CC BY
47
Орипнальна стаття
УДК 617.53:616.8-009.7-085
Сичинава В.Г., Короткоручко А.А., Полищук Н.Е.
Киевский городской центр по лечению болевых синдромов, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев, Украина
Радиочастотная невротомия у пациентов по поводу боли в шее
Вступление. Хроническая боль в шее, плечах и верхних конечностях часто возникает при дегенеративных изменениях в суставах шейного отдела позвоночника.
Цель - изучить результаты радиочастотной невротомии медиальной ветви заднего корешка спинномозгового нерва шейного отдела позвоночника у пациентов с болью в шее, плечах и верхних конечностях, проанализировать факторы, которые могут влиять на эффективность лечения.
Материалы и методы. Демографические данные, типы лркализации боли, ответ на двойной контрольный блок, параметры электрической стимуляции, количество и уровень невротомии, результаты хирургического лечения исследованы в сроки до 12 мес после операции. Интенсивность электрической стимуляции составила от 0,3 до 0,69 В, в среднем 0,45 В (до появления боли, характерной для пациента).
Результаты. Из 28 пациентов у 19 (68%) — отмечены удовлетворительные результаты, у 8 (42%) — полное исчезновение боли. У 4 пациентов боль возобновилась через 6-12 мес. Выводы. Невротомия медиальной ветви заднего корешка спинномозгового нерва — эффективный метод лечения боли в шее, плечах и верхних конечностях у пациентов при дегенеративных изменениях суставов шейного отдела позвоночника.
Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, боль в шее, плечах и верхних конечностях; радиочастотная невротомия.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №4. — С.18-22.
Поступила в редакцию 09.07.13. Принята к публикации 20.09.13.
Адрес для переписки: Сичинава Вахтанг Гулиевич, Киевский городской центр по лечению болевых синдромов, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, ул. Братиславская, 3, Киев, Украина, 02166, e-mail: [email protected]
Вступление. Хроническая боль в шее и верхних конечностях возникает при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника, ее выявляют у значительной части населения [1, 2]. Межпозвонковые диски (МПД), суставы шейного отдела позвоночника, связки, фасции, мышцы и нервы передают ноцицептивную информацию в спинной мозг с последующим формированием боли в шее, верхних конечностях и плечах.
Дискогенная боль составляет около 16% в структуре боли в шее, а боль, обусловленная патологическими изменениями в суставах, беспокоит 55% пациентов [1].
Значительные сложности представляют диагностика и выявление источника боли в шее, особенно при отсутствии патологических изменений по данным магниторезонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографии. В таких ситуациях диагноз устанавливают на основе анализа клинических данных. Введение в практику метода диагностической блокады с использованием местных анестетиков облегчает установление правильного диагноза.
Существуют противоречия и в оценке эффективности методов лечения хронической боли в шее, исходящей из суставов позвоночника, даже при правильном установлении диагноза [3, 4]. Эффективность внутрисуставных инъекций недостаточна, блокада медиальной ветви заднего корешка спинномозгового нерва (СМН) дает лучшие результаты [5], а ее радио-
частотная невротомия (РЧН) эффективна у пациентов при поражении суставов позвоночника [6, 7].
Цель исследования: оценка эффективности РЧН медиальной ветви заднего корешка СМН и клинического значения ее диагностической блокады у пациентов при хронической боли в шее и верхних конечностях.
Материалы и методы исследования. РЧН по поводу цервикобрахиалгии проведена у 28 пациентов при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника. Критериями отбора больных для проведения РЧН были хроническая боль в шее с иррадиацией в верхнюю конечность или без таковой продолжительностью более 6 мес, интенсивность боли 5-10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли, эффективность диагностических блокад. Всем пациентам проведены клиническое и неврологическое обследование, рентгенография шейного отдела позвоночника и МРТ.
Во время клинического обследования обращали особое внимание на провокацию боли и иррадиацию в соответствующие зоны иннервации. Провокацию осуществляли путем надавливания на сустав до возникновения боли. Пациентов подробно расспрашивали о распределении боли, ее природе, динамических факторах, влияющих на ее интенсивность, факторах, изменяющих активность пациента.
Локализация боли существенно различалась, выделены типы А, В и С (рис. 1). Тип А характери-
© Сичинава В.Г., Короткоручко А.А., Полищук Н.Е., 2013
Рис. 1. Локализация боли [8].
зовался локализацией боли в области шеи, тип В — в области шеи и плеча,тип С — в области шеи, плеча, лопатки и верхней конечности.
Пациентов при наличии объективных признаков радикулопатии (мышечная слабость, сенсорные и рефлекторные нарушения), а также повреждения МПД по данным МРТ в исследование не включали.
Преоперативный диагностический блок. Всем пациентам выполнены по 2 диагностические блокады с использованием местных анестетиков в операционной под рентгенконтролем. Блокаду С3-С6 медиальных ветвей проводили у пациентов при локализации боли типа А и В, при локализации боли типа С— дополнительно блокаду С7 медиальной ветви. При наличии боли в области лопатки, выполняли блокаду на уровне Т1; при двусторонней боли диагностическую блокаду выполняли с обеих сторон. Пациентам, которые положительно реагировали на первую блокаду и у которых возобновлялась боль, проводили вторую блокаду не ранее чем через 2 нед. У пациентов при неэффективности блокады продолжали диагностические мероприятия, если же после блокады наступало длительное облегчение, РЧН не проводили.
Техника выполнения блокады. Блокаду медиальной ветви СМН проводили под рентгенконтролем (рентгенаппарат С-агт Stenoscop). Пациента укладывали на живот. Под грудную клетку подкладыва-ли подушку, что позволяло прогнуть шейный отдел позвоночника без дискомфорта для пациента. Рентгеновский луч смещали в сагиттальной проекции для идентификации и визуализации основания суставного отростка позвонка. Кожу обрабатывали раствором антисептика и осуществляли местную анестезию в точке вкола иглы. Короткую иглу 18G вводили как интродьюсер. Радиолуч направляли через иглу, которая на экране имела вид точки. Позицию интродь-юсера уточняли под рентгенконтролем, пока точка на экране не визуализировалась непосредственно на наиболее латеральной части основания суставного отростка. Иглу 25G со стилетом вводили через 18G интродьюсер и направляли к наиболее латеральной части основания суставного отростка. По достижении контакта с костью интродьюсер удаляли и уточняли позицию иглы. После подтверждения положения иглы в двух проекциях стилет из иглы удаляли и контролировали истечение крови или спинномозговой жидкости (СМЖ) из иглы. Для подтверждения экс-травазального и экстрадурального положения иглы проводили мягкую аспирацию из иглы и вводили 1 мл контрастного вещества (предназначенного для введения интратекально). После подтверждения пра-
вильного положения иглы вводили 1 мл 0,5% раствора бупивакаина. Во время второй блокады использовали 2% раствор лидокаина 1 мл. После введения местного анестетика пациенты через каждый час отмечали интенсивность боли (по ВАШ) в течение 6 ч. При эффективности аналгезии 80% и больше пациентам показано выполнение РЧН.
Техника выполнения РЧН. РЧН выполняли в операционной, проводили мониторирование ЭКГ и АД, для рентгенконтроля использовали C-arm флюороскоп (рентгенаппарат C-arm Stenoscop). РЧН проводили с помощью высокочастотного генератора EXBA 350М/120Б «Надiя 2», работающего с частотой (440±10) кГц (производство Украина). Температуру ткани мониторировали термометром ТН-54 (Internova Co, LTD, Япония). Использовали электроды Minta Medical Ltd (Великобритания) и канюли RF 22G длиной 100 мм с активной верхушкой 5 мм (Pajunk, Германия).
Пациента укладывали на живот. Под грудную клетку подкладывали подушку для достижения изгиба шейного отдела позвоночника. Для правильной установки радиочастотной канюли рентгенаппарат переводили в боковую проекцию. Идентифицировали основание суставного отростка позвонка на необходимом уровне. После обработки кожи и местной анестезии канюлю 22G вводили до контакта с костью в основание суставного отростка позвонка ближе к его талии (рис. 2). Проводили сенсорную электростимуляцию с частотой 50 Гц напряжением 0,1-0,5 В и моторную стимуляцию с частотой 2 Гц напряжением 2-3 В. При сенсорной стимуляции у пациента возникает боль, характерная для его заболевания, при моторной стимуляции — не должны стимулироваться мышцы шеи и верхней конечности. Сокращение мышц свидетельствовало о близком расположении канюли к переднему корешку. В такой ситуации канюлю подтягивали до исчезновения стимуляции мышц. Из канюли удаляли стилет и контролировали истечение крови или
СМЖ. Вводили 1 _ „ ...
Рис. 2. Канюля введена до кон-
мл контрастного такта с костью в основание сус-
вещества, пред- тавного отростка позвонка.
назначенного для интратекального ведения, и осуществляли дополнительный рентген контроль в двух проекциях. При правильном положении канюли вводили 2-3 мл 2% раствора лидокаина и через 5 мин — выполняли РЧН при температуре 80°С в течение 90 с. После РЧН вводили 1-2 мл 0,5% раствора бупивакаина и 1 мл дипроспана в зону манипуляции для уменьшения послеоперационной боли и риска возникновения неврита.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием t-критерия в программе «Statistica».
Результаты и их обсуждение. Эффективность РЧН оценивали по данным ВАШ, функциональное состояние пациентов — по Neck Pain Disability Index (NPDI) и количеству применяемых аналгетиков через 1 нед 1, 3, 6 и 12 мес.
Значительным считали снижение интенсивности боли при уменьшении показателя ВАШ на 50% и более, значительным улучшением функционального состояния — уменьшение Oswestry Disability Index (ODI) на 40% и более.
Мужчин было 15 (54%), женщин — 13 (46%), возраст больных от 33 до 73 лет (в среднем 44,4 года). Продолжительность боли до операции — от 6 мес до 20 лет (в среднем 3,5 года); интенсивность боли по ВАШ — от 5 до 9 баллов (в среднем 6,6 балла). У 20 пациентов отмечена односторонняя боль (у 9 — справа, у 11 — слева), у 8 — двусторонняя.
Контрольная диагностическая блокада выполнена всем пациентам не менее 2 раз. Третий тест потребовался 2 пациентам, поскольку результаты второй блокады были сомнительными. Интервал между первой и второй блокадой в среднем 15,5 сут. Все пациенты отметили значительное (более чем на 80%) уменьшение интенсивности боли после каждой контрольной блокады.
В среднем число манипуляций РЧН на 1 пациента — 8, число повреждаемых ветвей — 4. После операции уменьшение интенсивности боли было стабильным в течение 6 мес, в среднем на (77,8±11,4%) (p<0,05).
У одного пациента боль возобновилась с исходной интенсивностью в сроки от 6 до 9 мес, у 3 пациентов
— от 9 до 12 мес. Вновь возникшая боль была менее интенсивной, чем до операции.
Повышение физической активности способствовало уменьшению интенсивности боли. Проведенное лечение оказалось успешным через 6 мес у 8 — боль полностью исчезла, у 2 — лечение оказалось неэффективным.
Функциональное состояние пациентов оценивали по NРDI. После операции отмечено значительное (p<0,05) улучшение функционального состояния по сравнению с исходным. Исходное функциональное состояние составило в среднем (28,6±4,39) балла, после РЧН NPDI достоверно снизился до (13,4±1,7) балла, через 3 мес — составил (15,4±6,77) балла, через 6 мес
— (14,2±6,73) балла, через 12 мес — (14,1±6,89) балла. Все показатели достоверно меньше исходных.
Максимальное (практически до выздоровления) восстановление функционального состояния отмечено у 8 пациентов. NРDI уменьшился на 40% и более у 23 (82%) пациентов.
Во время лечения в качестве аналгетика пациентам рекомендовали кетанов, не вызывающий существенных побочных реакций. Аналгетическая активность 30 мг кетанова, введенного внутримышечно, приравнивают к 12 мг морфина, также введенного внутримышечно.
До операции пациентам назначали в среднем (58,2±4,3) мг кетанова в сутки, через 1 нед после блокады доза значительно уменьшена — до (4,8±0,23) мг, через 3 мес — стабилизировалась на уровне (11,7±2,8) мг и практически не менялась в процессе дальнейшего наблюдения: (14,2±3,7) мг — через 6 мес, (14,8±4,1) мг — через 12 мес. Уменьшение дозы кетанова на всех этапах наблюдения было достоверным (р<0,05). У 18 пациентов через 1 нед после операции аналгетики отменены.
После операции у пациентов отмечены мышечная боль, нарушения кожной чувствительности в течение 1-2 нед, самое длительное нарушение чувствительности — 4 нед. Применение аналгетиков в течение нескольких дней после операции позволило устранить эти осложнения. Тяжелых осложнений после операции не было.
Боль в шее и верхних конечностях — одна из наибо ле е час тых причин обр ащения пациен тов за медицинской помощью. Такую боль часто диагностируют как шейный остеохондроз. При более тщательном исследовании у большинства таких пациентов не выявляют признаки корешковых симптомов, радикулопатии и миелопатии, а по данным МРТ не обнаруживают повреждение МПД. В то же время патологические изменения суставов шейного отдела позвоночника являются причиной боли в шее у 63% пациентов [1, 2, 5]. Локализация боли у этих пациентов не столь важна, как при патологических изменениях суставов поясничного отдела позвоночника, однако локализация боли позволяет правильно выбрать уровень диагностической блокады медиальной ветви заднего корешка СМН.
Точная диагностика патологических изменений суставов шейного отдела позвоночника очень важна, именно она определяет эффективность последующей РЧН медиальной ветви. Часто боль возникает задолго до появления изменений в суставах шейного отдела позвоночника, которые подтверждают по данным рентгенографии и МРТ. Поэтому основными диагностическими тестами являются данные анамнеза, объективного исследования и результаты диагностической блокады медиальной ветви заднего корешка СМН.
Каждому пациенту необходимо выполнить 2 диагностические блокады для исключения ложно-положительных результатов. По данным литературы, при однократной диагностической блокаде вероятность ложно-положительного результата составляет 27% [9].
РЧН медиальной ветви СМН в шейном отделе позвоночника применяют в лечении пациентов, у которых быль в шее обусловлена повреждением суставов позвоночника. Отмечена высокая эффективность метода [1-3]. Высокие результаты достигнуты благодаря ужесточению показаний к проведению РЧН. Отбирали лишь пациентов, у которых диагностическая блокада обеспечивала уменьшение интенсивности боли на 80% и более.
В исследовании показана высокая эффективность РЧН медиальной ветви заднего корешка СМН у пациентов при повреждении суставов шейного отдела позвоночника. Интенсивность боли уменьшилась более чем на 70%, функциональные возможности у 82% пациентов увеличились более чем на 40%. У 8 пациентов функциональные возможности полностью восстановлены. Высокая эффективность лечения подтверждена также значительным уменьшением количества применяемых аналгетиков. Доза кета-нова уменьшилась с 58 до 14,8 мг в сутки через 12 мес после РЧН. Важно, что эффективность лечения сохранялась на протяжении всего периода исследования — 12 мес.
К факторам, которые влияют на эффективность РЧН, следует отнести правильный отбор пациентов, точность диагностических тестов, соответствие результатов первой и второй диагностической блокады [9]. Стандартным критерием эффективности диагностической блокады должно быть уменьшение интенсивности боли на 80% и способность выполнять движения, которые до блокады вызывали боль. Эти положения поддерживаются конечными результатами РЧН [10].
Диагностику источника боли при контрольной блокаде считают действительной при ее проведении с использованием двух местных анестетиков и введением контрастного вещества в целевую точку [9, 10]. Контрольную диагностическую блокаду с применением местных анестетиков достаточно легко выполнить, поэтому ее широко используют врачи для уточнения диагноза и прогноза эффективности последующей РЧН. Блокада медиальной ветви СМН эффективна как в ближайшем, так и отдаленном периоде у пациентов при хронической боли, обусловленной повреждением суставов шейного отдела позвоночника.
Таким образом, диагностическая блокада медиальной ветви СМН в шейном отделе позвоночника является безопасным и надежным методом уточнения диагноза, позволяет в значительной степени прогнозировать эффективность последующей РЧН медиальной ветви заднего корешка СМН. Физиологический подход в диагностике источника боли в спине имеет решающее значение для успешного проведения РЧН. Широкое использование современных методов нейровизуализации, в частности, МРТ, КТ расширило возможности установления точного диагноза, однако не решило проблемы выявления источника боли у пациентов при отсутствии патологических изменений по данным МРТ и КТ [1, 2]. Поэтому при отборе паци-
ентов для проведения РЧН мы опирались на анализ клинических признаков и результаты повторной диагностической блокады. Нейровизуализационные методы использовали преимущественно для исключения грыжи МПД и других заболеваний.
Таким образом, РЧН медиальной ветви заднего корешка СМН обеспечивает длительное, значительное, достоверное уменьшение интенсивности боли, повышение функциональной активности и уменьшение дозы применяемых аналгетиков у пациентов с хронической болью в шее и верхних конечностях.
Список литературы
1. Bogduk N. The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain / N. Bogduk, A. Marsland // Spine. — 1988. — N13.
— P.610-617.
2. Yin W. The nature of neck pain in a private pain clinic in the United States / W. Yin, N. Bogduk // Pain Med. — 2008. — N9.
— P.196-203.
3. Interventional techniques: Evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain / M.V. Boswell, A.M. Trescot, S. Datta, D.M. Schultz, H.C. Hansen, S. Abdi, N. Sehgal, R.V. Shah, V. Singh, R.M. Benyamin, V.B. Patel, R.M. Buenaventura, J.D. Colson, H.J. Cordner, R.S. Epter, J.F. Jasper, E.E. Dunbar, S.L. Atluri, R.C. Bowman, T.R. Deer, J.R. Swicegood, P.S. Staats, H.S. Smith, A.W. Burton, D.S. Kloth, J. Giordano, L. Manchikanti // Pain Phys. — 2007.
— N10. — P.7-111.
4. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders / P.M.J. Peloso, A. Gross, T. Haines, K. Trinh, C.H. Goldsmith, S.J. Burnie // Cochrane Database Syst. Rev.
— 2007. — N3. — CD000319.
5. Age-related prevalence of facet joint involvement in chronic neck and low back pain / L. Manchikanti, K. Manchikanti, K.A. Cash, V. Singh, J. Giordano // Pain Phys. — 2008. — N11.
— P.67-75.
6. Reassessment of evidence synthesis of occupational medicine practice guidelines for interventional pain management / L. Manchikanti, V. Singh, R. Derby, D. Schultz, R. Benyamin, J. Prager, J. Hirsch // Pain Phys. — 2008. — N11. — P.393-482.
7. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies / H.J. Schünemann, A.D. Oxman, J. Brozek, P. Glasziou, R. Jaeschke, G.E. Vist, J.W. Williams Jr., R. Kunz, J. Craig, V.M. Montori, P. Bossuyt, G.H. Guyatt, GRADE Working Group // Br. Med. J. — 2008.
— V.336. — P.1106-1110.
8. Woo-Ram Shin. Radiofrequency neurotomy of cervical medial branches for chronic cervicobrachialgia / Woo-Ram Shin, Hyoung-Ihl Kim, Dong-Gyu Shin, Dong-Ah Shin // J. Korean Med. Sci. — 2006. — N21. — P.120.
9. False positive rates of cervical zygapophysial joint blocks / L. Barnsley, S. Lord, B. Wallis, N. Bogduk // Clin. J. Pain.
— 1993. — N9. — P.124-130.
10.Barnsley L. Percutaneous radiorfequency neurotomy for chronic neck pain: Outcomes in a series of consecutive patients / L. Barnsley // Pain Med. — 2005. — N6. — P.282-286.
С1ч1нава В.Г., Короткоручко А.О., Пол/щук М.€.
КиТвський мкький центр з лкування больових синдромiв, КиТвська мкька клiнiчна лiкарня швидкоТ медичноТ допомоги, КиТв, УкраТна
Радючастотна невротомiя у хворих з приводу болю у ши!
Вступ. Хрошчний б1ль в шиТ, плечах i верхних к1нц1вках часто виникае при дегенеративних змшах у суглобах шийного вщдту хребта.
Мета - вивчити результати радючастотноТ невротоми медiальноí гшки заднього корiнця спинномозкового нерва шийного вщдту хребта у пацiентiв за наявност болю у шиТ, плечах i верхшх кiнцiвках, проаналiзувати чинники, як можуть впливати на ефектившсть лiкування.
Матер1али i методи. Демографiчнi данi, типи локалiзацií болю, вщповщь на подвiйний контрольний блок, параметри електричноТ стимуляци, кiлькiсть i рiвень невротоми, результати хiрургiчного лiкування дослщжеш протягом 12 мiс пiсля операцп. Iнтенсивнiсть електричноТ стимуляцií становила вщ 0,3 до 0,69 В, у середньому 0,45 В з (до появи болю, характерного для патента).
Результати. З 28 пащен^в у 19 (68%) досягнув задовтьш результати, у 8 (42%) — повне зникнення болю. У 4 пащен^в бшь вщновився у строки вщ 6 до 12 мiс.
Висновки. Невротомiя медiальноí гiлки заднього коршця спинномозкового нерва е ефективним методом лкування болю в шиТ, плечах i верхшх юнщвках у пащен^в за наявностi дегенеративних змiн в суглобах шийного вщдту хребта.
Ключовi слова: шийний вддл хребта, бль у шиi, плечах i верхн/х юнц'вках; радючастотна невротом/я.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №4. — С.18-22.
Над/йшла до редакцП 09.07.13. Прийнята до публ/кацп 20.09.13.
Адреса для листування: С/ч/нава Вахтанг Гул/евич, Ки/вський м/ський центр з л/кування больових синдром/в, Ки/вська мська кл/н/чна л/карня швидкоi медично/ допомоги, вул. Братиславська, 3, Ки/в, Укра/на, 02166, e-mail: [email protected]
Sichinava V.G., Korotkoruchko A.O., Polishchuk M.E.
Kiev City Center of Pain Syndromes Management, Kiev Emergency Clinical Hospital, Kiev, Ukraine
Radiofrequency neurotomy in patients with cervical pain syndrome
Introduction. Chronic pain in the neck, shoulders and upper limbs is often at degenerative changes of cervical spine joints.
The purpose. Study efficacy of radiofrequency neurotomy of medial branch of spinal nerve dorsal root of cervical spine in patients with pain in the neck, shoulders and upper limbs, factors that could affect the outcome were analyzed.
Materials and methods. Demographic data, types of pain location, the response to double control block, electrical stimulation parameters, the number and level of neurotomy, results of surgical treatment were studied during 12 months after surgery. Electrical stimulation intensity was from 0.3 to 0.69 V, an average — 0.45 V (to origin of pain specific for the patient).
Results. In 19 (68%) among 28 patients satisfactory results were achieved, in 8 (42%) — pain disappeared completely. In 4 patients pain recrudesced in 6-12 months.
Conclusions. Neurotomy of spinal nerve medial branch is an effective method for treatment of pain in the neck, shoulders and upper limbs in patients with degenerative changes in cervical spine joints. Key words: cervical spine, pain in the neck, shoulders and upper limbs, radiofrequency neurotomy.
Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 4: 18-22.
Received, July 09, 2013. Accepted, September 20, 2013.
Address for correspondence: Vakhtang Sichinava, Kiev City Center of Pain Syndromes Management, Kiev Emergency Clinical Hospital, 3 Bratislavskaya St, Kiev, Ukraine, 02166, e-mail: [email protected]
