьев2, Д.В. скамницкий1, с.р. пахомов1, В.Ю. Заблоцкий2

1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород

radiosurgery STEROTOTAXIC RADIATION (SRS) OF brain tumors ON NOVALIS TX with BRAINLAB NAVIGATION SYSTEM. EXPERIENCE OF A REGIONAL ONCOLOGICAL DISPENSER

N.V. Kanishcheva1, OV. Zhelezin1,1.G. Terentev2, D.V. Skamnitsky1, S.R. Pakhomov1, V.Yu. Zablotskiy2

1Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod 2Volga Region Research Medical University, Nizhny Novgorod

Канищева Надежда Викторовна — заведующая отделением радиологии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»

603163, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, тел. +7-951-902-46-40, e-mail: n.kanischeva@yandex.ru Kanishcheva N.V. — Head of the Radiology Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center 190 Rodionov Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603163, tel. +7-951-902-46-40, e-mail: n.kanischeva@yandex.ru

реферат. Проведение радиохирургического облучения опухолей головного мозга применяется как при злокачественной, так и доброкачественной природе образований. Эта альтернатива операции позволяет избежать операционных осложнений, проводится амбулаторно, практически без возрастных ограничений. Ключевые слова: радиохирургия, планирование.

Abstract. Radiosurgical irradiation of brain tumors, both in malignant and benign nature of formations. This alternative operation allows you to avoid operational complications, is performed on an outpatient basis, with virtually no age restrictions. Key words: radiosurgery, planning.

DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-31-34

Радиохирургическое лечение опухолей головного мозга на базе ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» проводится с августа 2015 года. За это время нами было пролечено 65 пациентов с данной патологией. Пациентов с доброкачественными опухолями головного мозга было пролечено 31 человек, из них с менингиомами — 16, с невриномами — 13, с каверномами — 2 паци-

ента, 34 пациента имели единичные или множественные метастазы злокачественных новообразований в головной мозг. Распределение пациентов с учетом имеющейся патологии представлено в таблице 1.

В возрасте до 40 лет было 15 пациентов, в возрастной группе 40-59 лет — 30 человек, в возрастной группе 6070 лет — 19 человек и старше 70 лет была 1 пациентка. Их них женщины составили 46 человека, мужчины — 19.

Clinical research and experience in oncology

31

ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

Том 9, №3. 2018

Таблица 1. Распределение пациентов по патологии Table 1. Distribution of patients by pathology

Вид патологии Количество пациентов

Менингиома 16

Невринома 13

Кавернома 2

Метастаз рака кишечника 5

Метастаз рака шейки матки 1

Метастаз рака почки 2

Метастаз рака легкого 8

Метастаз меланомы 5

Метастаз рака молочной железы 9

Метастаз без первичного очага 2

Рецидив астроцитомы после иссечения 2

При выборе данной методики в каждом конкретном случае мы ориентировались на следующие показания:

• злокачественные опухоли головного мозга (глиомы),

• доброкачественные опухоли головного мозга с тенденцией к росту или вызывающие неврологические изменения,

• метастатические повреждения головного мозга,

• артерио-венозные мальформации

в случае, если:

• мишень диаметром не более 3,5 см;

• при множественных поражениях во время одно-

рис. 1. План облучения с использованием

некомпланарных конформных арок

Fig. 1. Radiation plan with using non-planar conformal arches

го сеанса объем всех очагов не более 20 куб. см при размерах каждого не более 3,5 см.

Противопоказаниями являются:

• состояние больного по шкале Карновского менее 50 баллов, по ЕСОС 3 и более балла;

• повышение внутричерепного давления;

• деформация ствола мозга за счет сдавления опухолью (более 1 см);

• близость к хиазме и зрительным нервам (расстояние менее 0.5 см).

При проведении топометрической подготовки в 100% проводится изготовление индивидуальных фиксирующих устройств — масок, контроль за положением пациента осуществляется с помощью системы позиционирования и верификации положения пациента ЕхасТгас (БгатЬаЬ).

Планирование осуществляется на системе ¡Р1ап 4.5 (БгатЬаЬ). Используются конформные некомпланарные арки (рис. 1). На каждую мишень отдельный изоцентр.

Наибольшую сложность планирования представляют случаи расположения опухоли в непосредственной близости от нейроваскулярных структур основания черепа, особенно зрительных нервов и хиазмы. Это обусловлено низкой толерантностью зрительных структур к радиохирургическим дозам, что требует особо тщательного планирования.

При планировании нашей целью является добиться максимального покрытия мишени при минимальном воздействии на здоровые ткани.

В своей работе мы ориентируемся на табличные данные ОиДЫТЕС [1].

Применяемые методики [2]:

• При облучении неврином и менингиом разовая очаговая доза (РОД) 14 Гр;

• При облучении каверном РОД 12-13 Гр;

• При облучении метастазов РОД 18-24 Гр;

• В случае наличия крупных метастазов или увеличения мелких после облучения всего головного мозга проводится стереотаксический буст РОД 18 Гр.

Полученные результаты оценивались через 6 и 12 месяцев после радиохирургического стереотакси-ческого облучения:

Полный регресс опухоли наблюдался у 10 пациентов: 4-х — с метастазом рака молочной железы, 3-х — с метастазом рака легкого и у 1 — с метастазом меланомы, без динамики при МРТ контроле было у 17 пациентов (7 больных — с менингиомами, 6 — с невриномами, 2 — с метастазом рака кишечника, 2 — с метастазом рака молочной железы). Структур-

ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION Vol. 9, no. 3. 2018

рис. 2. МРТ больного Т. до облучения Fig. 2. MRI of patient T. before irradiation

рис. 3. МРТ больного Т. после стереотаксического облучения РОД 24 Гр.

Fig. 3. MRI of patient T. after stereotactic irradiation SFD 24 Gr.

рис. 4. Больная Ш. Единичный очаг. Радиохирургическое облучение РОД 24 Гр.

Fig. 4. Patient Sh. Single focus. Radiosurgi-cal irradiation of the SFD 24 Gr.

рис. 5. Больная Ш., состояние через 6 месяцев Fig. 5. Patient Sh., condition after 6 months

рис. 6. Больной К. МРТ до облучения

Fig. 6. Patient K. MRI before irradiation

vT f **

» if

К .w

рис. 7. Больной К. МРТ через 5 месяцев после облучения Fig. 7. Patient K. MRI 5 months after irradiation

ные изменения образования без изменения объема опухоли при МРТ контроле было выявлено у 9 больных с менингиомами, у 7 — с невриномами и у 2 — с каверномами. В остальных случаях отмечена положительная динамика в виде уменьшения объема опухоли не более 50 %. Быстрый эффект от проводимого лечения наблюдается только при злокачественных опухолях. Оценить эффект после облучения доброкачественных новообразований возможно только через 3-5 лет. Основной задачей нашего лечения является уменьшение неврологической симптоматики, улучшение качества жизни, достигнуть стабилизации процесса.

Клинический пример 1

Больной Т., 45 лет. Диагноз: меланома кожи спины Т2N0М0, после иссечения. Через год выявлено два метастаза меланомы в головной мозг (рис. 2), по поводу которых было проведено стереотаксическое радиохирургическое облучение каждого очага, подведено РОД 24 Гр однократно. МРТ контроль через месяц продемонстрировал регресс обоих очагов более чем на 50% (рис. 3).

Клинический пример 2

Больная Ш., 38 лет. Диагноз: рак левой молочной железы Т3ЖМ0, после комплексного лечения

clinical research and experience in oncology

33

ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

Том 9, №3. 2018

в 2010 году. Через 6 лет после лечения выявлен единичный метастаз в головном мозге (рис. 4), по поводу которого проведено стереотаксическое радиохирургическое облучение РОД 24 Гр однократно [3]. МРТ контроль через 6 месяцев показал полный регресс патологического очага. Через год у пациентки выявлено 4 новых метастаза в головном мозге (рис. 5). Проведено повторное облучение по методике БКБ, на каждый очаг подведено РОД 24 Гр._

Клинический пример 3

Больной К., 28 лет. Диагноз: Менингиома (рис. 6). Проведен курс БКБ, подведено РОД 14 Гр, МРТ контроль через 5 месяцев выявил структурные изменения опухолевого очага (рис. 7), что свидетельствует о положительной динамике на фоне проведенного облучения.

Таким образом, в Нижегородском областном клиническом онкологическом диспансере освоены современные методики радиохирургического сте-реотаксического облучения злокачественных и доброкачественных опухолей головного мозга. В группе описанных больных у одного пациента с метастазом рака легкого после проведения облучения развился

отек головного мозга, потребовавший госпитализации в неврологическое отделение. Радионекроз, как проявление поздних лучевых реакций, развился у одного пациента с невриномой и у одного пациента с метастатическим поражением. В обоих случаях потребовалось хирургическое вмешательство.

Литература

1. Таблицы толерантных доз http://radio-oncology. com/vracham/quantec

2. Голанов А.В., Банов С.М., Ильялов С.А., и др. Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга // Злокачественные опухоли. — 2014. — Т. 10, №3. — С. 137-140

3. Голанов А.В., Банов С.М., Ильялов С.А., и др. Прогностические факторы радиохирургического лечения метастазов в головной мозг рака молочной железы // Злокачественные опухоли. — 2014. — Т. 10, №3. — С. 231-232.

4. State of the Art of Gamma Knife Radiosurgery 2014 / Сост. Bodo Lippitz, M.D., Ian Paddick, MS.